Raport Polska-Holandia_PRESS
advertisement
POLSKA i HOLANDIA – ZDROWE RELACJE OCENA MOŻLIWOŚCI POPRAWY DZIAŁANIA SYSTEMÓW OCHRONY ZDROWIA DZIĘKI WZAJEMNEJ WYMIANIE DOŚWIADCZEŃ W opracowaniu wykorzystano m.in. materiały i wypowiedzi z międzynarodowej konferencji Transformacja opieki zdrowotnej. Fundusze unijne na projekty wspierające innowacyjność i rozwój. Doświadczenia Polski i Holandii, która odbyła się w Ambasadzie Królestwa Niderlandów. Wydarzenie to było jednym z działań podjętych w związku ze sprawowaniem przez Holandię prezydencji w Radzie Europy w I półroczu 2016 r. 2 Warszawa 2017 Wstęp W zakresie ochrony zdrowia Polska i Holandia wyznają te same uniwersalne wartości: każdy obywatel ma prawo do zdrowia, ale także powinien mieć swój wkład w finansowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej. Choć w obydwu państwach obowiązują różne rozwiązania systemowe, to muszą mierzyć się z podobnymi wyzwaniami, przede wszystkim sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na opiekę zdrowotną w obliczu starzenia się społeczeństwa, ograniczonych zasobów finansowych i kadrowych. Problemy te będą w przyszłości narastać. Dlatego Holandia już kilkanaście lat temu podjęła się trudu wypracowania gruntownych reform, które miały tym tendencjom przeciwdziałać. Systematycznie modyfikuje i rozwija system opieki zdrowotnej, m.in. zwiększając jego wydolność poprzez lepszą organizację pracy i stosowanie nowoczesnych technologii. Dzięki temu Holandia jest liderem Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia. Stara się – godząc różne grupy interesów politycznych i ekonomicznych – wypracowywać optymalne rozwiązania i wyprzedzać potencjalne utrudnienia w dostępie do opieki medycznej. W ostatnich miesiącach także w Polsce trwa ożywiona dyskusja o kierunkach zmian w systemie ochrony zdrowia oraz przygotowuje się rozwiązania legislacyjne. W lipcu 2016 r. zaprezentowany został plan zmian systemowych w zdrowiu ujętych w program Narodowa Służba Zdrowia, trwają prace nad nowymi rozwiązaniami, m.in. w zakresie opieki koordynowanej, podstawowej opieki zdrowotnej, dostępu do specjalistycznego leczenia czy informatyzacji. Autorzy niniejszego raportu mają nadzieję, że zawarte w nim informacje na temat systemu holenderskiego oraz opinie ekspertów okażą się przydatne w debacie publicznej nad kierunkiem reform oraz szczegółowymi zmianami. Holandia doszła bowiem do obecnych rozwiązań poprzez długie konsultacje, pilotaże oraz doskonalenie systemu, także metodą prób i błędów. W obszarze zainteresowań holenderskich ekspertów znalazły się polskie rozwiązania. Śledzenie przez nich działań polskiego rządu, samorządów, placówek medycznych i organizacji zrzeszających pacjentów, ma być okazją do wymiany doświadczeń, wyciągnięcia wniosków z sukcesów i z trudności, z którymi zmagają się inne państwa. 3 Jerzy Kwieciński, sekretarz stanu, Ministerstwo Rozwoju Opieka zdrowotna to jeden z fundamentów Planu na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju. Wsparcie rozwoju gospodarki firm, ich produktywności oraz równomiernego rozwoju kraju, musi być połączone z zapewnieniem sprawnej opieki zdrowotnej. Wiemy, że mamy z tym problem, a właśnie Holandia jest wzorem, jeśli chodzi o jakość opieki i poziom zadowolenia pacjentów. Chcielibyśmy czerpać dobre wzory, jak administrować tym sektorem, by także nasi obywatele byli zadowoleni i czuli się bezpieczni. Planujemy więcej inwestycji, w tym wyższe nakłady na innowacje, ponieważ sprawniejszy system to także taki, który wykorzystuje nowe innowacyjne rozwiązania. Zależy nam również na działaniach, które zapewnią wyraźnie lepszą współpracę nauki i biznesu. Będziemy stawiać m.in. na rozwój telemedycyny i systemów informatycznych w zdrowiu. Niestety, choć proces ich budowania rozpoczęto kilka lat temu, nie został on zakończony. Pieniądze, jakie otrzymujemy w ramach nowej perspektywy finansowej UE, trafią zarówno do sektora prywatnego, jak i publicznego, właśnie na innowacje, nie tylko dla branży farmaceutycznej, ale również dla urządzeń telemedycznych czy e-medycyny. Dzięki zapleczu naukowemu i biznesowemu możemy odegrać w tym obszarze ważną rolę. Chcemy promować Polskę i nasze firmy, które staną się międzynarodowymi liderami w poszczególnych branżach lub niszach gospodarczych i będą budować swoją przewagę konkurencyjną. Ułatwimy im to zarówno przez finansowanie projektów, jak i sprawniej działającą administrację, wykorzystanie gospodarki cyfrowej oraz lepsze regulacje. Adriaan Palm, były Chargé d’Affaires Ambasady Królestwa Niderlandów Poprawa jakości ochrony zdrowia staje się coraz bardziej naglącym wyzwaniem, zwłaszcza w kontekście postępujących zmian społecznych. Średnia długość życia wzrasta, a ludzie w podeszłym wieku stanowią coraz większą część populacji. Będą też przez więcej lat wymagać opieki. Żyjemy także w coraz bardziej zindywidualizowanym społeczeństwie, w którym wiele jednostek nie może liczyć na bezpośrednie wsparcie najbliższej rodziny. Oba te zjawiska znajdują swoje odzwierciedlenie w kosztach, które każde państwo ponosi, aby zapewnić swoim obywatelom należytą opiekę zdrowotną. Holandia może służyć za dobry przykład zmian w tym zakresie i potwierdzać, że inwestycje w rozwój nowoczesnych technologii i nacisk na jakość oferowanych usług przynoszą wymierne korzyści wszystkim zainteresowanym i znacząco przyczyniają się do całościowego usprawnienia systemu ochrony zdrowia. Tym bardziej kluczowa pozostaje wymiana doświadczeń pomiędzy Holandią a Polską, z uwagi na fakt, że oba kraje stają przed wyzwaniami związanymi ze starzeniem się społeczeństwa. 4 Streszczenie Polski system ochrony zdrowia stoi przed wyzwaniami demograficznymi i epidemiologicznymi wynikającymi m.in. z rosnącej liczby osób z chorobami przewlekłymi. Próby godzenia ograniczonych środków finansowych z oczekiwaniami chorych i postępem technologicznym wymagają zwiększania efektywności wydawania środków finansowych i działania całego systemu ochrony zdrowia. W poszukiwaniu nowej formuły organizacji na różnych poziomach, od centralnego do lokalnego, pomocne mogą być doświadczenia Holandii – państwa, które wdrożyło szereg reform i znacząco poprawiło jakość i dostępność opieki medycznej dla swoich obywateli. Celem niniejszego opracowania jest zaprezentowanie systemów ochrony zdrowia w Polsce i Holandii, także na tle innych państw, poprzez pokazanie struktury wydatków na zdrowie, rozwiązań prawnych usprawniających opiekę zdrowotną oraz przygotowujących publiczny system do wyzwań wynikających ze starzenia się społeczeństwa. Obydwa państwa mogą skorzystać na wymianie doświadczeń i współpracy w zakresie ochrony zdrowia. Raport składa się z 6 rozdziałów. W rozdziale pierwszym przedstawiono podstawowe informacje o systemie ochrony zdrowia w Holandii, dotyczące m.in. zdiagnozowanych problemów oraz zastosowanych rozwiązań prawnych i organizacyjnych, które poprawiły jakość i dostępność opieki medycznej. W rozdziale drugim zamieszczono opis polskiego systemu ochrony zdrowia, strukturę jego finansowania oraz wybrane problemy, a także zapowiedzi dotyczące kierunków zmian, jakie mają nastąpić w ciągu najbliższych kilkunastu miesięcy. W rozdziale trzecim zestawiono wybrane informacje dotyczące poziomu finansowania ochrony zdrowia oraz oceny jakości systemów ochrony zdrowia w Polsce i Holandii, pokazując też je na tle innych państw. Rozdział czwarty poświęcony został rozwiązaniom w wybranych obszarach ochrony zdrowia na przykład w zakresie nowych technologii czy opieki nad osobami przewlekle chorymi i dziećmi. W ostatnim rozdziale poruszane są kwestie związane z funduszami unijnymi – optymalnym lokowaniem ich w ochronie zdrowia i monitorowaniem poziomu ich wykorzystania. Opracowanie zamyka część podsumowująca kluczowe informacje oraz zawierająca rekomendacje dotyczące wzajemnego wykorzystania doświadczeń oraz współpracy między Polską i Holandią w zakresie ochrony zdrowia. 5 6 Rozdział I System ochrony zdrowia w Holandii – najważniejsze informacje Holenderski system opieki zdrowotnej jest oparty na tych samych uniwersalnych zasadach, które są fundamentem także w Polsce – dostęp do opieki zdrowotnej musi być zapewniony wszystkim obywatelom. Finansowany jest głównie z solidarnościowego ubezpieczenia medycznego, które jest obowiązkowe dla wszystkich i dostępne również dla wszystkich. Dzięki długofalowej polityce zdrowotnej, wokół której udało się zbudować konsensus polityczny, szerokim konsultacjom planowanych zmian oraz ich kompleksowej realizacji (obejmującej też monitorowanie realizacji celów), Holandia prowadzi w rankingach dotyczących zadowolenia pacjentów i jakości leczenia. Zdobyła najwięcej punktów i pozycję lidera m.in. w Euro Health Consumer Index 2015 (oraz w latach wcześniejszych). Do obecnego poziomu opieki medycznej doszła nie tylko przez spektakularne reformy, ale również systematyczną pracę nad usprawnieniami systemu. Nic więc dziwnego, że z doświadczeń tego kraju chcą czerpać inne. Także polscy decydenci od lat odwołują się do doświadczeń holenderskich ekspertów, na przykład w zakresie rozwiązań dla odpowiedniego wykorzystania medycyny pracy1 czy systemu finansowania świadczeń2. Holendrzy traktują ochronę zdrowia jako inwestycję. Zdają sobie sprawę, że dobra opieka, zapewnienie wysokich standardów oraz właściwych kadr medycznych kosztuje. Udział całkowitych wydatków na zdrowie w PKB Holandii wynosi ok. 10,9 proc. (w 2014 r. według OECD przekładało się to na 5276,6 USD na osobę), a w Polsce ok. 6,4 proc. PKB (1 624,9 USD na osobę)3. Polska wśród państw OECD znalazła się na czwartym miejscu od końca, biorąc pod uwagę wysokość wydatków w USD (za Turcją, Meksykiem i Łotwą), zaś Holandia czwartym, z najwyższymi wydatkami po Stanach Zjednoczonych, Szwajcarii i Norwegii. Diagnoza Był czas, gdy w Holandii, podobnie jak ma to miejsce w Polsce, dostępność usług się pogarszała, a koszty leczenia rosły. Rosło niezadowolenie pacjentów oraz pracowników medycznych. Postanowiono zająć się naprawą systemu, a punktem wyjścia był opublikowany w latach 80. raport komisji W. Dekkera, w którym wymieniono najważniejsze wady obowiązujących rozwiązań w zakresie ochrony zdrowia4. Były to m.in.: zbyt duża ingerencja państwa w liczbę nabywanych za publiczne pieniądze świadczeń i w ich cenę, co prowadziło do niskiej efektywności; odrębne finansowanie poszczególnych sektorów ochrony zdrowia, przez co trudno było na przykład zastępować opieką ambulatoryjną świadczenia szpitalne; brak możliwości wyboru przez pacjenta ubezpieczyciela. Ponadto ustalono, że fundusze zdrowotne były instytucją rozliczeniową, a nie zarządzającą ryzykiem5. Zwrócono również uwagę, że w systemie nie było bodźców dla ograniczenia konsumpcji świadczeń oraz zachowań prozdrowotnych. Decydenci mieli też świadomość, że zjawiska, takie jak starzenie się społeczeństwa czy rozwój technologii medycznych, będą nieprzerwanie generować dalszy wzrost kosztów. Około 25 lat temu zdecydowano się więc na opracowanie pakietu szeroko skonsultowanych reform. Przygotowania do ich wdrożenia trwały kilkanaście lat. Szczególny nacisk położono na jakość usług opieki 1. W latach 2004-2005 prowadzono polsko-holenderski projekt „Redefinicja odpowiedzialności Ministra Zdrowia za opiekę zdrowotną nad pracującymi w Polsce”, więcej tutaj: http://rop.sejm.gov.pl/1_0ld/opracowania/pdf/holen.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 2. Wystąpienie Jana Krzysztofa Bieleckiego, szefa Rady Gospodarczej przy premierze w czasie Forum w Krynicy w 2010 r. 3. Current expenditure on health (all functions) Per capita, current prices, current PPPs za rok 2014, OECD [dostęp: 23 sierpnia 2016], http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT [dostęp: 23 sierpnia 2016], ostatnie opracowanie w wersji drukowanej dotyczy danych za 2013 r. http://www.oecd.org/health/health-systems/Focus-Health-Spending-2015.pdf 4. Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Włodarczyk C., Poździoch S., Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 237 5. Partnerstwo publiczno-prywatne w zastosowaniu ubezpieczeń w systemie zabezpieczenia zdrowotnego – przykład Holandii, Więckowska B. w: Ubezpieczenia w systemie zabezpieczenia zdrowotnego – Holandia, Wiadomości Ubezpieczeniowe 1/2009 7 zdrowotnej, zarówno widzianą z perspektywy pacjenta (np. obsługi w placówkach medycznych, dostęp do informacji, wykorzystanie nowoczesnych rozwiązań IT np. telemedycyny), jak i jakość kliniczną mierzoną: wskaźnikami przeżywalności, ponownych hospitalizacji oraz jakością życia osób z chorobami przewlekłymi. Rozwiązania Odpowiedzią na wymienione wyżej zagadnienia było zwiększenie konkurencji między funduszami ubezpieczeniowymi działającymi w ochronie zdrowia i oddanie im znacznej części kompetencji w formule partnerstwa publiczno-prywatnego. Takie zmiany zawarto w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym (Zorgverzekeringswet), która obowiązuje od 1 stycznia 2006 r. Prywatne zakłady ubezpieczeń zarządzają obowiązkową składką zdrowotną, ale też dają możliwość doubezpieczenia się i uzyskania ponadstandardowej opieki. Państwo czuwa nad jakością świadczeń, dostępem do ubezpieczenia wszystkich obywateli (ubezpieczyciel nikogo nie może wykluczyć) oraz jednolitym standardem zakresu ochrony dla wszystkich rezydentów (w ramach obowiązkowej składki). Przewidziano też subsydiowanie osób o najniższych dochodach, które z zapłatą składki miałyby problem. System jest cały czas modyfikowany, tak by nadążał za zmieniającymi się potrzebami i możliwościami finansowymi. W reakcji na trendy demograficzne, zwłaszcza postępujące starzenie społeczeństwa, ale też niezaspokojenie części potrzeb obywateli, przygotowano i wprowadzono w 2015 r. trzy nowe ustawy z zakresu ochrony zdrowia – o opiece długoterminowej, pomocy społecznej oraz dotyczącej młodzieży. Wspomniane ustawy – o ubezpieczeniach społecznych (Zorgverzekeringswet), opiece długoterminowej (Wet langdurige zorg), społecznej (Wet maatschappelijke ondersteuning) i ochronie zdrowia młodzieży (Jeugdwet) stanowią cztery filary holenderskiej ochrony zdrowia. Zależnie od indywidualnego zapotrzebowania na dane świadczenia, każdy obywatel Holandii może liczyć na wsparcie określone w jednej z tych czterech ustaw. Na przykład: jeżeli chory potrzebuje wizyty u lekarza pierwszego kontaktu lub trafia do szpitala, to koszty udzielonych mu świadczeń pokrywane są w ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego, które uregulowano w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych (Zorgverzekeringswet). Pacjenci zmagający się z chorobami przewlekłymi, którzy wymagają całodobowej opieki, skorzystają natomiast ze wsparcia udzielanego na zasadach określonych w ustawie o opiece długoterminowej (Wet langdurige zorg). Na pomoc liczyć mogą również chorzy, którzy z powodu swojej niedyspozycji mają trudności z codziennym funkcjonowaniem – udzielenie im wsparcia pozostaje w kompetencjach jednostek samorządu lokalnego, które mogą zaaranżować pomoc bezpośrednio w domu chorego, w dziennych punktach opieki lub umożliwić mu przeniesienie się do specjalistycznej placówki. Zasady pomocy na szczeblu lokalnym zostały uregulowane w ustawie o pomocy społecznej (Wet maatschappelijke ondersteuning). We wdrożenie rozwiązań dla seniorów zaangażowani są, poza lokalnymi władzami, specjalni koordynatorzy oraz m.in. Centraal Indicatiestelling Zorg (Agencja Oceny Opieki) i Centraal Administratiekantoor (Centralne Biuro Administracyjne). Udzielanie świadczeń niepełnoletnim zostało natomiast określone w ustawie o młodzieży. Akt ten nakłada również obowiązek zapewnienia opieki nad chorymi dziećmi na gminy. Przewiduje on szeroko rozumiane wsparcie dla rodziców wychowujących na przykład dzieci cierpiące na autyzm, które wymagają pomocy w codziennym funkcjonowaniu. 8 Fundamentem dla każdej z opisanych ustaw jest zapewnienie swobodnego dostępu do opieki wszystkim obywatelom, równego podziału środków z systemu ubezpieczeń zdrowotnych, na który wpłaty są obowiązkowe, a także pozostawienie pacjentom swobody wyboru świadczeniodawców, którzy współpracując z państwem, jednocześnie rywalizują między sobą na zasadach regulowanej konkurencji. Zostaną one szerzej omówione w dalszej części raportu. Współpraca między sektorami Holendrzy postawili też na ponadresortową współpracę ochrony zdrowia, polityki społecznej, senioralnej i systemu edukacji. Dzięki temu opieka nad pacjentami przeniesiona jest ze szpitali do POZ i miejsca zamieszkania (dzięki różnym usługom socjalnym i medycznym np. dziennym domom opieki). Nacisk kładziony jest na stopniowe odchodzenie od świadczenia opieki medycznej „samej w sobie”, na rzecz udzielania szerzej rozumianego wsparcia społecznego. Analizując te kwestie, można wyciągnąć wnioski, że to nie choroba lub niepełnosprawność powinna znajdować się w centrum uwagi, ale najważniejszym zadaniem jest zapewnienie obywatelowi możliwości autonomicznego i niezależnego funkcjonowania wśród lokalnej społeczności. Oznacza to zintegrowanie wielu różnych narzędzi – nie tylko mających związek z opieką medyczną, ale także innych usług z zakresu polityki społecznej w najbliższym otoczeniu potrzebującego6. Wśród rozwiązań, które przyczyniły się do sukcesów Holandii, a których wdrażanie zaczęła lub zamierza wprowadzić Polska, jest m.in. zwiększenie roli opieki przedszpitalnej, która jest zdecydowanie tańsza niż hospitalizacje, co osiągnięto dzięki wzmocnieniu podstawowej opieki zdrowotnej. Takie plany ma też polski resort zdrowia, a nad projektem założeń zmian oraz strategią rozwoju POZ pracował w 2016 r. w resorcie specjalnie powołany zespół ekspertów. W Holandii zwiększono ponadto kompetencje personelu medycznego pozalekarskiego, dzięki włączeniu pielęgniarek w edukację pacjentów i profilaktykę, a także realizację części procedur medycznych. W Polsce umożliwiono pielęgniarkom wystawianie recept. Jednocześnie planowane są kolejne rozwiązania mające na celu podniesienie znaczenia pielęgniarek w Polsce. Podsumowanie Rząd Holandii stale monitoruje jakość i efektywność systemu ochrony zdrowia. Starzenie społeczeństwa powoduje, że coraz więcej osób wymaga opieki, a jej rosnące koszty mogą być trudne do udźwignięcia dla państwa i obywateli. Problemem nadal pozostają kolejki, mimo że w wyniku reform zostały znaczenie skrócone. Poszukiwane są sposoby na poprawienie jakości działania systemu (chociażby przez wykorzystanie nowoczesnych technologii), testowane są także nowe rozwiązania wdrożone z sukcesem w innych państwach. 6. Integrated care in the Netherlands, van Vliet K. i Oudenampsen D. Verwey-Jonker Instituut, 2004, http://www.verwey-jonker.nl/doc/participatie/ D3551878.