Płynoterapia

Płynoterapia
Marcin Gubaro
Całkowita zawartość wody ustrojowej
(TBW – Total body water)
• Wiek
• Płeć (M > K)
• Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej
woda < 30% masy)
Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby
dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody
Całkowita zawartość wody ustrojowej
(TBW – Total body water)
•
•
•
•
Noworodki (70-80% m. c.)
Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.)
Kobiety (45-50% m. c.)
Mężczyźni (50-60% m. c.)
Ostra utrata > 20% wody ustrojowej  śmierć
Rozmieszczenie płynów ustrojowych
• Całkowita zawartość wody (TBW)
– Płyn pozakomórkowy (ECF)
– Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia
przestrzeń”)
– Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)
Płyn pozakomórkowy
(ECF – extracellular fluid)
• Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c.
• Noworodki ok. 40% m. c.
• Dzieli się na:
– Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV –
plasma volume czyli OSOCZE): 5%
– Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital
fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%
Płyn przestrzeni transcelularnej
„Trzecia przestrzeń”
• Zajmuje ok. 2,4 %
• W jej skład wchodzą:
– Płyn w jamie opłucnowej
– Płyn w przewodzie pokarmowym
– Płyn w drogach żółciowych
– Płyn mózgowo-rdzeniowy
– Płyn komory oka
Płyn śródkomórkowy
(ICF – intracellular fluid)
• Stanowi ok. 40 % m. c.
• Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF
• Objętość krwi stanowi 13% całości płynów
ustrojowych / 7,5 % masy ciała
Prawidłowy dobowy bilans wody
osoby dorosłej
• Przyjmujemy:
– Płyny (1000 – 1500 ml)
– Stałe pokarmy (700 ml)
– Woda oksydacyjna (300 ml)
• Wydalamy:
– Mocz (1000 – 1500 ml)
– Perspiratio insensibilis – utrata niewyczuwalna parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml)
– Stolec (100 ml)
Oszacowanie podstawowego
zapotrzebowania na wodę
• Metoda 4-2-1
• Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała
4-2-1
• Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h
• Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h
• Na każdy następny kilogram – 1 ml/h
Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg
podstawowe godzinowe zapotrzebowanie
wynosi:
10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h
110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień
Powierzchnia ciała
Obliczamy ze wzoru:
Wzór dokładny 
0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725
Wzór uproszczony 
(waga x 4 + 7) / (90 + waga)
Powierzchnia ciała
• Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć
1,7m2
Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2
to powinien przyjąć:
1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę
Podstawowe zapotrzebowanie na
płyny noworodków
•
•
•
•
•
•
•
1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c.
2 dzień życia – 60 ml/kg m. c.
3 dzień życia – 90 ml/kg m. c.
4 dzień życia – 100 ml/kg m. c.
5 dzień życia – 120 ml/kg m. c.
6 dzień życia – 140 ml/kg m. c.
7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.
Ocena stanu nawodnienia
• Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije?
ile wydala moczu?)
• Badanie kliniczne – wilgotność błon
śluzowych, napięcie gałek ocznych,
nawodnienie skóry (stojący fałd skórny),
obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość
tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie
moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt
• Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,
Wydalanie moczu
• Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h 
1500 ml/dobę
• Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę  Poliuria
• Mocz < 400 - 500 ml/dobę  Oliguria
– Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h
– Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h
– Oliguria może występować fizjologicznie w
odwodnieniu!
• Mocz < 100 - 200 ml/dobę  Anuria
Wydalanie moczu u dzieci
• Ilość moczu oddawanego w ciągu doby:
- do 2. dnia życia - 30-60 ml,
- 3.-10. dzień życia - 100-300 ml,
- 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml,
- 2-12 miesięcy - 400-500 ml,
- 1 rok-3 lata - 500-600 ml,
- 3-5 lat - 600-700 ml,
- 5-8 lat - 650-1000 ml,
- 8-14 lat - 800-1400 ml,
- powyżej 14 lat - 1000-1600 ml.
Utrata wody u chorych
•
•
•
•
•
Hiperwentylacja  500 – 2000 ml
Temperatura >38 C 500 ml
Temperatura >39,5 C  1.000 ml
Biegunki – szacunkowo, waga
Wymioty – szacunkowo, waga, ssak
Płyny wykorzystywane w płynoterapii
• Krystaloidy
• Koloidy
• Preparaty Krwi
Krystaloidy
• Roztwory jonów nieorganicznych i małych
organicznych niejonowych cząsteczek
• Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9%
NaCl)
• Kolejna chętnie stosowana to woda podawana
w postaci roztworu glukozy 5%
• Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na
poziomie mikrokrążenia
Krystaloidy
• Uzupełniamy
– zapotrzebowanie podstawowe
– objętości
– małe i średnie krwawienia
• Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata
krwi  TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w
naczyniach
Podaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę
500 ml krwi!
