Objawy niepożądane terapii systemowych

Objawy niepożądane terapii
systemowych
Lek med. Olga Milbrandt
LECZENIE POWIKŁAŃ
Zapobieganie
Ocena czynników
ryzyka wystąpienia
działań
niepożądanych
Monitorowanie
Ocena nasilenia,
modyfikacja
schematu leczenia,
Leczenie
Zależne od stanu
ogólnego chorego,
Zaawansowania
choroby i jej
rokowania,
Woli chorego i
współpracy z
chorym,
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
CZĘSTOŚĆ OBJAWÓW NIEPOŻĄDANYCH
OBJAWY NIEPOŻĄDANE
Odległe
Bezpośrednie
Wczesne
Późne
dzień 0-7 po CTH
dzień 5-14 po CTH
dzień 14-21 po
CTH
po kliku
miesiącach lub
latach
Uczulenie
Neutropenia
Powikłania
metaboliczne
Bezpłodność
Wynaczynienie
Zapalenia bł.
Śluzowej
Niedokrwistość,
Małopłytkowość
Wtórne
nowotwory
NiW
Infekcje
Wyłysienie
Kardiotoksyczność
Biegunki
Neuropatia
ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA
Zespół zmęczenia związany
z chorobą nowotworową
(ang. cancer-related
fatigue)
to utrzymujące się uczucie zmęczenia lub
wyczerpania związane z chorobą lub
leczeniem przeciwnowotworowym,
którego nasilenie jest nie proporcjonalne do
obecnej aktywności i które
wpływa na codzienne funkcjonowanie,
……. które nie ustępuje
po odpoczynku.
ZESPÓŁ PRZEWLEKŁEGO ZMĘCZENIA
Choroba
-Typ nowotworu
Leczenie
-Przeciwnowotworowe
-Chorób
towarzyszących
- Zaawansowanie
Częste
hospitalizacje
ZMĘCZENIE, DEPRESJA, ZABURZENIA SNU
REGUŁA 6 E
Education
Energy Conservation
Exercise
Energy restoration
Easing stress
Eating well
Jedyną metodą
leczenia o
potwierdzonej
skuteczności
są ćwiczenia fizyczne
NUDNOŚCI I WYMIOTY
PATOGENEZA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
Leczenie
przeciwnowotworowe
(CTH, RTH)
Związane z chorobą np.
niedrożność p.p., przerzuty
do OUN i wątroby,
hiperkalcemia
Inne leki np.
opioidy
KATEGORIE N&W
Antycypacyjne:
wyprzedzające
podanie CTH
Ostre:
Opóźnione:
w ciągu 24 h
po podaniu
CTH
w ∼ 1-7
dobie po
podaniu CTH
Przełamujące:
pomimo
adekwatnej
premedykacji
PATOMECHANIZM
Bodziec
Receptory przewodu
pokarmowego
Receptory OUN
Ośrodek wymiotny
(rdzeń przedłużony)
Obszar wyzwalający
wymioty (pień mózgu)
CZYNNIKI RYZYKA N&W
Zależne od pacjenta:
Płeć żeńska, młody wiek, w
wywiadzie: choroba
lokomocyjna, wymioty w ciąży
Rodzaj stosowanych
cytostatyków
Kontrola przeciwwymiotna
przy poprzednim podaniu CTH
Rodzaj premedykacji
KATEGORIE Średnie
EMETOGENNOŚCI LEKÓW
Wysokie
ryzyko:>90%
• Cisplatyna
≥50 mg/m2
• Cyklofosfami
d >1500
mg/m2
• Dakarbazyna
• Karmustyna
ryzyko: 3090%
• Cisplatyna<50
mg/m2,
• Cyklofosfamid>
750 mg/m2,
• Doksorubicyna
• Epirubicyna
• Ifosfamid,
• Irynotekan,
• Metotreksat
250-1000
mg/m2,
• Mitoksantron
• Oksaliplatyna,
Niskie ryzyko:
10-30%
Minimalne
ryzyko:<10%
• Cytarabina
<1000 mg/m2,
• Docetaksel,
• Paklitaksel,
• Doksorubicyna
liposomalna
• Etopozyd,
• Fluorouracyl
• Gemcytabina,
• Kapecytabina,
• Mitomycyna,
• Pemetreksed,
• Topotekan
• Asparginaza
• Bewacyzumab
• Bleomycyna,
• Cetuksymab,
• Erlotynib,
• Gefitynib,
• Imatynib,
• Interferon α,
LEKI PRZECIWWYMIOTNE
Antagoniści
rec. 5-HT3
ondansetron,
granisetron,
palonosetron
Leki
uzupelniajace
metoklopramid
, haloperidol,
ipp,relanium
Antagoniści
rec. NK-1
aprepitant,
Kortykosteroidy
deksametazon
PREMEDYKACJA (OSTRE N&W)
CTH o wys.
emetogenności
CTH o średniej
emetogenności
CTH o niskiej
emetogenności
• Antagoniści rec.
