Omdlenia kardiogenne u dzieci Cardiac syncope in children

PRACE ORYGINALNE
Jolanta OKO-£AGAN1
Jacek KUMA1
Beata PIETRUCHA1
El¿bieta OLCZYKOWSKA-SIARA1
Wanda KRÓL-JAWIEÑ1
Zbigniew KORDON1
Andrzej RUDZIÑSKI1
Maria £OŒ-STOLARCZYK1
Piotr KLIMECZEK2
1
Klinika Kardiologii Dzieciêcej
Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum
w Krakowie
Kierownik Kliniki:
Dr hab. med. Andrzej Rudziñski
Pracownia Diagnostyki Obrazowej
Szpital im. Papie¿a Jana Paw³a II, Kraków
Kierownik: Dr hab. med. Mieczys³aw Pasowicz
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
omdlenia kardiogenne
utrata przytomnoœci
zaburzenia rytmu
Additional key words:
cardiac syncope
loss of consciousness
arrhythmias
Zastosowane skróty:
NYHA - New York Heart Association - Nowojorskie
Towarzystwo Kardiologiczne
ICD - implantable cardioverter-defibrillator - kardiowerterdefibrylator
SVT - Supraventricular Tachycardia - czêstoskurcz
nadkomorowy
nsVT - non-sustained Ventricular Tachycardia nieutrwalony czêstoskurcz komorowy
SSS - Sick Sinus Syndrome - zespó³ chorego wêz³a
z. BWG - zespó³ Bland-White-Garlanda
LA - left atrium - lewy przedsionek
nSR- non sinus rhythm - rytm pozazatokowy, brady
LAD - left axis deviation - lewogram
LVH - left ventricle hypertrophy - przerost lewej komory
long QTc - wyd³u¿ony skorygowany QT
PSVC - premature supraventricular contraction
- przedwczesny skurcz nadkomorowy
PVC - premature ventricular contraction - przedwczesny
skurcz komorowy
ZNS - zastoinowa niewydolnoϾ serca
VF - ventricular fibrillation
VT - ventricular tachycardia
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Andrzej Rudziñski
Klinika Kardiologii Dzieciêcej UJ CM
30-663 Kraków, ul. Wielicka 265
Tel.: 12 658 13 38
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
Omdlenia kardiogenne u dzieci
Cardiac syncope in children
Wprowadzenie: Omdlenia stanowi¹
istotny problem w pediatrii. Ocenia siê,
¿e przynajmniej 1 epizod omdlenia
dotyczy a¿ 15% dzieci i m³odzie¿y w
przedziale wiekowym 8-18 lat. Do najczêstszych (60-80%) nale¿¹ omdlenia
neurogenne. Omdlenia kardiogenne s¹
rzadkie (2-6%), jednak ze wzglêdu na
ich pod³o¿e zas³uguj¹ na szczególn¹
uwagê. Cel pracy: Ocena wystêpowania, przyczyn, sposobów leczenia oraz
rokowanie w kardiogennych omdleniach u dzieci i m³odzie¿y. Materia³ i
metody: Retrospektywnej analizie poddano wyniki badañ 18 pacjentów (pts)
z omdleniami na tle ró¿nych patologii
uk³adu kr¹¿enia. Badanych wy³oniono
spoœród ogó³em 766 dzieci leczonych
z powodu omdlenia lub zas³abniêcia,
w USD w Krakowie, od stycznia 2005
do czerwca 2007r. Badanych podzielono na dwie grupy zale¿nie od zasadniczej przyczyny omdleñ: Gr I – w skutek zaburzeñ rytmu bez zmian strukturalnych serca oraz Gr II – z powodu
zmian chorobowych lub wad serca. U
wszystkich przeprowadzono szczegó³ow¹ analizê wyników badania fizycznego oraz dodatkowych (EKG, Holter,
RTG klatki piersiowej, ECHO, angio-TK
u 1pacjenta, oraz cewnikowanie serca
z angiokardiografi¹ u 3 dzieci). Wyniki: Omdlenia kardiogenne wystêpowa³y czêœciej u dzieci ze zmianami strukturalnymi serca (Gr II – 12 pacjentów/
66%) ni¿ u dzieci z zaburzeniami rytmu (Gr I – 6 pacjentów/33%). Wiek dzieci w chwili manifestacji wynosi³ odpowiednio: w Gr I – x=10,3 lat ± 5,0, natomiast w Gr II – x=12,8 lat ± 3,0. Wywiad
rodzinny by³ obci¹¿aj¹cy w obu grupach u 17% pacjentów. Omdlenia w
Gr II by³y czêsto (33%) wyzwalane przez
wysi³ek fizyczny lub stres. W Gr I w
badaniu fizycznym poza niemiarow¹
czynnoœci¹ serca nie stwierdzano innych objawów, a ich stan ogólny by³
dobry (NYHA I). U 5 (58%) dzieci w Gr II
stwierdzano szmer nad sercem i
wzmo¿enie impulsu lewej komory.