Krystaloidy
• Dzielimy na:
– izotoniczne (np. NaCl 0,9%)
– hipertoniczne (np. HyperHaes)
– hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%)
• Różna zawartość elektrolitów
Krystaloidy
• W wyniku dużych przetoczeń może dojść do
Hipoproteinemii   ciś koloidoosmotyczne
 obrzęki  ucisk – ograniczenie dostępu
tlenu do tkanek
• Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą
spowodować hiponatremię  obrzęk mózgu
Sól fizjologiczna
• 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w
wyrównywaniu hipowolemii
• W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do:
– Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowych
co przy niezmienionej prężności CO2 powoduje
kwasicę hiperchloremiczną
- Rozcieńczenia czynników krzepliwości
- Może dojść do hiperkaliemi
Koloidy
• Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska
naczyniowego (krwotoki, wstrząsy)
• Dzielimy na naturalne: ludzka albumina,
Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne:
dekstran, żelatyna, HES
• Posiadają własne wysokie ciśnienie
koloidoosmotyczne  ściągają wodę do
naczyń
Koloidy
• Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost
objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na
poziomie od 100 % do nawet 400%
• Czas działania od 2-12 godzin w zależności od
koloidu
• Unikamy koloidu HES u małych dzieci
ponieważ pozostaje w układzie siateczkowośródbłonkowym
Przygotowanie do operacji
• Do 6 godzin przed operacją – możemy podać
posiłek (również gęste soki np. marchwiowy,
napoje kolorowe)
• Do 4 godziny przed operacją – możemy podać
mleko matki
• Do 2 godziny przed operacją – możemy podać
wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z
winogron, słaba herbata)
Zapotrzebowanie na płyny podczas
operacji
• Zapotrzebowanie podstawowe
• Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie
posiłków i picia przed operacją)
• Utrata krwi, wody podczas operacji
Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu,
długości jego trwania.
Podawanie płynów podczas operacji
• Konieczna:
– Podczas większości operacji a szczególnie
wykonywanych w obrębie jamy brzusznej
– Podczas długo trwających operacji
• Nie jest konieczne gdy:
– Operacja jest krótka
– Spodziewamy się że pacjent w okresie
pooperacyjnym będzie jadł i pił
Podaż płynów w czasie operacji u
dorosłych
•
•
•
•
Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę
Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę
Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę
Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. /
godzinę
• Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. /
godzinę
Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity
po operacji u dorosłych
Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i
badanie pacjenta.
Pacjent kardiochirurgiczny
• Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2
powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć
serce
• Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok.
0,25m2  187,5 ml na dobę w pierwszych 2
dniach po operacji!
Pacjent neurochirurgiczny
•
•
•
•
Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP)
Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu
Koloidy uważamy na wzrost ICP
Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem
zapobiegania hipoglikemii
Pacjent z przewlekła niewydolnością
nerek (PNN)
• Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml
na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą)
• Ograniczona ilość potasu  pod kontrolą
jonogramu
Wydalanie moczu w przewlekłej i
ostrej niewydolności nerek
• Przewlekła niewydolność nerek (PNN):
– Stadium początkowe  poliuria
– Stadium krańcowe  oliguria
• Ostra niewydolność nerek (ONN):
– Stadium początkowe  oliguria
– Stadium krańcowe  poliuria
Oparzenia
• Oparzenie (combustio) dzielimy na:
–
–
–
–
Oparzenie termiczne
Oparzenie spowodowane energią elektryczną
Oparzenie chemiczne
Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym
• Trzy stopnie oparzenia:
I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność)
II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka,
przydatki nie uszkodzone)
III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada, szara,
czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)
Powierzchnia oparzenia (TBSA)
Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek.
Klatka piersiowa/ grzbiet – 18%
Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej)
Każda kończyna górna – 9%
Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej)
Krocze – 1%
Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%
Płynoterapia w oparzeniach
• Formuła Parklanda:
– Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę
– Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest
utrzymanie prawidłowej diurezy
Płynoterapia w oparzeniach
• Zmodyfikowana formuła Brooke’a:
– Pierwsza doba:
• pacjent > 20 kg  2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę
• pacjent < 20 kg  2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./
% pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/
dobę
– Kolejna doba:
• Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy
0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę
Płynoterapia w oparzeniach uwagi
• 50% płynów podajemy w pierwszych 8
godzinach (druga połowa w ciągu 16. godzin)
• Dobowe zapotrzebowanie podstawowe
pacjenta jest uzupełniane dodatkowo!
