RAK PŁUCA

2010-10-20
RAK PŁUCA
Pierwotny rak płuca (RP)
jest nowotworem
zośliwym wywodzącym się
z komórek nabłonkowych.
Problemy kliniczne:
Epidemiologia
wzrost
zachorowań
późne wykrywanie
brak skutecznych badań
skriningowych
złe wyniki leczenia
gwałtown
wałtownyy
wzrost zachorowalnoś
zachorowalności
ci
(ostatni
ostatniee 40 lat)
lat)
w Polsce na pierwszym miejscu wśród
przyczyn
zgonów
z
powodu
nowotworów złośliwych męŜczyzn i na
2 miejscu u kobiet
Epidemiologia
grupa ryzyka:
ryzyka: >45 r. Ŝ., palacze tytoniu,
szczególnie męŜczyźni
późne
wykrywanie - w momencie
rozpoznania u ok
ok.. 20
20%
% charakter
ograniczony, u 25
25%
% przerzuty do węzłów
chłonnych regionalnych, u 55
55%
% przerzuty
odległe
5-10
10%
% przeŜywa 5 lat
L. zgonów
z powodu
najczęstszych
nowotworów
złośliwych
w Europie i UE
w 2006r.
Ferlay, J et al. Ann Oncol 2007 0:mdl498v1-12; doi:10.1093/annonc/mdl498
1
2010-10-20
Czynniki ryzyka:
Czynniki ryzyka:
palenie papierosów
sposób odŜywiania się
czynniki środowiskowe:
- kancerogeny (azbest, węglowodory
aromatyczne, nikiel, chrom, arsen,
metale radioaktywne i produkty ich
rozpadu )
- promieniowanie radonowe
Czynniki genetyczne:
uwraŜliwienie na czynniki kancerogenne
środowiskowe
- defekty struktury genów i ich ekspresji na
poziomach DNA, RNA i białek komórkowych
-
POChP
Idiopatyczne włóknienie płuc
Patologia
Ryzyko zachorowania na
raka płuca jest większe u
osób, u których obserwuje
się działanie kilku
czynników kancerogennych
jednocześnie
Klasyfikacja morfologiczna raka płuca
(wg WHO - 2004)
1. Rak płaskonabłonkowy - ok. 40% guzów
2. Rak drobnokomórkowy - ok.
ok. 20%
20% guzów
3. Rak gruczołowy - ok. 30% guzów
4. Rak wielkokomórkowy (carcinoma macrocellulare) 10%
5. Rak mieszany (gruczołowogruczołowo-płaskonabłonkowy)
płaskonabłonkowy) 12%
Patologia
Patologia
Klasyfikacja morfologiczna raka płuca
(wg WHO - 2004r)
6. Rakowiak
7. Raki gruczołów oskrzelowych
8. Inne typy
4 główne typy (j.w.) stanowią ok.90%
wszystkich raków płuca
typy histologiczne róŜnią się złośliwością,
przebiegiem, reakcją na leczenie i
rokowaniem
w trakcie oceny histologicznej określa się
stopień zróŜnicowania histologicznego RP
(Gx--G4)
(Gx
2
2010-10-20
Potwierdzenie komórkowe
Cytologia: plwocin
plwocinaa, płyn opłucnowy
opłucnowy, popłuczyn
popłuczynyy
oskrzelowe, wymaz szczoteczkow
oskrzelowe
szczoteczkowyy
Histopatologia:
- fiberobronchoskopi
fiberobronchoskopiaa (wycinek błony śluzowej
śluzowej,,
węzła chłonnego,
chłonnego, miąŜszu płuca - biopsja
przezoskrzelowa)
- biopsj
biopsjaa przezklatkowa
przezklatkowa
Potwierdzenie komórkowe
Histopatologia:
- biopsj
biopsjaa opłucnej,
opłucnej, ogniska przerzutowego,
usuniętego węzła chłonnego
- mediastin
ediastino
oskopia
skopia
- VAT (wideotorakoskopia
(wideotorakoskopia)
- torakotomi
orakotomiaa zwiadowcza
Rak drobnokomórkowy (DRP)
Kliniczny podział raka płuca
najbardziej złośliwy rak płuca
dynamiczny przebieg naturalny
czas podwojenia masy guza ok. 30 dni
centralny
entralny wzrost – ucisk zewnątrzoskrzelowy
ewnątrzoskrzelowy
szybko przerzuty
„neuroendokrynny”
wczesny rozsiew krwiopochodny
z wyboru to chemioterapia lub chemio
chemio-radioterapia
rak
drobnokomórkowy (DRP)
(w Polsce ok. 4000 chorych rocznie)
rak
niedrobnokomórkowy (NDRP)
(w Polsce ok. 16000 chorych rocznie)
Rak niedrobnokomórkowy
(NDRP)
grupa
raków (adenocarcinoma,
planoepitheliale oraz macrocellulare)
mniej
mniejsza
sza złośliwość
złośliwość
wolniejszy wzrost
później przerzuty regionalne i odległe
z wyboru resekcja zmiany z adjuwantową
chemioterapią
Rak płaskonabłonkowy
związany z paleniem tytoniu
przewaŜnie w oskrzelu głównym,
płatowym lub segmentowym
tendencj
tendencjaa do rozpadu guza i tworzenia
jamy