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 9 Rozdział II System ochrony zdrowia w Polsce – najważniejsze informacje Polski system ochrony zdrowia uległ wielu reformom od 1989 r., kiedy transformacja ustrojowa wymusiła podjęcie działań mających na celu dostosowanie dotychczasowych mechanizmów do warunków systemu rynkowego. Konstytucja RP z 1997 r. zapewniła decentralizację władzy publicznej i delegowanie części zadań, na które wyłączność miał do tej pory rząd. Znaczącą zmianą, która przypieczętowała decentralizację, była reforma sektora zdrowotnego z 1999 r. Wprowadzono wtedy ubezpieczeniowy system finansowania oraz zdecentralizowano instytucje opieki zdrowotnej, a także podporządkowano opiekę zdrowotną różnym szczeblom samorządu terytorialnego. Pomimo wycofania się w 2003 r. z formuły terytorialnych i branżowych kas chorych, a także wprowadzenia bardziej scentralizowanego systemu (Narodowego Funduszu Zdrowia i jego oddziałów regionalnych), to zasady ubezpieczeń i kontraktowania świadczeń pozostały praktycznie niezmienione. W Polsce działa jeden centralny fundusz ubezpieczeń zdrowotnych – Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jako główny płatnik w systemie. Do jego kompetencji należy zawieranie umów na wykonywanie świadczeń zdrowotnych zarówno z publicznymi, jak i niepublicznymi świadczeniodawcami. Budżet NFZ ustalany i nadzorowany jest przez Ministerstwo Finansów. Ministerstwo Zdrowia odpowiada za nadzór i wyznacza kryteria, którymi NFZ ma się kierować przy zapewnianiu świadczeń. W politykę zdrowotną zaangażowane są też inne instytucje publiczne, udzielające wsparcia decydentom na przykład Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) utworzona w 2005 r. Agencja dostarcza Ministerstwu przede wszystkim informacje o wynikach analizy skuteczności nowych technologii (w tym leków) i – w oparciu o przeprowadzone analizy – przedstawia rekomendacje o zasadności wpisywania określonych świadczeń opieki zdrowotnej na listę świadczeń gwarantowanych. Od 2015 r. zajmuje się również taryfikacją świadczeń wyłączonych z NFZ. Samorządy odpowiadają za ocenę potrzeb zdrowotnych mieszkańców, dbają o powierzoną infrastrukturę niezbędną do sprawowania opieki, promują zdrowy styl życia i profilaktykę (ze szczególnym naciskiem na ochronę zdrowia psychicznego, przeciwdziałanie alkoholizmowi i uzależnieniom). Na większość z tych zadań nie dostają pieniędzy, więc poziom ich realizacji jest zróżnicowany w zależności od wielkości społeczności w obszarze, na którym dany samorząd działa. Dodatkowo zajmują się strategicznym planowaniem ochrony zdrowia (m.in. w zakresie inwestycji) na podstawie rozpoznania potrzeb zdrowotnych mieszkańców. W ich gestii leży także rozdysponowywanie funduszy europejskich, które mają przyczynić się do poprawy warunków udzielania świadczeń i zapewnienia opieki. Pełnią też funkcję nadzorczą i kontrolną (na poziomie województw). Składki na ubezpieczenie zdrowotne mają formę podatku, część jest odejmowana od podatku dochodowego (PIT), od którego można odliczyć do 86% składek opłaconych w danym roku, a część ponoszona jest przez pracownika. Budżet państwa pokrywa składki wybranych grup ubezpieczonych, na przykład bezrobotnych niepobierających zasiłku, podopiecznych pomocy społecznej oraz rolników posiadających gospodarstwo mniejsze niż 6 hektarów (za większe gospodarstwa rolnicy płacą niewielkie składki). W zależności od rodzaju usług można wyróżnić kilka mechanizmów płatności świadczeniodawcom przez NFZ. Lekarze POZ otrzymują stawkę kapitacyjną za każdego zapisanego do nich pacjenta (podwyższoną dla dzieci i osób w wieku powyżej 40 lat), w przypadku ponadpodstawowej opieki ambulatoryjnej, opieki 10 stomatologicznej i wybranych publicznych programów opieki zdrowotnej stosuje się zasadę opłaty za zrealizowane usługi. W odniesieniu do usług szpitalnych od 2008 r. stosowany jest mechanizm finansowania Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP) (analogiczny do diagnosis-related group – DRG), który w 2011 r. został rozszerzony na niektóre ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne. Zdrowie publiczne oraz tzw. świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są z budżetu państwa. Większość działań pogotowia ratunkowego finansowana jest z budżetu państwa w formie stawek dobowych za gotowość. Placówki POZ są miejscem pierwszego kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia i dają mu możliwość skorzystania z dalszych poziomów opieki. Na każdym z nich (podstawowym i wyższym) pacjenci mają prawo wyboru spośród świadczeniodawców, którzy podpisali umowę z NFZ. Diagnoza W Polsce udało się znacznie podnieść jakość opieki medycznej, o czym świadczy chociażby wydłużający się czas życia czy spadek umieralności niemowląt. Jednak pod względem wielu parametrów, na przykład długości życia osób, u których zdiagnozowano chorobę nowotworową, niekorzystnie wyróżnia się na tle Uni Europejskiej. Od okresu transformacji nakłady publiczne na opiekę zdrowotną stopniowo rosły od ok. 20 mld zł rocznie w latach 90. do ok. 70 mld zł (z budżetu NFZ), obecnie są uzupełniane przez wydatki samorządów i budżetu państwa. Dynamiczny dotychczas wzrost publicznych nakładów na zdrowie zwolnił w ostatnich latach. Ponadto, jak zwracają uwagę eksperci, dodatkowe środki finansowe w niewielkim stopniu przełożyły się na dostępność świadczeń. Uczestnicy konferencji zwrócili uwagę na jeden z największych problemów polskiego systemu ochrony zdrowia, którym jest długi czas oczekiwania na wizytę w placówkach mających kontrakt z NFZ. Powodem są chociażby niewystarczające nakłady na zdrowie, braki kadry medycznej (część wyemigrowała, część pracuje w prywatnym sektorze), organizacja systemu. Na wizytę u specjalisty czeka się do kilkunastu miesięcy, a na wybrane rodzaje operacji nawet kilkadziesiąt – jak wynika z cyklicznie publikowanego Barometru Fundacji Watch Health Care7. Pomimo zwiększania nakładów na leczenie w zdecydowanej większości specjalności kolejki się nie skracają. Podjęte próby zmiany tej sytuacji, przez na przykład wprowadzenie pakietu onkologicznego i kolejkowego, w niewielkim stopniu zmieniły sytuację pacjentów, na co wskazują niezależne badania organizacji pozarządowych. Polski rząd zapowiada, że skoncentruje się na koordynacji opieki i dostępie do informacji (co wymaga narzędzi informatycznych) oraz jakości świadczeń. Praktyka pokazuje, że dotychczasowy model finansowania i alokowanie dodatkowych funduszy nie rozwiązuje w wystarczający sposób problemów, z którymi zmaga się służba zdrowia i pacjenci. 7. Bieżące raporty Fundacji Watch Health Care dostępne są pod adresem: http://www.korektorzdrowia.pl/barometr/raporty/ 11 Problemem jest m.in. ustalenie na nowo, w oparciu o rzeczywiste analizy składu, koszyka świadczeń gwarantowanych oraz rzetelna wycena procedur (przeszacowania i niedoszacowania sięgają kilkudziesięciu procent). Polska znajduje się obecnie na dobrej drodze do rozwiązania tych kwestii. Część dziedzin została już na nowo oszacowana pod względem kosztów i oceniona pod kątem skuteczności leczenia. Wiele placówek medycznych wymaga poważnych inwestycji w zdrowie, które zapewnią pacjentom bezpieczne i godne warunki, ale jednocześnie następują w ostatnich latach korzystne zmiany w tym zakresie. Liczne placówki zostały już zmodernizowane i dysponują coraz nowocześniejszym sprzętem. Pomimo braków rozwiązań IT (na poziomie zarówno centralnym, jak i innych placówek, które mogłyby umożliwić m.in. sprawniejsze zarządzanie), następuje w tej dziedzinie znaczna poprawa, przede wszystkim dzięki wykorzystaniu pieniędzy z UE oraz dzięki inwestycjom organów założycielskich (najczęściej samorządów). Wyzwanie stanowi zmniejszenie liczby niektórych typów placówek oraz łóżek szpitalnych w poszczególnych oddziałach, na co wskazywały mapy potrzeb zdrowotnych8 oraz raporty Najwyższej Izby Kontroli9. Wielokrotnie zwracano na to uwagę w czasie konferencji Transformacja opieki zdrowotnej. Fundusze unijne na projekty wspierające innowacyjność i rozwój. Doświadczenia Polski i Holandii. W trakcie jej trwania podkreślano również, że inwestycje w zdrowie (publiczne i prywatne) były niedostatecznie koordynowane. Przyczyny tego stanu rzeczy uzasadnione są różnicami geograficznymi w dostępie do zdrowia, rozdrobnienie oraz różnice zasobów kadrowych, infrastrukturalnych oraz finansowych. Powstawały głównie takie placówki i oddziały, w których, dzięki wysokim wycenom, można było osiągać zyski. Istnieje niedostateczna liczba placówek opieki, co jest spowodowane głównie przez nieefektywne wydawanie środków w szpitalnictwie, gdzie część łóżek zajmowanych jest przez pacjentów, których szpital nie ma komu przekazać pod opiekę. Wobec zagadnienia starzenia się społeczeństwa problem ten stanowi realne zagrożenie, z czego polski rząd oraz NFZ zdają sobie sprawę i już prowadzą działania prewencyjne mające na celu poprawę sytuacji. Już od 1 lipca 2016 r. poprawiono kwestię wyceny świadczeń opieki długoterminowej oraz uporządkowano sektor inwestycji (nowy system ruszył od 1 września 2016 r.) – tak, by środki na nowe placówki lub zakup sprzętu trafiały tam, gdzie są luki w dostępie do świadczeń. Rozwiązania W Polsce konieczne jest budowanie ponadpolitycznego i ponadśrodowiskowego konsensusu wokół zmian w ochronie zdrowia, co przyniesie korzyść pacjentom oraz placówkom służby zdrowia. W ostatnim czasie rząd stał się jeszcze bardziej otwarty na chęć współpracy, na co zwracali uwagę uczestnicy konferencji. Zmiany systemowe w polskiej ochronie zdrowia dyskutowane są od lat, co przynosi różnorodne rozwiązania. Wiele ustaw wprowadzanych było jako rozwiązania cząstkowe (np. pakiet onkologiczny) lub incydentalne (np. podwyżki dla pielęgniarek). Ministerstwo Zdrowia zapowiada jednak odejście od takich działań. Liczy na jeszcze szersze dyskusje, które mają doprowadzić do kompleksowego rozwiązania tych kwestii. Opracowanie strategii i założeń kluczowych dla przyszłości systemu ustaw przekazano zespołom ekspertów i urzędników, pomiędzy którymi są też partnerzy społeczni. W lipcu zaprezentowany został dokument programowy Narodowa Służba Zdrowia10. Zakłada on przeobrażenia w medycynie naprawczej, na przykład w kierunku premiowania jakości 12 8. Mapy dla poszczególnych zakresów i specjalizacji, a także regionów, dostępne są na http://www.mapypotrzebzdrowotnych.mz.gov.pl/. 9. Informacja o wynikach kontroli. Zakup i wykorzystanie aparatury medycznej współfinansowanej ze środków regionalnych programów operacyjnych, NIK, 2013, https://www.nik.gov.pl/plik/id,5019,vp,6515.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 10. Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Ministerstwo Zdrowia, 2016 http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2016/07/narodowa-strategia-zdrowia609.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. oraz rozliczania większości świadczeń szpitalnych budżetem rocznym, a nie jak dotychczas pojedynczych procedur. Najbardziej rewolucyjne zmiany to likwidacja NFZ, zniesienie składki ubezpieczeniowej (ma w jej miejsce być powołany Państwowy Funduszu Celowy „Zdrowie” zasilany pieniędzmi z budżetu państwa i częścią jednolitego podatku, który dopiero ma być wprowadzony) oraz przyznanie prawa do leczenia wszystkim rezydentom, zarówno obywatelom RP stale zamieszkałym w Polsce, jak i członkom innych państw z legalnym prawem pobytu. Na początek nowe prawo ma obejmować leczenie w POZ bez refundacji leków. Obecnie z darmowego leczenia korzystać mogą wyłącznie osoby ubezpieczone (też ci, za których składka opłacana jest z budżetu), ich bliscy oraz grupy uprzywilejowane, na przykład dzieci i kobiety w ciąży. Opieka nad pacjentem ma zostać zrewolucjonizowana. Pierwsze pilotażowe programy w tym zakresie (związane z ciążą) uruchomił w 2016 r. NFZ, kolejne, dotyczące opieki nad osobami z zawałem oraz wymagające endoprotezoplastyki stawu biodrowego, mają ruszyć z początkiem 2017 r., ale w programowym dokumencie resort zdrowia przewiduje, że opieka koordynowana będzie standardem we wszystkich obszarach leczenia. Ministerstwo Zdrowia oczekuje, że między podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną oraz szpitalami zaczną przepływać informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, wykonanych procedur oraz potrzeb dalszego leczenia. Zwiększyć ma się również rola lekarza rodzinnego – ma koordynować leczenie i być dodatkowo wynagradzany za jego rezultaty (obecnie ma stałą roczną stawkę za każdą zapisaną do niego osobę). W większości przypadków planowane rozwiązania nie miały jeszcze formy aktu prawnego na dzień przygotowania tego raportu. Przyjęto jednak dwie ważne zmiany ustaw – o działalności leczniczej (m.in. blokującą możliwość sprzedaży publicznych placówek medycznych prywatnym inwestorom oraz znoszącą przekształcenia szpitali w spółkę w razie ujemnego wyniku finansowego, niepokrytego przez właściciela) oraz przepisy porządkujące kwestie inwestycji w zakresie ochrony zdrowia. Minister Zdrowia przedstawił także plany kompleksowego uregulowania wynagrodzeń w ochronie zdrowia dla różnych grup pracowników medycznych oraz ścieżkę dojścia do wyższych nakładów publicznych na zdrowie (mają wynieść 6 proc. PKB w 2025 r.). Kolejne nakłady będą wymagać następnych, fundamentalnych reform na poziomie organizacyjnym w zakresie finansowania ochrony zdrowia. Szansą na polepszenie sytuacji w służbie zdrowia mają być fundusze unijne przeznaczone na infrastrukturę, szkolenia personelu oraz na takie rozwiązania, jak pilotaże opieki koordynowanej, restrukturyzacje, opracowanie dla kolejnych zakresów świadczeń map potrzeb zdrowotnych oraz informatyzację. 13 Rozdział III Polska i Holandia na tle innych państw Ochrona zdrowia jest priorytetem dla obywateli, niezależnie od wszelkich różnic społecznych, kulturowych czy ekonomicznych. Widać to też w decyzjach finansowych – średnie tempo wydatków per capita na zdrowie rośnie w krajach OECD wyraźnie szybciej niż rośnie PKB na jednego mieszkańca. Wzrost ten powiązany jest z wydłużeniem długości życia oraz zmianami koszyka dostępnych świadczeń. Wysokość przeznaczanych na zdrowie środków finansowych w znacznej mierze determinuje dostępność do świadczeń ochrony zdrowia oraz ich jakość, choć ważna jest też organizacja systemu ochrony zdrowia, jego efektywność i propacjenckie nastawienie. W tym rozdziale pokażemy, jak Polska i Holandia prezentują się w wybranych kategoriach na tle innych państw. Oceny konsumentów i ekspertów W ostatnim rankingu Euro Health Consumer Index11 po raz kolejny Holandia otrzymała pierwsze miejsce, uzyskując 916 punktów na 1000 możliwych. Wyniki Euro Health Consumer Index z 2015 r. (suma punktów)* Holandia 916 Łotwa 567 Szwajcaria 894 Serbia 554 Norwegia 854 Bułgaria 530 Finlandia 845 Rumunia 527 Belgia 836 Albania 524 Luksemburg 832 Polska 523 Niemcy 828 Czarnogóra 484 *po siedem państw z najwyższą i najniższą punktacją Źródło: raport firmy Health Consumer Powerhouse Polska z 523 punktami uplasowała się na przedostatnim miejscu (z 35 państw), wyprzedzając jedynie Czarnogórę. Dla porównania na przykład Czechy uzyskały 760 punktów – tylko o 14 mniej niż Austria. Wynik Słowacji to 653 punkty, co pokazuje, że różnica między niektórymi bogatymi państwami a mniej zamożnymi, z tzw. bloku postsocjalistycznego, zaciera się. Przy tym pozycja Polski spada. Jeszcze w 2009 r. zajmowała 26. miejsce, w 2014 r. 31., a w ostatnim rankingu 34. Powodem, jak twierdzą eksperci z Health Consumer Powerhouse, jest brak reform, ponieważ państwa, które jeszcze kilka lat temu wypadały słabiej, zaczynają poprawiać wyniki, dzięki systemowym zmianom w ochronie zdrowia. Słabe oceny Polski dotyczą wszystkich badanych zakresów. 14 11. Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia jest publikowany od 2005 r. i stał się jedną z najważniejszych form monitorowania opieki zdrowotnej. Opracowywany jest na podstawie ogólnodostępnych danych statystycznych, ankiet wypełnianych przez pacjentów oraz niezależnych badań, prowadzonych przez Health Consumer Powerhouse Ltd, firmę ze Szwecji. Ranking za rok 2015 dostępny jest tutaj: http://www.healthpowerhouse.com/files/ EHCI_2015/EHCI_2015_report.pdf. Wybrane wyniki Euro Health Consumer Index – w czym państwa radzą sobie lepiej, a w czym słabiej Holandia Szwajcaria Norwegia Niemcy Czechy Estonia Słowacja Litwa Węgry Łotwa Polska Prawa pacjenta i dostęp 146 133 146 125 96 129 113 125 88 104 79 Dostępność świadczeń 200 225 138 188 213 163 163 175 125 113 100 Zakres i zasięg usług 144 119 138 94 125 106 94 75 94 75 63 do informacji Wyniki leczenia 240 240 240 229 177 188 135 135 125 146 146 Dostęp do leków 86 76 81 86 67 67 71 52 57 52 52 Profilaktyka 101 101 113 107 83 54 77 65 89 77 83 1 2 3 7 13 17 24 25 27 29 34 Klasyfikacja finalna* Źródło: raport firmy Health Consumer Powerhouse Autorzy konsumenckiego raportu wskazują, jakie wnioski mogą wyciągnąć inne państwa z wysokiej pozycji Holandii. Ich zdaniem systemy oparte na „chaosie”, w których to pacjent wybiera, gdzie się leczyć, są lepsze od tych planowanych, przypisujących pacjentowi miejsce, w którym ten ma się leczyć. „Chaos” musi być jednak dobrze zarządzany i Holandia, jak pokazują badania, robi to skutecznie12. Wśród rekomendacji dla Polski, które pomogłyby w ulepszeniu systemu zdrowotnego, jest na przykład finansowanie w oparciu o wyniki leczenia, nacisk na realizację praw pacjenta, odpowiednie wynagradzanie lekarzy, by nie rezygnowali z pracy w szpitalach na rzecz prowadzenia prywatnej praktyki. Kluczowe jest także wdrożenie rozwiązań e-zdrowia. Innym ciekawym badaniem skuteczności systemu ochrony zdrowia opublikowanym przez Eurostat jest wskaźnik, ile osób można byłoby uratować przy lepszym wykorzystaniu dostępnych technologii medycznych13. Polska uplasowała się blisko środka rankingu. Według analiz ok. 33,4 proc. osób można byłoby wyleczyć przy optymalnym wykorzystaniu dostępnych technologii medycznych. Wpływ na korzystny wynik dla Polski miał wzrost nakładów na kardiologię interwencyjną. Podobny wynik do Polski uzyskały Niemcy i Hiszpania. Średnia dla UE wyniosła 33,7 proc. Najlepszy wynik osiągnęła Francja (23,8 proc.), za nią znalazły się Dania, Belgia oraz Holandia (29,1 proc.). W tych krajach opieka zdrowotna działa najefektywniej. Najgorzej wypadła Rumunia, gdzie zdaniem Eurostatu można byłoby uniknąć śmierci co drugiego pacjenta. 12. Poland In the Euro Health Consumer Index 2015, Björnberg A., Health Consumer Powerhouse (prezentacja na Europejskim Kongresie Medycznym w Gdańsku 7 czerwca 2016 r.) http://www.healthpowerhouse.com/wp-content/uploads/2016/06/Bj%C3%B6rnberg-EHCI-2015-Gdansk-160607-2.