Objawy zastoinowej niewydolnoœci
serca wystêpowa³y u 3 (25%) chorych
a ich stan ogólny by³ powa¿ny (III/IV
klasa wg NYHA). W zapisach EKG i/
lub Holtera w Gr I stwierdzano zaburzenia rytmu serca lub/i wyd³u¿ony
czas QTc. Do opanowania niebezpiecznych arytmii i prewencji omdleñ wy-
Introduction: Syncope are serious
problems in paediatrics. Approximately 15% of children and adolescents at the age of 8-18 years experience at least one episode of syncope.
Neurocardiogenic syncope are the
most common (60-80%). Cardiogenic
syncope are rare (6%), although they
require special attention due to their
background. Aim of the study: Evaluation of incidence, causes, methods of
treatment and prognosis in cardiogenic syncope in children and adolescents. Material and methods: Retrospective analysis was made in 18 patients with syncope and different pathology of cardiovascular system.
Patients were chosen among 766 children treated in the University Hospital
for Children in Cracow from January
2005 to June 2006 due to syncope or
pre-syncope. The patients were divided into 2 groups depending on the
main cause of syncope: Gr I n=6 due
to arrhythmias without structural heart
disorders and Gr II n=12 due to heart
diseases or defects. In all patients
physical exam and additional test were
analysied carefully (ECG, Holter study,
chest X ray, ECHO, angio-TK in 1patient, and catheterisation with angiography in 3 children). Results: Cardiogenic syncope appeared more frequently in children with structural abnormalities in the heart (Gr II – 12 pts/
66%), rather than in children with
arrhythmias (Gr I – 6 pts / 33%). Family history was positive in both groups
in 17%. Median age at the moment of
first episode was 10.3 y ± 5.0 in Gr I
and 12.8 y ± 3.0 in Gr II. Syncope in Gr
II were frequently (33%) initiated by an
effort or stress. In Gr I physical examination did not reveal serious symptoms except for irregularity of heart
rate, and general condition of children
was good (NYHA I). In 5 pts (58%) in
Gr II heart murmur and prominent impulse of the left ventricle were found.
Symptoms of congestive heart failure
were observed in 4 pts (33%) and their
condition was poor (III/IV class according to NYHA). In ECG and/or Holter
study in Gr I arrhythmias and/or long
QTc were found. Pharmacotherapy
was sufficient in treatment of serious
arrhythmias and prophylaxy of syncope. In Gr II in most cases hypertro-
87
phy of the left ventricle, pathological Q wave and
repolarization abnormalities were found. In these children
treatment was multidirectional and included both
antiarrhythmic drugs, implantation of cardioverter defibrillator (ICD), operation and even heart transplantation. Conclusions: Cardiogenic syncope are rare causes of loss of
consciousness and indicate on serious pathology in the
cardiovascular system. Heart structural diseases or defects
influence severity on clinical course, complex treatment and
serious prognosis while in children with arrhythmias pharmacotherapy is effective and prognosis is usually good.