woln
wolnyy wzrost i późne przerzuty odległe
ściśle
3
2010-10-20
Gruczolakorak
najczęstszy u kobiet i u niepalących
związek z chorobami płuc (włóknienie
włóknienie,
bliznowatee zmian
bliznowat
zmianyy tkanki płucnej, moŜe
występować w pęcherzach rozedmowych
czy jamach płucnych)
płucnych)
obwodow
bwodowy
y wzrost
szybko przerzuty odległe
częste zajęcie opłucnej z płynem
Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy
podtyp
histologiczny adenocarcinoma
2-6% raków płuca
wzrost
zrost o typie pojedynczego guza lub
tapetującyy
tapetując
moŜe imitować śródmiąŜszowe zapalenie
płuc
Szerzenie się raka płuca
naciekanie
miejscowe (do miąŜszu
płucnego,
śródpiersia,
przepony,
opłucnej, ściany klatki piersiowej
przerzuty drogą limfatyczną
przerzuty drogą krwionośną (wątroba,
mózg, kości, nadnercza, tkanka
podskórna, szpik kostny)
Objawy wywołane przez guz
pierwotny
Wzrost centralny:
- kaszel
- podwyŜszona ciepłota ciała
- nawracające infekcje płucne, szczególnie
w tym samym miejscu
- duszność
- stridor
- krwioplucie
DIAGNOSTYKA RAKA
PŁUCA
Objawy wywołane przez guz
pierwotny
Wzrost
obwodowy:
- ból – najczęściej objaw późny
- kaszel
- duszność
- obraz ropnia
4
2010-10-20
Objawy zaleŜne od
regionalnego szerzenia się
Objawy zaleŜne od
regionalnego szerzenia się
chrypka
zespół
Ŝyły głównej górnej
trudności w przełykaniu
ucisk na tchawicę
jednostronne uniesienie przepony
Objawy zaleŜne od przerzutów
odległych
najczęściej
bóle
zaburzenia neurologiczne
objawy dyspeptyczne
złamania patologiczne
Najczęstsze objawy kliniczne
raka płuca - miejscowe
kaszel
>50%
duszność
30--40
30
40%
%
ból w klatce piersiowej
25-35
35%
%
krwioplucie
15--30%
15
zesp.
Hornera
zesp. Pancoasta
tamponada serca, zaburzenia rytmu
zajęcie węzłów chłonnych płucnych z
niedotlenieniem i dusznością
wysięk opłucnowy
Zespoły paraneoplastyczne
objawy ogólne (30% chorych)
inne zespoły paraneoplastyczne:
- endokrynologiczne (12% chorych)
- neurologiczne
- hematologiczne (1(1- 8% chorych)
- skórne (< 1%chorych)
1%chorych)
- zespół miasteniczny,
- osteoartropatia przerostowa
Najczęstsze objawy kliniczne
raka płuca - ogólne
spadek masy
ciała
osłabienie
5
2010-10-20
Badanie podmiotowe
Badanie przedmiotowe
szczegółowe badanie
wywiad rodzinny
oddechowego
ocena węzłów chłonnych
badanie wątroby
objawy zespołu Ŝyły głównej górnej
palenie
tytoniu
naraŜenie zawodowe
grupa ryzyka
Badanie przedmiotowe
objawy
płynu w worku osierdziowym i
naciekania mięśnia serca
obecność objawów neurologicznych
zmiany skórne o charakterze guzów
przerzutowych
bolesność uciskowa kości
A
układu
Diagnostyka radiologiczna
Zdjęcie radiologiczne klatki
piersiowej naleŜy wykonywać w
dwóch rzutach tylnotylno-przednim i
bocznym
1
B
2
D
4
C
A. guz Pancoasta
B. guz obwodowy
C. rozrost śródpęcherzykowy
D. guz centralnie połoŜony
3
1. rozedma
2. niedodma
3. wysięk opłucnowy
4. rozstrzenie oskrzeli
6
2010-10-20
7
2010-10-20
Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego raka płuca
Dwa elementy:
1. anatomiczne - ocena lokalizacji i
rozległości procesu chorobowego
2. fizjologiczne - ocena stanu pacjenta i
moŜliwości poddania go agresywnemu
leczeniu przeciwnowotworowemu
8
2010-10-20
Ocena zaawansowania
Ocena zaawansowania
wywiad i badanie przedmiotowe
ocena stanu ogólnego chorego wg skali
Zubroda
cięŜar ciała
fiberobronchoskopia z pobraniem materiału
Rtg klatki piersiowej (konwencjonalne
(konwencjonalne i TK )
USG lub TK jamy brzusznej
KT głowy lub MR OUN
System klinicznej oceny
stopnia zaawansowania DRP
wg VALCSG
(VA Lung Cancer Study Group) 1987r
postać ograniczona (LD) ok. 30%
postać rozległa (ED) ok. 70%
Postać rozległa
Wszystkie zmiany nie mieszczące
się w definicji zmian ograniczonych.
