zaburzenia myślenia

advertisement
Psychopatologia
Magdalena Kotlicka-Antczak
1. Wstęp
Psychopatologia jest dziedziną zajmującą się klasyfikowaniem i opisywaniem zjawisk
uznawanych za odchylenia od prawidłowego stanu psychicznego człowieka. W jej zakresie
wyróżnia się psychopatologię ogólną oraz szczegółową.
Psychopatologia ogólna opisuje możliwe przejawy zaburzeń psychicznych w szerokim
zakresie, nie przyporządkowując ich do określonych jednostek chorobowych. Tworzy tym
samym podstawowy słownik, jakim posługują się psychiatrzy i inne osoby zajmujące się
problemami zdrowia psychicznego. Psychopatologia szczegółowa dotyczy dokładnego opisu
poszczególnych chorób i zaburzeń psychicznych.
Psychopatologia ogólna ma bogatą tradycję, która czerpie z osiągnięć naukowców wielu
krajów świata, w tym Polski (prace prof. Tadeusza Bilikiewicz, prof. Jana Jaroszyńskiego,
prof. Marka Jarosza, a w ostatnim okresie prof. Jacka Wciórki). Bogactwo „szkół
psychopatologicznych” i przywiązanie do określonych tradycji w różnych krajach świata,
choć fascynujące, skutkuje równocześnie brakiem jednolitości w zakresie terminologii i
używanych pojęć. Pewne uporządkowanie w tym zakresie wprowadzają obowiązujące
współcześnie klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie ICD- 10, w Stanach
Zjednoczonych –DSM IV). Zdając sobie sprawę z pewnego uproszczenia, autorka tego
rozdziału wprowadziła pojęcia obowiązujące we współczesnym, uniwersalnym, zgodnym z
obowiązującymi klasyfikacjami (choć czasem kontrowersyjnym) języku psychiatrii,
pomijając te o znaczeniu głównie historycznym. Przytoczone zostały natomiast określenia,
które nadal funkcjonują w słowniku polskich specjalistów.
Zakres rozdziału wyznacza także zasada ograniczenia się do wprowadzenia terminów
podstawowych, niezbędnych dla umiejętności opisu i rozpoznawania zaburzeń psychicznych
na poziomie lekarzy wszystkich specjalności.
Życie psychiczne człowieka można w uproszczeniu ująć w trzy podstawowe wymiary:
1. poznawczy- określający zdolność percepcji i rozumienia otaczającej rzeczywistości
2. emocjonalno- motywacyjny oraz
3. wykonawczy - obejmujący zdolność człowieka do przeprowadzania niezależnych,
celowych działań.
Wszystkie wymienione domeny warunkują jakość szerszych konstruktów, jak świadomość,
inteligencja czy osobowość.
Zaburzenia poszczególnych sfer życia psychicznego zostaną omówione zgodnie z powyższym
schematem.
2. ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH
Funkcje poznawcze warunkują nabywanie i utrwalanie informacji o otaczającej
rzeczywistości, a także organizowanie ich w system wiedzy i wymianę z otoczeniem. Do
podstawowych funkcji poznawczych należą zatem: spostrzeganie zmysłowe, uwaga, pamięć,
a także myślenie i komunikowanie się z otoczeniem.
2.1. ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA
Jednym z podstawowych elementów poznawania rzeczywistości jest spostrzeganie jej za
pomocą zmysłów. W chorobach i zaburzeniach psychicznych oraz neurologicznych
zmysłowe doświadczanie otaczającego świata może być zniekształcone lub głęboko
jakościowo zmienione.
Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą;
1. Złudzenia (iluzje) patologiczne
2. Omamy i omamy rzekome (halucynacje i pseudohalucynacje)
3. Zaburzenia psychosensoryczne
Przy omawianiu zaburzeń spostrzegania ważne jest rozróżnienie podstawowych pojęć,
decydujących o rozpoznaniu:

sąd realizujący: przekonanie o istnieniu spostrzeganego przedmiotu, zjawiska; może
być prawidłowy (przedmiot, zjawisko rzeczywiście istnieje) lub fałszywy
(przedmiotu, zjawiska w rzeczywistości nie ma)