starczaj¹ce by³o leczenie farmakologiczne. W Gr II u wiêkszoœci pacjentów stwierdzano cechy przerostu lewej komory, patologiczny za³amek Q oraz zaburzenia repolaryzacji. U tych dzieci leczenie mia³o charakter wielokierunkowy i obejmowa³o zarówno farmakoterapiê jak i wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD), leczenie operacyjne
a nawet przeszczep serca. Wnioski: Omdlenia kardiogenne s¹ rzadk¹ przyczyn¹ utraty przytomnoœci i œwiadcz¹ o
powa¿nej patologii uk³adu sercowo-naczyniowego. Zmiany strukturalne serca lub wady decyduj¹ o ciê¿kim przebiegu, z³o¿onym leczeniu oraz powa¿nym rokowaniu, podczas gdy u dzieci z zaburzeniami rytmu leczenie farmakologiczne jest skuteczne a rokowanie zazwyczaj dobre.
Wstêp
Epizody omdleñ u dzieci i m³odzie¿y
wystêpuj¹ czêsto i wzbudzaj¹ zrozumia³y
niepokój zarówno samych nastoletnich pacjentów, jak ich rodziców i lekarzy.
W wielu opracowaniach wykazano, ¿e
omdlenie jest czêsto zg³aszanym problemem w placówkach s³u¿by zdrowia i wœród
ca³ej populacji stanowi powód 3-5% zg³oszeñ do oddzia³ów pomocy doraŸnej oraz
1-3% hospitalizacji [1]. Czêstoœæ wystêpowania przynajmniej jednego omdlenia wœród
dzieci i m³odzie¿y szacowana jest na 15%
do 25% [1,3,6,7]. W wiêkszoœci przypadków
s¹ to omdlenia neurogenne (60-80%) o ³agodnym przebiegu i dobrym rokowaniu.
Omdlenia, których t³em s¹ ró¿ne patologie
uk³adu sercowo-naczyniowego stanowi¹ o
powadze problemu zarówno od strony diagnostycznej, terapeutycznej i prognostycznej. Celem pracy jest ocena wystêpowania,
przyczyn, sposobów leczenia oraz rokowania kardiogennych omdleñ u dzieci i m³odzie¿y.
Materia³ i metody
W okresie od 01.01.2005 - do 30.06.2007 w USD
leczonych by³o ogó³em 766 dzieci z powodu zas³abniêcia i/lub omdlenia skierowanych do Poradni Kardiologicznej (487), Neurologicznej (66) lub w oddzia³ach szpitalnych (213) – ratunkowym, pediatrycznym, neurologicznym, kardiologicznym, chirurgicznym. Do szczegó³owej
analizy w³¹czono wyniki badañ 18 dzieci z omdleniami i
ró¿nego typu nieprawid³owoœciami w uk³adzie kr¹¿enia.
U wszystkich przeprowadzono analizê danych z
wywiadu (w tym rodzinnego), wyników badania fizycznego oraz badañ dodatkowych (EKG, RTG klatki piersiowej, ECHO, u 3 pacjantów cewnikowanie serca i angiokardiografia). Stan uk³adu kr¹¿enia pacjentów oceniano wed³ug klasyfikacji NYHA.
Rozpoznanie przyczyn omdlenia postawiono na
podstawie:
1. Oceny wyników badania podmiotowego ze zwróceniem szczególnej uwagi na okolicznoœci wyst¹pienia
incydentu, wspó³istniej¹ce objawy, zale¿noœæ od wysi³ku i pozycji cia³a.
2. Badania przedmiotowego z ocen¹ wydolnoœci
uk³adu kr¹¿enia, czêstoœci oraz miarowoœci rytmu serca, obecnoœci szmeru nad sercem, akcentacji tonów,
impulsu komory prawej lub lewej, oceny têtna obwodowego oraz ciœnienia têtniczego.
