Choroby przenoszone droga plciawa. E Firlag - Burkacka
advertisement
CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Ewa Firląg - Burkacka Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wojewódzki Szpital Zakaźny Wiele krajów, w tym Polska realizuje z powodzeniem program walki z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Główny nacisk kładzie się na badania profilaktyczne i leczenie kontaktów seksualnych. Na podstawie analizy danych uzyskanych w Poradni Profilaktyczno – Leczniczej można stwierdzić jak ważna jest profilaktyka i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Choroby przenoszone drogą płciową • Kiła, rzeżączka, kłykciny kończyste, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej NGU ( Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Herpes simplex Trichomonas vaginalis, i inne ). • Badania epidemiologiczne wykazały, że pacjenci zakażeni HIV często chorują na choroby przenoszone droga płciową a pacjenci z STD częściej zakażają się wirusem HIV • Łatwo do zakażenia dochodzi gdy występują owrzodzenia i mikrourazy na narządach płciowych • Ryzyko zakażenia HIV w porównaniu do zdrowej populacji zwiększa się z 3,3 – 5 a nawet 18,2 razy. Kiła wczesna i kiła późna 1950-2004 25000 20000 15000 10000 Kiła w czesna Kiła późna 5000 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 • 1970 – wzrost zachorowań na STD • powołanie Instytutu Wenerologii • opracowanie nowego programu działań profilaktycznych • bezpłatne przymusowe leczenie STD • badania profilaktyczne populacji • utworzenie sieci Poradni dermatologicznych • lata 90 • Pogorszenie sytuacji epidemiologicznej w województwach wschodniej Polski • wzrost zachorowań na STD u cudzoziemców i ich partnerów seksualnych ( ściana wschodnia ) • odsetek wahał się od 14,3% do 50% na kiłę i 8,5% do 42,2% na rzeżączkę. Zarys sytuacji epidemiologicznej w Polsce Zarys sytuacji epidemiologicznej w Polsce 1800 1600 1400 1200 1000 Kiła wczesna 800 Kiła późna Rzeżączka 600 Kłykciny kończyste 400 200 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 • ponowny wzrost zachorowań na STD 2001-2002 • rok 1999 reforma Służby Zdrowia • drastyczne ograniczenia środków finansowych na STD • ograniczenie zakresu badań profilaktycznych w tym kobiet ciężarnych. • zaowocowało to wzrostem przypadków kiły wrodzonej i ponownie postawiło Polskę w czołówce krajów europejskich( ryc. 2 ) Kiła wrodzona 1995-2004 Kiła wrodzona w latach 1995-2004 18 16 14 12 10 8 Kiła w rodzona 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Epidemiologia u pacjentów zakażonych HIV • Podobną sytuacje epidemiologiczną obserwujemy w grupie pacjentów zakażonych HIV( ryc. 3 ) • Działania profilaktyczne w kierunku STD prowadzimy od roku 1990 • Od roku 1997 rozszerzona profilaktyka o badania w kierunku chlamydii i zakażeń brodawczakiem ludzkim u kobiet oraz kłykcin kończystych u mężczyzn ( ryc. 3), 35% 30% Kiła, rzeżączka i kłykciny kończyste u pacjentów Poradni PL zakażonych HIV (1990-2005) Kiła Rzeżączka 25% Kłykciny kończyste 20% 15% 10% 5% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 W Poradni zdiagnozowano: - 179 przypadków kiły - 93 rzeżączki - 62 kiły i rzeżączki - 231 kłykcin kończystych Chlamydie badano metodą PCR. Wykonano 299 oznaczeń: 149 mężczyzn 150 kobiet Wynik dodatni uzyskano u 3 kobiet i 4 mężczyzn. Wykonano 319 badań w kierunku HPV. HPV o wysokim ryzyku transformacji nowotworowej stwierdzono u 104 pacjentek. W latach 1997 – 2005 zdiagnozowano: Histopatologiczne • CIN I • CIN II • CIN III/CIS • VIN II • VIN III 7 5 22 1 1 przeprowadzono Leczenie » » » » » Elektrokonizacja Amputacja szyjki Usunięcie macicy