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 13. One death out of three in the EU could have been avoided in the light of current medical knowledge and technology, Eurostat, 2016, http://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7335847/3-24052016-AP-EN.pdf/4dd0a8ad-5950-4425-9364-197a492d3648 [dostęp: 23 sierpnia 2016] 15 Najlepsze i najsłabsze państwa (odsetek zgonów, którym można byłoby zapobiec dzięki wykorzystaniu aktualnej wiedzy i technologii medycznej w państwach UE w 2013 r. w populacji osób do 75. roku życia)* 49,4 Rumunia 45,4 Litwa 48,5 44,6 42,5 Estonia Słowacja 42,4 Bułgaria 31,4 Polska 42,0 31,4 Niemcy 29,1 Holandia 5 27,5 10 Belgia 15 27,1 20 23,8 25 Dania 30 31,3 średnia UE = 33,7 Hiszpania 35 Francja odsetek zgonów 40 Malta 45 Łotwa 50 0 * po siedem państw z najwyższym i najniższym wskaźnikiem Źródło: Eurostat http://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7335847/3-24052016-AP-EN.pdf/4dd0a8ad-5950-4425-9364197a492d3648 Jakość a pieniądze Najnowszy raport „Health at Glance 2015” wskazuje, że procent PKB przeznaczonego na ochronę zdrowia, lokuje Polskę na 36. miejscu spośród 44 państw14. Średnio kraje OECD przeznaczają na opiekę zdrowotną 8,9 proc. PKB. W Polsce, sumując wydatki publiczne i prywatne, przeznaczono 6,4 proc. (zarówno w 2013 jak i w 2014 r.). W Holandii wydatki na zdrowie wynoszą 10,9 proc. PKB, co plasuje ten kraj m.in. za Szwecją, Francją i Niemcami15. Pokazuje to, że nie tylko sam poziom wydatków ma wpływ na najwyższą pozycję tego państwa w konsumenckim rankingu zdrowia. Inne kraje wydają więcej, ale ich systemy opieki zdrowotnej są słabiej oceniane. Warto też prześledzić zmiany w kolejnych latach. Wydatki w Holandii stale rosną. W 1995 r. wynosiły 7,4 proc. PKB, a już w 2014 r. 10,9 proc. W Polsce wydatki związane ze zdrowiem były niewielkie, ale w związku ze zmieniającą się świadomością na temat zdrowia, stan ten ulega stopniowej poprawie. W latach 2013–2014 wydatki spadły z 6,40 do 6,35 proc. PKB. Przy czym wydatki na zdrowie w odniesieniu do produktu krajowego brutto przez kilka lat w Polsce rosły, osiągając w 2009 r. poziom 7,12 proc. PKB. W latach 1995–2014 wydatki na zdrowie względem produktu krajowego brutto wzrosły w sumie o 1 punkt procentowy (z 5,4 do niespełna 6,4 proc.). Polska i Holandia różnią się też pod względem średnich nakładów per capita na zdrowie. W 2014 r. nakłady te wynosiły, według szacunków Banku Światowego, w Polsce 910,28 USD wobec 5694 USD w Holandii. Średnia OECD wynosiła 4746,49 USD. Oznacza to, że polskie wydatki na ochronę zdrowia w przeliczeniu na jednego mieszkańca stanowiły mniej niż jedną piątą średniej OECD. 16 14. Health at a Glance 2015. OECD Indicators, OECD, 2015, http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8115071e.pdf?expires=1467853029&id =id&accname=guest&checksum=64CACCE0606C979AA1B75E07F9C68BFB [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 15. W publikacji Health at a Glance 2015. OECD Indicators wskazywany jest poziom 11,1 proc. PKB, lecz regularnie aktualizowane dane tabelaryczne na stronach OECD wskazują, że w 2013 jak i w 2014 r. było to 10,9 poc. PKB. Źródło: http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. Na ten sam poziom – 10,9 proc.– wskazują dane Banku Światowego. Wydatki na zdrowie w wybranych państwach za 2014 r. (% PKB) 13 średnia OECD członkowie = 12,36 11,93 Szwecja 11,54 Francja 11,30 Niemcy Austria 10,90 Holandia Dania 9,72 Norwegia 9,68 Finlandia 8,05 Słowacja Czechy Węgry Ukraina Rosja Łotwa Estonia Polska 1 Litwa 2 Rumunia 3 Słowenia 7,78 7,41 7,40 7,10 7,07 6,55 Irlandia 4 6,38 5 5,88 6 6,35 7 5,57 % PBK 8 Wielka Brytania 9,12 9 9,23 10 10,80 11 11,21 12 0 Źródło: Bank Światowy Dystans między Polską a państwami OECD, w tym Holandią, zmniejsza się. Duży wpływ na polepszającą się pozycję Polski ma siła nabywcza (purchaising power parity – PPP). Z analizy danych za rok 2014 dla państw OECD wynika, że średni poziom wydatków per capita z uwzględnieniem siły nabywczej wynosił 4708,33 USD, a dla Polski 1570,45 USD. Holandia wydawała na jednego mieszkańca 5201,7 USD. Na kolejnym wykresie zaprezentowano zestawienie danych w tym zakresie. Wydatki na zdrowie per capita w wybranych państwach za 2014 r. (PPP USD) 7000 3701,14 3801,06 Finlandia Irlandia Norwegia 3376,87 Wielka Brytania 5038,88 4782,06 5218,86 2697,67 Słowenia Szwecja 2179,05 Słowacja 5201,70 2146,32 Czechy Holandia 1835,71 Rosja 5182,11 1826,68 Węgry Niemcy 1718,02 Łotwa Austria 1668,31 Estonia 1000 Dania 1570,45 Polska 2000 Francja 1079,26 Rumunia 940,30 Litwa 3000 584,24 4000 4508,13 średnia OECD członkowie = 4708,33 Ukraina PPP (USD) 5000 6346,62 6000 0 Źródło: Bank Światowy 17 Wydatki publiczne W ostatniej edycji raportu OECD o finansowych aspektach systemów ochrony zdrowia eksperci wskazują, że publiczne wydatki na zdrowie stanowią w OECD ok. 6 proc. PKB. Polska z niewiele ponad 4,5 proc. PKB16 ma jedne z najniższych publicznych wydatków na zdrowie, od Holandii dzieli ją ponad 5 punktów procentowych. Wypada też niekorzystnie w porównaniu z częścią państw postkomunistycznych. Eksperci przewidują, że zarówno publiczne, jak i prywatne wydatki na zdrowie będą nadal rosnąć. Wpływ ma na to wiele czynników – oczekiwania społeczne, a także zmiany demograficzne. Publiczne wydatki na zdrowie w 2014 r. (% PKB) 10,02 Szwecja 9,16 Dania 9,48 9,02 8,73 Austria Francja 8,70 8,31 Norwegia 7,58 Wielka Brytania Finlandia 6,62 Słowenia Czechy 5,84 Słowacja 5,14 5,03 Estonia Irlandia 4,88 4,51 Węgry 1 Polska 2 Łotwa 3 Rumunia 4,47 3,72 Litwa 4,45 3,69 4 Rosja 5 3,60 6 6,26 7 7,29 średnia OECD członkowie = 7,70 Ukraina % PBK 8 Niemcy 9 Holandia 10 0 Źródło: Bank Światowy W Polsce w ostatnich kilku latach wydatki publiczne zamiast rosnąć, spadały, jednak są już planowane zmiany, które mają polepszyć sprawność tego obszaru. Rząd planuje publiczne wydatki na zdrowie podnieść do poziomu co najmniej 6 proc. PKB. Przekładałoby się to na ok. 30 mld zł dodatkowego publicznego finansowania ochrony zdrowia. W lipcu 2016 r. minister zdrowia, przedstawiając plan zmian w ochronie zdrowia, zapowiedział, że publiczne wydatki względem PKB zaczną rosnąć od 2018 r., a poziom 6 proc. PKB osiągną w 2025 r. Planowany wzrost wydatków publicznych na zdrowie (proc. wydatków PKB w zestawieniu resortu zdrowia odjęto wydatki samorządów lokalnych). % PKB 6 4,38 4,38 4,58 4,79 4,99 2016 2017 2018 2019 2020 5,39 5,60 5,80 6,00 5,19 2021 2022 2023 2024 2025 4 2 0 Źródło: Ministerstwo Zdrowia, Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce 16. Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Persepctives, OECD, 2015, http://www.oecd.org/health/health-systems/FiscalSustainability-Health-Systems-Policy-Brief.pdf 18 Wydatki prywatne Patrząc na udział wydatków prywatnych na zdrowie wobec wydatków całkowitych, Polska z poziomem ok. 29 proc. nie odbiega od średniej OECD, wynoszącej ok. 27 proc. W Holandii poziom ten jest znacznie niższy, co tłumaczyć można tym, że pacjenci mają realny dostęp do szerszego pakietu świadczeń medycznych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia. W Polsce jednym z bodźców do zakupu świadczeń są kolejki na przykład do lekarza specjalisty. Prywatne wydatki na zdrowie w 2014 r. (% PKB) 2,52 2,52 2,60 2,61 2,64 Francja Węgry Niemcy Słowenia Irlandia 3,49 2,48 Austria Ukraina 2,39 2,21 Słowacja Finlandia 2,17 Litwa 1,91 Szwecja 2,11 1,84 Polska Łotwa 1,65 1,42 Holandia Dania 1,41 Norwegia Wielka Brytania 1,54 1,35 Estonia 1 Czechy 2 1,15 3 Rumunia 1,09 % PBK 4 3,38 średnia OECD członkowie = 4,67 Rosja 5 0 Źródło: Bank Światowy W obrębie prywatnych wydatków znaczącą pozycję stanowią wydatki out-of-pocket. W Polsce blisko 81 proc., podczas gdy w państwach OECD średnio 36 proc. Widać jednak pozytywną tendencję, ponieważ jeszcze kilka lat temu poziom wydatków „z własnej kieszeni” wynosił w Polsce ponad 90 proc. Choć prywatne wydatki przyjmują w naszym kraju przede wszystkim formę jednorazowych opłat za usługę lub produkt, rośnie odsetek osób korzystających z dodatkowych ubezpieczeń medycznych i abonamentów, które uważane są zwykle przez ekspertów za najbardziej efektywne rozwiązanie. Z kolei w odniesieniu do całkowitych wydatków na zdrowie, out-of-pocket stanowiły w Polsce w 2014 r. 23,46 proc., a w OECD 13,63 proc. Co znaczące, OECD w corocznym raporcie wskazuje, że we wszystkich państwach należących do tej organizacji, z wyjątkiem USA, Polski i Grecji, istnieją uniwersalne zasady dostępu do podstawowych świadczeń ochrony zdrowia17. Nasz kraj został tak oceniony ze względu na płatności out-of-pocket, które zdaniem OECD są źródłem barier w dostępie do świadczeń zdrowotnych. W Holandii poziom płatności out-of-pocket po reformach systemu ochrony zdrowia spadł, ponieważ osoby ubezpieczone mają większy dostęp do usług zdrowotnych w ramach powszechnego systemu, a gdy czegoś nie mogą w nim otrzymać i chcą poszerzyć dostęp do opieki, rozszerzają ją zazwyczaj poprzez poszerzenie pakietu u swojego ubezpieczyciela. I tak jeszcze w 2000 r. poziom wydatków out-of-pocket w całkowitych wydatkach na zdrowie wynosił 9 proc., a w 2014 r. 5,2 proc. (wokół podobnego poziomu oscyluje od kilku lat). 17. „All OECD countries have universal health coverage for a core set of services, except Greece, the United States and Poland”. Healt in Glance 2015 str. 10 19 Rozdział IV Rozwiązania prawne i organizacyjne w wybranych obszarach ochrony zdrowia na przykładzie Holandii i Polski Rozdział ten ma na celu przedstawienie uwarunkowań instytucjonalnych holenderskiego i polskiego systemu ochrony zdrowia w wybranych obszarach. Pierwsza część odnosi się do umiejscowienia ochrony zdrowia w polityce państwa – także finansowej. Dalej przedstawione zostaną rozwiązania i propozycje zmian dotyczące poziomów opieki medycznej oraz relacji między nimi. Ostatni z podrozdziałów poświęcony jest zagadnieniom organizacji finansowania opieki zdrowotnej dla wybranych grup społecznych i analizie możliwych kierunków reformy i efektów możliwych do osiągnięcia. 4.1 Polityczna ranga ochrony zdrowia i działania ponadresortowe Ministerstwo Zdrowia – jak zwracali uwagę uczestnicy konferencji – powinno mieć w Polsce silniejsze umocnienie polityczne. Wiele z planów tego resortu jest uzależnionych od ministra finansów, a także pracy czy edukacji. Ochronę zdrowia trzeba postrzegać jako inwestycję, nie koszta i w Polsce widać zmianę myślenia właśnie w tym kierunku. Zapisy dotyczące inwestowania w zdrowie znalazły się m.in. w przygotowanym przez resort Planie na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju18, nazywanym potocznie Planem Morawieckiego (od nazwiska wicepremiera Mateusza Morawieckiego). Prowadzone są także starania w zakresie wzajemnego powiązania ze sobą działań zdrowotnych podlegających różnym resortom i instytucjom. Widać to zwłaszcza w obszarze zdrowia publicznego – edukacji, promocji aktywności fizycznej czy integracji systemu pomocy społecznej oraz ubezpieczeń społecznych z polityką zdrowotną. W Planie Morawieckiego zapowiadane jest odejście od Polski resortowej, współpraca z partnerami społecznymi, pracodawcami i związkami zawodowymi, ale na razie to jedynie zapowiedzi. Podobny kierunek obrano w Holandii, w której wydatki na zdrowie stanowią blisko 11 proc. PKB. Politycy traktują zdrowie jako źródło pieniędzy, ale nie unikają inwestycji w usprawnianie systemu (m.in. dlatego, że zaniechanie takich działań przynosi wyższe koszty w przyszłości). Do wielu dziedzin podchodzi się ponadresortowo. Łączy się opiekę zdrowotną z poziomu centralnego ze społeczną, edukacyjną i samorządową. Holandia stawia częściej na ponadsektorowe projekty. Na przykład w ramach edukacji dzieci, prowadzone są zajęcia na temat ochrony zdrowia, a na poziomie lokalnym powstają inicjatywy mające na celu na przykład zmniejszenie odsetka młodzieży przerywającej naukę (powodem mogą być zaległości spowodowane absencjami z przyczyn zdrowotnych). Zdrowotne aspekty uwzględniane są m.in. w rozwoju infrastruktury mieszkaniowej. Instytut Zdrowia Publicznego i Środowiska (RIVM) w Holandii opracował przewodnik po zdrowiu w planowaniu przestrzennym, który zawiera m.in. prezentację czynników, które mogą pozytywnie lub negatywnie wpływać na zdrowie obywateli9. W Polsce działania prozdrowotne łączące kompetencje różnych resortów, instytucji i samorządów przewiduje Narodowy Program Zdrowia na lata 2016–202020. 20 18. Plan na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju, Ministerstwo Rozwoju, 2016 r., https://www.mr.gov.pl/media/14840/Plan_na_rzecz_Odpowiedzialnego_ Rozwoju_prezentacja.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 19. Zdrowie dla Wszystkich Polityk. Wspólne działania na rzecz zdrowia i dobrostanu, raport opisujący projekt Crossing Bridges (2011-2012), 2012, http://eurohealthnet.eu/sites/eurohealthnet.eu/files/publications/Final%20Crossing%20Bridges%20 Publication%20PO_04.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 20. Uwaga! NPZ będzie opublikowany w ciągu kilku dni i wtedy podamy źródło. 4.2 Kierunki zmian w finansowaniu: budżetowo czy ubezpieczeniowo? Polska szykuje się do poważnych zmian w finansowaniu ochrony zdrowia. W ostatnich latach obowiązywał system ubezpieczeniowy, który z biegiem lat coraz bardziej zmierzał w kierunku budżetowym. W pierwotnym założeniu w polskim systemie miało działać przynajmniej kilkanaście różnych funduszy zdrowia. Jednak po likwidacji kas chorych postępowała centralizacja. A prezes NFZ stopniowo tracił niezależność względem ministra zdrowia. W 2010 r. Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało wprowadzenie w Polsce rozwiązań wzorowanych na modelu holenderskim, z konkurencyjnymi publicznymi i prywatnymi funduszami ubezpieczeniowymi oraz ubezpieczeniami dodatkowymi. Z kolei w 2016 r. zapowiedziano, że z początkiem 2018 r. Polska całkowicie zrezygnuje z systemu ubezpieczeniowego w ochronie zdrowia i wprowadzi w jego miejsce system budżetowy, utrzymywany w znacznej mierze z podatków (składki ubezpieczeniowe i podatki od pensji ma zastąpić jednolite świadczenie). Do wydatków na zdrowie ma też, w większej mierze niż obecnie, dopłacać budżet państwa. Eksperci pozytywnie oceniają zapowiedzi zwiększenia finansowania ochrony zdrowia. Ich zdaniem z obecnie dostępnych publicznych funduszy na ochronę zdrowia nie da się zapewnić Polakom wszystkich świadczeń z koszyka świadczeń zdrowotnych w zadowalającym czasie o dobrej jakości, co ma się wkrótce zmienić i ulec znacznej poprawie. W Holandii kierunek zmian w finansowaniu i organizacji opieki zdrowotnej jest odwrotny niż ten planowany w Polsce, choć obydwa rządy stawiają na dostępność świadczeń, wzrost promocji zdrowia oraz mocny nadzór nas zakresem i jakością świadczeń gwarantowanych wszystkim obywatelom. Holenderska ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym, która weszła w życie w 2006 r., ujednoliciła system ubezpieczeniowy, zastępując szereg odrębnych aktów prawnych regulujących publiczne i prywatne świadczenia. Od tego czasu obowiązuje jeden powszechny program ubezpieczeniowy. Obecnie ponad 60 proc. całkowitego budżetu przewidzianego na opiekę zdrowotną przypada właśnie na realizację świadczeń i usług określonych w tej ustawie21. Obowiązek zakupu podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego spoczywa na każdym obywatelu. Jednocześnie państwo zapewnia możliwość swobodnego wyboru ubezpieczyciela. Celem jest lepsze dostosowanie świadczeń do uwarunkowań rynkowych i zachęcenie świadczeniodawców do nieustannego podwyższania jakości oferowanych usług. Guy Peeters przewodniczący Holenderskiej Federacji Uniwersytetów Medycznych Rząd musiał przyznać, że dotychczasowy model działania nie realizuje zagwarantowanego w konstytucji prawa do ochrony zdrowia w sposób na tyle inkluzyjny, by rzeczywiście każdy obywatel Holandii mógł zawsze liczyć na niezbędne wsparcie. Zainicjowało to reformy, nad którymi prace trwały praktycznie od lat 90. Najważniejszą z nich była ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym. Rząd uznał, że zasadnym rozwiązaniem będzie podzielić swoje kompetencje pomiędzy podmioty prywatne – firmy ubezpieczeniowe i prywatne 21. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016 21 szpitale operujące na zasadach non profit, a sam będzie ustalać reguły gry, nadzorować funkcjonowanie rynków i czuwać nad jakością i dostępnością świadczeń medycznych. Zgodnie z nową ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym wszyscy mieszkańcy Holandii mają prawo do kompleksowego pakietu podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego. Opieka zapewniana jest przez ubezpieczycieli i świadczeniodawców usług zdrowotnych na zasadzie regulowanej konkurencyjności. Ubezpieczenie zdrowotne (Zorgverzekering) w Holandii jest płatne i obowiązkowe. Każda osoba pracująca i/lub mieszkająca w Holandii musi je wykupić, najpóźniej w ciągu 4 miesięcy od momentu zarejestrowania się w urzędzie gminy. System opieki zdrowotnej jest realizowany przez placówki prywatne, ale rząd gwarantuje ochronę interesu publicznego. Za brak ubezpieczenia zdrowotnego, nawet gdy ma się je w innym państwie, może zostać nałożona grzywna w wysokości 350 euro. Osoba uchylająca się w dalszym ciągu przed płaceniem ubezpieczenia, jest ubezpieczana przez Kolegium Ubezpieczeń Zdrowotnych (CVZ) przymusowo zarejestrowana u wybranego ubezpieczyciela, a opłaty na składki są potrącane z jej pensji lub zasiłku. Towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych w Holandii, zarządzających obowiązkową składką, jest obecnie 24. Działają w większości jak instytucje non-profit, ewentualne zyski kierują na przykład na rezerwy. Nie ma możliwości negatywnej selekcji, na przykład gorzej zarabiających lub osób o złym stanie zdrowia, ponieważ żaden fundusz nie może odmówić przyjęcia nowego zgłoszenia. Jest ustawowy obowiązek zapewnienia opieki każdemu, niezależnie od jego stanu zdrowia, wieku lub pochodzenia i to według takiej samej stawki. Obowiązki i kompetencje ubezpieczycieli Ubezpieczyciele muszą zagwarantować wszystkim chętnym opłacającym składki dostęp do wszystkich świadczeń medycznych określonych w pakiecie podstawowym, a zakres usług i świadczeń, które w ten pakiet wchodzą, jest ustalany przez państwo i obowiązuje na mocy prawa. Podstawowy pakiet ubezpieczenia zdrowotnego Jest on ustalany przez rząd, który, aby określić zakres i warunki świadczenia, opiera się na wytycznych przedstawianych przez niezależny organ (Państwowy Zakład Opieki Zdrowotnej). Pakiet podstawowy zawiera kompleksowy zestaw świadczeń i obejmuje większość usług zaliczanych do podstawowej opieki medycznej, w tym dostęp do leków i pomocy medycznej, które są zgodne z aktualnym stanem wiedzy i praktyki medycznej. Zapewnia również wybrane usługi fizjoterapii i opieki dentystycznej. Finansowane są z niego: opieka medyczna świadczona m.in. przez lekarzy, specjalistów, pielęgniarki i położne; hospitalizacja; świadczenia w zakresie zdrowia psychicznego, w tym opieka szpitalna maksymalnie do 3 lat; opieka dentystyczna do 18. roku życia; usługi świadczone przez terapeutów oraz fizjoterapeutów, logopedów i terapeutów zajęciowych; opieka dietetyczna; zapewnienie dostępu do karetek i transportu medycznego, a także rehabilitacja dla osób z chorobami przewlekłymi. Świadczenia dodatkowe Obok ustalonego pakietu świadczeń podstawowych, rząd pozostawił ubezpieczycielom swobodę uzupełniania ubezpieczenia o usługi dodatkowe. Ubezpieczyciele chętnie korzystają z tej możliwości, proponując m.in. usługi stomatologiczne spoza pakietu i medycynę alternatywną. Zainteresowanie jest duże i z ubezpieczenia uzupełniającego korzysta ok. 90 proc. mieszkańców Holandii. 