3. Szczegó³owej oceny zapisów EKG (analiza pochodzenia, czêstoœci i miarowoœci rytmu serca, wystêpowania zaburzeñ rytmu i przewodzenia przedsionkowo-komorowego i œródkomorowego, obecnoœci cech
przerostu przedsionków i komór, ocena skorygowanego
czasu QT w oparciu o formu³ê ).
4. Analizy 24-godzinnego zapisu EKG metod¹ Holtera z okreœleniem wystêpowania gromadnych arytmii,
czêstoskurczów i zaburzeñ przewodnictwa.
5. Badania radiologicznego klatki piersiowej, z ocen¹ wielkoœci wskaŸnika sercowo-p³ucnego oraz charakteru rysunku naczyniowego p³uc.
6. ECHO z okreœleniem anatomii serca i wybranych
parametrów funkcji skurczowej serca.
7. Innych badañ jak: cewnikowanie serca, angio-TK.
Wœród badanych wyró¿niono dwie grupy, zale¿nie
od zasadniczej przyczyny omdleñ: Gr I – dzieci z zaburzeniami rytmu bez strukturalnych wad serca, Gr II – dzieci z chorobami i wadami uk³adu kr¹¿enia.
Badane cechy poddano analizie statystycznej z
wykorzystaniem arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel.
Dla cech iloœciowych obliczono: œredni¹ arytmetyczn¹
(x), odchylenie standardowe (SD), wartoœæ najmniejsz¹
(min.) i najwiêksz¹ (max.). Istotnoœæ ró¿nic zosta³a wykazana testem t-Studenta przyjmuj¹c za poziom istotnoœci statystycznej 0,05.
Przyczyny omdleñ kardiogennych
w materiale w³asnym
Arytmie bez zmian
anatomicznych serca
SSS (2pts)
Zmiany strukturalne
m. sercowego
? kurczliwoϾ LV
i/lub ? CO
Wtórne arytmie
PSVC/SVT (1pt)
HCMP / HOCMP
5/1 pts
Zap. m. sercowego (2pts)
nsVT (1pts)
Anomalie wieñcowe
– z.BWG (1pt)
DCMP (1pt)
Z. wyd³u¿onego
QT (2pts)
HCMP +
mostek miêœniowy (1pt)
œluzak LA (1pt)
Rycina 1
Przyczyny omdleñ kardiogennych.
Causes of cardiogenic syncope.
88
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
J. Oko-£agan i wsp.
Natomiast wyniki cech jakoœciowych zosta³y przedstawione za pomoc¹ procentów (%) oraz czêstoœci wystêpowania (n).
Wyniki
Spoœród ogó³em 766 dzieci leczonych
w USD z powodu zas³abniêcia i/lub omdlenia ich kardiogenne pod³o¿e stwierdzono u
18 (2,3%). W Gr I znalaz³o siê 6 dzieci z
zaburzeniami rytmu serca (zespó³ chorego
wêz³a – 2 pts, zespó³ wyd³u¿onego QT – 2
pts, tachyarytmie – 2 pts). W obrazie echokardiograficznym wykluczono u nich nieprawid³owoœci anatomiczne serca. W Gr II u
dzieci stwierdzono: choroby miêœnia sercowego (kardiomiopatiê przerostow¹ n=7, kardiomiopatiê rozstrzeniow¹ n=1, zapalenie
miêœnia sercowego n=2), guz serca (n=1),
wrodzon¹ anomaliê naczyñ wieñcowych
(n=1) (rycina 1). Rozk³ad p³ci by³ równomierny i porównywalny w obu grupach. Wiek w
chwili manifestacji wynosi³ odpowiednio: w
Gr I x=10,3 ± 5,5, natomiast w Gr II x=12,8
± 3,0. Wywiad rodzinny by³ obci¹¿aj¹cy u 1
dziecka w Gr I (17%) i 2 dzieci w Gr II (17%).