sąd klasyfikujący: umiejętność zaszeregowania spostrzeganego przedmiotu, zjawiska,
do znanej grupy, kategorii (czyli rozpoznanie „co to jest”)
Złudzenia (iluzje) to zniekształcone lub nieprawidłowo zinterpretowane spostrzeżenia.
Powstają one zawsze w obecności zewnętrznego bodźca działającego na określony zmysł, a
więc sąd realizujący jest prawidłowy (przedmiot istnieje rzeczywiście), ale sąd klasyfikujący
jest błędny (ten przedmiot jest mylnie zidentyfikowany).
Złudzenia zdarzają się osobom zupełnie zdrowym, te jednak łączą się z krytycyzmem i sądem
korygującym –„zdawało mi się”. Przykładem złudzeń fizjologicznych są złudzenia
geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie zmęczenia lub napięcia emocjonalnego
(oczekiwanie, obawa), zwane złudzeniami „przez nastawienie”.
Przykład: Osoba idąca samotnie ciemną ulica spostrzega przez chwilę cienie widoczne na
chodniku jako cień „czyhającego napastnika”. Po chwili koryguje zniekształcone
spostrzeżenie: „Tylko mi się wydawało”.
Złudzenia patologiczne nie podlegają krytycznej ocenie i nie są korygowane pomimo
dostarczania dowodów ich błędności
Przykład: chory słyszy szelest liści jako przemawiający do niego głos, o którego realności
jest przekonany
Ze względu na rodzaj zmysłu, związanego z powstaniem fałszywego spostrzeżenia,
opisujemy złudzenia jako: wzrokowe, słuchowe, dotykowe, węchowe lub smakowe.
Omamy (halucynacje) to fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, które pojawiają się bez
odpowiedniego bodźca zewnętrznego, a są uznawane za realnie występujące, a więc fałszywy
jest zarówno sąd realizujący (źródła bodźca nie ma) jak i klasyfikujący.
Cechą charakterystyczną omamów jest wyraźne przekonanie o prawdziwości doznań
zmysłowych oraz oporność na perswazję (nie korygują swoich przekonań gdy usiłuje się
choremu tłumaczyć, że nie są to doznania prawdziwe). Co ciekawe, często chorzy nie usiłują
ustalić, czy inne osoby też są świadkami takich jak oni doznań (czyli nie „sprawdzają” czy
inni też słyszą lub widzą to co oni).
Ze względu na zmysł, którego dotyczą, omamy dzielimy na:
-omamy wzrokowe
Omamy z zakresu zmysłu wzroku obejmują zarówno proste, nieuformowane spostrzeżenia,
jak błyski, światło lub też złożone obrazy przedmiotów bądź osób (wizje).
Przykład: chory widzi wpatrującą się w niego nieruchomą postać pomimo braku
jakichkolwiek osób w pobliżu, mając poczucie realności tej postaci.
–omamy słuchowe
Omamy obejmujące fałszywą percepcję dźwięków - od prostych typu szum, stukanie, odgłos
kroków, po głosy nieistniejących osób (omamy słuchowe słowne). Chory słyszy je jako
dochodzące ze świata zewnętrznego. „Głosy” mogą mieć charakter komentarzy dotyczących
chorego lub jego działań (omamy słuchowe komentujące), nakazów bądź zakazów (omamy
słuchowe imperatywne) lub też rozmów, nierzadko na temat chorego (dialog omamowy).
Często zdarza się, że chorzy przyznający się do omamów słuchowych nie są w stanie ani
powtórzyć tego co słyszą, ani nawet zidentyfikować głos, który do nich „mówi”. Ale zdarza
się i tak, że chorzy z całkowitą pewnością identyfikują głos jako głos konkretnej osoby, albo
są w stanie dokładnie powtórzyć, co ta osoba „mówi”.
Przykład: Chory słyszy dochodzący z zewnątrz męski głos „Beznadziejny jest, lepiej niech ze
sobą skończy”.
- omamy cenestetyczne (somatyczne, czucia ustrojowego)
Polegają na fałszywej percepcji doznań fizycznych, nierzadko o dziwacznym charakterze,
lokalizowanych w obrębie ciała, jak przechodzenie przez ciało fal lub prądów,
przemieszczanie się narządów wewnętrznych. Mogą przybierać formę poczucia, iż chory jest
dotykany lub coś znajduje się na lub tuż pod jego skórą. Ważne jest, że relacjonowane
doznania mogą być realistyczne (możliwe do zaistnienia, np. „pająki chodzą po ciele”) albo
absurdalne (np. „energia niebiańska przenika ciało chorego”).
Przykład: Pacjent „wyraźnie czuje jak zła energia przechodzi przez jego ciało”, po czym
„gromadzi się w żołądku” albo: Chory czuje, że po jego skórze pełzają robaki.
-omamy węchowe
Omamy węchowe to doznania węchowe, doświadczane przez chorego szczególnych
zapachów pomimo braku źródła tych zapachów. Zapachy, które odczuwają halucynujący
chorzy są zazwyczaj dla nich przykre (zapach spalenizny, gnicia), nierzadko opisywane w
dziwaczny sposób (zapach diabła, piekła ), rzadko przyjemne (zapach fiołków, kadzidła).
Najczęściej bywa, że chorzy mimo odczuwania przykrego zapachu nie poszukują źródła tego
zapachu, aby się go pozbyć.
Przykład: Chory czuje zapach siarki, pomimo że inne obecne w otoczeniu osoby nie czują tego
zapachu.
-omamy smakowe
Odczuwanie przez chorego określonego smaku, zazwyczaj nieprzyjemnego, pomimo braku
źródła tego smaku. Smak ten może być konkretny, rozpoznawalny dla wszystkich, albo
trudny do określenia (np. metalowy, palonego papieru, trucizny).
Przykład: Chory twierdzi, ze czuje w ustach smak trucizny
Ze względu na stopień złożoności wyróżnia się omamy:

elementarne (o charakterze wrażeń, jak błysk czy trzask)

proste (dotyczące jednego zmysłu)

złożone (obejmujące doznania z zakresu kilku zmysłów, np. wzroku i słuchu
jednocześnie).
Występowanie omamów w czasie zasypiania (omamy hipnagogiczne) lub budzenia się
(omamy hipnopompiczne) jest uznawane za zjawisko fizjologiczne. Omamy przysenne mają
zazwyczaj charakter omamów wzrokowych (twarze, postaci, sceny) lub słuchowych (dźwięki,
nawoływanie).
Omamy rzekome (pseudohalucynacje) są wyróżniane przez część autorów jako dodatkowa
kategoria zaburzeń spostrzegania, określana jako nieprawidłowe doznania zmysłowe,
podobnie jak omamy powstające bez bodźców zewnętrznych, ale lokalizowane przez chorego
we wnętrzu własnego ciała lub szerzej - w wewnętrznej subiektywnej przestrzeni danej osoby
(„we mnie”, w „jaźni”). Najczęściej mają one charakter omamów rzekomych słownych,
zazwyczaj „głosów” lub „głośnych myśli” , które chory umiejscawia we własnej głowie lub
innych częściach ciała.
Znacznie rzadsze są pseudohalucynacje wzrokowe, opisywane jako „żywe wyobrażenia”,
lokalizowane w „przestrzeni przed oczami”.
Przykład : Chory słyszy głos „ i tak jest bez szans”, który lokalizuje we własnej głowie.
Omamy mogą zawierać treści pozostające w zgodności z obniżonym lub podwyższonym
nastrojem chorego. W przypadku nastroju depresyjnego obejmują one treści dewaluujące
osobę chorego, a także tematy winy, kary, choroby, śmierci czy końca świata; w przypadku
nastroju maniakalnego- treści dotyczące wyjątkowych cech chorego, jego możliwości,
uzdolnień, wiedzy lub wpływów. Omamy, których treść odzwierciedla patologicznie
zmieniony nastrój chorego określamy jako zgodne z nastrojem.
Przykład : Pacjent z depresją słyszy głos „Będziesz potępiony”.
Jeśli treść omamu nie odpowiada obniżonemu lub podwyższonemu nastrojowi chorego
określamy go jako omam niezgodny z nastojem
Przykład: Chory z obniżonym nastrojem słyszy głosy komentujące jego zachowanie
„O, znowu tu przyszedł, ciekawe, po co?”.
Zaburzenia psychosensoryczne obejmują nieprawidłowe doznania zmysłowe, którepodobnie jak omamy- powstają bez działania zewnętrznych bodźców, ale których
doświadczanie – w przeciwieństwie do omamów- nie jest związane z poczuciem realności.
Chorzy zachowują więc krytycyzm wobec przeżywanych doznań. Zaburzenia
psychosensoryczne, charakterystyczne dla chorób o.u.n. o podłożu organicznym, mogą mieć
charakter wrażeń lub spostrzeżeń (błysk, plusk, zapach, głos, muzyka,) lub bardziej złożonych
doznań (doznania wzrokowe w połączeniu ze słuchowymi). W przypadku doznań
wzrokowych dostrzegane przez chorego nieistniejące przedmioty mogą być zniekształcone
lub mieć zmieniony rozmiar w stosunku do oczekiwanego (obiekty nienaturalnie małemikropsje lub nienaturalnie duże - makropsje). Rodzaj zaburzeń spostrzegania, wobec których
chorzy zachowują krytycyzm bywa także określany jako parahalucynacje lub halucynoidy.
Przykład: Chory zaczyna odczuwać zapach palonej gumy. Nie rozgląda się , szukając źródła
tego zapachu , komentuje natomiast: „oho, znowu zaczyna się atak.”