5-HT3
(ondansetron
8mg i.v)
• Antagoniści rec.
NK-1 (aprepitant
125mg p.o)
• Kortykosteroidy
(deksametazon
8mg i.v)
• Antagoniści rec.
5-HT3
(ondansetron
8mg i.v)
• Antagoniści rec.
NK-1 (aprepitant
125mg p.o) *
• Kortykosteroidy
(deksametazon
8mg i.v)
• Kortykosteroidy
(deksametazon
8mg i.v)
• Lub brak wskazań
do premedykacji
Doksorubicyna + cyklofosfamid
POSTĘPOWANIE (OPÓŹNIONE N&W)
Antagoniści rec. 5-HT3
(ondansetron 8mg p.o)
- Po pochodnych platyny,
lekach alkilujących i
antracyklinach
- Z powodu źle
kontrolowanej fazy ostrej
- Antagoniści rec. NK-1
(aprepitant p.o 1-3 dzień)
- Kortykosteroidy
(deksametazon 2 mg p.o
1-4 dzień)
- Leki uzupelniajace
(metoklopramid 10mg)
- Kontrola elektrolitów,
nawodnienie
BIEGUNKI
BIEGUNKI
- Leczenie przeciwnowotworowe
Inne przyczyny
- Choroba nowotworowa
- Antybiotykoterapia
(Zespół biegunkowy w przebiegu
rakowiaka, raka rdzeniastego,
trzustki)
- Zakażenia bakteryjne
- Zmniejszenie podaży pokarmu
drogą doustną
-Biegunki z upośledzeniem absorpcji
(Jatrogenne zapalenia błony śluzowej)
- Biegunki typu wydzielniczego
(Rak rdzeniasty tarczycy)
- Biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego (Topotekan,
Irynotekan)
BIEGUNKI - ZAPOBIEGANIE
- Obniżenie dawek
cytostatyków podczas
kolejnych cykli CTH
proporcjonalnie do
nasilenia biegunki
- Profilaktyczne
nawadnianie chorych i
kontrola elektrolitów
Diagnostyka
mikrobiologiczna stolca w
kierunku zakażenia
bakteryjnego
- Antybiotykoterapia w
oparciu o antybiogram
- Premedykacja:
Atropina
-Leki przeciwbiegunkowe
(loperamid, morfina)
- Antybiotykoterapia
empiryczna (gorączka +
neutropenia)
ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ
ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ
CTH
- 40-50%
RTH - 60%
CTH+RTH - 80%
(płaskonabłonkowych
now. regionu głowy i szyi)
ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ
Przyczyna powikłań
wtórnych:
Wyniszczające:
- Zakażenia (miejscowe i
systemowe)
Utrudnia
bakteryjne, grzybicze
- jedzenie, picie,
- Konieczność stosowania
analgetyków opioidowych
- połykanie,
- mówienie
- Konieczność prowadzenia
pełnego żywienia
pozajelitowego z powodu
trudności w przełykaniu
FAZY ZAPALENIA BŁON ŚLUZOWYCH
ZAPALENIE BŁ. ŚLUZOWEJ
Zapobieganie
powikłaniom
Ogólne zalecenia
-wczesne leczenie
p/grzybicze
-unikanie alkoholu i
palenia tytoniu
-antybiotykoterapia
systemowa
-unikanie potraw
gorących, ostrychhigiena j. ustnej
-kortykosteroidy
-nasilone odczyny
Leczenie
- analgetyki opioidowe
- zapewnienie właściwej alimentacji
-uzupełnienie niedoboru płynów,
elektrolitów
- żywienie pozajelitowego z
powodu trudności w przełykaniu
-leki p/grzybicze systemowo +/miejscowo
- leki przeciwbólowe
WYŁYSIENIE
Zależne od stosowanych
cytostatyków i ich dawek
(antarcykliny)
Odwracalne
Zapobieganie
- zimne nakrycia głowy
(mniejsza penetracja
cytostatyku do skóry
głowy)
Refundacja peruk
MIELOTOKSYCZNOŚĆ
nadir pomiędzy 6 a 14 dniem od
podania cytostatyku
- najniższe wartości
liczby granulocytów
obojętnochłonnych i płytek
- nasilenie neutropenii jest wprost
proporcjonalne do ryzyka zakażeń
-po 14 dniach regeneracja szpiku
- uzasadnia cykliczne podawanie
cytostatyków
- objawy zależą od dominującego
uszkodzenia linii hematopoetycznej
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA
GORĄCZKA NEUTROPENICZNA
GORĄCZKA NEUTROPENICZNA
- badanie fizykalne i wywiad
Pojęcie gorączki neutropenicznej:
-wzrost ciepłoty ciała>38 C
- liczba neutrofilii <500/mm³
- empiryczna antybiotykoterapia
(początek leczenia przed wynikiem
badań mikrobiologicznych)
- G-CSF (czynniki wzrostu
granulocytów )
- pobranie materiału do badań
bakteriologicznych i mykologicznych
- rtg klp, morfologia z rozmazem,
biochemia
-G<500 monoterapia ( łagodna infekcja,
dobry stan kliniczny chorego)
- G<100 przynajmniej dwa antybiotyki
- G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie
błon śluzowych)
+wankomycyna i/lub karbapenem +/lek p/grzybiczy
G-CSF czynniki wzrostu granulocytów
G-CSF czynniki wzrostu granulocytów
Profilaktyka pierwotna:
UWAGA! Przeciwwskazane podczas
chemioradioterapii okolicy
śródpiersia, ryzyko
małopłytkowości!