W badaniu podmiotowym w Gr II u 4 dzieci
(33%) omdlenie wyst¹pi³o w trakcie wysi³ku
fizycznego. Natomiast okolicznoœci omdlenia w Gr I by³y niecharakterystyczne (po
wstaniu z ³ó¿ka, w koœciele w pozycji stoj¹cej) i wskazywa³y na omdlenia o pod³o¿u
neurokardiogennym.
W Gr I uwagê zwraca³ sk¹poobjawowy
wynik badania fizycznego (tabela I) z dominacj¹ arytmii (skurcze dodatkowe), tendencj¹ do wolnej czynnoœci serca przy dobrym
stanie ogólnym i wydolnym uk³adzie kr¹¿enia. Pacjenci byli oceniani w I klasie wed³ug
NYHA. Natomiast w Gr II w badaniu fizycznym stwierdzano szmer skurczowy przy lewym brzegu mostka o g³oœnoœci 2-4/6 w skali
Levine'a u 7 (58%) dzieci, wzmo¿ony impuls
lewej komory i objawy zastoinowej niewydolnoœci serca u 3 (25%) ocenianych w III/
IV klasy wg NYHA.
U dziewczynki ze œluzakiem lewego
przedsionka (rycina 2) nie wykazano istotnych zmian w badaniu fizycznym, z wyj¹tkiem okresowo wystêpuj¹cych objawów mikrozatorowoœci dotycz¹cych opuszek palców d³oni i r¹k.
U 5 pacjentów w Gr II (42%) i jednego w
Gr I (17%) po epizodzie omdlenia z zatrzymaniem kr¹¿enia i skuteczn¹ resuscytacj¹
obserwowano przejœciowe lub trwa³e zaburzenia neurologiczne (pora¿enie po³owicze
lub czterokoñczynowe, zaburzenia mowy i
widzenia).
W zapisach EKG i/lub Holtera (tabela II)
u dzieci w Gr I dominowa³y bradyarytmie
(n=2), salwy czêstoskurczu nadkomorowego (n=2) (rycina 3), wstawki nieutrwalonego czêstoskurczu komorowego (n=1) (rycina 4) oraz wyd³u¿enie skorygowanego cza-
Rycina 2
Œluzak lewego przedsionka upoœledzaj¹cy nap³yw krwi do lewej komory.
Myxoma in left atrium with left ventricle inflow obstruction.
Rycina 4
Nieutrwalony czêstoskurcz komorowy. Zespo³y QRS poszerzone 0,12 sec.
Non-sustained ventricular tachycardia. Wide QRS complexes 0,12sec.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
su QT (n=2) (rycina 5). Nie obserwowano
natomiast cech przerostu komór ani zmian
odstêpu ST-T. Prawid³owy, podstawowy zapis u 2 dzieci (33%) nie ujawni³ arytmii. Dopiero 24 godzinna analiza metod¹ Holtera
wykaza³a zmiany w uk³adzie bodŸco-przewodz¹cym (pauzy >2,5 sek. oraz salwy czêstoskurczu nadkomorowego).
W Gr II rejestrowano czêœciej tachykardiê (n=4, 33%) oraz sporadycznie zaburzenia rytmu serca (pojedyncze skurcze dodatkowe komorowe u 2 dzieci z kardiomiopati¹
przerostow¹, u 1 z nich w badaniu Holtera
stwierdzono epizod nsVT). Natomiast w zapisach EKG dominowa³y: cechy przerostu
lewej komory (n=4, 33%), zaburzenia okresu repolaryzacji ze zmianami odstêpu ST-T
(n=10, 83%), patologiczny za³amek Q (n=3,
25%): w I, aVL (w z. BWG – rycina 6), w
V2-V6 w przerostowej postaci kardiomiopatii
z mostkiem miêœniowym (rycina 8) oraz w
II, III, i aVF w HCMP.