22 Osoby prywatne mogą ponadto wybrać, czy decydując się na polisę uzupełniającą, chcą skorzystać ze świadczeń tego samego ubezpieczyciela, który zapewnia im pakiet podstawowy, czy innego. Rząd nie ingeruje w zakres oferowanego im ubezpieczenia dodatkowego, reguluje i ustala je wyłącznie świadczeniodawca. Finansowanie System ubezpieczeniowy oparty jest na wpływach z dwóch źródeł – prywatnych i państwowych. Wszyscy ubezpieczeni powyżej 18. roku życia uiszczają nominalną opłatę w wysokości ok. 1200 euro rocznie. Dodatkowo spoczywa na nich obowiązek zapłaty obowiązkowej nadwyżki polisy (mandatory policy excess) w kwocie 385 euro (w 2016 r.). W przypadku osób niepełnoletnich, koszty ubezpieczenia pokrywane są z budżetu państwa22. Dodatkowy wkład pieniężny zapewniają pracodawcy. Płacą równowartość rocznej stawki, którą uiszczają osoby prywatne. Fundusze te kumulują się ze środkami budżetowymi przeznaczonymi m.in. na opiekę dla niepełnoletnich. Niektóre usługi wymienione w podstawowym pakiecie ubezpieczeniowym są dodatkowo płatne. Równocześnie jednak część z ubezpieczonych dopłaca nadwyżkę ponad kwotę wynikają z polisy (co-payment on top of the policy excess) za m.in. aparaty słuchowe czy specjalistyczne buty ortopedyczne. Podobne rozwiązania istnieją w Polsce w zakresie refundacji wyrobów medycznych. Ponadto Holandia zapewnia wsparcie dla obywateli mających niskie dochody. Wprowadzone w 2006 r. zmiany zredukowały obciążenia fiskalne dla najbiedniejszych. Ich ubezpieczenie zdrowotne jest opłacane z budżetu państwa (z podatków). Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych, uwzględniając ocenę ryzyka, wylicza środki przekazywane ubezpieczycielom, działanie to ma przeciwdziałać zachwianiu konkurencyjności podmiotów, które mogłyby znaleźć się w mniej lub bardziej korzystnej sytuacji, zależnie od stanu zdrowia ubezpieczonych. Ma to również zapobiegać przypadkom preferowania określonych grup świadczeniobiorców na podstawie ich kondycji lub wieku. Zakontraktowana/niezakontraktowana W ramach podstawowego pakietu ubezpieczenia, mieszkańcy Holandii mogą wybierać pomiędzy opieką zakontraktowaną i niezakontraktowaną. Na tę pierwszą zdecydowało się około trzy czwarte wszystkich ubezpieczonych. W tym przypadku ubezpieczyciele rozliczają koszty świadczeń tylko z placówkami, z którymi mają podpisane umowy. Jeżeli pacjenci zdecydują się na leczenie w innym ośrodku niż ten, z którym ich ubezpieczyciel zawarł kontrakt, a cena będzie wyższa, to część kosztów opieki ponoszą z własnej kieszeni. Wybierając natomiast opiekę niezakontraktowaną, mają możliwość skorzystać z wybranej przez siebie placówki ochrony zdrowia i refundacji kosztów w określonym limicie. W Polsce w ramach ubezpieczenia, pacjenci mogą korzystać z pomocy tylko tych podmiotów, które mają kontrakt z NFZ. Dostępność świadczeń reguluje wysokość zawartej umowy (są wyjątki w postaci, 22. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016 23 na przykład świadczeń ratujących życie oraz indywidualnych decyzji szpitali, dotyczących realizacji świadczeń ponadlimitowych). W przypadku świadczeń realizowanych w kraju, nie ma możliwości refundacji kosztów poniesionych w placówce niemającej kontraktu z Funduszem. Jednak zwrot części lub całości kosztów (do poziomu ceny, jaką NFZ płaci za dane świadczenie) jest możliwy w określonych sytuacjach, przy świadczeniach realizowanych za granicą w ramach tzw. dyrektywy transgranicznej. 4.3 Płatność za usługę czy opiekę Polska i Holandia, szukając nowych rozwiązań mających podnieść efektywność systemu ochrony zdrowia, zainteresowane są tym samym kierunkiem – zmianą formy płacenia szpitalom za świadczenia. Polska zapowiada wprowadzenie w przyszłym roku budżetowania szpitali, które ma zastąpić płacenie im za każdą procedurę osobno. Opracowywane są też rozwiązania mające wynagradzać za skuteczne wyleczenie pacjenta, a nie hospitalizację i liczbę procedur. Próby w tym samym kierunku prowadzone są już w Holandii w formie pilotażu. Odchodzi się od płacenia za wykonaną usługę medyczną na rzecz płacenia za efekty podjętego leczenia. Są szpitale wdrażające to podejście, w których zamiast efektywności na pierwszym miejscu stawiane są jakość i spersonalizowana opieka. Są już przykłady przekazywania szpitalom ustalonego z góry budżetu i efekty są bardzo obiecujące. Ubezpieczyciel uzgodnił z jednym ze szpitali budżet na 5 lat. Zarząd placówki medycznej skoncentrował się na poprawie jakości leczenia, zamiast na zdobywaniu pieniędzy przez rozliczanie dużej liczby możliwie kosztownych procedur. Postawił na koordynację leczenia, lepsze dostosowanie go do potrzeb pacjentów. Po roku koszty spadły o 8 proc., a liczba inwazyjnych procedur leczniczych była niższa o niemal jedną czwartą. W Polsce zmiany mają równocześnie objąć placówki najważniejsze dla zabezpieczenia zdrowia obywateli. Planowana jest w tym celu nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Resort zdrowia chce większość świadczeń (ok. 78 proc. obecnie realizowanych przez szpitale) rozliczać ryczałtem, który byłby ustalany na podstawie realizacji świadczeń z poprzednich dwóch lat. Powstanie w tym celu nowa instytucja prawna – „podstawowego zabezpieczenia świadczeń specjalistycznych”23. Takie rozwiązanie przewiduje, że placówki w ramach rocznej stawki przyjmowałyby potrzebujących tego pacjentów, ale liczba udzielonych świadczeń nie miałaby wpływu na pieniądze otrzymane w danym roku (choć mogłaby wpłynąć na kolejne budżety, na przykład w razie ograniczenia działalności). Resort zdrowia zakłada, że szpitale w takiej sytuacji będą starały się szybciej i efektywniej leczyć chorych, zyskają finansową stabilność pozwalającą lepiej planować inwestycje. Placówki medyczne zostaną też odciążone od części biurokracji. Ponadto budżetowe finansowanie będzie dotyczyć równocześnie szpitalnych oddziałów, jak i przyszpitalnych poradni (które na nowo mają być tworzone tam, gdzie je zlikwidowano), dzięki czemu może spaść liczba niepotrzebnych hospitalizacji (np. w celu przeprowadzenia diagnostyki), a pacjent ma mieć zapewnioną lepszą opiekę po wypisie z placówki. 4.4 Ile rynku w zdrowiu? Współpraca władzy publicznej i podmiotów prywatnych Holenderski system ubezpieczeń zdrowotnych oparty jest na zasadzie współdziałania państwa i partnerów prywatnych. Fundusze oraz placówki medyczne konkurują o pacjenta i dywersyfikują swoją ofertę 23. Wykaz prac legislacyjnych i programowych, Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o zdrowiu publicznym (projekt nr UD116), Rada Ministrów, 2016 24 zależnie od zapotrzebowania na dane usługi, a jeżeli klienci nie są zadowoleni z oferowanych świadczeń, mogą zmienić ubezpieczyciela. Rolą rządu jest natomiast wyłącznie wyznaczenie szeregu wymagań, które mają gwarantować powszechny dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego i jego jakość. Państwo nie ma realizować zadań bezpośrednio, ale oddać je w ręce prywatnych ubezpieczycieli. Jednocześnie rząd pomaga w wyborze świadczeniodawcy poprzez zbieranie i udostępnianie informacji o działalności ubezpieczycieli. W Polsce na poziomie płatnika ma dojść do większej centralizacji (część zadań NFZ po jego likwidacji przejmie Ministerstwo Zdrowia, a pozostałe – nowe instytucje powołane przy urzędach wojewódzkich). W planowanej sieci szpitali mają znaleźć się placówki medyczne, także prywatne, które zapewnią opiekę, na przykład na poziomie powiatu. Obecnie większość szpitali prywatnych oferuje usługi w jednym wybranym zakresie (np. kardiologii, okulistyki, onkologii), a resort zdrowia i NFZ chcą stawiać na opiekę kompleksową, więc będzie im trudniej zabiegać o publiczne środki. Równocześnie zdecydowano się odejść od komercjalizacji publicznych placówek, a także wprowadzono zakaz wypłaty dywidendy przez placówki medyczne, w których przynajmniej połowę udziałów mają podmioty publiczne. Wprowadzając te rozwiązania w nowelizacji ustawy o działalności leczniczej w 2016 r., polski rząd nawiązywał do rozwiązań holenderskich i spółek non-profit24. Uczestnicy konferencji zwrócili uwagę, że model wzorowany na holenderskim modelu współpracy biznesu i publicznych władz na rzecz zdrowia – z jasno określonymi wymogami i działaniem nienastawionym na maksymalizację zysku a na wieloletnią współpracę – warto wykorzystać w Polsce. Fundusze unijne i inne zagraniczne dotacje spowodowały, że coraz częściej powstają klastry medyczne i inne inicjatywy oparte na konsorcjach jednostek naukowo-badawczych i przedsiębiorców (np. w ramach programu STRATEGMED). Współpracę w formule PPP ma też ożywić Plan Inwestycyjny dla Europy zwany potocznie Planem Junckera. To przygotowany przez Komisję Europejską i Europejski Bank Inwestycyjny plan pobudzenia inwestycji w gospodarce europejskiej, który ma dotyczyć także ochrony zdrowia i objąć część państw. Irlandia i Wielka Brytania już realizują zdrowotne projekty w ramach tego mechanizmu. Łącznie na wszystkie działania w ramach tego planu w ciągu 3 lat ma zostać uruchomione, co najmniej 315 mld euro w postaci inwestycji publicznych i prywatnych. 4.5 Koordynacja opieki zdrowotnej Podstawą holenderskiego systemu zdrowia jest podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Zgodnie z obecnymi planami Ministerstwa tak ma być także w Polsce. Wśród polskich projektów z zakresu koordynacji opieki zdrowotnej realizowany jest program Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) – Etap I Opracowanie modeli integrowanej/koordynowanej opieki zdrowotnej dla Polski, będący wynikiem współpracy NFZ z Bankiem Światowym. Ma on na celu przygotowanie – w oparciu o polskie warunki, ale z wykorzystaniem międzynarodowych doświadczeń – rozwiązań optymalizujących proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w wyniku czego pacjent ma płynnie przechodzić między różnymi etapami leczenia i typami świadczeniodawców. 24. Zapis 20 posiedzenia plenarnego Sejmu 8 czerwca 2016 r., http://www.sejm.gov.pl/Sejm8.nsf/wypowiedz.xsp?posiedzenie=20&dzien=1&wyp=285& view=1 [dostęp: 23 sierpnia 2016] 25 Ustalona ma zostać ścieżka leczenia pacjenta i niezależnie od tego, czy będzie on musiał skorzystać z opieki podstawowej, specjalistycznej czy interwencji chirurgicznej w szpitalu lub placówce leczenia jednodniowego, a później wymagał rehabilitacji i pobytu w sanatorium, będzie wspierany przez koordynatora, którego zadaniem jest taka organizacja opieki, aby pacjent otrzymał wszystkie potrzebne mu usługi w określonym czasie i o odpowiednim standardzie. W projekcie planowane jest opracowanie minimum trzech modeli opieki koordynowanej, w których zasadniczą rolę będzie odgrywała podstawowa opieka zdrowotna. Jest on wspierany finansowo przez Europejski Fundusz Społeczny. Lekarze rodzinni W Holandii lekarz rodzinny jest przewodnikiem chorego po systemie i koordynatorem leczenia. Takie podejście pozwoliło lepiej zorganizować przebieg leczenia i obniżyć koszty. Gabinety są rozmieszczone tak, by każdy mieszkaniec mógł do nich dojechać samochodem w ciągu kilku minut. Dzięki obiegowi informacji medycznej, którego funkcjonowanie zapewniają rozwiązania IT, lekarze mają wgląd m.in. w jego dane, informacje o lekach przepisanych przez innych specjalistów oraz badania i zabiegi jakie przeprowadzano. Na POZ kładziony jest coraz większy nacisk, m.in. w związku z rolą, jaką odgrywa w opiece nad osobami chorymi przewlekle. Ich liczba rośnie ze względu na wydłużanie się przeciętnej długości życia, ale także niezdrowy tryb życia – stres, złą dietę, używki i brak aktywności fizycznej. Aby osoby na przykład z cukrzycą lub niewydolnością serca nie blokowały dostępu do specjalistów innym chorym, lekarze POZ wyposażeni zostali w szerokie uprawnienia diagnostyczne, ale też obowiązki promocji zdrowego stylu życia. Ponadto pod kątem osób chorych przewlekle przygotowany został specjalny pakiet przepisów, który opisany zostanie w dalszej części raportu. W reformie z 1999 r. zakładano, że także w Polsce lekarz POZ będzie pełnił rolę najważniejszego filaru opieki nad pacjentem i koordynatora jego leczenia. Kolejne lata przyniosły zmiany celów i priorytetów. Ostatecznie ze względu na nadmiar obowiązków (m.in. konieczność przyjęcia wszystkich potrzebujących) oraz metody finansowania POZ, studenci rzadko wybierają medycynę rodzinną jako specjalizację. Aby to zmienić, zostaną zwiększone stawki kapitacyjne (które wzrosły już od lipca 2016), nowy system wynagrodzeń za efekty oraz odbiurokratyzowanie pracy (m.in. w zakresie części sprawozdawczości chorób nowotworowych). Obecnie są przygotowywane nowe zmiany w POZ. Na początek NFZ obniżył próg maksymalnej liczby pacjentów przypadających na lekarza rodzinnego, ale w praktyce ze względu na ograniczoną liczbę personelu, wielu z nich nadal będzie mieć przekroczone limity. Kolejne działania mają wzmocnić rolę POZ. Od września 2016 r. uruchomiono program darmowych leków dla seniorów, przy czym tylko lekarze i pielęgniarki POZ mogą wypisywać na nie recepty (uprawnień takich nie dostali żadni inni specjaliści – ma to m.in. odciążyć AOS od pacjentów chorych przewlekle, których stan się nie zmienia). Takiej możliwości nie będą mieli nawet geriatrzy, co w zamierzeniu ustawodawcy ma spowodować, że lekarz POZ będzie miał większą kontrolę nad tym, co zażywa pacjent. Z kolei NFZ i budżet państwa będą mieć lepszy nadzór nad wydatkami na leki. W 2017 r. mają być wdrażane rozwiązania premiujące efekty leczenia pacjentów (np. spadek nadwagi, ustabilizowanie poziomu cukru we krwi) i kompleksową opiekę nad nimi, a wśród propozycji jest na przykład powierzenie lekarzom rodzinnym budżetu na leczenie specjalistyczne (kierowaliby pacjenta do innych lekarzy i finansowali ich wizytę). 26 Pielęgniarki Coraz ważniejszą rolę w profilaktyce i promocji zdrowia odgrywają w Holandii pielęgniarki i położne, które przejmują część zadań lekarzy. W Polsce od początku 2016 r. pielęgniarki otrzymały możliwość przepisywania recept na wybrane leki, w tym stosowane u osób chorych przewlekle. Jednak ze względu na wymogi dotyczące poziomu edukacji, ukończenia dodatkowego szkolenia oraz ze względu na fakt, że nowe uprawnienie nie wiąże się z dodatkowym zarobkiem, początkowo niewiele z nich zaczęło to robić (90 po pół roku). Toczy się też dyskusja nad dalszym rozszerzaniem kompetencji pielęgniarek, ale ich środowisko jest w tej sprawie podzielone, a ponadto pielęgniarki oczekują, że za nowymi kompetencjami pójdą znaczące podwyżki zarobków. 4.6 Innowacje w ochronie zdrowia Jednym ze źródeł sukcesu Holandii w obszarze ochrony zdrowia jest wykorzystanie innowacyjnych rozwiązań i technologii na różnych poziomach opieki medycznej, począwszy od środowiskowej, w domu pacjenta, kończąc na szpitalnej. Z jednej strony rozwijano przy tym własne technologie, zaś z drugiej Holandia obserwowała działania w innych państwach, wybierając do swojego systemu te, które wyróżniały się pod względem efektywności, bezpieczeństwa i wygody pacjenta oraz pracowników medycznych. Technologie te, jak zwracali uwagę podczas konferencji eksperci – zarówno w zakresie sprzętu, jak i leków, wymagają jednak często spojrzenia na koszty i korzyści w szerszej perspektywie. Wyższa skuteczność, bezpieczeństwo powodujące skrócenie leczenia i rekonwalescencji są czynnikami będącymi w stanie obniżyć całkowite koszty choroby dla systemu ochrony zdrowia i szerzej dla ubezpieczeń społecznych. Podnoszą też komfort życia pacjentów, ich bliskich oraz polepszają warunki pracy personelu medycznego. By tak się jednak stało, inwestycje muszą być przemyślane. Jednym z kierunków zmian w tym zakresie jest opracowywanie i wdrażanie takich rozwiązań, które są jak najmniej inwazyjne (np. nowoczesne tomografy komputerowe automatycznie dopasowujące dawkę promieniowania dla pacjenta, tak by przy zachowaniu niezbędnych wymogów dla uzyskania dobrego obrazu, była ona jak najniższa). Urządzenia są ponadto tak konstruowane, by jak najmniej wpływały na zdrowie pracowników medycznych. Dzięki rozwojowi technologicznemu jest możliwe m.in. zwiększenie godzin pracy radiologów. Dokumentacja papierowa zastępowana jest elektroniczną, do której przechowywania nie są potrzebne magazyny, jest szybko dostępna i można przekazywać ją zdalnie. W diagnostyce obrazowej badania cyfrowe wykonywane są szybciej, bezpieczniej, archiwizacja zdjęć umożliwia telekonsultacje oraz porównywanie zmian zachodzących na przestrzeni czasu. Urządzenia nowej generacji automatycznie porównują na przykład badania USG czy skany 3D guza i pokazują postępy terapii. W przypadku operacji zastosowanie nowoczesnych urządzeń do laparoskopii, czy nawet robotów medycznych, umożliwia mniejszą ingerencję i szybszy powrót do zdrowia pacjenta. Kolejny trend to miniaturyzacja, która otwiera pole do bardziej wnikliwej diagnostyki, zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy POZ. Coraz więcej urządzeń wykorzystywanych w medycynie dostępnych jest w przenośnej wersji, a niektóre z nich pacjent może mieć zawsze przy sobie, dzięki czemu stale monitoruje stan swojego zdrowia, 27 na przykład niewielkie urządzenia USG pozwalają na badanie m.in. pęcherza moczowego, naczyń krwionośnych, narządów rodnych czy płodu. Coraz częściej są one na wyposażeniu gabinetów oraz lekarzy realizujących wizyty domowe. Pracownicy medyczni także w Polsce coraz częściej korzystają z tabletów, pojawiają się projekty, by wyposażyć w nie na przykład polskich ratowników. Miniaturowe urządzenia medyczne stają się również ekwipunkiem dla chorych, umożliwiając na przykład rejestrację tętna i ciśnienia krwi. W Polsce w ostatnich latach, dzięki wykorzystaniu unijnych funduszy, środków z budżetów samorządów lokalnych oraz budżetu państwa, zakupiono wiele nowoczesnych urządzeń m.in. diagnostycznych, choć nie zawsze tym zakupom towarzyszyła analiza zapotrzebowania na dany rodzaj usług, konkurencji oraz możliwości publicznego płatnika. W nowej perspektywie finansowej, inwestycje z unijnym dofinansowaniem będą podlegać ocenie zasadności w oparciu chociażby o mapy potrzeb zdrowotnych. Ze strony placówek – jak zwracają uwagę eksperci – zakupy te powinny być analizowane również pod kątem całościowej inwestycji, na przykład zakupu oprogramowania umożliwiającego wykorzystanie funkcji sprzętu czy kosztów użytkowania i serwisowania. – Przed Polską stoi duża szansa na modernizację całego systemu opieki nad pacjentem. Holandia weszła na szczyt, jeśli chodzi o innowacje w systemie opieki zdrowotnej, traktując je jako inwestycję państwa. Sprawne zarządzanie systemem i lepszą opiekę nad pacjentem umożliwiają nowoczesne rozwiązania IT. O nowoczesności szpitala świadczy nie tylko zakupiony sprzęt, ale cały system komunikacji, szkoleń personelu, rozwiązania w zakresie e-dokumentacji medycznej, czy telemedycyny. Potrzebne są dobrze przemyślane zmiany w kierunku modelu zintegrowanej opieki – powiedział Tomasz Lisewski, dyrektor Generalny Regionu Europy Środkowo-Wschodniej Philips, jeden z panelistów dyskusji poświęconej szpitalowi XXI wieku podczas konferencji „Transformacja opieki zdrowotnej. Fundusze unijne na projekty wspierające innowacyjność i rozwój. Doświadczenia Polski i Holandii”, która odbyła się 14 czerwca 2016 r. Philips Royal jest jedną z najbardziej znanych holenderskich firm, która zapewnia sprzęt oraz rozwiązania IT m.in. dla sektora ochrony zdrowia. Podobnego zdania była Izabela Marcewicz-Jendrysik, dyrektor Warszawskiego Szpitala dla Dzieci. – Szpital XXI wieku dąży do doskonałości zarówno pod względem infrastruktury technicznej, budowlanej, jak i wykorzystywania innowacji. Bez czynnika ludzkiego, chęci uczenia się, stałego doskonalenia i empatii nie będzie postępu – zaznaczała Izabela Marcewicz-Jendrysik. Anca-Andreea Calugaru z firmy doradczej Schuman Associates 28 Polska korzystnie zmienia swoje podejście do inwestycji w obszarze zdrowia. Kierunek zmian, który wyznaczyła Holandia, jest dobrym punktem wyjścia do kolejnych modyfikacji przepisów, ponieważ kluczowe założenia tej strategii zostały już opracowane. Zakłada ona, że każdy wydatek na opiekę zdrowotną musi korelować zarówno z celami realizowanej polityki prozdrowotnej na poziomie krajowym, jak i uwzględniać mapę potrzeb zdrowotnych na poziomie lokalnym. Warto sięgnąć do tych rozwiązań. Kluczowe jest bowiem, aby rząd nadzorował i czuwał, czy środki przeznaczane na konkretne działania w ramach opieki są wydatkowane zasadnie i w zgodzie z przyjętym planem. Potrzebne są tutaj mechanizmy, które pozwalają ocenić efektywność poniesionych wydatków. Rząd musi koordynować i nieprzerwanie śledzić, które działania przynoszą zamierzone rezultaty, a które wymagają poprawy. Wskazałabym też na potrzebę zacieśnienia i pogłębienia współpracy pomiędzy podmiotami z sektora prywatnego, rządowego i władzami lokalnymi. Kluczowe jest również współdziałanie firm z placówkami ochrony zdrowia, bo to właśnie szpitale inwestują środki w rozwój różnych projektów. Musi być pewne, że będą one współgrać z długoterminową strategią ochrony zdrowia, którą prezentuje rząd. Nie chodzi bowiem tylko o samo wydanie pieniędzy, ale przede wszystkim rozpoznanie konkretnych potrzeb i wdrożenie planu działań, które mają przynieść wymierny efekt. 