Radioterapia 2 Wycięcie sromu 17 3 11 1 Raka inwazyjnego stwierdzono tylko u 2 pacjentek. REKOMENDACJE DIAGNOSTYCZNE Zalecenia: Wszyscy noworejestrowani pacjenci zakażeni HIV powinni mieć: przeprowadzony wywiad dermatologiczno – wenerologiczny a kobiety ginekologiczny Wywiad dotyczy: drogi zakażenia, kontaktów seksualnych, przebytych chorób wenerycznych, zakończonej i nie zakończonej kontroli serologicznej, chorób alergicznych, wypalanych papierosów, narkotyków, ciąż, poronień. Badanie przedmiotowe dotyczy: skóry, węzłów chłonnych i okolic narządów moczowo - płciowych. Kiła • • • • Wywołuje ją krętek blady ( Treponema pallidum ) Okres wylęgania 3-4 tygodni Do zakażenia dochodzi drogą kontaktów płciowych Cechuje się wieloletnim przebiegiem z następującymi po sobie okresami objawowymi i bezobjawowymi • Może przebiegać w sposób utajony, ulegać samowyleczeniu lub wywoływać poważne zmiany narządowe • Może przenosić się z matki na płód Kiła • Zakażenie HIV może zmienić przebieg kiły • Kiła II okresu może występować z kiłą I okresu • Wcześnie obserwuj się objawy kiły złośliwej z zajęciem OUN i zajęciem nerwów czaszkowych • W kile II okresu odczyny serologiczne mogą być bardzo wysokie lub ujemne Kiła Osutka nawrotowa plamisto-grudkowa Kiła Zmiany plamisto-grudkowate na dłoni Kiła Zmiany plamisto-grudkowate na dłoni Kiła Zmiany plamisto-grudkowe na podeszwie stopy kiła Kiła Zmiany plamisto-grudkowe na podeszwach stóp Diagnostyka kiły Wywiad wenerologiczny Wywiad co do: - przebytej kiły Badania kliniczne: - skóry, - kontaktów seksualnych - śluzówki ZALECENIA - ilości partnerów Wywiad dotyczący kontroli odczynów serologicznych po przebytej kile U wszystkich pacjentów HIV(+) profilaktycznie wykonuje się odczyny serologiczne co 6 miesięcy: - węzły chłonne 1) VDRL 2) FDA-ABS Jeśli odczyny serologiczne (-) to badania profilaktyczne co 6 miesięcy Zakończona wcześniej kontrola serologiczna: - Odczyny serologiczne co 6 miesięcy Nie zakończona kontrola serologiczna: - Odczyny serologiczne w zależności od okresu rozpoznania kiły Konsultacja neurologiczna i internistyczna Odczyny serologiczne (+) - badania kliniczne: skóry, błon śluzowych, węzłów chłonnych Odczyny serologiczne kiły >1/32 VDRL to wskazane badania płynu mózgowordzeniowego Rozpoznanie i leczenie kiły Rzeżączka To druga co do częstości występowania choroba przenoszona drogą płciową. Wywołuje ją Gram-ujemna dwoinka (Neisseria gonorrhoeae). Rzeżączka w większości przypadków jest zakażeniem miejscowym ograniczającym się do cewki moczowej u mężczyzn, szyjki macicy i cewki moczowej u kobiet, odbytu i worka spojówkowego, gardła u mężczyzn i kobiet. Rzeżączka • wydzielina ropna, śluzowo-ropna • objawy dysurii ( ból, pieczenie w trakcie oddawania moczu ) • zaczerwienienie i obrzęk ujścia cewki moczowej u kobiet tarczy szyjki macicy • wywiad wskazujący na okres wylęgania choroby u mężczyzn ( 2-8 dni ) • u kobiet dłuższy ( 7-14 dni ) • badanie mikroskopowe ( barwienie błękitem metylenowym, metoda Grama). • UWAGA • Każde rozpoznanie rzeżączki jest wskazaniem do wykonania odczynów serologicznych VDRL + FTA – ABS. 0-1-2 miesiące Powikłania rzeżączki u mężczyzn • • • • - rzeżączkowe zapalenie najądrzy - gruczołu krokowego - gruczołów Tysona - zapalenie pęcherzyków nasiennych Powikłania rzeżączki u kobiet • - rzeżączkowe zapalenie gruczołu Bartholina • - zakażenie gruczołów Skenego • - zapalenie rzeżączkowe pochwy i sromu Powikłania rzeżączki wspólne dla obu płci • - rozsiane zakażenie rzeżączkowe • - zespół stawowo-skórny • - zapalenie stawu kolanowego • - zapalenia innych stawów z artralgią Rzeżączka Diagnostyka rzeżączki BADANIA