W praktyce klinicznej różnicowanie pomiędzy omami a parahalucynacjami bywa niełatwe opis przeżyć chorego nie zawsze pozwala na jednoznaczne zastosowanie kryterium
zachowania lub braku krytycyzmu. Chorzy miewają bowiem wątpliwości co do realności
przeżyć. Z kolei osoby doświadczające od wielu lat halucynacji nierzadko potrafią odróżniać
je od rzeczywistych doznań, co znajduje odzwierciedlenie w wypowiedziach typu „znowu
słyszę głosy”.
Do zaburzeń psychosensorycznych należy także spostrzeganie (zazwyczaj napadowe)
rzeczywistych obiektów jako zmienionych pod względem kształtu, barwy, wielkości,
lokalizacji przestrzennej, odległości, ciężaru lub też obiektów nieruchomych jako poruszające
się. Chorzy widzą np. „falowanie ścian”, zbliżanie się i oddalanie się przedmiotów, opadanie
sufitu. Podobne doznania, jeśli dotyczą ciała chorego (postrzeganie określonych części ciała
jako nieproporcjonalnych, zdeformowanych, zbyt lekkich lub zbyt ciężkich, nieprawidłowo
ułożonych względem siebie czy tułowia), są określane jako zaburzenia schematu ciała.
Zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenia
Specyficzną formą zaburzeń pozostających na pograniczu zaburzeń spostrzegania oraz
zaburzeń szeroko rozumianej świadomości (patrz ustęp dotyczący zaburzeń świadomości)
pozostają zjawiska zaburzonej percepcji własnej osoby i otaczającego świata. Obejmują one
depersonalizację oraz derealizację.
Depersonalizacja oznacza zmianę postrzegania i doświadczania własnej osoby, polegającej
na poczuciu oddzielenia od własnej osoby, staniu się niejako zewnętrznym obserwatorem
swojego umysłu lub ciała. Osoby doświadczające depersonalizacji relacjonują poczucie
nierealności („jak we śnie” ) bądź obcości siebie lub części swojego ciała.
Derealizacja to z kolei zmieniona percepcja otaczającej rzeczywistości, która wydaje się
nierealna, dziwna, obca („świat stał się nierealny”, „jak na filmie”, osoby wokół –
„ mechaniczne”).
3. ZABURZENIA MYŚLENIA
Zaburzenia myślenia tradycyjnie dzieli się na:
1. zaburzenia treści
2. zaburzenia toku myślenia.
Odrębną kategorię stanowią
3. zaburzenia logicznego charakteru myślenia (zaburzenia logiki myślenia)
Te ostatnie w rzeczywistości pozostają często na pograniczu zaburzeń treści i toku myślenia.
Tabela 2.1. Schematyczny podział zaburzeń myślenia
ZABURZENIA MYŚLENIA
TREŚCI
LOGIKI
TOKU
Urojenia
Myślenie paralogiczne
Tempa
Idee nadwartosciowe
Myślenie dereistyczne
Ilości
Myśli natrętne
Myślenie magiczne
Struktury
Ambiwalencja myślenia
3.1. Zaburzenia treści myślenia
Do podstawowych zaburzeń treści myślenia należą: urojenia, idee nadwartościowe oraz myśli
natrętne.
3.1.1. Urojenia
Są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, niepodzielane
przez otoczenie chorego, ale podtrzymywane przez niego pomimo dostarczania dowodów na
ich nieprawdziwość. Jako urojenia nie mogą być traktowane przekonania powszechnie
akceptowane w określonej społeczności lub subkulturze (np. wierzenia religijne).
Zasadniczymi cechami wyróżniającymi urojenia są:

fałszywość sądu (nieprawdziwość)