ograniczonych.
scyntygrafia kości
Rtg kości przy podejrzanych ogniskach
stwierdzonych w scyntygrafii kości
obustronna trepanobiopsja i biopsja
aspiracyjna szpiku z talerzy biodrowych w
DRP
Postać ograniczona
ograniczona do jednej części klatki piersiowej
z wysiękiem po stronie guza
zajęt
zajętee węzł
węzły
y chłonne
chłonne wnęki płucnej,
śródpiersia lub nadobojczykowymi (jedno lub
obustronnie)
wysięk w jamie opłucnowej po stronie guza
zesp
zespół
ół Ŝyły głównej górnej
System TNM klinicznej oceny
stopnia zaawansowania NDRP
wg. International System for
Staging Lung Cancer (2009r.)
T – umiejscowienie guza pierwotnego i jego
rozległość
N – przerzuty w węzłach chłonnych
M – przerzuty odległe
9
2010-10-20
TNM
Rak utajony
TxN0M0
Stopień 0
TisN0M0
Stopień IA
T1aN0M0,
T1a
N0M0, T1b
T1bN0M0
Stopień IB
T2aN0M0
T2a
Stopień IIA
T1aN1M0,
T1a
N1M0, T1b
T1bN1M0
M0,, T2a
2aN
N1M0
M0,, T2bN
T2bN0M0
Stopień IIB
T2bN1M0, T3N0M0
T2b
Stopień IIIA
T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0,
T3N2M0,
T4N0M0
M0;; T4N1M0
Stopień IIIB T4N2M0;
N2M0; kaŜde TN3M0,
Stopień IV
kaŜde M1a
M1a lub M1b
Skala oceny sprawności chorego
(PS) wg ECOG-WHO
0 - aktywność normalna, wykonywanie
wszystkich czynności bez ograniczeń
1 - objawy choroby, chory chodzący, zdolny
do lekkiej pracy
2 - chory przebywa poza łóŜkiem ponad 50%
czasu dziennego, zdolny do wykonywania
czynności osobistych, niezdolny do pracy
Czynniki prognostyczne w raku
płuca
Skala oceny sprawności chorego
(PS) wg Zubroda-ECOG-WHO
wstępne zaawansowanie = rozległość procesu
nowotworowego
stan sprawności chorego (PS)
utrata masy ciała (gorzej, gdy>10% w ciągu 3
miesięcy)
wiek > 60 r. Ŝ.
płeć (gorzej męŜczyźni )
3 - przebywa w łóŜku więcej niŜ 50% czasu
dziennego, zdolny do wykonywania
czynności osobistych w stopniu
ograniczonym
4 - nie opuszcza łóŜka, wymaga stałej opieki i
pielęgnacji
5 - zgon
Czynniki prognostyczne w raku
płuca
wartości wskaźników biochemicznych
*< Hb, Na, Cl, płytek krwi,
*> L, LDH, GGTP, fosfataza zasadowa, CEA,
NSA(SCLC)
Nie wolno rozpoczynać
leczenia chorych na RP bez
diagnozy histologiczne, a
przynajmniej określenia czy
jest to rak drobnokomórkowy
czy niedrobnokomórkowy
stopień regresji guza po leczeniu chemicznym lub
/i radioterapii (CR(CR-remisja całkowita, PR remisja
częściowa, SS-stabilizacja, P
P--progresja
10
2010-10-20
Leczenie NDRP
Leczenie NDRP
Zasada generalna
generalna-- leczenie
operacyjne, jeśli to moŜliwe
Stopień - I, II, IIIA
IIIA
*operacja
*radioterapia radykalna dla chorych z
przeciwwskazaniami ogólnymi lub nie
wyraŜających zgody na operację
*przedoperacyjna chemioterapia (indukcyjna)
dla stopnia N2 (2
(2--3 cykle chemioterapii)
*w rakach górnego otworu klatki piersiowej
radio/chemioterapia
uzupełniająca pooperacyjna (st. IIII-IIIA
IIIA-- rozpoczęcie
do 6 tyg. po zabiegu - 3-4 cykle
Leczenie NDRP
Stopień IIIB
*skojarzona chemiochemio-radioterapia raczej
równoczasowa (dawka całkowita radioterapii
60
60--65 Gy/T, dawka frakcyjna 1.81.8-2.0Gy
dziennie) z objęciem guza pierwotnego i
węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia
* w szczególnych sytuacjach klinicznych
chemioterapia lub radioterapia radykalna lub
paliatywna (dawka 20Gy w 5 frakcjach lub 30
Gy w 10 frakcjach)
Leczenie NDRP
stopień IV
* BSC= dobra opieka paliatywna
*w wybranych przypadkach chemioterapia
lub radioterapia (paliatywna)
(paliatywna)
Standardowe schematy
chemioterapii NDRP I linii
Inne moŜliwości leczenia
NDRP
Cisplatyna + jeden z leków podanych poniŜej
- winorelbina
- gemcytabina
- paklitaksel
- docetaksel
- pemetreksed
Max. 4 cykle, z wyjątkiem chorych z dobrą
odpowiedzią – wówczas dodatkowe 2 cykle
-
Taxole
-
Erlotynib, gefitynib
-
Bewacizumab – nowe perspektywy ???