4.7 Informatyzacja Sprawne działanie holenderskiego systemu ochrony zdrowia nie byłoby możliwe bez powszechnego wykorzystania rozwiązań informatycznych. Dane od świadczeniodawców oraz funduszy ubezpieczeniowych i samorządów umożliwiają m.in. sprawny obieg informacji o pacjencie w systemie, reakcje na zmieniające się potrzeby społeczne, w tym demograficzne, a także epidemiologiczne. Polska dostała z Unii w poprzedniej perspektywie finansowej kilkaset milionów złotych do wykorzystania na wdrożenie ogólnokrajowych rozwiązań IT w zdrowiu. Niestety z powodu braku doświadczenia, błędów w koncepcji oraz wdrażaniu kolejnych elementów systemu osobno, nie udało się zrealizować najważniejszych z projektów. Pomimo tego rząd planuje uruchomić m.in. internetowe konto pacjenta, e-receptę, rejestrację wizyt w placówkach medycznych przez Internet oraz historię choroby dostępną online. Wcześniejszy projekt był wyceniony na 712 mln zł, a 85 proc. tej kwoty miało pochodzić z funduszy unijnych. Polska zabiega o to, by nie było konieczności zwrotu już wydatkowanych pieniędzy i zapowiada, że informatyzację wdroży, ale w węższym zakresie, z większym wykorzystaniem środków krajowych. Z kolei na poziomie pojedynczych szpitali i przychodni lub ich grup należących do tego samego właściciela (np. marszałków województw) realizuje się projekty informatyzacji placówek. Jednak z powodu braku centralnych ram wybierane w przetargach rozwiązania mogą być niekompatybilne z przyszłą krajową siecią. Projekty na mniejszą skalę realizuje też centrala NFZ (np. wdrożono rozwiązania IT do koordynowanej opieki nad ciężarnymi) oraz oddziały Funduszu (na Mazowszu uruchomiono od 1 lipca 2016 r. system przypomnień SMS o zbliżającym się terminie wizyty u lekarza specjalisty). Jak zwracano uwagę podczas konferencji, na lokalnym poziomie informatyzacja przebiega sprawniej także dlatego, że placówki i ich pracownicy nie mają poczucia, że nowe rozwiązania im się narzuca. Ponadto częściej organizowane są szkolenia dla pracowników. W Holandii podczas informatyzacji stosowano zachęty finansowe, na przykład dla lekarzy pierwszego kontaktu za wprowadzanie komputerów do gabinetów. W przychodniach jest dokumentacja elektroniczna pacjentów. W Polsce informatyzacja ma być obowiązkowa od początku 2018 r. Na dzień dzisiejszy jednak są jeszcze gabinety niewyposażone w komputery, nie wszyscy lekarze potrafią je obsługiwać. Przewidziano jednak, że w kolejnych konkursach świadczeniodawcy mający e-dokumentację, będą dostawać dodatkowe punkty, co zwiększy ich szanse na kontrakt z NFZ. – Bez informatyzacji nie ma możliwości rzeczywistego koordynowania opieki medycznej. By wdrożyć te rozwiązania w Polsce, potrzebna jest współpraca różnych środowisk – akademickich, medycznych, rządowych, samorządowych, a także firm prywatnych oraz stowarzyszeń pacjentów. Wszystkie środowiska wspólnie 29 powinny wypracować najlepsze rozwiązania – zaznacza Tomasz Lisewski, dyrektor generalny Philips na region Europy Środkowo-Wschodniej. Telemedycyna Informatyzacja placówek jest też warunkiem rozwoju telemedycyny. W Holandii 94 proc. społeczeństwa korzysta z Internetu, a ponad 64 proc. używa go na potrzeby usług zdrowotnych. Przekłada się to na 9 mln mieszkańców Holandii, którzy szukają informacji na temat zdrowia i próbują uzyskać diagnozę. Prawie 1,8 mln ludzi odwiedziło strony internetowe w 2010 r., szukając odpowiedzi na wątpliwości dotyczące ich stanu zdrowia, zwłaszcza psychicznego. Od 60 do 70 proc. pacjentów, którzy potrzebują w tych aspektach pomocy, jest przychylnych stosowaniu e-zdrowia, a liczba osób, które otrzymały w ten sposób wsparcie w związku z depresją czy zaburzeniami odżywiania, potroiła się w przeciągu ostatnich 3 lat – wynika z raportu GGZ Nederland (Dutch Association of Mental Health and Addiction Care)25. W Holandii są instytucje, które silnie moderują ten proces na przykład The Royal Dutch Medical Association (KNMG), który przekonuje, że implementacja e-health przełoży się na bardziej wydajne, dostępne, szybsze i bliższe pacjentom świadczenia. Podkreśla natomiast, że nie jest to zadanie, które można wykonać natychmiast, bo wdrożenie rozwiązań związanych z e-health w ogólny system opieki zdrowotnej i dostosowanie, zgranie i współdziałanie wszystkich systemów będzie musiało potrwać. Pewną przeszkodą może być brak odpowiedniego przeszkolenia i świadomości po stronie personelu medycznego. KNMG pracuje natomiast nad wdrożeniem mechanizmów stosowanych w e-health w codziennej praktyce. W Polsce takie rozwiązania nadal są rzadkością w publicznym systemie. Pilotażowe projekty realizowane są m.in. w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu czy Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu. Pozwalają one na szerokie badania populacyjne, ale również ułatwią lekarzom monitorowanie stanu zdrowia pacjentów oraz zdalne sprawdzanie i ustawianie na przykład aparatów słuchowych. Wciąż są to jednak inicjatywy o charakterze jednostkowym. Znacznie szerzej z telemedycyny korzystają duże sieci prywatnych placówek medycznych. Telemedycyna z pieniędzy NFZ wdrażana jest na razie w dwóch zakresach – geriatrii i kardiologii. Ma umożliwić lekarzom rodzinnym, zwłaszcza z terenów wiejskich, konsultacje dotyczące ich pacjentów ze specjalistami. 4.8 Zdrowie publiczne i monitorowanie systemu Jednym z filarów systemu ochrony zdrowia w Holandii jest zdrowie publiczne. Kraj ten stawia m.in. na edukację zdrowotną, profilaktykę i promocję zdrowia, a także prewencję. Działania te są realizowane w szerokim zakresie współpracy różnych partnerów komercyjnych i niekomercyjnych. W profilaktykę inwestują m.in. ubezpieczyciele, ponieważ z ich punktu widzenia choroba, zwłaszcza ta późno rozpoznana, generuje wysokie koszty. Polska przez lata koncentrowała się na medycynie naprawczej, co widoczne jest nadal w bardzo niskim poziomie wydatków na profilaktykę w budżecie NFZ. Pierwszą ustawę o zdrowiu publicznym, kładącą 25. E-mental health in the Netherlands, GGZ Nederland (Dutch Association of Mental Health and Addiction Care), 2013, http://www.ggznederland.nl/ uploads/assets/Factsheet%20e-mental%20health%20in%20the%20Netherlands%20def.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 30 nacisk na profilaktykę i promocję zdrowia oraz edukację w tym zakresie, przyjęto w 2015 r. Narodowy Program Zdrowia, który ma realizować jej cele, rząd przyjął w sierpniu 2016 r. W kolejnych latach na realizację NPZ przewidziano z budżetu państwa po ok. 140 mln zł (osobny budżet ma mieć program wspierający prokreację). W latach 2014–2016 zrobiono więc ogromny postęp w zakresie związanych ze zdrowiem publicznym aktów prawnych, i w uświadamianiu Polaków, że są współodpowiedzialni za zdrowie. Ocena działania systemu Ważnym elementem polityki zdrowotnej państwa jest ocena systemu ochrony zdrowia. W Holandii zajmuje się nią przede wszystkim Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego i Środowiska (RIVM). Założenia systemu oceny zostały przygotowane ok. 15 lat temu i miały umożliwić pozyskanie rzetelnej informacji na temat stanu systemu ochrony zdrowia (m.in. na potrzeby parlamentu i UE)26. Dane są przede wszystkim cennym źródłem informacji, ponieważ stanowią składową obrazu oraz skuteczności działań w obszarze ochrony zdrowia podejmowanych przez różne instytucje (samorządy, ubezpieczycieli, organizacje pozarządowe itp.). Raporty składają się z ponad 100 wskaźników dotyczących efektywności, m.in. prewencji (np. udziału w badaniach przesiewowych czy szczepienia dzieci, używek, otyłości); leczenia (m.in. śmiertelność wczesna w wybranych chorobach, czas wykonania operacji, realizacja zaleceń przez lekarzy) oraz opieki długoterminowej (opinie pacjentów i ich bliskich, występowanie odleżyn). Raport zawiera też informacje o bezpieczeństwie pacjentów (m.in. odsetek błędów medycznych, śmiertelność wewnątrzszpitalna), opiniach pacjentów (o dostępie do informacji czy zaangażowaniu lekarzy), a także koordynacji i współpracy w opiece nad chorymi. W zakresie dostępności leczenia oceniany jest m.in. odsetek osób bez ubezpieczenia, odsetek osób rezygnujących z leczenia lub leków z powodów finansowych lub dostępności geograficznej (np. ile osób musi jechać dłużej niż 20 minut do lekarza POZ), czas oczekiwania na wizytę i możliwość telefonicznego kontaktu z lekarzem. Oceniane są też: zasoby personelu medycznego, efektywność kosztowa (np. hospitalizacje możliwe do uniknięcia), różnice w skuteczności i kosztach terapii. W Polsce podobną rolę pełni Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, ale część z tych zadań znajduje się w obszarze kompetencji na przykład resortu zdrowia, NFZ czy Głównego Urzędu Statystycznego. Jednak zakres informacji, jakimi dysponuje, jest ograniczony. Brakuje rzetelnej sprawozdawczości oraz narzędzi IT, które by ją usprawniły i ułatwiły analizę danych. Potwierdzeniem tego były m.in. prace nad mapami potrzeb zdrowotnych, które wykazywały, że rozbieżności na przykład między Krajowym Rejestrem Nowotworów a rozliczonymi z NFZ w danym zakresie świadczeniami onkologicznymi wynoszą nawet kilkadziesiąt procent. Jednak, jak zwracano uwagę na konferencji, widać nie tylko wolę zmian, ale też postępy w porządkowaniu sprawozdawczości i jej rozwijaniu. 26. Krajowy indeks sprawności ochrony zdrowia 2014, PwC, 2014. https://www.pwc.pl/pl/publikacje/assets/krajowy-indeks-sprawnosci-ochrony-zdrowia -2014_raport-pwc.pdf. 31 4.9 Opieka nad seniorami i przewlekle chorymi Holandia i Polska stoją przed podobnymi wyzwaniami demograficznymi i epidemiologicznymi w zakresie chorób przewlekłych. Coraz więcej obywateli będzie wymagało w kolejnych latach ciągłej opieki ze strony władz publicznych. Dopóki to możliwe ze względu na jakość życia, ale również efektywność (koszty, zasoby pracowników medycznych) obywatele powinni mieć zapewnioną opiekę środowiskową, najbliższą środowisku codziennego funkcjonowania pacjenta. Obywatele Holandii, którzy z powodu dłuższej niedyspozycji wymagają całodobowej opieki medycznej, mogą liczyć na wsparcie w ramach opieki długoterminowej. To wynik zmiany, która obowiązuje od 1 stycznia 2015 r., kiedy to dotychczasowe uregulowania prawne zastąpiła Ustawa o opiece długoterminowej. Była ona odpowiedzią na wydłużenie życia i rosnące zapotrzebowanie na kompleksową opiekę w dotychczasowym miejscu zamieszkania lub w specjalistycznej placówce. W porównaniu z poprzednim aktem General Exceptional Medical Expenses Act nowe przepisy mają węższy zakres, ale za to kładą nacisk na szczególne potrzeby pacjentów wymagających stałej opieki. Znalazły one zastosowanie nie tylko wobec seniorów, ale również wobec osób z dotkliwymi zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci, którzy uzyskali orzeczenie o niepełnosprawności (special-needs assessment), mają możliwość otrzymania pomocy zarówno we własnym domu, jak i w specjalistycznym zakładzie opieki. W przypadku niezadowalającego wsparcia przez jedną z placówek, prawo pozostawia możliwość zmiany ośrodka w ramach zawartego kontraktu27. Zakres świadczeń dostępnych w ramach opieki długoterminowej W ramach opieki długofalowej pacjenci mogą liczyć na bardzo szeroki zakres oferowanych im świadczeń. Rodzaj usług i wybór świadczeń zależy od decyzji rządu, który opiera się na wytycznych ustalanych przez National Health Care Institute. Holendrom zależało na opracowaniu kompleksowego systemu pozwalającego swobodnie ustalać najlepiej dopasowane do potrzeb i oczekiwań formy pomocy konkretnemu pacjentowi. Poza opieką w zakładzie lub domu pacjenta, system zapewnia także transport do placówki na potrzeby leczenia w przypadku osób, którym stan zdrowia uniemożliwia podróżowanie. Zapewniona jest również możliwość długotrwałego pobytu w specjalistycznej placówce dla osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym różne terapie behawioralne. Opieka osobista świadczona w domu pacjenta przybiera różne formy i obejmuje na przykład pomoc w czynnościach codziennych, takich jak higiena, ubranie się, jedzenie i picie. Obejmuje też wsparcie w działaniach związanych z utrzymaniem lub zwiększeniem sprawności i samowystarczalności. Osoby takie trenują radzenie sobie z problemami, planowanie dnia, wykonywanie obowiązków domowych. W razie potrzeby mają też przyznaną pomoc pielęgniarską obejmującą na przykład wydawanie leków i aplikowanie zastrzyków. 27. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016 32 Źródło finansowania Opieka długoterminowa jest realizowana w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, które opiera się na zasadzie solidarności społecznej. Oznacza to, że każdy, kto płaci podatek dochodowy w Holandii, odprowadza część swoich pieniędzy do budżetu przeznaczonego na zorganizowanie i zapewnienie opieki. Stawka została określona w stałej wysokości 9,65 proc. (choć są ustalane maksymalne limity). Ponadto dorośli, którzy chcieliby skorzystać z usług w ramach opieki długoterminowej, wpłacają dodatkowe środki, których wysokość również ustalana jest w zależności od dochodów. Przy wyliczeniu opłaty brane są pod uwagę także inne okoliczności, m.in. wiek, bliskość rodziny, obecność partnera w domu. Znaczenie ma też to, gdzie opieka ma być sprawowana (w domu czy zakładzie). Wpłaty wpływają do Long-Term Care Fund, który jest zarządzany przez National Healthcare Institute. W przypadku gdy zebrane środki z wpłat okazują się niewystarczające, by zapewnić zaplanowaną opiekę, rząd dopłaca wymaganą sumę z pieniędzy publicznych. W ramach opieki długoterminowej, podobnie jak w innych zakresach, przewidziane są dwie możliwości otrzymania pomocy. W pierwszej świadczeń udziela zakontraktowana placówka ochrony zdrowia. Alternatywnie to pacjenci sami gospodarują wypłacanymi im środkami. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku opiekę poprzedza sporządzenie wstępnego planu świadczeń lub planu budżetu. Stanowi on podstawę do realizacji ustalonych świadczeń. W przypadku kosztów wynikających z zakontraktowanych świadczeń, fundusze transferowane są do Central Administration Office (CAK), który z kolei wypłaca środki konkretnym placówkom poprzez Healthcare Admistration Offices, których jest w Holandii 3128. Inaczej finansowane są natomiast opłaty w ramach budżetów osobistych. Pieniądze są najpierw kierowane do Social Insurance Bank (SVB), który zarządza kontami zarejestrowanych pacjentów. Ci mają natomiast specjalne prawa do fakturowania wydatków do ustalonej wysokości, a wyodrębnione na dokumentach kwoty są następnie regulowane przez bank. Polska dla seniorów W Polsce od kilku lat rozwijana jest polityka senioralna. Rząd prowadzi specjalne programy mające na celu rozbudowę opieki środowiskowej dla osób starszych, niepełnosprawnych, a także chorych psychicznie. Zwłaszcza w psychiatrii obowiązuje anachroniczny model leczenia chorych w placówkach zamkniętych, z kolei poza szpitalem są duże trudności z umówieniem wizyty u lekarza (czas oczekiwania to nawet kilka miesięcy), ale zajęto się tym problemem i wdrażany ma być nowy system opieki środowiskowej. Od zeszłego roku dzięki wykorzystaniu publicznych pieniędzy powstają m.in. placówki dziennego pobytu dla osób starszych oferujące też pomoc medyczną i rehabilitację (w ramach rządowego programu Senior-WIGOR)29. Ministerstwo Zdrowia przeznaczyło zaś 52 mln zł na tworzenie i prowadzenie dziennych domów opieki medycznej dla osób niesamodzielnych, w tym w szczególności osób starszych30. Celem jest przetesto- 28. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016, str. 14. 29. Program Wieloletni „Senior-WIGOR” na lata 2015–2020 przyjęty przez Radę Ministrów 17 marca 2015 r., http://www.mpips.gov.pl/download/gfx/mpips/pl/defaultopisy/9180/1/1/Uchwala%20RM%20nr%2034 %20z%20dnia%2017%20marca%202015%20r.%20ws.%20Senior-WIGOR%20-%20Monitor%20Polski.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 30. Ponad 50 mln zł na Dzienne Domy Opieki Medycznej. Ruszają kolejne projekty w Programie Wiedza Edukacja Rozwój, Informacja prasowa Ministerstwa Zdrowia z 21 czerwca 2016 r. http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/ponad-50-mln-zl-na-dzienne-domy-opieki-medycznej-ruszaja-kolejne-projekty-w-programiewiedza-edukacja-rozwoj/ [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 33 wanie standardu dziennego domu opieki medycznej i przygotowanie podmiotów leczniczych do świadczenia nowej usługi medycznej w tym zakresie. Docelowo pilotaż ma doprowadzić do rozszerzenia koszyka świadczeń gwarantowanych o nową usługę, przeznaczoną dla osób starszych. Powstają też nowe rozwiązania komercyjne, m.in. z udziałem holenderskich inwestorów, planowany jest rozwój osiedli dla seniorów. Takie rozwiązanie pozwoli im zachować samodzielność, równocześnie oferując udogodnienia architektoniczne i bliskość lekarza. Z kolei w opiece psychiatrycznej planowany jest rozwój opieki środowiskowej, gwarantujący chorym szybki dostęp do lekarza. Ma on być rozliczany stałym budżetem, a nie za poszczególne świadczenia limitowane wartością kontraktu (nie zapadła jeszcze decyzja, czy pieniądze będą przyznawane na podstawie liczby osób wymagających pomocy w poprzednich latach na danym terenie – jak proponuje NFZ – czy liczby mieszkańców powiatu – jak chcieliby psychiatrzy). Zdaniem obecnych na konferencji ekspertów polski rząd, obserwując doświadczenia innych państw oraz działania samorządów lokalnych i organizacji pozarządowych, musi pilnie opracować system opieki dla osób z ograniczoną sprawnością fizyczną i psychiczną, ponieważ ich liczba będzie rosła, a równocześnie ubywać będzie tych, którzy mogą się nimi zająć. Coraz więcej osób, także w wieku produkcyjnym, cierpi na szeroko rozumiane choroby mózgu, na przykład depresję. Wskazywać na to mogą statystyki ZUS dotyczące przyczyn absencji chorobowych. W I półroczu 2015 r. z powodu zaburzeń psychicznych i zachowania absencja wynosiła w sumie 8,83 mln dni31, podczas gdy rok wcześniej w tym samym okresie 7,81 mln dni. Dla porównania w całym 2006 r. (a nie w półroczu) było ich 9,39 mln32. Wzrosty dotyczyły też m.in. nowotworów i chorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej. Zgodnie z publikowanymi przez GUS prognozami, struktura ludności Polski w okresie najbliższych kilkunastu lat znacznie się zmieni. W 2014 r. w Polsce mężczyźni żyli przeciętnie 73,8 lat (7,6 lat więcej niż w 1990 r. i 4,1 lat więcej niż w 2000 r.), natomiast kobiety 81,6 (6,4 lat więcej niż w roku 1990 i 3,6 lat w odniesieniu do 2000 r.)33. Prognozowane jest dalsze wydłużanie się okresu przeciętnego życia. W 2050 r. według najnowszych prognoz GUS mężczyźni, przy niezmienionych warunkach wymierania ludności, będą żyli przeciętnie 83 lata (w najbardziej optymistycznym z rozważanych trzech wariantów nawet 84,1 lat), natomiast kobiety 88,4 lat (w innym z wariantów blisko 89 lat)34. Liczba osób w wieku 80 lat i więcej – blisko 1,5 mln w 2013 r., wzrośnie w 2050 r. ponaddwukrotnie – do poziomu ponad 3,5 mln. Jak wynika z przygotowanej przez NFZ prognozy kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kontekście zmian demograficznych w Polsce35, koszty te zaczynają szybko wzrastać mniej więcej w połowie czwartej dekady życia, czyli jeszcze, gdy ubezpieczony jest w wieku produkcyjnym. NFZ w prognozie przyjął wersję minimum. Oszacował koszty z założeniem, że technologicznie, płacowo, cenowo i w innych obszarach związanych z kosztami zatrzymamy się na poziomie bazy z 2014 r. Ta baza to 53 mld zł. W 2020 r. koszty opieki zdrowotnej przy takich warunkach 34 31. Informacja o absencji chorobowej osób ubezpieczonych w ZUS w I półroczu 2015 r., ZUS, 2015, http://www.zus.pl/files/Informacja%20o% 20absencji%20chorobowej%20os%C3%B3b%20ubezpieczonych%20w%20ZUS%20w%20I%20p%C3%B3%C5%82roczu%202015%20roku.