instrukcja xx xxx - Bureau Veritas Polska

Wniosek o certyfikację
Integrowana Produkcja Roślin
WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ
INTEGROWANA PRODUKCJA ROŚLIN
W ROKU….
Bureau Veritas Polska Sp. z o.o.
[email protected]
www.bureauveritas.pl
Pierwsze zgłoszenie
Sekcja I
Zmiana danych
Sekcja II
Sekcja III
Sekcja IV
Nazwa poprzedniej Jedostki
Certyfikujacej IPR
(jeżeli dotyczy)
Strona: 1/5
PF01_IPR
11.04.2017
Wniosek o certyfikację
Integrowana Produkcja Roślin
PF01_IPR
11.04.2017
Prosimy o wypełnienie niniejszego wniosku jak najdokładniej w miarę posiadanych informacji.
Wszystkie informacje będą traktowane jako poufne i objęte ochroną
Sekcja I
OGÓLNE INFORMACJE
Nazwisko,Imię/ Nazwa firmy
NIP
PESEL
REGON
Nr ARiMR
Telefon
E-mail
Adres www
ADRES
SIEDZIBY
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Adres do korenspodencji
(zaznaczyć symbolem ,, x ,,
siedziby lub zamieszkania)
Strona: 2/5
ZAMIESZKANIA
Wniosek o certyfikację
Integrowana Produkcja Roślin
PF01_IPR
11.04.2017
Sekcja II
Załączniki
Kopia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia
w zakresie integrowanej produkcji roślin
Kopia zaświadczenia albo kopie innych
dokumentów potwierdzających spełnienie
wymagań określonych w art. 64 ust. 4 lub 7
ustawy o środkach ochrony roślin z dnia 8
marca 2013 roku (Dz. U. 2013, poz. 455 ze zm.)
(jeżeli dotyczy)
Certyfikacja dodatkowa (zaznaczyć, jeżeli dotyczy)
Chiny
Vietnam
Indonezja
Inny kraj (wymienić)
…………………………………
Informacje dodatkowe
Powierzchnia całkowita gospodarstwa (ha)
Powierzchnia upraw zgłaszanych do IPR (ha)
Strona: 3/5
PF01_IPR
11.04.2017
Wniosek o certyfikację
Integrowana Produkcja Roślin
Sekcja III
Informacja o zgłaszanych gatunkach i odmianach roślin w systemie Integrowana Produkcja Roślin
L.p.
Gatunek
Odmiana
Powierzchnia
uprawy
(ha)
Planowany
zbiór
(t)
Numer
działki
Gmina
Strona: 4/5
Powiat
Województwo
Pozycja GPS
(jeżeli znana)
Wniosek o certyfikację
Integrowana Produkcja Roślin
PF01_IPR
11.04.2017
Oświadczam, że:
Zapoznałam/zapoznałem się z obowiązującymi przepisami
integrowanej produkcji roślin oraz zobowiązuję się do:
prawa
dotyczącymi
prowadzenia
- wykonywania czynności zgodnie z przepisami dotyczącymi integrowanej produkcji roślin, o których
mowa w art. 57 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony roślin (Dz. U. 2013, poz. 455
ze zm.)
Wyrażam zgodę na objęcie prowadzonych przeze mnie działań systemem kontroli, o którym mowa w
art. 56 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony roślin (Dz. U. 2013, poz. 455 ze zm.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych o prowadzonej przeze mnie
działalności w integrowanej produkcji roślin do celów statystycznych oraz dla potrzeb systemu
kontroli
Data
Miejscowość
Podpis wnioskodawcy
Wypełnia Jednostka Certyfikująca
Data wpłynięcia wniosku ……………………………….
Podpis przyjmującego
………………………………..
(wypełnić po otrzymaniu wniosku)
Numer wpisu do rejestru ………………………………..
Data rejestracji
………………………………..
Podpis
………………………………..
(wypełnić po sprawdzeniu, czy dokumnetacja jest kompletna i dokonaniu wpisu do rejestru)
Strona: 5/5