KLINICZNE + WYWIAD OBECNOŚĆ ROPNEJ WYDZIELINY (cewka moczowa, szyjka macicy, odbyt, spojówki, gardło) BADANIE MIKROSKOPOWE ROZPOZNANIE RZEŻĄCZKI PCR HODOWLA (przypadki trudne diagnostycznie skąpa wydzielina ) LECZENIE rzeżączka - preparat mikroskopowy mężczyzny • Barwienie metodą Grama • Liczne leukocyty, dwoinki rzeżączki w leukocytach i poza nimi „Choroby przenoszone drogą płciową” pod redakcją Tomasza F. Mroczkowskiego. rzeżączka - preparat mikroskopowy kobiety • Barwienie metodą Grama • Liczne leukocyty, dwoinki rzeżączki w leukocytach • Liczne bakterie „Choroby przenoszone drogą płciową” pod redakcją Tomasza F. Mroczkowskiego Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego UMIEJSCOWIENIE Srom Prącie Odbyt TYPY HPV 6,11,42,55 Kłykciny kończyste 6,11,54 Kłykciny olbrzymie Buschkego-Lowensteina Bowenoid papulosis Choroba Bowena Rak inwazyjny 16,34 16,33 16,18 Szyjka macicy pochwa ZMIANY CHOROBOWE 6,11 6,11,42,43,44 16,18,31,33,35,39 45,51,53,56-59,68 Kłykciny płaskie Dysplazje i raki inwazyjne Kłykciny kończyste Kłykciny kończyste • Przerosłe, uszypułowane twory brodawkowate o kalafiorowatej powierzchni „Choroby przenoszone drogą płciową” pod redakcją Tomasza F. Mroczkowskiego Kłykciny kończyste • Uszypułowan e brodawki – guzy • Powolny wieloletni przebieg • Związane z zakażeniem wirusem HPV 6 i HPV 11 Kłykciny kończyste Badanie kliniczne Kolposkopia Histopatologia Rektoskopia VDRL + FTA – ABS (0-1 lub 2 miesiące) Leczenie Wirus brodawczaka ludzkiego ( HPV ) Wirusy obdarzone pewnym potencjałem onkogennym ( typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 53, 61-68 ). Odgrywają istotną rolę w powstawaniu raka szyjki macicy, pochwy, sromu, prącia i odbytu. Łagodna dysplazja. CIN I Średnio nasilona dysplazja. CIN II Atlas multimedialny pod redakcją J. Emerich Atlas multimedialny pod redakcją J. Emerich Atlas multimedialny pod redakcją J. Emerich Profilaktyka raka szyjki macicy • • • badanie ginekologiczne co 6 miesięcy cytologia co 6 miesięcy kolposkopia co 6 miesięcy W przypadku zmian w cytologii i/lub kolposkopii-typowanie wirusa HPV - (jeśli jest to możliwe) • • • • • • niskoonkogenne: typ 6,11,42,43,44 wysokoonkogenne: typ 16,18, 31,45,56 VDRL + FTA – ABS co 6 miesięcy szczepionka dla pacjentek HPV - ( 0-1-6 m-cy ) dla typów 16,18 Glaxo, dostępna dla typów 6,11,16,18 (Merck 2006-2007 ) Diagnostyka i profilaktyka raka szyjki macicy Cytologia - wynik prawidłowy - gr. I i II Badanie kontrolne za 6 miesięcy ASCUS, L-SIL Kolposkopia Leczenie przeciwzapalne Ponowna cytologia za ok.. 2-3 mies. Typowanie wirusa Jeśli wynik nieprawidłowy to: 2 lub 3 kolejne badania cytologiczne ASCUS lub L-SIL Kolposkopia Biopsja celowana Typowanie wirusa Leczenie L-SIL, H-SIL, AGUS Kolposkopia Biopsja celowana Typowanie wirusa HPV CIN I,II,III Ca ”O” Konizacja Elektrokonizacja, chirurgia Chlamydie ( NGU ) • Okres wylęgania 1-3 tyg. • Wydzielina śluzowa, wodnista, śluzoworopna • Dysuria • Badanie mikroskopowe metodą Grama lub błękitem metylenowym - Liczba leukocytów powyżej 5 w pięciu kolejnych polach widzenia - Brak Gram ujemnych dwoinek rzeżączki - Posiew w kierunku rzeżączki Chlamydie ( NGU ) mężczyźni • Zapalenia najądrzy • gruczołu krokowego • odbytu • zespół Reitera (zap. Stawów, spojówek, cewki moczowej) wspólny dla obu płci kobiety • zapalenie szyjki macicy • zapalenie cewki moczowej • błony śluzowej macicy • gruczołu Bartholina Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej NGU Wyciek Badanie mikroskopowe Leczenie PCR Hodowla Mocz Leczenie LCR VDRL + FTA – ABS (0-1 lub 2 miesiące) opryszczka narządów płciowych • Wywołuje ją HSV 2 • Umiejscowienie: okolice