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 32. Absencja chorobowa w 2006 r., ZUS 2007, http://www.zus.pl/ files/Absencja%20chorobowa%20w%202006%20roku.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 33. Trwanie życia w 2014 r., GUS, 2015, http://stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/5470/2/9/1/ trwanie_zycia_w_2014r.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 34. Prognoza ludności na lata 2014-2050, GUS, 2014, http://stat.gov.pl/download/gfx/ portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/5469/1/5/1/prognoza_ludnosci_na_lata____2014_-_2050.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 35. Prognoza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kontekście zmian demograficznych w Polsce, NFZ, 2015 http://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/o_nfz/publikacje/prognoza_kosztow_swiadczen_opieki_zdrowotnej_finansowanych_przez_nfz.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] wzrosną o 2,6 mld zł w stosunku do roku 2014, czyli o 5 proc. Na rok 2030 prognozuje się dalszy wzrost w stosunku do roku bazowego (2014) o prawie 6,4 mld zł, to jest o 12 proc. Dla AOS wzrost między 2014 a 2020 r. ma wynieść 3,3 proc., a w perspektywie 2014–2030 – 7,4 proc. Ważne są też wspomniane wcześniej działania na rzecz zdrowia publicznego. Polscy seniorzy o wiele gorzej oceniają swój stan zdrowia niż na przykład seniorzy w Holandii. Według danych OECD zaledwie 15,5 proc. Polaków powyżej 65. roku życia postrzega swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo dobry. W Holandii jest to blisko 60 proc. Także w tym zakresie problem został już dostrzeżony i trwają prace nad jego zminimalizowaniem. Postrzegany stan zdrowia jako dobry/bardzo dobry w populacji, w wieku 65+ 18,8 15,5 13,6 12,5 11,5 Słowacja Polska Estonia Węgry Portugalia 21,9 Czechy 28,6 Włochy 32,6 29,1 Słowenia 38,6 Finlandia Grecja 38,9 Hiszpania 10 39,6 41,8 Niemcy 20 Luksemburg 30 Francja 42,5 51,9 Belgia Austria 53,4 Wielka Brytania 40 46,9 54,1 59,3 Dania Islandia 59,6 61,3 Irlandia 50 Holandia 62,4 67,0 Szwajcaria Norwegia 68,2 % badanej populacji 60 Szwecja 70 0 Źródło: OECD, 2013 Inaczej definiujemy też samą granicę starości. W roku 2011 w badaniu Eurobarometru Polacy proszeni o wskazanie przedziału wiekowego, w którym zaczyna się starość, średnio wskazywali na wiek 62,8 lat, co i tak było przesunięciem progu na późniejsze lata. Jednocześnie średnia cezura w krajach UE-15 wynosiła 64,5 lat. Najwyższa okazała się średnia w Holandii, gdzie wyniosła 70,4 lat36. 4.10 Opieka nad niepełnosprawnymi Kwestią szeroko dyskutowaną w Polsce jest też opieka nad osobami niepełnosprawnymi i pomoc dla ich opiekunów. Rozwiązania w tym zakresie leżą głównie w gestii resortu pracy. W Holandii pomoc tym osobom została uregulowana w jednej z czterech systemowych ustaw zdrowotnych. Na mocy Social Support Act 2015 (WMO) odpowiedzialność za zapewnienie odpowiedniego wsparcia dla niepełnosprawnych została w dużej mierze przeniesiona na jednostki samorządu terytorialnego. Gminy, które są zbyt małe i nie mają wystarczających zasobów do realizacji powierzonych im zadań, są zachęcane do połączenia sił i zacieśnienia współpracy z sąsiednimi jednostkami samorządowymi37. Ustawie przyświecał cel aktywizacji osób starszych i schorowanych, tak aby umożliwić im funkcjonowanie w społeczeństwie bez konieczności zmiany miejsca zamieszkania. Taka ewentualność jest jednak również 36. Społeczne opinie o starości a wdrażanie idei aktywnego starzenia się, Osiecka-Chojnacka J. w: Studia BAS Nr 2(30) 2012, http://orka.sejm.gov.pl/ WydBAS.nsf/0/4A61420A8326F344C1257A37002A7892/$file/BAS_30-6.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 37. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016 35 przewidziana w przypadkach, gdy – w ocenie zainteresowanego i lokalnych władz – bardziej komfortowy i efektywny dla zdrowia pacjenta będzie pobyt w specjalistycznej placówce przystosowanej dla osób starszych. Decyzja o przeniesieniu do takiej placówki jest zawsze wynikiem dialogu pacjenta z przedstawicielami samorządów, służącego wypracowaniu jak najkorzystniejszego rozwiązania. Zadanie zrealizowania wypracowanych ustaleń spoczywa zaś na danej gminie. Zakres oferowanego przez nie wsparcia jest natomiast bardzo szeroki i obejmuje wsparcie w codziennych czynnościach i pomoc domową, udzielane zarówno przez wykwalifikowany personel, jak i wolontariuszy. Opieką otoczeni są również pacjenci cierpiący na zaburzenia psychiczne, ofiary przemocy domowej, bezdomni lub obywatele, którzy z powodu choroby ponoszą dotkliwe straty finansowe i nie są w stanie funkcjonować bez pomocy państwa. Finansowanie Opłacanie świadczeń realizowanych w ramach Social Support Act opiera się na bezpośrednim przekazaniu funduszy z budżetu państwa na rzecz samorządów. Władze lokalne mają swobodę w zarządzaniu otrzymanymi środkami. Mogą albo transferować je bezpośrednio do placówki, z którą mają podpisany kontrakt, albo też przekazać pacjentom, którzy sami rozporządzają otrzymanymi funduszami w ramach osobistych budżetów na ochronę zdrowia. To drugie rozwiązanie opiera się na współpracy z Social Insurance Bank, który wypłaca pieniądze na podstawie przedstawionych przez pacjentów faktur dokumentujących pobrane świadczenia. 4.11 Opieka nad nieletnimi Obowiązek ochrony zdrowia niepełnoletnich, tak jak opieka społeczna, na mocy nowej ustawy są w kompetencji władz lokalnych. Od 2015 r. to one określają zakres pomocy i udzielonego wsparcia. Miało to na celu przybliżenie lokalnych władz do potrzebujących osób i ułatwienie udzielania wsparcia poprzez bezpośrednie zaangażowanie w rozwiązywanie problemów. Założeniem ustawy była pomoc rodzinom, które zmagają się m.in. z kłopotami wychowawczymi, psychologicznymi lub zaburzeniami rozwojowymi nieletniego. Program adresowany jest do dzieci oraz młodzieży wkraczającej w dorosłość, ale w niektórych przypadkach może zostać rozszerzony na osoby do 23. roku życia. Lokalne władze są również odpowiedzialne za przeciwdziałanie, zapobieganie i raportowanie aktów przemocy wobec dzieci oraz wszelkiego rodzaju nadużyć wobec nieletnich. Podobnie jak w przypadku pomocy społecznej pieniądze do budżetów gmin trafiają bezpośrednio z budżetu państwa38. Prowadzenie świadomej polityki w zakresie dzieci i młodzieży jest możliwe na przykład dzięki badaniom populacyjnym, które wskazują m.in. jakie czynniki modyfikować i gdzie przeciwdziałać społecznym nierównościom. Jak wspomniano w analizie polskiego Biura Analiz Sejmowych pt. Nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży z perspektywy całego życia wydanej w 2014 r.: Tylko niektóre kraje europejskie (takie jak Wielka Brytania, Holandia, Finlandia) mają długoletnią tradycję prowadzenia badań kohortowych, które obejmują bądź kohorty urodzeniowe, bądź grupy osób wyłonionych na podstawie innych cech. W Polsce rzadko prowadzona była długofalowa obserwacja kohort urodzeniowych39. 36 38. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016. 39. Nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży z perspektywy całego życia, Mazur J. w: Studia BAS, Nr 2(38) 2014, s. 65–87 http://orka.sejm.gov.pl/WydBAS.nsf/0/156D818DC04184E2C1257D07003F40D7/$file/Strony%20od Studia_BAS_38-4.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. W Polsce badania takie są realizowane w wąskich zakresach, ale ze względu na rosnące problemy zdrowotne u dzieci (otyłość, cukrzycę, wady postawy, próchnicę) planowane są zmiany w opiece. Konstytucja gwarantuje opiekę zdrowotną na przykład kobietom w ciąży, dzieciom i młodzieży. Dzieci i młodzież do 18. roku życia mogą korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, niezależnie od ich osobistej sytuacji (np. posiadania ubezpieczenia przez ich rodziców), co zapisano w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niepełnoletni mają również zagwarantowaną profilaktyczną opiekę zdrowotną. Polega ona przede wszystkim na systematycznym kontrolowaniu ich rozwoju fizycznego, psychicznego i intelektualnego. Ważnymi elementami tej opieki są – edukacja zdrowotna i promocja zdrowia. Aby zapewnić uczniom właściwą opiekę zdrowotną, Instytut Matki i Dziecka, na zlecenie ministra zdrowia, opracował standardy, którymi powinni się kierować pracownicy ochrony zdrowia sprawujący opiekę nad uczniami oraz wzór dokumentacji badań profilaktycznych ucznia. Dzieci i młodzież są też uprawnione do profilaktyki stomatologicznej do ukończenia 19. roku życia, wczesnej wielospecjalistycznej i kompleksowej opieki nad dzieckiem zagrożonym niepełnosprawnością lub niepełnosprawnym; wykonywanie badań z zakresu medycyny sportowej obejmujące dzieci i młodzież do ukończenia 21. roku życia oraz zawodników pomiędzy 21. a 23. rokiem życia, którzy nie otrzymują wynagrodzenia w związku z uprawianiem sportu. Objęcie dzieci i młodzieży świadczeniami profilaktycznej opieki zdrowotnej zawarte jest również w art. 92 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty40. Z realizacją tych uprawnień, na przykład w zakresie opieki stomatologicznej, jest problem z powodu wielomiesięcznych kolejek, ale w 2016 r. podjęto działania, by go rozwiązać, m.in. polepszając wyceny za opiekę nad dziećmi, a także konsultując nowy system organizacji finansowania opieki stomatologicznej nad dziećmi. Zdaniem ekspertów w wielu obszarach zakres opieki nad dziećmi i młodzieżą w Polsce był na wysokim poziomie, na co wskazywać mógł na przykład poziom wyszczepialności czy opieka pielęgniarska lub nawet stomatologiczna w szkołach, ale uległ nieznacznemu pogorszeniu. Po utworzeniu kas chorych część z nich przygotowała rozbudowane programy opieki nad dziećmi, ale w 2002 r., przy okazji przygotowywania kolejnej reformy, medycyna szkolna, lekarz szkolny, pielęgniarka szkolna jako elementy publicznego systemu ochrony zdrowia zostały usunięte z dokumentów Ministerstwa Zdrowia, w tym z programu Narodowa Ochrona Zdrowia i z projektu ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia41. Teraz trwają działania mające przywrócić poprzednie rozwiązania lub zastąpić je nowymi. 4.12 Rola organizacji pacjenckich i relacje lekarz – pacjent To, co różni Polskę i Holandię, to sposób komunikacji z pacjentem. Temat ten kilkakrotnie pojawiał się w czasie konferencji zorganizowanej przez Ambasadę Królestwa Niderlandów. Holendrzy postawili na współpracę z pacjentami, konsultowanie z nimi zmian, dostęp do informacji, prawa pacjenta. W Polsce współpraca z pacjentami oraz dialog z ich reprezentantami rozwija się od paru lat. Organizacje wskazują, że choć zmiany następują powoli, widać jednak ich korzystny kierunek. 40. Opieka nad dziećmi i młodzieżą w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Zgliczyński W.S., w: Studia BAS Nr 2(38) 2014, http://orka.sejm.gov.pl/ wydbas.nsf/0/583E933742E 9493CC1257D07003F1897/%24File/Strony%20odStudia_BAS_38-2.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 41. Sytuacja zdrowotna dzieci w Polsce - aktualne problemy i propozycje rozwiązań systemowych, Szymborski J., Biuro Rzecznika Praw Dziecka, http://brpd.gov.pl/aktualnosci/ sytuacja-zdrowotna-dzieci-w-polsce-aktualne-problemy-i-propozycje-rozwiazan-systemowych) [dostęp: 23 sierpnia 2016] 37 Brak możliwości uzyskania szczegółowej informacji na temat zdrowia czy dyskusji o możliwych formach leczenia są często wskazywane przez pacjentów., jako problem w dostępie do służby zdrowia. Także Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia wskazuje, że jest to obszar, na który Polska powinna położyć szczególny nacisk. Uczestnicząca w konferencji Urszula Jaworska, prezes fundacji jej imienia, podkreślała, że pacjenci nie tylko nie są wystarczająco brani pod uwagę na przykład w wyborze terapii, ale nawet boją się brać udział w anonimowych ankietach oceniających szpitale i pracowników medycznych. Uważają bowiem, że może to ich narazić na nieprzychylność ze strony pracowników medycznych lub na przykład utrudnić otrzymanie świadczeń przy kolejnej hospitalizacji czy wizycie. Tak wynikało nie tyle z badań, co ze sprawozdań ustnych osób realizujących ankiety z pacjentami w pięciu warszawskich szpitalach. Projekt Audyt społeczny opieki medycznej w Polsce – Pilotaż był finansowany z funduszy EOG. Operatorem grantu była Fundacja im. Stefana Batorego. Organizacje pacjentów nie są łatwym partnerem do rozmów dla dyrektorów placówek medycznych czy urzędników, ale na dłuższą metę współpraca z nimi daje lepsze efekty – mówiła podczas konferencji Jaworska. O tym, że personel medyczny nie zawsze jest w stanie spojrzeć oczami pacjenta i często nawet małe zmiany mogą znacznie ułatwić życie chorym i ich bliskim, mówiła Izabela Marcewicz-Jendrysik, dyrektor Warszawskiego Szpitala Dziecięcego. Eksperci podkreślali, że personel medyczny powinien przechodzić szkolenia w zakresie lepszej komunikacji z pacjentami. Unijne pieniądze na zdrowie mogą być częściowo korzystnie wydane na ten cel. Jednak warunkiem jest znalezienie chętnych. Teraz na tego typu szkolenia zgłaszają się głównie pielęgniarki. – Jakość usług medycznych zależy od ludzi, od ich przygotowania, świadomości i nastawienia do pacjenta, ale również od tego, w jaki sposób wspiera je system – mówiła Ewa Sosnówka-Tkaczyk, Kierownik Działu ds. Funduszy Europejskich Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Podkreślała, że lekarza trzeba nauczyć rozmawiać z pacjentem – My, jako uniwersytet, do tej pory wprowadzaliśmy takie zmiany, korzystając ze środków unijnych. Będziemy uczyć naszych studentów, w jaki sposób należy rozmawiać z pacjentami, co pozwoli im uzyskać natychmiastową informację zwrotną od pacjenta – czy rozumie przekazane przez nich informacje dotyczące diagnozy i zaleceń. Takie zmiany w systemie należy wprowadzać na każdym etapie kształcenia – zarówno w krajowym, jak i regionalnym, czyli od samego początku – podkreślała Ewa Sosnówka-Tkaczyk. Problemy kadrowe Kolejnym ważnym wyzwaniem jest brak wystarczającej liczby kadr medycznych. Jak zwracali uwagę holenderscy eksperci – w ich kraju, podobnie jak w Polsce, zmiany demograficzne powodują, że coraz trudniej będzie o zapewnienie personelu dla placówek ochrony zdrowia. Obydwa państwa zabiegają o większą liczbę lekarzy. Stąd m.in. inwestycje w rozwiązania technologiczne oraz wzmacnianie kompetencji innych zawodów medycznych. Holandia może liczyć na lekarzy z innych państw, tymczasem Polska ma problem z emigracją kadr medycznych m.in. ze względu na różnice w zarobkach na terenie UE. Polski resort zdrowia planuje zwiększyć liczbę studentów kierunków lekarskich. 38 Prognozy liczby absolwentów kierunków lekarskich i lekarsko-dentystycznych na lata 2016–202642 przewidują, że liczba lekarzy kończących studia na uczelniach podległych MZ oraz nowych kierunkach lekarskich otwieranych w placówkach podległych resortowi szkolnictwa wyższego, wzrośnie w ciągu 11 lat o ok. 58 proc. (z 3308 w tym roku do 5244 w 2026). W przypadku lekarzy dentystów liczba absolwentów ma wzrosnąć o ponad jedną czwartą (z 828 w tym roku do 1040 w roku 2026). Coraz ważniejszym elementem w dostępności specjalistów stawać się także będzie czas pracy. Wskazują na to m.in. ostatnie protesty lekarzy rezydentów, którzy podkreślają, że chcą godziwie zarabiać, bez konieczności brania wielu dyżurów kosztem życia rodzinnego. Eksperci zwracali też uwagę na problem wypalenia zawodowego zauważalny zarówno w Holandii, jak i w Polsce. Studenci medycyny, ale też lekarze z doświadczeniem, powinni być przygotowani do radzenia sobie ze stresem i zmęczeniem. Należy też przygotować dla nich systemowe wsparcie w tym zakresie. Problemy te dotyczą także pielęgniarek. Z danych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych wynika, że od 2009 r. wzrasta średni wiek pielęgniarek. W roku 2014 wynosił on 48,43 lata, co oznacza, że pielęgniarki są „starą demograficznie grupą zawodową”43. W wieku 61 lat i więcej było blisko 14 proc. pielęgniarek. Najliczniejsze zaś są grupy wiekowe 46–50 lat (18,2 proc. pielęgniarek było w 2014 r. w tym wieku) oraz 51–55 lat (16,4 wszystkich pielęgniarek). Z analizy danych dotyczących pielęgniarek i położnych według ich wieku na koniec 2015 r. – wynika, że ten stan się utrzymuje44. 42. Załącznik nr 2 do Oceny skutków regulacji Projektu ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw –Prognozy liczby absolwentów kierunku lekarskiego na lata 2016–2026, https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//2/12282104/12337238/dokument227570.docx [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 43. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, 2015, http://nowa.nipip.pl/attachments/article/3368/Raport_2015_NIPiP.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 44. Liczba pielęgniarek i położnych wg przedziałów wiekowych na podstawie daty urodzenia, NIPiP, 2016, http://www.nipip.pl/attachments/article/3793/Liczba%20piel%C4%99gniarek% 20i%20po%C5% 82o%C5%BCnych%20na%20podstawie%20daty%20urodzenia%2031.12.2015.