podanie po I cyklu leczenia
Profilaktyka wtórna:
podanie przed kolejnym cyklem
leczenia, z powodu podejrzenia
głębokiej neutropenii
Filgrastim
Leczenie gorączki neutropenicznej
lub zakażenia w przebiegu
neutropenii
1x1 amp przez 5-14 dni
30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c
Pegfilgrastin
24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c
NIEDOKRWISTOŚĆ
Patogeneza wieloczynnikowa
- Często towarzyszy nowotworom
- Krwawienia
- Niedokrwistość choroby
przewlekłej
- Niedobory Fe i kw. foliowego
- Wpływ na skuteczność leczenia
- Wpływ na jakość życia !
- Niedobór erytropoetyny
- Powikłania leczenia (CTH, RTH)
- Diagnostyka
(wykluczenie niedoborów)
- Leczenie
(przetoczenie KKCZ, stymulacja
erytropoezy: darbepoetyna)
NEUROPATIA
- Zapobieganie
- powikłanie późne, nieodwracalne,
trudno poddające się leczeniu
- dobór chorych
- cytostatyki o działaniu
neurotoksycznym:
- unikanie kojarzenia leków
neurotoksycznych
(Paclitaxel, Docetaxel, Cislatyna,
VBL, VCR, VBL, 5-FU, IFO)
- modyfikacja schematu i drogi
podawania cytostatyków
- Leczenie
- przerwanie podawania
neurotoksycznych leków
Brak racjonalnych opcji
farmakoterapii
KARDIOTOKSYCZNOŚĆ
Lek
Mechanizm
Charakter zaburzenia
Antracykliny
Wolne rodniki (miocyty)
Kardiomiopatia
Taksoidy
Neuropatia
Zaburzenia rytmu
Trastuzumab
Hamowanie szlaku HER2
synergizm z antracyklinami
Kardiomiopatia
RTH
Wolne rodniki, uszkodzenie Choroba wieńcowa
naczyń wieńcowych
AI
Podwyższenie stężenia
cholesterolu
Choroba wieńcowa
KARDIOMIOPATIA
POANTRACYKLINOWA
Dawka sum. Doxorubicyny
- związek pomiędzy dawką
kumulacyjną, a ryzykiem
kardiomiopatii
>300 mg/m² ryzyko minimalne
400 mg/m² 3%
550 mg/m² 7%
700 mg/m² 18%
Życiowa dawka kumulacyjna
Doksorubicyna 450-550 mg/m²
Epirubicyna 800-900 mg/m²
KARDIOMIOPATIA
-Unikanie kojarzenia leków
kardiotoksycznych
- Monitorowanie układu krążenia
(podczas i po leczeniu p/nowotworowym)
Np.: Doksorubicyna + trastuzumab
- ocena funkcji skurczowej,
- Metody napromieniania z
oszczędzaniem serca
(EKG, ECHO serca, LVEF %)
-kardioprotekcja farmakologiczna
- Modyfikacja schematu leczenia
- Dawki frakcjonowane
- wlewy wydłużone (>96 godzin)
- zachowanie odstępu czasowego
pomiędzy wlewem doksorubicyny i
paklitakselu, podawanie w pierwszej
kolejności doksorubicyny
- Stosowanie mniej
kardiotoksycznych postaci
antracyklin
(postacie liposomalne, Epirubicyna)
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
Złagodzenie
objawów
związanych z
chorobą
Leczenie
powikłań
Niezbędny składnik
leczenia
onkologicznego.
PODSUMOWANIE
W leczeniu nowotworów nie zawsze
zasadniczym celem jest wyleczenie albo
wydłużenie przeżycia, czasem jest nim
złagodzenie objawów choroby i
poprawa jakości życia chorych