11
2010-10-20
Leczenie DRP
Leczenie DRP
Choroba ograniczona (LD)
stan sprawności 00-2 chemio
chemio--radioterapia
optymalnie schemat jednoczasowej chemiochemioradioterapii.. Stosuje się równieŜ inne
radioterapii
sposoby chemiochemio-radioterapii np.
sekwencyjna.
Zasada generalna – chemio
chemio-radioterapia lub
chemioterapia, jeśli to
moŜliwe
stan sprawności 33-4 chemioterapia
Chemioterapia w leczeniu DRP
Leczenie DRP
standardowo 44-6 cykli
chemioterapia wielolekowa
unikać obniŜania dawek leków
unikać wydłuŜania przerw między cyklami
leczenia
częstym następstwem CT granulocytopenia
(500--1500/µ
(500
1500/µl) czy trombocytopenia (<50.000(<50.000100.000/µ
100.000/
µl)
Choroba rozsiana (ED) chemioterapia
Schemat chemioterapii
preferowany w leczeniu DRP
Schemat chemioterapii
alternatywny w leczeniu DRP
cisplatyna + etopozyd
I.
cykl 21 dniowy
I.
Nie powinien być stosowany w chorobach nerek.
Topotecan
cyklofosfamid + doksorubicyna + etopozyd
Nie moŜe być stosowany u osób z zaburzeniami
rytmu serca i w równocześnie
równocześnie z radioterapią
radioterapią
cyklee 21 dniowy
cykl
12
2010-10-20
Radioterapia (DRP i NDRP)
Inne metody leczenia DRP
radioterapia przerzutów do OUN,
OUN, rdzenia
kręgowego, kości, krwioplucie i obturacja
drzewa oskrzelowego nie reagujące na CT
opieka paliatywna
leczenie dodatkowe objawowe w trakcie CT
i RT
* radykalna
* w skojarzeniu z chirurgią i/lub
chemioterapią
* paliatywna lokoregionalna
* paliatywna ognisk przerzutowych w
wybranych umiejscowieniach
Przeciwwskazania do
radioterapii
stopień sprawności >2
płyn w jamie opłucnowej
czynne zakaŜenie
ubytek masy ciała > 10% w ciągu ostatnich 3
miesięcy
zmiany nowotworowe w obu płucach
rozpad w obrębie guza
niewydolność krąŜeniowokrąŜeniowo-oddechowa nie
poddająca się leczeniu
Wyniki leczenia DRP
Wyniki leczenia NDRP
przeŜycia dwuletnie u ok. 20
20--25% leczonych
u 50% w stadium LD i 30% w stadium ED
remisja całkowita po CT
średni czas przeŜycia wzrasta z 2 - 4 miesięcy u
nieleczonych do 10 - 12 miesięcy u leczonych
w stadium ED i 14 - 18 miesięcy w stadium LD
najczęściej zgony z powodu rozsiewu
uogólnionego i wyniszczenia nowotworowego
PROFILAKTYKA
przeŜycia 5-letnie sumarycznie wszystkich
chorych wynoszą ok
ok.. 13
13%
% leczonych
zaleŜne od stopnia zaawansowania choroby i
stanu sprawności chorego oraz sposobu
leczenia;; przeŜycia 5-letnie:
leczenia
letnie: stopień IA po
operacji 73
73%
%; stopień IB po operacji 58%,
stopień IIA po operacji 46
46%
%, stopień IIB po
operacji 36%, stopień IIIA po operacji 24%,
stopień IIIB 13
13%
%, stopień IV 9%
13