narządów płciowych i odbytu • Rozległa powierzchnia • Zlewne pęcherzyki, nadżerki, owrzodzenia, strupy • Częste powikłania bakteryjne Opryszczka narządów płciowych Zmiany skórne i błon śluzowych Hodowla Metody immunologiczne PCR Leczenie VDRL + FTA – ABS (0-1 lub 2 miesiące) REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE Leczenie kiły u zakażonych HIV Wszystkie postacie kiły współistniejące z zakażeniem HIV należy leczyć jak kiłę ośrodkowego układu nerwowego • Penicylina krystaliczna 4x6mln iv przez 10 dni + Penicylina prokainowa po 1,2 mln im przez 20 dni • Penicylina krystaliczna 4x2-4 mln przez 10-21 dni • Penicylina krystaliczna 4x5 mln przez 10-14 dni + Doksocyklina 2x100 mg przez 10 dni • Penicylina prokainowa 1,2-2,4 mln im + Probenecid 4x500mg przez 10-21 dni Kiła • • • • Erytromycyna 4x500 mg przez 28 dni (ciąża) Tetracyklina 4x500 mg przez 28 dni Ceftraxon 500 mg 1 dziennie przez 14 dni Azytromycyna 1 raz 500 mg przez 10-14 dni Leczenie kiły u kobiet ciężarnych Wykonać dwukrotnie w 5 i 8 miesiącu ciąży odczyny: VDRL, FTA-ABS, Przy wyniku dodatnim – rozpocząć leczenie kiły w zależności od okresu rozpoznania: Penicylina krystaliczna 4x6mln iv przez 10 – 14 dni Penicylina prokainowa 20 dni po 1,2 mln im + 10 dni 4x5 mln Penicyliny krystalicznej iv • Erytromycyna 4x500 mg przez 28 dni • Ceftriakson 1x(250 – 500 mg) im przez 10 dni Leczenie profilaktyczne kiły u kobiet ciężarnych • • Należy zastosować u wszystkich kobiet, które były leczone na kiłę przed ciążą Penicylina prokainowa 1,2 mln im przez 20 dni w pierwszym i drugim trymestrze ciąży Ciężarne u których rozpoznano i leczono kiłę w pierwszej połowie ciąży wskazane jest zastosowanie w drugiej połowie ciąży 20-dniowego leczenia profilaktycznego penicyliną prokainową 1,2 mln/dobę Rzeżączka • Penicylina prokainowa - jednorazowo 4,8 mln im u mężczyzn, u kobiet przez 2 kolejne dni + 1 g Probenecidu. Inne antybiotyki: • Cefiksyn 400 mg doustnie • Ceftriakson 125 mg lub 250 mg domięśniowo • Ofloksacyna 400 mg doustnie (nie stosować u ciężarnych) • Sumamed 1 g jednorazowo Kłykciny kończyste - HPV • Podofilotoksyna (0,5% roztwór – Condyline) 2 x dziennie przez 3 kolejne dni, 2-3 tyg. kuracja (NIE STOSOWAĆ W CIĄŻY!) • Podofilina (10-25% roztwór spirytusowy) 2x tyg. Na 2-6 godz., 2-3 tyg. kuracja (NIE STOSOWAĆ W CIĄŻY!) • • • • • Krioterapia Fotokoagulacja Laseroterapia Wycięcie chirurgiczne Imiquimod (Aldara) - 5% krem Chlamydie (NGU) • Tetracyklina 500 mg 4x na dobę, doustnie przez 10 dni • Doksycyklina 100 mg 2 x na dobę, doustnie przez 10 dni • Erytromycyna 400-500 mg 4x na dobę doustnie przez 10 dni (ciąża) • Azytromycyna (Sumamed) 1000 mg w dawce jednorazowej, doustnie Opryszczka narządów płciowych Zakażenie pierwotne Acyklowir (Heviran) 5x200-400 mg/dz przez 7 – 10 dni Walacylkowir (Valtrex) 2x500 mg/dz przez 5 – 10 dni Pencyklovir ( Famvir ) 2x125 mg/dz przez 5-10 dni Zakażenia nawrotowe Acyklowir 400 mg 3x dz przez wiele miesięcy 800 mg 2x dz przez wiele miesięcy Walacyklowir (Valtrex) Ostrożnie w ciąży 1x500 mg przez wiele miesięcy Miejscowo: Zovirax, Viosept, Virolex, PODSUMOWANIE Niezwykle ważna dla zwalczania chorób przenoszonych drogą płciową jest znajomość czynników zwiększających ryzyko zachorowań na te choroby: - zachowania seksualne - liczba partnerów - przygodne kontakty - preferencje seksualne - nałogi - inne choroby przenoszone drogą płciową. Wśród pacjentów zakażonych HIV występują wysokie odsetki zakażeń STD a zakażenie HIV występuje często wśród zakażonych STD. W związku z tym zaleca się aby wszyscy pacjenci zakażeni HIV byli badani w kierunku STD a pacjenci z STD w kierunku HIV.