U 2 dzieci z zapaleniem miêœnia sercowego w zapisie obserwowano niski wolta¿
zespo³ów QRS we wszystkich odprowadzeniach (rycina 7).
Omówienie
Omdlenie jest niew¹tpliwie wyzwaniem
dla klinicysty. Jednak¿e w praktyce czêsto
spotykamy siê z nadu¿ywaniem tego rozpoznania, mylonego z utrat¹ przytomnoœci
Rycina 3
Czêstoskurcz nadkomorowy.
Supraventricular tachycardia.
Rycina 5
Dziewczynka 3 miesiêczna. Zespó³ wyd³u¿onego czasu QT.
3-month old girl. Long QTc syndrome.
89
Rycina 6
Ch³opiec 15 letni z z. BWG. S/p po przebytym zawale œciany przednio-bocznej. Rytm pozazatokowy. Lewogram.
Za³. q i zmiany ST-T w I, aVL, V5-6.
15-year old boy with BWG s. S/p myocardial infarction of antero-lateral wall. Non-sinus rhythm. Left axis deviation. Q
wave and ST-T abnormalities in I, aVL, V5-6.
neurogenne, ortostatyczne, kardiogenne oraz
choroby naczyñ mózgowych (rycina 10).
Zas³abniêcie (pre-syncope) jest zarezerwowane do sytuacji, kiedy pacjent relacjonuje odczucia podobne jak przy omdleniu
(tj. os³abienie, zawroty g³owy, zaburzeñ widzenia, nadmiern¹ potliwoœæ, nudnoœci, koniecznoœæ po³o¿enia siê), ale kontakt z otoczeniem pozostaje zachowany. Wiêkszoœæ
omdleñ w populacji dzieciêcej to omdlenia
neurogenne (okreœlane równie¿ jako neurokardiogenne lub odruchowe) [5,9,10] spowodowane nieharmonijnym wspó³dzia³aniem sk³adowych uk³adu wegetatywnego
(sympatycznej i parasympatycznej), wiod¹cych do bradykardii i hipotonii oraz nastêpowego zaburzenia perfuzji mózgu. Wœród
omdleñ tego rodzaju wyró¿nia siê omdlenia
wazo-wagalne („pospolite”, spowodowane
d³ugotrwa³¹ pozycj¹ stoj¹c¹ np. w koœciele), omdlenia sytuacyjne (wywo³ane np.
Rycina 7
Niski wolta¿ QRS w zapaleniu miêœnia sercowego. Powiêkszenie lewego
przedsionka. Skrajny prawogram.
Low voltage of QRS complexes in myocarditis. Left atrium enlargement. Axis SI SII
SIII.
Rycina 8
Mostek miêœniowy zamykaj¹cy lew¹ têtnicê zstêpuj¹c¹ w skurczu.
Muscle bridging occluding left anterior descending artery in systole.
Rycina 9
Angio-TK. Odejœcie lewej têtnicy wieñcowej od pnia p³ucnego w z. BWG.
Left coronary artery leaving main pulmonary trunk.
lub zas³abniêciem na innym tle ni¿ obni¿enie przep³ywu mózgowego krwi, na przyk³ad
w przebiegu zatrucia CO, guza mózgu, padaczki czy zapalenia mózgu.
Definicja omdlenia okreœla œciœle, i¿ jest
to krótkotrwa³a przemijaj¹ca utrata przytom90
noœci, spowodowana przejœciow¹ hipoperfuzj¹ mózgu wiod¹c¹ do jego niedotlenienia. Powrót œwiadomoœci nastêpuje zazwyczaj samoistnie szybko, bez leczenia farmakologicznego [4]. Z uwagi na zró¿nicowany
patomechanizm omdlenia dzielimy na
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
przez gwa³towny ból lub strach, iniekcjê,
pobieranie krwi, mikcjê, defekacjê, kaszel,
kichanie, krztuszenie siê) oraz zespól zatoki têtnicy szyjnej (uniesienie ramienia podczas czesania w³osów, ucisk na okolicê zatoki szyjnej wyzwala siln¹ reakcjê uk³adu
parasympatycznego z wagotoni¹). Omdlenia neurogenne charakteryzuje ³agodny
przebieg i dobre rokowanie.
