Gorączka niejasnego pochodzenia u osób w podeszłym wieku

Rozdział
9
Katarzyna Życińska, Kazimierz A. Wardyn
Gorączka niejasnego
pochodzenia u osób
w podeszłym wieku
nfekcje w populacji osób w podeszłym wieku mogą
przebiegać atypowo, nieklasycznie. Jest to grupa pacjentów szczególnie narażona na rozwój infekcji zależnych od wielu potencjalnych czynników, związanych
ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością w porównaniu z populacją pacjentów młodszych [1]. Na
rozwój infekcji w populacji ludzi starszych mają wpływ
czynniki związane z wiekiem: upośledzenie funkcji serca, nerek i wątroby, zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków, schorzenia współistniejące. W omawianej grupie pacjentów często stwierdza się więcej
niż jedną chorobę przewlekłą, wymagającą stosowania
różnorodnych grup leków i zjawisko polipragmazji, co
może prowadzić do ujawnienia się objawów niepożądanych i wystąpienia gorączki polekowej. Nietypowa
prezentacja kliniczna objawów może powodować opóźnienie w ustaleniu rozpoznania i w rozpoczęciu właściwego leczenia. Kluczowym (osiowym) objawem każdej
infekcji jest gorączka, która może być skąpo wyrażona
lub nieobecna u ponad 1/3 pacjentów w podeszłym wieku [3, 4].
Z drugiej strony obecność gorączki i leukocytozy
(nietypowa dla wieku podeszłego) często wskazuje na
poważne infekcje bakteryjne lub wirusowe w porównaniu z pacjentami z młodszych grup wiekowych [5]. Zaledwie 60% pacjentów geriatrycznych rozwija leukocytozę. Dlatego też należy pamiętać, że brak leukocytozy
nie wyklucza infekcji. Istnieją trudności w oszacowaniu
częstości występowania FUO w tej populacji [6 -8]. Jak
wynika z badań, częstość występowania FUO w popu-
I
lacji pacjentów hospitalizowanych wynosi 2,9%, w tym
28% stanowią pacjenci, którzy przekroczyli 65. rok życia
[9-11]. Szybkie ustalenie czynnika etiologicznego FUO
determinuje dalsze losy chorego [12]. Tradycyjna definicja FUO niestety nie w pełni może być wykorzystana w odniesieniu do populacji pacjentów w podeszłym
wieku z uwagi na słabą odpowiedź gorączkową lub jej
całkowity brak – problem ten dotyczy 20-30% pacjentów. Dlatego też na podstawie badań Castle i wsp. gorączka u osób w wieku podeszłym powinna być definiowana jako trwale występująca temperatura 37,2°C
(≥ 99°F) mierzona w ustach lub na błonie bębenkowej
bądź przetrwała temperatura 37,5°C (≥ 99,5°F) mierzona w odbycie [12]. Ponadto każda zmiana wartości
temperatury ponad wartość graniczną (baseline) 1,3°C
(≥ 2,4°F) może wskazywać na FUO [13]. Wartość temperatury w tej grupie pacjentów równa 37,8°C i pogorszenie funkcji poznawczych może wskazywać na ciężką
infekcję. Jednocześnie u 20-30% pacjentów, zwłaszcza
w populacji powyżej 75. roku życia, nie obserwuje się
wzrostu temperatury ciała pomimo poważnej infekcji.
Przebieg FUO w populacji młodych pacjentów i w populacji pacjentów w wieku podeszłym różni się zarówno
pod względem etiologii, jak i prowadzonej diagnostyki różnicowej. Tabela 9.1 prezentuje przyczyny FUO
w grupie pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów
młodszych.