…
Krwotok
• Wynaczynienie się krwi poza łożysko
naczyniowe  efektywna hipowolemia:
 obciążenia wstępnego   jednego wyrzutu serca (SV) 
 rzutu minutowego serca (CO)   perfuzji naczyniowej
przez  średniego ciśnienia tętniczego (MAP)
Krwotok
• Mechanizmy przystosowawcze:
– Odpowiadają za optymalne wykorzystanie
dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny
– Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II
• Mechanizmy wyrównawcze:
– Odtwarzają objętość i skład krwi
– Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA,
wazopresyna
Płynoterapia w krwotokach
Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml),
podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu
Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml),
podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu
Płynoterapia w krwotokach
Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml),
podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu +
KKCz
Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy
3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz
Odwodnienie
• Izotoniczne ( płynów + osmolalność w
normie = ok. 295 mOsm/kg H2O)
• Hipotoniczne ( płynów +  osmomolalności)
• Hipertoniczne ( płynów +  osmomolalności)
Osmomolalność  liczba moli substancji
osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg
rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)
Odwodnienie izotoniczne
• Spowodowane równoległą utratą wody i
elektrolitów:
– Wymioty, biegunki
– Rozległe oparzenia
– Ostre zapalenie otrzewnej
– Niedrożność jelit
Odwodnienie izotoniczne
• Objawy:
– Osłabienie
– Tachykardia
– Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego
(początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego)
– Apatia, nudności, wymioty
– Zaburzenia świadomości
Odwodnienie hipotoniczne
(pozakomórkowe)
• Spowodowane utratą elektrolitów przede
wszystkim sodu oraz wody:
–
–
–
–
Wymioty
Biegunki
Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych
Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia,
cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych)
– Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych
płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)
Odwodnienie hipotoniczne
(pozakomórkowe)
• Cechy:
–
–
–
–
–
–
–
–
Niska osmolalność < 250 mOsm/l
Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l
Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności
Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy
zmianie pozycji (postural hipotension)
Obniżone OCŻ (< 8 mmHg )
Spadek ciśnienia tętniczego
Tachykardia
Podwyższona osmolalność moczu
Odwodnienie hipertoniczne
(komórkowe)
• Spowodowane niedostateczną podażą wody:
– U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia)
– U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania
• Spowodowane nadmierną utratą wody:
– Moczówka prosta
– Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią
(glukozuria)
– U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem
Odwodnienie hipertoniczne
(komórkowe)
• Cechy (z braku wody):
– Podwyższona osmolalność osocza
– Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l
– Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach
– Suchość skóry/ błon śluzowych
– Wzmożone pragnienie
– Skąpomocz
– Osłabienie, apatia, senność, śpiączka
– Zaburzenie orientacji
Ocena utraty krwi w czasie operacji
• Kliniczne:
– Sucha, ciepła skóra
– Diureza < 1 ml/kg / godz
– Prawidłowe krążenie kapilarne
• Inne:
– Objętość treści w ssaku
– Chusty i gaziki
– Krew w polu operacyjnym i na podłodze
Ocena utraty krwi w czasie operacji
• Hemodynamiczne
– HR > 110 /min
– MAP < 70 mmHg
– OCŻ < 8 mmHg
• Laboratoryjne
–
–
–
–
pH < 7,3
Mleczany > 2,5 mmol/l
HB < 10g%
Ht < 30-33%
Preparaty krwi
• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)
• Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plazma
FFP)
• Albumina ludzka
• Koncentrat płytek
Preparaty krwi muszą być przetaczane przez
specjalne aparaty do transfuzji!
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
•
•
•
•
Podajemy w niedokrwistości a nie hipowolemii
Podajemy razem z osoczem
42 – 49 dni od pobrania nadaje się do podania
1 jednostka (250-300 ml) zwiększa stężenie
hemoglobiny o 1 g/dl
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
• Możliwe objawy niepożądane np. hemoliza,
ostra niewydolność nerek, spadek ciśnienia
tętniczego, rozsiane wykrzepianie
śródnaczyniowe (DIC)  z tego powodu lekarz
musi być przy rozpoczęciu podawania krwi!
• Możliwe zakażenie: HIV, WZW B, WZW C
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)
• Krew podajemy zgodną grupowo
• Uniwersalny dawca – grupa 0 Rh (-)
Najczęstszym powikłaniem transfuzji krwi jest jej
omyłkowe podanie!
• Krew podajemy:
– 15 ml/kg u niemowlaków,
– 10 ml/kg u małych dzieci
• U starszych dzieci/ dorosłych krew toczymy
jednostkami
Świeżo mrożone osocze (FFP)
• Zawiera wszystkie składniki oczyszczonego osocza
• Możemy mrozić do 2 lat w -40  C
• Podajemy w celu uzupełnienia czynników
krzepliwości krwi
• 1 ml podnosi poziom czynników krzepnięcia o 12% (1 jednostka to 200 – 250 ml)
• Uniwersalny dawca FFP: grupa AB
• Przetaczamy zgodnie grupowo
Albumina ludzka
• Naturalny koloid uzyskiwany z plazmy wielu
dawców, roztwór 5 lub 20%
• Roztwór 5% podajemy u dzieci (10-15 ml/kg)
w celu zwiększenia objętości
• Roztwór 20% podajemy w stanach krytycznej
hipoalbuminemii (nadmiar szkodzi!)
• Może wystąpić reakcja alergiczna
Koncentrat płytek
• Płytki od jednego lub wielu dawców
• Płytki nie mogą być chłodzone i muszą być
przetoczone w ciągu 12 godzin
• Przetaczamy:
– Liczba trombocytów < 50 000/l – przed
zabiegiem
– Liczba trombocytów niska, pacjent krwawi
– U noworodków, wcześniaków jako profilaktykę
krwawienie do OUN
Koniec.
Dziękuję za uwagę!