Omdlenia kardiogenne nale¿¹ do rzadkich (wystêpowanie okreœla siê w piœmiennictwie na oko³o 2-6% przypadków) [1,2].
Ze wzglêdu na ich pod³o¿e wskazuj¹ na powagê problemu do zagro¿enia ¿ycia w³¹cznie. U naszych pacjentów omdlenia te wystêpowa³y najczêœciej (u 13 dzieci, 72%) na
skutek tachyarytmii (n=4 w Gr I - 67%, i n=9
w Gr II - 75%), rzadziej bradyarytmii (n=2 w
Gr I -33%). W analizowanej grupie omdlenia nie by³y poprzedzone objawami prodromalnymi, jak to ma zwykle miejsce w omdleniach neurogennych, natomiast czêsto w Gr
J. Oko-£agan i wsp.
Omdlenie
neurokardiogenne
wazo-wagalne
kardiogenne
arytmie
ortostatyczne
zmiany strukturalne
wady serca
ch. naczyñ
mózgowych
zespó³
podkradania
sytuacyjne
z. zatoki szyjnej
Rycina 10
Typy omdleñ.
Types of syncope.
II (u 3 dzieci z HCMP i 1 z z.BWG) wystêpowa³y w trakcie wysi³ku fizycznego, co wynika³o ze zwiêkszonego zapotrzebowania na
tlen, wzmo¿onej stymulacji adrenergicznej
serca i wtórnych tachyarytmii (VF,VT).
Na szczególn¹ uwagê zas³uguj¹ 3 dzieci w Gr II z wyjœciowo obni¿on¹ kurczliwoœci¹ miêœnia sercowego (w przebiegu zapalenia miêœnia serca i kardiomiopatii rozstrzeniowej) i dziewczynka ze œluzakiem lewego przedsionka upoœledzaj¹cym okresowo (zale¿nie od po³o¿enie cia³a) nap³yw krwi
do lewej komory, u których wysi³ek stanowi³
dodatkowe obci¹¿enie i by³ czynnikiem wyzwalaj¹cym wyst¹pienie omdlenia.
Badaniem bardzo pomocnym w diagnostyce omdleñ jest zapis EKG. U wiêkszoœci
dzieci w obu grupach (odpowiednio 67% i
92%) w podstawowym zapisie stwierdzano
istotne zmiany wskazuj¹ce na patologiê w
uk³adzie kr¹¿enia. Jednak u pozosta³ych
chorych (u 33% dzieci Gr I i 8% Gr II) dopiero poszerzona diagnostyka (Holter,
ECHO, cewnikowanie serca) wykaza³y przyczyny omdleñ (w Gr I 1-SSS, 1-SVT; w Gr II
1-œluzak LA, 1-HCMP z mostkiem miêœniowym). Potwierdza to koniecznoœæ bardzo
szczegó³owej oceny rodzaju patologii zmian
w uk³adzie kr¹¿enia i poszerzonej diagnostyki w wypadkach w¹tpliwych.
Leczenie omdleñ kardiogennych zale¿y
od przyczyny wyjœciowej. Wœród zaburzeñ
rytmu serca u pacjentów z chorob¹ wêz³a
zatokowego pomocne s¹ leki przyspieszaj¹ce czynnoœæ serca (spazmolityki lub ß
mimetyki), jednak z ich stosowaniem wi¹¿e
siê ryzyko wystêpowania napadowych czêstoskurczy.
Przegl¹d Lekarski 2007 / 64 / Suplement 3
W tachyarytmiach konieczne s¹ leki antyarytmiczne, natomiast w profilaktyce czêstoskurczu polimorficznego w zespole wyd³u¿onego QT preparaty Magnezu oraz ß
blokery. Wœród dzieci w Gr I powy¿sze leczenie by³o skuteczne i odst¹piono od wszczepiania rozrusznika lub kardiowertera defibrylatora.