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 39 Rozdział V Fundusze unijne w służbie zdrowia Poprawa jakości i dostępności opieki medycznej, rozwój innowacji w zdrowiu to jedne z priorytetów Unii Europejskiej. Jest to wielka szansa stojąca przed polską ochroną zdrowia, a także wyzwanie, by pieniądze te wydać jak najefektywniej. Polska w ciągu ostatniego półtora roku podjęła już szereg działań, by do tego doszło. W tym roku opublikowano oraz przekazano Komisji Europejskiej mapy potrzeb zdrowotnych dotyczące szpitalnictwa, ale szykowane są kolejne. Wprowadzono także zmiany prawne mające polepszyć efektywność wydawanych pieniędzy, ale skutki tych działań będą zauważalne dopiero w kolejnych latach. Holandia ma w tym zakresie wieloletnie doświadczenie, choć też z zainteresowaniem patrzy na rozwiązania wdrażane w Polsce. Pula środków W obecnej perspektywie finansowej Polska ma mieć do dyspozycji w zakresie inwestycji w ochronie zdrowia ok. 12 mld zł. Agnieszka Kister Pula środków jest bardzo duża, bo rzędu 3 mld euro. Jest to zarówno szansa, Dyrektor jak i wyzwanie, bo nie jest sztuką wydać środki, ale wydać je w sposób mądry. Departamentu Funduszy Europejskich w Ministerstwie Zdrowia W ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (PO IiŚ) i Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) przewidziano łączną kwotę w wysokości ponad 825,6 mln euro, a w ramach 16 Regionalnych Programów Operacyjnych (RPO) ok. 2 mld euro. Głównym dokumentem regulującym wsparcie w obszarze zdrowia w perspektywie 2014–2020 jest przyjęty w lipcu 2015 r. dokument pt.: Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–202045. W ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko przewiduje się m.in. wsparcie infrastruktury przeznaczonej do leczenia chorób układu krążenia, nowotworów, chorób układu kostno-stawowo-mięśniowego, układu oddechowego, schorzeń psychicznych oraz utrzymania dobrego stanu zdrowia przyszłych zasobów pracy, a także rozwojowi ratownictwa. Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój przewiduje z kolei poprawę jakości kształcenia wyższego na kierunkach medycznych, rozwój kadr medycznych pod kątem potrzeb epidemiologicznych programów profilaktycznych przez finansowanie zmian. Programy regionalne zgodnie z Policy paper mają obejmować przede wszystkim wdrożenie projektów profilaktycznych dotyczących chorób będących istotnym problemem zdrowotnym regionu, programów rehabilitacji medycznej ułatwiających powroty do pracy oraz eliminowanie zdrowotnych czynników ryzyka w miejscu pracy. Sfinansowane zostanie także wsparcie regionalnych podmiotów leczniczych udzielających świadczeń w zakresie ginekologii, położnictwa, neonatologii, pediatrii, geriatrii, opieki długoterminowej, opieki paliatywnej i hospicyjnej (finansowanie infrastruktury, w tym m.in. robót budowlanych w placówkach medycznych, doposażenia). 45. Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020, Ministerstwo Zdrowia, 2015, http://www.mz.gov.pl/wp-content/ uploads/2015/08/krs_-_pp.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 40 Dofinansowanie opieki zdrowotnej przez UE w regionie Budżety związane z opieką zdrowotną w UE 2954 3000 budżet (mln euro) 2500 2000 1500 806 1000 511 483 368 500 216 0 Polska Rumunia Czechy Węgry Chorwacja Bułgaria Źródło: http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/guides/blue_book/blueguide_pl.pdf Europejskie Fundusze Strukturalne i Inwestycyjne w krajach UE w mln euro w mln euro Luksemburg 140 Bułgaria Malta 827 Chorwacja 10742 Cypr 874 Dania 1250 Holandia Belgia Irlandia Szwecja 9877 Słowacja 15329 Wielka Brytania 16417 1723 Grecja 20382 2710 Republika Czeska 24203 3357 Węgry 25013 3647 Portugalia 25792 Finlandia 3759 Francja 26736 Słowenia 3874 Niemcy 27872 Estonia 4458 Rumunia 30837 Austria 4922 Hiszpania 37400 Łotwa 5633 Włochy 42767 Litwa 8385 Polska 85995 Źródło: http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/guides/blue_book/blueguide_pl.pdf Jak podkreślali eksperci podczas konferencji fundusze unijne są szansą na transformację systemu opieki zdrowotnej w Polsce w kierunku modelu zintegrowanego i innowacyjnego, a nie tylko poprawy infrastruktury, na czym dotychczas się koncentrowano. Te projakościowe rozwiązania powstają obecnie, także z wykorzystaniem unijnych funduszy, na poziomie centralnym, regionalnym i lokalnym. Na razie jednak główną rolę w transformacji odgrywają samorządy, które na własną rękę próbują m.in. informatyzować i łączyć w sieci placówki. 41 Holandia jako zamożne państwo dostaje z UE o wiele mniej środków niż Polska. W ich efektywnym wydawaniu wykorzystuje partnerstwo publiczno-prywatne. A konkurencja między publicznymi a niepublicznymi placówkami stymuluje podnoszenie jakości – podobnie jak to ma miejsce w Polsce. Placówki inwestują w jakość, bezpieczeństwo, wdrażają innowacyjne rozwiązania organizacyjne oraz technologiczne. Ewa Sosnówka-Tkaczyk Kierownik Działu ds. Funduszy Europejskich Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Priorytetem przy korzystaniu z funduszy unijnych jest planowanie strategiczne. Trzeba być świadomym, jakie efekty chce się osiągnąć, liczyć koszty, ocenić – czy uda się w pełni wykorzystać, a później rozliczyć dotację. Zanim napiszemy projekt i kupimy nowe urządzenia, należy bardzo dokładnie przeanalizować rynek – sprawdzić, ile w okolicy znajduje się takich urządzeń i w jakiej odległości są one od siebie, z jaką intensywnością są używane i ocenić, czy będzie można z nich w pełni korzystać. Wspieranie pacjentów Unijne fundusze na zdrowie mają być wykorzystane nie tylko na inwestycje infrastrukturalne, szkolenia pracowników medycznych, czy rozwój innowacji, ale również na zwiększenie przejrzystości systemu i komfortu pacjentów. Dzięki ich wykorzystaniu w Polsce rozwijają się organizacje pacjenckie, prowadzony jest dialog społeczny oraz badania satysfakcji pacjentów – to duże jakościowe zmiany. W latach 2015–2016 przeprowadzono audyty społeczne w wybranych zakresach (np. przez Fundację Urszuli Jaworskiej czy Fundację MY Pacjenci), a NFZ po raz pierwszy zrealizował internetowe badanie poziomu satysfakcji z usług POZ. Będą też zbierane opinie pacjentów na temat opieki koordynowanej nad ciężarną. Z kolei w Radzie NFZ rozważane jest włączenie w pewnym zakresie oceny pacjentów jako wskaźnika ważnego przy udzielaniu kontraktów. Badanie odbioru systemu ochrony zdrowia przez pacjentów w Holandii rozwijane jest od lat i zajmuje się nim m.in. NIVEL – Primary Care Database (NIVEL Zorgregistraties eerste lijn)46, który wykorzystuje informacje od ubezpieczycieli, placówek medycznych oraz reprezentatywnej grupy obywateli do oceny skuteczności opieki medycznej, jej odbioru oraz przygotowywania rekomendacji zmian, na przykład w zakresie poszerzania dostępności świadczeń w wybranych obszarach czy zwiększenie współpracy między dostawcami świadczeń medycznych. Takie działania przynoszą rezultaty. Zgodnie ze wspominanym już w raporcie indeksem EHIC Holandia utrzymuje się na pozycji lidera, jeśli chodzi o jakość i dostępność służby zdrowia dla pacjenta, a Polska znajduje się na przedostatnim miejscu. Duże zmiany w wydawaniu Przy wykorzystaniu poprzednich transz unijnych funduszy na zdrowie Polska wprowadziła wiele ważnych zmian dotyczących wyposażenia placówek w nowoczesny i bezpieczny sprzęt, a także remontów zdekapitalizowanych szpitali i szkoleń pracowników oraz kadry zarządzającej. Jednak część pieniędzy trafiła na inwestycje, które okazały się mniej potrzebne niż twierdzili wnioskodawcy (np. w wyniku dublowania inwestycji i niskich kontraktów część sprzętu jest wykorzystywana w zbyt wąskim zakresie, na co wskazywała m.in. Najwyższa Izba Kontroli)47. 46. Więcej informacji na www.nivel.nl 47. Informacja o wynikach kontroli. Zakup i wykorzystanie aparatury medycznej współfinansowanej ze środków regionalnych programów operacyjnych, NIK, 2013, https://www.nik.gov.pl/plik/id,5019,vp,6515.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 42 Wobec tego Bruksela zażądała przygotowania map potrzeb zdrowotnych, które wymagają inwentaryzacji posiadanych już zasobów, oraz wskazanie, w których placówkach brakuje szpitalnych łóżek i sprzętu, a w których jest ich wystarczająco lub wręcz za dużo. Wiele informacji potrzebnych do przygotowania map było zbieranych po raz pierwszy w historii w skali całego kraju, stąd projekty mapy, choć ogólnie wysoko oceniane, zawierają część danych niepewnej jakości. W odpowiedzi rząd przeprowadził w 2016 r. zmiany prawne umożliwiające aktualizację map, opracował także nowe narzędzia, które przy wykorzystaniu map i innych źródeł informacji pozwolą rzetelniej oceniać, czy różnego typu inwestycje zdrowotne są potrzebne. W efekcie inwestycje te mają być lepiej dostosowane do potrzeb pacjentów i pracowników ochrony zdrowia, a także uwzględniać działania „konkurencyjnych placówek”. Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Służbie Zdrowia (IOWISZ), który ma być wykorzystywany już w tym roku, zawiera szereg pytań, które pomogą ocenić inwestycję. Dodatkowo poza mapami potrzeb, choć w oparciu o nie, wojewodowie co roku, począwszy od roku obecnego, będą przygotowywać wspólnie z ekspertami plany dotyczące priorytetów ochrony zdrowia w regionie, wskazujące, które zakresy świadczeń należy rozwijać. Agnieszka Kister Dyrektor Departamentu Funduszy Europejskich w Ministerstwie Zdrowia Opinie o inwestycjach będą wydawać wojewodowie, bo oni najlepiej znają sytuację w regionie, ale będą się również opierać na opiniach NFZ, który z kolei widzi, gdzie po stronie podaży świadczeń istnieją deficyty. Chodzi o to, żeby nie było sytuacji, w której budowane są nowe szpitale lub zostają otwierane nowe oddziały, a de facto, nikt wcześniej nie weryfikuje, czy jest taka potrzeba. Dana analiza będzie przeprowadzana jeszcze zanim inwestycja się rozpocznie. Opieraliśmy się tutaj na wzorcach, które już istnieją w innych krajach. Brak pozytywnej opinii o celowości inwestycji będzie oznaczał w przypadku unijnych funduszy odmowę ich przyznania. W przypadku inwestycji o innych źródłach finansowania (ale dużej skali 3 mln zł dla szpitali w ciągu dwóch lat i 2 mln zł dla AOS w tej samej perspektywie finansowej) mniejszą liczbę punktów w czasie zabiegania o publiczny kontrakt na leczenie pacjentów. Zdaniem resortu zdrowia oraz ekspertów taka ocena decyzji o lokowaniu środków w zdrowiu ma przekładać się na rozwiązanie realnych braków i innych problemów. Chodzi m.in. o zapewnienie skutecznej profilaktyki, szybką pomoc w razie choroby oraz rehabilitację, która ogranicza niepełnosprawność, przywraca do stanu zdrowia, w którym będzie możliwy powrót do wcześniej wykonywanych zajęć (m.in. pracy zawodowej). Tempo wykorzystania funduszy pod kontrolą Ze względu na konieczność przygotowywania map potrzeb zdrowotnych oraz przepisów prawnych procedura wydatkowania unijnych funduszy opóźniła się. Podczas konferencji zwracano uwagę, że bieżąca perspektywa funduszy strukturalnych rozpoczęła się w 2014 r. By zrealizować ambitne założenia z Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–202048 oraz poszczególnych centralnych i regionalnych programów operacyjnych, polski rząd i samorządy będą musiały przyspieszyć z projektami, ich akceptacją i wdrażaniem. W przeciwnym razie podczas zaplanowanego przez UE przeglądu wykorzystania funduszy (w 2018 r.) Polska może wypaść niekorzystnie i część funduszy może przez Komisję Europejską zostać przesunięta do innych obszarów lub nawet państw. 48. Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020, Ministerstwo Zdrowia, 2015, http://www.mz.gov.pl/wp-content/ uploads/2015/08/krs_-_pp.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 43 Przed podobnymi wyzwaniami stoją wszystkie państwa. Także te, które nie musiały zmieniać regulacji z zakresu wydatkowania pieniędzy, stale monitorują ich wykorzystanie. W Holandii efektywność wykorzystania pieniędzy z Brukseli jest stale kontrolowana, na przykład w zakresie obciążeń nakładanych przez regulatora. Bariery prawne i organizacyjne są analizowane i minimalizowane lub usuwane. W ich wytypowaniu oraz zaprezentowaniu rozwiązań rząd i parlament wspiera niezależna organizacja doradcza Actal (the Dutch Advisory Board on Regulatory Burden). Jest ona członkiem sieci podobnych organizacji Reg Watch Europe obecnych w pięciu państwach UE (z sąsiadów Polski są one w Niemczech oraz Czechach)49. Droga do restrukturyzacji Unijne fundusze posłużyć mogą nie tylko w rozwijaniu działalności placówek, ale także w o wiele trudniejszym społecznie i organizacyjnie zmianach, czyli restrukturyzacji. Zwykle jest ona przeprowadzana w takich ośrodkach, które są w trudnej sytuacji finansowej, a to paradoksalnie powoduje, że nie mają pieniędzy, by przeprowadzić niezbędne zmiany na przykład w zakresie redukcji liczby łóżek szpitalnych, czy personelu. Uczestnicy konferencji podkreślali, że obecna siatka szpitali w Polsce powstawała w ostatnich kilkudziesięciu latach, a potrzeby w tym czasie zmieniały się. W ostatnich latach proces budowania nowych placówek nie podlegał nadzorowi, nie było planów wskazujących, gdzie są one potrzebne, a gdzie nie. Przy tym część regionów starała się już wcześniej skuteczniej oceniać zasadność wykorzystania unijnych pieniędzy, zwłaszcza w swoich placówkach. Anca-Andreea Calugaru z firmy doradczej Schuman Associates Poprzednia perspektywa unijna na lata 2007–2013 pokazała, że nie sposób uniknąć pewnych błędów. Trzeba jednak wyciągać z nich wnioski i starać się uszczelniać procedury. Największym problemem są oczywiście projekty infrastrukturalne, czyli dublowanie inwestycji, lokowanie środków lub rozwój działalności medycznej, która jest niedostosowana do oczekiwań. Fundusze muszą być wydane do 2020 r., więc to już wyznacza pewne ograniczenia i presję. Ale wszystkim nam zależy na długotrwałych efektach inwestycji. To, co okazało się bardzo przydatne przy wykorzystywaniu funduszy, nie tylko w ochronie zdrowia, ale także w innych obszarach, to dobre zarządzanie, silne przywództwo na poziomie ministerstw. Fakt, że teraz finansowanie jest oparte o Białą Księgę, tak jak w innych krajach, to dobry punkt wyjścia, ponieważ daje to nam światło wskazujące, w co powinniśmy inwestować. Z drugiej strony monitorowanie postępu jest kluczowym elementem, jeżeli chodzi o wdrożenie tych projektów. Musimy patrzeć wstecz, aby zobaczyć, co się udało, a co było błędem. Lata 2018 i 2019 to okres, w którym powinno się dokonać szczegółowej oceny wydawania tych funduszy w ochronie zdrowia i dokonać korekty działań, jeśli będzie ona niezbędna. Zarządzanie wymaga również zdefiniowania ról w całym systemie, bo mamy różnego rodzaju podmioty samorządowe, placówki ochrony zdrowia, różne instytucje. Polska ma dobre doświadczenie, jeżeli chodzi o działania instytucjonalne. Jest to pierwszy kraj, który ma ministerstwo, zajmujące się tymi funduszami. Zostało to skopiowane do wielu innych krajów i wydaje mi się, że to dobrze działa i jest to dobry model. 49. Więcej informacji: http://www.actal.nl/english/regwatcheurope/ 44 Zdaniem ekspertów potrzebny jest wzrost wiedzy w zakresie wykorzystania środków z Unii, lokalnych władz jako organów założycielskich placówek medycznych oraz organizatorów programów zdrowotnych, a także dyrektorów szpitali oraz lekarzy. Od dobrego obiegu informacji i współpracy różnych podmiotów zależy bowiem efektywność wykorzystania dostępnych pieniędzy. Zwłaszcza, że w kolejnych perspektywach finansowych Polska może dostać o wiele mniejszą pulę bezzwrotnych pieniędzy, ponieważ zmienia się zamożność państwa oraz polityka UE. Zagraniczni i polscy uczestnicy konferencji podkreślali, że ochrona zdrowia to wrażliwy sektor i w rozmowach oraz negocjacjach pomiędzy Komisją Europejską a innymi krajami trzeba zacząć już dyskutować o tym, jakie zmiany mogą nastąpić w finansowaniu zdrowia po 2020 r. – Komisja oczekuje rezultatów, które będą bardzo ważne dla nowej fali finansowania oraz tego, jak będą wyglądały te nowe fundusze. Oczywiście koncentrujemy się na obecnych projektach, ale rozmowy o przyszłości zaczną się już za dwa lata – zapowiadała Anca-Andreea Calugaru z Schuman Associates. Agnieszka Kister Dyrektor Departamentu Funduszy Europejskich w Ministerstwie Zdrowia Programując perspektywę unijną, zastanawialiśmy się nad wprowadzeniem zwrotnych instrumentów finansowych. Ostatecznie zdecydowaliśmy się jednak na pomoc bezzwrotną, ponieważ poziom rozwoju systemu ochrony zdrowia i sytuacja finansowa naszych podmiotów nie są na tyle dobre, żeby tego typu działania wprowadzać już dziś. Staraliśmy się jednak zaimplementować rozwiązania pośrednie. Na poziomie kryteriów wyboru projektów i rekomendacji, które wydaje Komitet Sterujący ds. koordynacji interwencji EFSI w sektorze zdrowia, zauważalne jest silne premiowanie podmiotów, których sytuacja finansowa jest dobra. Chcemy promować dobrych gospodarzy. Jednocześnie doceniamy podmioty, które są co prawda w gorszej sytuacji finansowej, ale wdrażają programy restrukturyzacyjne. Co więcej, paradoksalnie chcemy finansować nie tylko projekty, które rozwijają działalność medyczną, ale również takie, które polegają na zamykaniu oddziałów w szpitalach, albo na przykład ograniczaniu liczby łóżek szpitalnych, jeżeli taka potrzeba została zidentyfikowana, przy jednoczesnym inwestowaniu w jakość, w to, żeby ta część szpitala czy oddziału, która pozostaje, była na odpowiednio wysokim poziomie. Zachęcamy do różnych działań restrukturyzacyjnych i racjonalizujących prowadzoną działalność. Innowacje i rozwój z unijnym wsparciem Eduard Wilhelmus Maarseveen e-Health Project Manager w Ministerstwie Zdrowia, Opieki Społecznej i Sportu Holandii Holandia pod względem całej kwoty na ochronę zdrowia ma mniejsze fundusze infrastrukturalne do dyspozycji niż Polska, ale jesteśmy bardzo rozwinięci, jeżeli chodzi o fundusze na innowacje i prace badawcze. Kiedy rozpoczynamy analizę planowanych inwestycji, zawsze szukamy możliwości, aby włączyć w ten proces pacjentów. Muszą oni uczestniczyć w innowacyjnych projektach od samego początku, być w nie wdrażani. Ponadto inwestycje w technologie informacyjne trzeba opierać na otwartych, międzynarodowych standardach. To sprawia, że ochrona zdrowia będzie stanowiła w przyszłości wartość nie tylko dla konkretnej sprawy, ale również dla całej gospodarki. Ostatni punkt to promowanie i ulepszanie systemu. Nie można koncentrować się tylko na szpitalu, trzeba włączać małe i średnie przedsiębiorstwa, lokalne organizacje, organizacje pozarządowe, tak aby ta praca była promowana i znana przez całe otoczenie. Bardzo dużo mówimy o inwestycjach publicznych, ale rekomendowałbym też zastanowienie się nad inwestycjami prywatnym. To jest też wskaźnik sukcesu. Jeżeli sektor prywatny będzie się interesował tym, co państwo robią, to znaczy, że jest to dobry kierunek. 