57
Katarzyna Życińska, Kazimierz A. Wardyn
Tabela 9.1. Czynniki etiologiczne FUO u osób w podeszłym wieku vs. młodsi pacjenci
Podeszły wiek n (%)
Wszyscy chorzy
Infekcje
204
152
Badania
200 (4)
33 (21)
54 (25)
1 (0,5)
8 (5)
7 (3)
Gruźlica
20 (10)
4 (3)
4 (2)
Ropnie
25 (12)
6 (4)
6 (2)
Endokarditis
14 (7)
2 (1)
5 (2)
Inne
12 (6)
13 (9)
32 (15)
GCA, RA, WG, PAN, sarkoidoza
57 (28)
27 (17)
52 (24)
Nowotwory
38 (19)
8 (5)
31 (14)
Miscellaneous (różne)
17 (8)
39 (26)
17 (8)
Niezdiagnozowane
18 (9)
45 (29)
66 (30)
Wirusowe
72 (35)
Średni wiek n (%)
Zapalenia nieinfekcyjne
Skróty: GCA – zapalenie tętnicy skroniowej (giant cell arteritis), RA – reumatoidalne zapalenie stawów (rheumatoid artheritis), WG – ziarniniak Wegenera (Wegener’s granulomatosis), PAN – guzkowe zapalenie tętnic (polyarteritis nodosa)
Nietypowa prezentacja infekcji
Choroby współistniejące maskują objawy infekcji
i normalną odpowiedź immunologiczną.
Pozyskanie wartościowych informacji może nie
być możliwe z uwagi na trudności w komunikacji
lekarz-pacjent.
Patogeny powszechnie występujące i mało wirulentne mogą w tej grupie pacjentów być czynnikami niebezpiecznych dla zdrowia i życia infekcji.
Osłabiona odpowiedź organizmu może wynikać
z nietypowej prezentacji klinicznej choroby.
Podobnie jak w grupie pacjentów młodszych najczęstszą przyczyną FUO są infekcje (25-35%) z dominującą rolą Mycobacterium (TB), który odpowiada za
50% przyczyn infekcyjnych FUO [5]. Kolejną przyczyną jest infekcyjne zapalenie wsierdzia. Endokarditis
w grupie pacjentów w podeszłym wieku charakteryzuje
się odmiennym przebiegiem, a dominującymi objawami
dla tej jednostki chorobowej w omawianej grupie pacjentów są: osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała.
Wówczas echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest
nieodzowna do postawienia rozpoznania [2, 3]. Dlatego też każdy szmer serca stwierdzony podczas badania
przedmiotowego powinien być wskazaniem do rozszerzenia diagnostyki i wykonania badania echokardiograficznego. Równie trudnym diagnostycznie schorzeniem
może okazać się infekcja wewnątrzbrzuszna, a jedynym
stwierdzanym objawem może być nieznaczne zwiększenie napięcia powłok brzusznych [3].
58
Należy również podkreślić, że infekcja wirusem
HIV jako przyczyna gorączki niejasnego pochodzenia
może pojawić się w grupie pacjentów w podeszłym wieku, stąd badanie podmiotowe ukierunkowane na życie
seksualne jest podstawowe w diagnostyce tego typu
przyczyn (tab. 9.2).
Kolejnymi przyczynami prowadzącymi do rozwoju FUO w omawianej grupie pacjentów są czynniki
nieinfekcyjne, tj.: zapalenie tętnicy skroniowej (giant
cell arteritis – GCA), reumatoidalne zapalenie stawów
(rheumatoid artheritis – RA) i polimialgia reumatyczna,
i stanowią one 25-30% przyczyn FUO. Zlokalizowany
de novo ból w okolicy skroniowej, nieprawidłowości na
Tabela 9.2. Diagnostyka różnicowa przyczyn infekcyjnych
FUO u osób w podeszłym wieku
Infekcje systemowe (sepsa, SIRS, HIV, grypa)
Specyficzne względem patogenu (PRSP, MRSA, VRE, VISA,
MDRGNB)
Specyficzne względem narządu (zapalenie płuc, zapalenie
opłucnej, ZUM, zapalenie prostaty, bezobjawowa bakteriuria, zapalenie żołądkowo-jelitowe)
Specyficzne zmiany dotyczące skóry (cellulitis, HSV, folliculitis,
ropnie, czyraki, róża, owrzodzenia ciśnieniowe)
Skróty: HIV – human immunodeficiency virus, HSV – zakażenie wirusem Herpes simplex, MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus, PRSP – penicilin resistant
Streptococcus pneumoniae, VRE – vanomycin-resistant Enterococcai, MDRGNB
– multiple-drug-resistant gram negative bacilli, VISA – vancomycin-resistant/intermediate S. aureus, ZUM – zakażenie układu moczowego