Problemy terapeutyczne dzieci w Gr II
wynika³y ze zró¿nicowania przyczyn i wymaga³y wysokospecjalistycznej diagnostyki i
leczenia. U 2 dzieci niezbêdna by³a operacja kardiochirurgiczna (usuniêcie œluzaka,
podwi¹zanie lewej têtnicy wieñcowej u dziecka z z. BWG i wieñcowym kr¹¿eniem obocznym). Przeszczepu serca wymaga³o 2 dzieci z kardiomiopati¹ rozstrzeniow¹ i niewydolnoœci¹ kr¹¿enia niepoddajac¹ siê farmakoterapii. U 3 pacjentów z HCMP konieczne
by³o wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jako profilaktyki tachyarytmii i nag³ej
œmierci sercowej. Niestety w Gr II pomimo
leczenia farmakologicznego 2 dzieci zmar³o
w przebiegu zapalenia miêœnia sercowego i
kardiomiopatii przerostowej z obturacj¹ wyp³ywu z lewej komory).
Wykrycie przyczyny i wdro¿enie leczenia zabezpiecza³o przed nawrotem omdleñ.
Rokowanie wydaje siê byæ lepsze dla dzieci
w Gr I bez zmian strukturalnych serca z zaburzeniami rytmu poddaj¹cymi siê farmakoterapii.
U dzieci w Gr II rokowanie jest bardziej
z³o¿one i zale¿y œciœle od typu wspó³istniej¹cych zmian w uk³adzie kr¹¿enia. Jest dobre u dzieci, u których mo¿liwe jest radykalne usuniêcie guza lub korekcja wady. Gorsze u dzieci ró¿nymi typami kardiomiopatii,
u których leczenie jest objawowe a ryzyko
nag³ej œmierci sercowej wysokie.
Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e diagnostyka
omdleñ jest trudna, d³ugotrwa³a i wymaga
wszechstronnej wiedzy oraz umiejêtnoœci
analizowania wyników badañ tak, aby wœród
ogromnej liczby pacjentów z omdleniami neurogennymi, nie przeoczyæ tych z omdleniami
spowodowanymi chorob¹ uk³adu kr¹¿enia.
Piœmiennictwo
1. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al.: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncope - Update 2004. The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Europace
2004, 6, 467.
2. Driscoll D., Jacobsen S., Porter C., Wollan P.: Syncope in children and adolescents. J. Am. Coll.
Cardiol. 1997, 29, 1039.
3. Johnsrude C.L.: Current approach to pediatric syncope. Pediatr. Cardiol. 2000, 21, 522.
4. Kappor W.N.: Diagnostic evaluation of syncope. The
Am. J. Med. 1991, 90, 91.
5. Lerman-Sagie T., Lerman P. et al.: A prospective
evaluation of pediatric patients with syncope. Clin.
Pediatr. 1994, 33, 66.
6. McHarg M.L., Shinnar S., Rascoff H., Walsh C.A.:
Syncope in childhood. Pediatr. Cardiol. 1997, 18,
367.
7. McLeod K.A.: Syncope in childhood. Arch. Dis. Child
2003, 88, 350.
8. Sadurska E., Jawniak R., Po³ecka B. i wsp.:
Omdlenia u dzieci i m³odzie¿y ze szczególnym
uwzglêdnieniem etiologii sercowo-naczyniowej na
podstawie wyników badañ w³asnych. Ped. Pol.
2004, 74, 269.
9. Scott W.: Evaluating the child syncope. Pediatr. Ann.
1991, 22, 350.
10. Zygmunt A., Stañczyk J.: Wspó³czesne metody
diagnostyki i leczenia omdleñ wazowagalnych u
dzieci. Przegl. Ped. 2003, 33, 255.
91