45 W ramach inwestycji infrastrukturalnych szczególnie ważne są te, które dotyczą wykorzystania nowoczesnych technologii. Bez infrastruktury IT trudno przeprowadzić propacjenckie zmiany. Na początek – zdaniem ekspertów z Holandii – potrzebne jest ucyfrowienie lekarzy pierwszego kontaktu. Standardy w tym zakresie często wyznacza sektor prywatny, w którym zmiany są często na tyle szybkie, że trudno wręcz nadążyć za nimi władzom publicznym. – Trzeba znaleźć tutaj równowagę poprzez otwarte standardy, które zapewnią kompatybilność rozwiązań. Chodzi o podstawy, w oparciu o które będą działać we własnym tempie różne podmioty – mówił Eduard Wilhelmus Maarseveen. Eksperci z Holandii podkreślali też, że ważne jest, by w każdym projekcie było zapisane, jak ma przebiegać jego implementacja – jakie efekty ma przynieść wprowadzenie go w życie, kto będzie odpowiedzialny za jego utrzymanie. Podsumowanie Zagadnienia sektora ochrony zdrowia zarówno w Polsce, jak i w Holandii są złożone i niemożliwa jest rekomendacja jednego prostego rozwiązania. Jak pokazują doświadczenia obydwu państw, wprowadzanie osobno elementów reform bez kompleksowego podejścia przynosi tylko czasową poprawę sytuacji lub nawet przynosi szkody, za to warto przeprowadzać szerokie analizy i konsultacje kompleksowych zmian. W opracowaniu planu reform warto uwzględnić implementację dobrych praktyk z systemów zdrowotnych innych państw, oczywiście modyfikując je do krajowych warunków, potrzeb i możliwości. Także Holandia stale dopracowując rozwiązania systemowe, bierze pod uwagę sukcesy i porażki związane z poszczególnymi rozwiązaniami. Czerpie wnioski z doświadczeń różnych systemów i jest otwarta na współpracę międzynarodową. Z dokumentu Narodowa Służba Zdrowia50 zaprezentowanego w lipcu przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła oraz z zapowiedzi resortu przedstawianych chociażby w parlamencie wynika, że wiele z planowanych przez polski rząd reform dotyczących na przykład roli podstawowej opieki zdrowotnej czy skracania kolejek do świadczeń wdraża Holandia. Dlatego warto wykorzystać te doświadczenia, choć nie ma wątpliwości, że trudno będzie je identycznie odzwierciedlić na gruncie polskim. Podczas konferencji Transformacja opieki zdrowotnej. Fundusze Unijne na projekty wspierające innowacyjność i rozwój. Doświadczenia Polski i Holandii eksperci zwracali jednak uwagę, że są obszary, w których wzajemna wymiana doświadczeń może przynieść korzyści. Potrzebna dobra współpraca Uczestnicy dyskusji zwracali uwagę m.in. na rolę współpracy z organizacjami pacjentów oraz partnerstwo publiczno-prawne, których wykorzystanie służy zwiększaniu jakości i efektywności w ochronie zdrowia. Najważniejszym źródłem sukcesów Holandii jest wykorzystanie konsultacji i budowa szerokiego, ponadpolitycznego poparcia dla wdrażanych zmian, przez co są one realizowane w sposób ciągły, niezależnie od zmian rządów. 50. Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Ministerstwo Zdrowia, 2016 http://www.mz.gov.pl/wp-content/ uploads/2016/07/narodowa-strategia-zdrowia609.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 46 Wiele korzyści przynosi też partnerstwo publiczno-prywatne w obszarze zdrowia. W jego rozwoju pomocne są rozwiązania wskazujące dobre praktyki oraz przygotowanie jasnych ram prawnych, a także edukacja – by strony partnerstwa miały do siebie zaufanie, nie wysuwały nieracjonalnych oczekiwań, nie obawiały się podejrzeń na przykład o niegospodarność. Jakość bieżąco monitorowana W ochronie zdrowia rośnie nacisk na analizę bieżącej sytuacji oraz trendów, na przykład poprzez kompleksowe badania poziomu zaspokojenia potrzeb i oczekiwań w zakresie ochrony zdrowia. – W naszym kraju postawiliśmy na jakość i dostępność usług zdrowotnych – mówił podczas konferencji Adriaan Palm, były Chargé d’Affaires Ambasady Królestwa Niderlandów. Osiągnięto to m.in. poprzez zwiększenie dostępu do informacji w ochronie zdrowia. W Polsce pacjenci nadal nie mają dostępu na przykład do danych dotyczących skuteczności leczenia w poszczególnych ośrodkach ochrony zdrowia, trudno więc im podej-mować świadomie decyzje. Także decydenci i publiczny płatnik mają bardzo ograniczony zakres infor-macji na temat, na przykład rzeczywistej skali zakażeń szpitalnych czy efektywności leczenia, choć Polska podejmuje już działania, by to zmienić i są one pozytywnie oceniane przez ekspertów. Dzięki mapom potrzeb zdrowotnych czy zapowiadanemu obowiązkowi raportowania większej liczby newralgicznych informacji dotyczących działania szpitali (w tym np. zakażeń) informacji o działaniu systemu będzie coraz więcej. Polski rząd pracuje nad rozwiązaniami IT, które umożliwią lepsze wykorzystanie tych danych. Holandia wdrożyła takie rozwiązania już wiele lat temu, ale też je modyfikuje. Dostosowanie do potrzeb Holandia na bieżąco porównuje swoje rozwiązania z tymi stosowanymi w innych państwach i wyciąga z nich wnioski służące poprawie własnego systemu. Obserwuje również polskie rozwiązania i pilotaże np. z zakresu koordynowanej opieki zdrowotnej. Obecni na konferencji, m.in. przedstawiciele ministerstw, samorządów lokalnych i pacjentów, dyskutowali o tym, jak skorzystać z wzajemnych doświadczeń, tak by było to optymalne wobec potrzeb i specyfiki Polski i Holandii. Podkreślali, że każdy kraj jest inny i nie da się wprost skopiować rozwiązań innego państwa, ale doświadczenia krajów, które przeprowadziły u siebie reformy mogą być inspirujące. Pokazują, jakie problemy można napotkać w czasie wdrażania zmian i jakie efekty przynoszą ich różne drogi rozwiązywania. Eksperci dyskutowali też o możliwościach wzajemnej współpracy naukowej i biznesowej w zdrowiu, nie tylko ograniczającej się do wymiany towarów czy technologii, ale też wspólnych projektów. POZ w centrum uwagi Edwin Maarseveen, menedżer projektów e-Health w Ministerstwie Zdrowia, Opieki Społecznej i Sportu Holandii podkreślał, że jednym z filarów zmian, zwiększającym dostępność do leczenia, było postawienie na POZ m.in. poprzez szeroki zakres świadczeń, ale też odpowiedzialność i zaangażowanie lekarzy i innych pracowników medycznych. Taki sam kierunek planuje obrać Polska. – Rozwój i wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej pozwala na poprawienie dostępności usług zdrowotnych i łatwiejsze ich świadczenie. Rozwój POZ i ambulatoryjnej opieki ma sprawić, by pacjenci do szpitala trafiali tylko wtedy, gdy jest to niezbędne – wyjaśniał. 47 Na poziomie samorządów lokalnych cenna może być wymiana doświadczeń z zakresu opieki nad seniorami oraz dziećmi. Samorządy w coraz większym stopniu angażują się w opiekę zdrowotną nad mieszkańcami, realizując programy profilaktyczne. Holendrzy podkreślają, że zmiany w zdrowiu trzeba przeprowadzać bez zwlekania, nie wówczas, gdy pojawią się problemy, ale stopniowo, prowadząc szerokie konsultacje, szukając politycznego konsensusu, tak by w razie zmiany rządu obrany kierunek był nadal realizowany. Podobne zapowiedzi składa też polski rząd. E-zdrowie Sprawne zarządzanie systemem i lepsza opieka nad pacjentem umożliwiają nowoczesne rozwiązania IT. Ważnym elementem zmian w Holandii było na przykład wprowadzenie elektronicznych kart pacjentów, e-dokumentacji medycznej, elektronicznej rejestracji wizyt. Rozwiązania te były wspierane systemem zachęt finansowych, tak by personel medyczny nie miał poczucia, że działa pod przymusem. To szczególnie ważne, ponieważ w początkowych fazach wdrażania nowych technologii wymagają one zazwyczaj więcej pracy, a korzyści, m.in. w postaci uproszczenia procedur, są widoczne dopiero po pewnym czasie. Polski rząd zapowiada w tym zakresie zmiany i liczy na to, że z wykorzystaniem unijnych i krajowych środków uda się w najbliższych latach uruchomić rozwiązania z zakresu e-zdrowia. Unijne fundusze Polska ma przed sobą wielką szansę w postaci pieniędzy przyznanych jej w nowej perspektywie finansowej Unii Europejskiej na lata 2014–2020. – Polska ma blisko 3 mld euro na dofinansowanie projektów zdrowotnych, podczas gdy na przykład Czechy 511 mln euro, a Węgry 483 mln euro – wyjaśniała podczas konferencji Anca-Andreea Calugaru z firmy doradczej Schuman Associates. Podkreślała też, że w obecnym rozdaniu unijnych funduszy Polska może osiągnąć wyraźnie wyższą efektywność inwestycji – dzięki mapom potrzeb zdrowotnych, które opublikowała w tym roku dla szpitali, a przygotowywane są też dla kolejnych poziomów opieki zdrowotnej. Mapy wskazują luki, na przykład dotyczące dostępu do nowoczesnego sprzętu diagnostycznego. Wskazują też miejsca, w których mogłoby nastąpić dublowanie inwestycji. Holenderskiego systemu zdrowia nie da się dokładnie przeszczepić na polski grunt. Opiera się on na prywatnych firmach ubezpieczeniowych, które ze sobą konkurują o pacjentów. W Polsce system zmierza w kierunku budżetowym. W obydwu krajach państwo pozostaje regulatorem, z publicznych pieniędzy kupowane są świadczenia w publicznych i prywatnych placówkach, coraz mocniej stawia się na lekarzy rodzinnych i personel pomocniczy, a stara odchodzić od dużej liczby kosztownych hospitalizacji. W Holandii zmiany takie są poprzedzone dyskusją ze wszystkimi zainteresowanymi i faktycznym uwzględnianiem uwag z konsultacji społecznych. Wybrane kierunki są kontynuowane, modyfikowane w miarę potrzeb. A w zmianach tych czynnie biorą udział także pacjenci oraz firmy komercyjne, które wnoszą m.in. wiedzę na temat nowych technologii czy efektywności. Podobne działania prowadzi się w Polsce, a rola dialogu jak podkreślali uczestnicy konferencji, zwłaszcza w 2016 r., rosła. Okazją do wykorzystania wzajemnych doświadczeń, poznania szczegółów i rozwiązań polskich i holenderskich mogłyby być tematyczne konferencje bilateralne lub na przykład zapraszanie gości z innego 48 państwa do prac zespołów problemowych działających przy ministerstwach zdrowia oraz parlamentarnych komisji zdrowia. Nowe doświadczenia przyniosłoby również rozszerzenie współpracy między samorządowcami, organizacjami pozarządowymi, w tym pacjenckimi, oraz środowiskiem naukowym, świadczeniodawcami oraz firmami z obydwu państwa. Ambasada Królestwa Niderlandów w Warszawie, Polska ul. Kawalerii 10 00-468 Warszawa Tel.: (+48) 22 5591200 Fax: (+48) 22 8402638 E-mail: [email protected] Netherlands-Polish Chamber of Commerce Biuro w Warszawie: ul. Bielańska 12 00-085 Warszawa Tel.: +48 22 2794667 E-mail: [email protected] Biuro w Poznaniu: E-mail: [email protected] Biuro w Łodzi: E-mail: [email protected] 49 Bibliografia 1. Absencja chorobowa w 2006 roku, ZUS 2007, http://www.zus.pl/files/Absencja%20chorobowa%20w%202006%20roku.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 2. Bank Światowy, http://data.worldbank.org/topic/health [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 3. Dane OECD, Current expenditure on health (all functions) Per capita, current prices, current PPPs, http://stats.oecd.org/ index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 4. E-mental health in the Netherlands, GGZ Nederland (Dutch Association of Mental Health and Addiction Care), 2013, http://www.ggznederland.nl/uploads/assets/Factsheet%20e-mental%20health%20in%20the%20Netherlands%20def.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 5. Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia, Health Consumer Powerhouse, http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2015/ EHCI_2015_report.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016] 6. Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Persepctives, OECD, 2015, http://www.oecd.org/health/ health-systems/Fiscal-Sustainability-Health-Systems-Policy-Brief.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 7. Focus on Heath Spending, OECD, 2015, http://www.oecd.org/health/health-systems/Focus-Health-Spending-2015.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 8. Health at a Glance 2015. OECD Indicators, OECD, 2015, http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8115071e.pdf?expires =1467853029&id=id&accname=guest&checksum=64CACCE0606C979AA1B75E07F9C68BFB [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 9. Healthcare in Netherlands, Ministry of Public Health, Welfare and Sport, 2016. 10. Informacja o absencji chorobowej osób ubezpieczonych w ZUS w I półroczu 2015 roku, ZUS, 2015, http://www.zus.pl/files/ Informacja%20o%20absencji%20chorobowej%20os%C3%B3b%20ubezpieczonych%20w%20ZUS%20w%20I%20p%C3%B3%C5 %82roczu%202015%20roku.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 11. Informacja o wynikach kontroli. Zakup i wykorzystanie aparatury medycznej współfinansowanej ze środków regionalnych programów operacyjnych, NIK, 2013, https://www.nik.gov.pl/plik/id,5019,vp,6515.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 12. Integrated care in the Netherlands, van Vliet K. i Oudenampsen D. Verwey-Jonker Instituut, 2004, http://www.verweyjonker.nl/doc/participatie/D3551878.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 13. Krajowe ramy strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020, Ministerstwo Zdrowia, 2015, http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2015/08/krs_-_pp.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 14. Krajowy indeks sprawności ochrony zdrowia 2014, PwC, 2014, https://www.pwc.pl/pl/publikacje/assets/krajowy-indekssprawnosci-ochrony-zdrowia-2014_raport-pwc.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 15. Liczba pielęgniarek i położnych wg przedziałów wiekowych na podstawie daty urodzenia, NIPiP, 2016, http://www.nipip.pl/ attachments/article/3793/Liczba%20piel%C4%99gniarek%20i%20po%C5%82o%C5%BC nych%20na%20podstawie%20daty%2 0urodzenia%2031.12.2015.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 16. Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla Polski, Ministerstwo Zdrowia, 2016, http://www.mapy potrzebzdrowotnych.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2016/04/17_polska-1.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 17. Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Ministerstwo Zdrowia, 2016 http://www.mz.gov.pl/wp-content/uploads/2016/07/narodowa-strategia-zdrowia609.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 18. Nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży z perspektywy całego życia, Mazur J. w: Studia BAS, Nr 2(38) 2014, http://orka.sejm. gov.pl/WydBAS.nsf/0/156D818DC04184E2C1257D07003F40D7/$file/Strony%20odStudia_BAS_38-4.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 19. OECD, http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 20. One death out of three in the EU could have been avoided in the light of current medical knowledge and technology, Eurostat, 2016, http://ec.europa.eu/eurostat/documents/2995521/7335847/3-24052016-AP-EN.pdf/4dd0a8ad-5950-4425-9364197a492d3648 [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 21. Opieka nad dziećmi i młodzieżą w systemie ochrony zdrowia w Polsce, Zgliczyński W.S., w: Studia BAS Nr 2(38) 2014, http://orka.sejm.gov.pl/wydbas.nsf/0/583E933742E9493CC1257D07003F1897/%24File/Strony%20odStudia_BAS_38-2.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 22. Partnerstwo publiczno-prywatne w zastosowaniu ubezpieczeń w systemie zabezpieczenia zdrowotnego – przykład Holandii Więckowska B. w: Ubezpieczenia w systemie zabezpieczenia zdrowotnego – Holandia, Wiadomości Ubezpieczeniowe 50 1/2009Plan na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju, Ministerstwo Rozwoju, 2016 r., https://www.mr.gov.pl/media/14840/Plan_ na_rzecz_Odpowiedzialnego_Rozwoju_prezentacja.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 23. Poland In the Euro Health Consumer Index 2015, Björnberg A., Health Consumer Powerhouse (prezentacja na Europejskim Kongresie Medycznym w Gdańsku 7 czerwca 2016 r.) http://www.healthpowerhouse.com/wp-content/uploads/2016/06/Bj% C3%B6rnberg-EHCI-2015-Gdansk-160607-2.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 24. Ponad 50 mln zł na Dzienne Domy Opieki Medycznej. Ruszają kolejne projekty w Programie Wiedza Edukacja Rozwój, Informacja prasowa Ministerstwa Zdrowia z 21 czerwca 2016 r. http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/ponad-50-mln-zl-nadzienne-domy-opieki-medycznej-ruszaja-kolejne-projekty-w-programie-wiedza-edukacja-rozwoj/ [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 25. Prognoza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kontekście zmian demograficznych w Polsce, NFZ, 2015 http://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/o_nfz/publikacje/prognoza_kosztow_ swiadczen_opieki_zdrowotnej_finansowanych_przez_nfz.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 26. Prognoza ludności na lata 2014-2050, GUS, 2014, http://stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/ 5469/1/5/1/prognoza_ludnosci_na_lata____2014_-_2050.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 27. Program Wieloletni „Senior-WIGOR” na lata 2015–2020 przyjęty przez Radę Ministrów 17 marca 2015 r., http://www.mpips.gov.pl/ download/gfx/mpips/pl/defaultopisy/9180/1/1/Uchwala%20RM%20nr%2034%20z%20dnia%2017%20marca%202015%20r.%20w s.%20Senior-WIGOR%20-%20Monitor%20Polski.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 28. Redefinicja odpowiedzialności Ministra Zdrowia za opiekę zdrowotną nad pracującymi w Polsce, http://rop.sejm.gov.pl/1_0ld/ opracowania/pdf/holen.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 29. Społeczne opinie o starości a wdrażanie idei aktywnego starzenia się, Osiecka-Chojnacka J. w: Studia BAS Nr 2(30) 2012, http://orka.sejm.gov.pl/WydBAS.nsf/0/4A61420A8326F344C1257A37002A7892/$file/BAS_30-6.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 30. Społeczny audyt opieki szpitalnej w Polsce – pilotaż. Raport końcowy, Fundacja Urszuli Jaworskiej, 2015, http://fundacjauj.pl/wpcontent/uploads/2015/11/RAPORT-ZBIORCZY1.pdf, [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 31. Systemy zdrowotne. Zarys problematyki, Włodarczyk C., Poździoch S., Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001. 32. Sytuacja zdrowotna dzieci w Polsce - aktualne problemy i propozycje rozwiązań systemowych, Szymborski J., Biuro Rzecznika Praw Dziecka, http://brpd.gov.pl/aktualnosci/sytuacja-zdrowotna-dzieci-w-polsce-aktualne-problemy-i-propozycje-rozwiazansystemowych) [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 33. Trwanie życia w 2014 roku, GUS, 2015, http://stat.gov.pl/download/gfx/portalinformacyjny/pl/defaultaktualnosci/5470/2/9/1/ trwanie_zycia_w_2014r.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 34. Wykaz prac legislacyjnych i programowych, Projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o zdrowiu publicznym, Rada Ministrów, 2016. 35. Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, 2015, http://nowa.nipip.pl/attachments/article/3368/Raport_2015_NIPiP.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 36. Załącznik nr 2 do Oceny skutków regulacji Projektu ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw – Prognozy liczby absolwentów kierunku lekarskiego na lata 2016-2026, https://legislacja.rcl.gov.pl/ docs//2/12282104/12337238/dokument227570.docx [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 37. Zapis 20 posiedzenia plenarnego Sejmu 8 czerwca 2016 r., http://www.sejm.gov.pl/Sejm8.nsf/wypowiedz.xsp?posiedzenie=20 &dzien=1&wyp=285&view=1 [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 38. Zapis przebiegu posiedzenia komisji [sejmowej Komisji Zdrowia] w dniu 27 stycznia 2016 r. http://www.sejm.gov.pl/Sejm8. nsf/biuletyn.xsp?documentId=D3E035797A4F15D7C1257F4F004AA89F [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 39. Zdrowie dla Wszystkich Polityk. Wspólne działania na rzecz zdrowia i dobrostanu, raport opisujący projekt Crossing Bridges (20112012), 2012, http://eurohealthnet.eu/sites/eurohealthnet.eu/files/publications/Final%20Crossing%20Bridges%20Publication%20 PO_04.pdf [dostęp: 23 sierpnia 2016]. 51
