Zgoda na zabieg

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTKI/PACJENTA NA ZABIEG WYKONANIA
KAPSULOTOMII, IRYDOTOMII LASEROWEJ, SLT.
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI ( PACJENTA)……………………………………………............
PESEL …………………………………………………………………………………………...........
Szanowna(y) Pani/ Panie !
Poniższe informacje mają służyć zrozumieniu przez Panią/Pana czynności podejmowanych przez
personel medyczny w celu poprawy stanu zdrowia. Tekst ten nie ma na celu wywołania strachu
przed zabiegiem lecz jest jedynie informacją o nim. Jego celem jest uświadomienie pacjentom,
że każdy najmniejszy zabieg może być obciążony komplikacjami. W razie jakichkolwiek
wątpliwości, niezrozumienia całości lub fragmentu informacji prosimy o zgłoszenie się do lekarza
prowadzącego.
Laser neodymowy YAG jest laserem powodującym fotodysrupcję tkanek. Emituje on
promieniowanie w zakresie bliskiej podczerwieni o długości fali 1064nm, o gigantycznej energii.
Efektem tego działania jest przecięcie tkanki.
Na czym polega zabieg?
Kapsulotomia czyli przecięcie tylnej torby soczewki w zaćmie wtórnej. Zabieg wykonuje się kilka
miesięcy po operacji zaćmy. Jednym z powikłań po prawidłowo przeprowadzonej operacji zaćmy
jest zmętnienie torby tylnej soczewki, co powoduje spadek ostrości wzroku. Przed zabiegiem trzeba
wypełnić dokumentację medyczną i podpisać zgodę na zabieg laserowy. Podczas całego zabiegu
należy siedzieć nieruchomo i patrzeć na wskazany punkt. Nie wolno poruszać głową i okiem.
Poruszanie się może spowodować nieodwracalne uszkodzenie tkanek oka. Czoło i broda muszą być
dosunięte do aparatu. Przed okiem widoczne są błyski światła. Zabieg trwa kilka minut.
Bezpośrednio po zabiegu widzenie może być niewyraźne, wywołane olśnieniem. Po zabiegu
laserowym konieczne jest zakraplanie kropli oraz kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego ok. 30
min i na drugi dzień po zabiegu.
Irydotomia laserowa jej celem jest wytworzenie otworu w obwodowej części tęczówki co
umożliwia przepływ cieczy wodnistej z tylnej do przedniej komory oka. Przed zabiegiem podaje
się krople obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe i krople zwężające źrenicę – pilokarpinę. Oko
zostaje znieczulone przy pomocy kropli, następnie zakłada się specjalną soczewkę kontaktową.
Niektóre impakty mogą być bolesne. Zabieg ten stosuje się między innymi w przypadkach jaskry
zamykającego się kąta bądź też w oczach po ataku jaskry oraz jako irydotomię profilaktyczną w
oku towarzyszącym. Po zabiegu podaje się do worka spojówkowego krople steroidowe oraz
kontroluje się ciśnienie wewnątrzgałkowe.
1
Selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT) – leczeniem z wyboru wczesnych postaci jaskry
z otwartym kątem - Zabieg ten powoduje poprawę odpływu cieczy wodnistej z oka a tym
samym obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. SLT jest przeprowadzana w warunkach
ambulatoryjnych. Lekarz będzie używał lampy szczelinowej do badania oka. Ta sama lampa
szczelinowa zawiera laser SLT. Podczas zabiegu lekarz wprowadzi znieczulające krople do
oczu powodujące odrętwienie, a następnie umieści soczewkę na oku w celu uzyskania lepszego
obrazu. Laser jest stosowany na krawędzi źrenicy. Cała procedura trwa zaledwie kilka chwil.
Czy mogą pojawić się powikłania?
Oczywiście, że tak. Są one w pewien sposób wpisane w ryzyko wszelkich działań zabiegowych.
