Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Partner Gmina
Konstantynów Łódzki
"Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia"
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie
Ja niżej podpisana/y……..........................……………..………………………………...…………
zamieszkała/ły……..………………………………………………………………………………..
Nr PESEL…………………………………………………………………………………………..
zwana/y dalej „Uczestnikiem”, deklaruję udział w zadaniu publicznym pn.: „Mamo Tato
jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia”, dofinansowanym ze środków
Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020, zwanym w dalszej części
deklaracji „Projektem”, na warunkach określonych w deklaracji.
1.
2.
3.
4.
5.
§1
Beneficjentem i Realizatorem projektu jest Stowarzyszenie Przyjaciół Konstantynowa
Łódzkiego z siedzibą w Konstantynowie Łódzkim, Plac Kościuszki 10, 95-050
Konstantynów Łódzki zwanym w dalszej części deklaracji „Realizatorem Projektu”.
Partnerem Projektu jest Gmina Konstantynów Łódzki, z siedzibą w Konstantynowie
Łódzkim przy ul. Zgierskiej 2.
Realizacja Projektu obejmuje okres od 01.06.2016 r. – do 30.11.2017 r.
Uczestnik bierze udział w bezpłatnych zajęciach wykładowych i ćwiczeniowych – Cykl …...
Zajęcia w ramach Projektu realizowane będą na terenie Konstantynowa Łódzkiego.
§2
Realizator Projektu zobowiązuje się do następujących świadczeń na rzecz Uczestnika:
1. zapewnienia Uczestnikowi udziału w zajęciach organizowanych w ramach Projektu, zgodnie
z harmonogramem zajęć stanowiącym załącznik do deklaracji (zmiany w harmonogramie
wymagają niezwłocznego poinformowania Uczestnika w terminie nieprzekraczającym 3 dni
robocze przed planowanym rozpoczęciem zajęć);
2. wystawienia Uczestnikowi zaświadczenia potwierdzającego jego udział w Projekcie.
§3
Uczestnik zobowiązuje się do:
1. systematycznego uczestnictwa w zajęciach, zgodnie z harmonogramem zajęć
uwzględniającego możliwość nieobecności na dwóch zajęciach,
2. w przypadku rezygnacji z udziału w Projekcie zobowiązany jest przedstawić Realizatorowi
Projektu pisemne jego uzasadnienie,
3. potwierdzania swojej obecności na zajęciach przez składanie podpisu na liście obecności,
4. udziału w badaniu ewaluacyjnym realizowanym w ramach Projektu i udziału
we wszystkich badaniach ankietowych, testach z wiedzy, które odbywać się będą podczas
trwania Projektu,
5. dostarczenia Realizatorowi Projektu zaświadczenia lekarskiego od lekarza prowadzącego
ciążę, wskazujące na stopień zaawansowania ciąży oraz wyrażające zgodę na udział
w zajęciach wykładowych i ćwiczeniowych prowadzonych w ramach Projektu. 1
§4
1
(dotyczy tylko uczestniczek - kobiet w ciąży).
Partner Gmina
Konstantynów Łódzki
"Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia"
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Uczestnik oświadcza, że:
1. wyraża wolę uczestnictwa w Projekcie pn. „Mamo Tato jesteście gotowi na to –
Konstantynowska szkoła rodzenia”,
2. wyraża zgodę na zbieranie, gromadzenie przetwarzanie i udostępnianie swoich danych
osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i poz. 2281,z 2016 r. poz. 195) wyłącznie w celu realizacji
projektu pn: „Mamo Tato jesteście gotowi na to - Konstantynowska szkoła rodzenia”,
w szczególności na udostępnienie ich danych do celów monitoringu i kontroli w ramach
realizowanego projektu oraz przeprowadzanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy
i Polityki Społecznej ewaluacji,
3. przyjmuje do wiadomości, że:
 administratorem zebranych danych osobowych jest Minister Rodziny, Pracy i Polityki
Społecznej z siedzibą przy ul. Nowogrodzkiej 1/3/5, Warszawa;
 podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
 ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania;
4. wyraża zgodę na wykorzystanie swojego wizerunku, utrwalonego na wszystkich zdjęciach,
taśmach filmowych do celów promocyjnych projektu,
5. przyjmuje do wiadomości, że Realizator Projektu nie ponosi odpowiedzialności
za ewentualne szkody wynikłe z niewykonania lub nierzetelnego wykonania przez Uczestnika
zobowiązań wynikających z Projektu;
6. został poinformowany, że Projekt pn. „Mamo Tato jesteście gotowi na to – Konstantynowska
szkoła rodzenia” jest
dofinansowany ze środków Programu
Fundusz Inicjatyw
Obywatelskich na lata 2014-2020 (konkurs FIO 2016) PRIORYTET 2 –Aktywne
społeczeństwo, KIERUNEK DZIAŁANIA - 1. Aktywizacja obywateli w sprawach
wspólnotowych, STREFA POŻYTKU PUBLICZNEGO – 31) działalności na rzecz rodziny,
macierzyństwa, upowszechniania i ochrony praw dziecka.
1.
2.
3.
§5
W przypadku niedopełnienia przez Uczestnika warunków niniejszej Deklaracji,
w szczególności zapisów § 3, Realizator Projektu ma prawo do natychmiastowego
rozwiązania niniejszej Deklaracji.
W przypadku wystąpienia sytuacji określonej w ust. 1. Realizator Projektu ma prawo
do dochodzenia odszkodowania za poniesione szkody, zgodnie z przepisami krajowymi,
w szczególności Kodeksem Cywilnym.
Rozwiązanie umowy o realizacji zadania publicznego zleconego w ramach Programu
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich zawartej pomiędzy Ministrem Rodziny, Pracy i Polityki
Społecznej z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowogrodzkiej 1/3/5 a Stowarzyszeniem
Przyjaciół Konstantynowa Łódzkiego z siedzibą w Konstantynowie Łódzkim przy ul. Plac
Kościuszki 10, automatycznie skutkuje zaniechaniem realizacji Projektu bez prawa
dochodzenia z tego tytułu jakichkolwiek roszczeń przez Uczestnika.
Konstantynów Łódzki, …………………….
……………………………………
Czytelny podpis Uczestnika