Na szczęście występują stosunkowo rzadko. Pomimo dużego doświadczenia i staranności
zespołu operacyjnego czasami mogą wystąpić powikłania niezależne od dobrej woli i
kompetencji personelu:
- uszkodzenie sztucznej soczewki
- przemieszczenie sztucznej soczewki do komory ciała szklistego
(wymaga dodatkowej operacji – witrektomii )
- odwarstwienie siatkówki
- wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego
- zapalenie błony naczyniowej
- przymglenie rogówki
- zamknięcie kąta przesączania
- ból
- obniżona ostrość wzroku
- krwotok do wnętrza gałki ocznej
- zamknięcie wytworzonej Iridotomii (konieczny kolejny zabieg)
- ślepota
- uszkodzenie siatkówki
- zaćma – uszkodzenie soczewki
- efekt ,,glare” związany z dodatkowym otworem w tęczówce
- obrzęk rogówki
- erozje rogówki
- uszkodzenie śródbłonka rogówki
- obrzęk plamki/siatkówki
- osadzenie się barwnika na soczewce i rogówce
- zaburzenia widzenia
UWAGA
ZABIEG LASEROWY MOŻE WYMAGAĆ POWTÓRZENIA.
2
W pełni zrozumiałam/zrozumiałem informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi
podczas rozmowy z lekarzem. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań na
wszystkie udzielono mi odpowiedzi w sposób satysfakcjonujący. Spełnione zostały wszelkie
wymagania co do informacji na temat:
1. rozpoznania
2. proponowanej metody operacyjnej
3. wyników leczenia
4. ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem operacyjnym, rozumiem że wymienione
powyżej powikłania nie są wszystkimi możliwymi z którymi mogę się zetknąć w trakcie
leczenia.
1. Potwierdzam tym samym, że zgodnie z art. 31 i 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o
zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z roku 2008, Nr 136, poz. 857, z późn.zm.)
oraz art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(Dz.U. z roku 2009, Nr 52, poz. 417, z późn.zm.), przedstawiono mi przystępną informację
o możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach
ich zastosowania albo zaniechania, a także o wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Jednocześnie, zgodnie z wymogiem art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach
lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z roku 2008, Nr 136, poz. 857, z późn.zm.) oraz art.
15-19 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.
z roku 2009, Nr 52, poz. 417, z późn.zm.), po wnikliwym zapoznaniu się z udzielonymi mi
zrozumiałymi informacjami i wyjaśnieniami, niniejszym oświadczam, że świadomie wyrażam
zgodę na opisany w informacji zabieg.
2. Zapewniam, iż przekazałam/przekazałem wszystkie i prawdziwe informacje
o przebytych, leczonych i nie leczonych dolegliwościach, schorzeniach i chorobach,
przyjmowanych lekach, wiadomych mi uczuleniach i alergiach, o zabiegach i operacjach,
którym zostałem poddany w przeszłości.
3. Potwierdzam i zapewniam, że składam niniejsze oświadczenie świadomie i swobodnie
tak co do powzięcia decyzji, jak i wyrażenia woli, nie będąc wprowadzoną/nym w błąd przez
kogokolwiek, nie działając pod wpływem błędu wywołanego przez kogokolwiek oraz, że nie
wykorzystano przy składaniu tego oświadczenia mego stanu zdrowia, zdenerwowania oraz
niedoświadczenia.
4. Zgadzam się również, że w sytuacji zagrożenia życia lub znacznego pogorszenia się
stanu zdrowia zostanę przewieziona/y do właściwego oddziału szpitalnego gdzie zostaną
podjęte odpowiednie działania medyczne.
Bez zastrzeżeń ( lub z poniższymi zastrzeżeniami )
……………………………………………………………………………………………...
zgadzam się na przeprowadzenie u mnie następującego zabiegu:
………………………………………………………………………………………………
oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie
przeprowadzania zabiegu w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego u
szkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
………….
data
…………………………
….………………….................................
podpis i pieczątka lekarza czytelny podpis pacjentki/pacjenta
3
Nie zgadzam się na proponowany mi zabieg. Zostałam/em poinformowana/y o możliwych
negatywnych
konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia.
………….
data
…………………………
podpis i pieczątka lekarza
….………………….................................
czytelny podpis pacjentki/pacjenta
* Pacjent:
- czytelnie wypełnia informacje w ramkach,
- składa czytelne podpisy,
- parafuje każdą stronę.
4