silne przekonanie o prawdziwości sądu

brak podatności na perswazje
Aby rozpoznać urojenie, trzeba mieć pewność, że przekonanie chorego (jego sąd) jest
absolutnie fałszywe. O ile jest to łatwe w przypadku pewnych rodzajów urojeń (np. urojenia
wielkościowe: chory uważa się za władcę świata, co jest jawnie nieprawdziwe) o tyle w
przypadku niektórych urojeń, nie jest to takie łatwe (np. były wojskowy uważa, że jest
obserwowany przez spec służby, albo małżonek skłócony z żoną podejrzewa ją o zdrady).
Ponieważ urojeniom towarzyszy przekonanie chorego o ich prawdziwości, bardzo często
zdarza się, że przy próbie perswadowania choremu (że jego sądy są fałszywe), badający
spotyka się z oporem, odrzucaniem wszelkich logicznych argumentów (chory mówi „wiem,
że tak jest”) albo wręcz z włączaniem badającego w system urojeń („jest w zmowie z tymi, co
go prześladują”). Żadne logiczne kontrargumenty nie są przez chorego akceptowane ani nie
skłaniają go do logicznego udowodnienia prawdziwości swoich przekonań. Np. badający
pyta: jeżeli jest Pan władcą świata, to czemu żyje Pan w skromnym bloku, z niskiej renty, sam
i w marnym statusie majątkowym? Na tak zadane pytanie nie należy oczekiwać logicznej
odpowiedzi, gdyż w sposobie myślenia chorego z reguły takiej logicznej konsekwencji nie
ma. Nie jest warunkiem niezbędnym do rozpoznania urojeń stwierdzenie, że chory zachowuje
się zgodnie z urojeniami. Np. od „władcy świata” oczekiwać należałoby, że będzie się nosić
po królewsku, manifestować monarszą powagę, rządzić podwładnymi itp. podczas gdy mamy
przed sobą skromnego chorego, w niczym nie przypominającego pana i władcy, albo nawet
pozorującego potęgę poprzez prymitywne przebranie, czy groteskowe zachowanie.
Urojenia trzeba różnicować z ideami nadwartościowymi oraz konfabulacjami jak również z
umyślnym mówieniem nieprawdy (kłamstwem). Celowe jest też różnicowanie z natręctwami
myślowymi,
Jako urojenia dziwaczne traktuje się urojenia zawierające treści traktowane w danej kulturze
jako zupełnie absurdalne, niemożliwe do zaistnienia.
Przykład: Chory twierdzi, że jest sterowany falami przesyłanymi poprzez zainstalowany w
jego głowie nadajnik.
W zależności od zawartości treści urojeniowych, wśród urojeń można wyróżnić:
- urojenia prześladowcze, których wiodącym tematem jest domniemane prześladowanie,
wrogość otoczenia, atakowanie, śledzenie, oszukiwanie chorego, dokuczanie mu lub
spiskowanie przeciwko niemu.
Przykład: Chory uważa, że jest śledzony przez jakąś grupę czyhającą na jego zdrowie i życie.
-urojenia odnoszące (zwane też ksobnymi): przekonania, że obiekty, wydarzenia, osoby z
otoczenia lub ich zachowanie mają z chorym szczególny związek (odnoszą się do niego), np.
treści programu telewizyjnego zawierają informacje o chorym lub są do niego adresowane lub
uwaga otoczenia jest w szczególny sposób skoncentrowana na chorym, a rozmowy
postronnych osób dotyczą właśnie niego. Urojenia te mają zazwyczaj charakter przekonań o
szkodliwym, negatywnym dla chorego znaczeniu (ludzie „mówią o chorym źle”), ale mogą
mieć także zabarwienie wielkościowe.
Przykład: Pacjentka, po obejrzeniu programu telewizyjnego, twierdzi, że prezenter wystąpił
w po to, by przekazać pacjentce, że „pamięta o jej sprawie”.
Chorzy wykazują czasem częściowy krytycyzm wobec podobnych interpretacji.
Przypuszczenie, podejrzenie lub niejasne przeczucie dotyczące szczególnego związku
wydarzeń bądź zachowań innych ludzi z jego osobą określamy jako nastawienie odnoszące
-urojenia oddziaływania (owładnięcia) obejmują przekonania, że uczucia, myśli lub działania
chorego pozostają pod wpływem lub kontrolą zewnętrznych sił bądź osób.
-urojenia nasyłania lub zabierania myśli stanowią szczególną formę urojeń oddziaływania. Ich
treść stanowi przekonanie, że inne osoby lub siły zewnętrzne przesyłają myśli do umysłu
chorego (opisuje je on wówczas jako obce myśli) lub też usuwają z umysłu jego własne
myśli.
Przykład: chory wypowiada treść „Nic się nie ukryje. Oni i tak wiedzą, co myślę,
rozpracowali mnie”.
-urojenia odsłonięcia: przekonanie, że myśli chorego są bez jego udziału przekazywane
innym osobom, czasem iż są głośno słyszane przez otoczenie (tzw. urojenia rozgłaśniania
myśli).
-urojenia błędnego utożsamiania osób: przekonanie, że znane pacjentowi osoby nie są tymi
osobami, ale ich „sobowtórami”, osobami „podstawionymi”, przyjmującymi wygląd bliskich.
Inną formą urojeń błędnego utożsamiania osób jest przekonanie, że osoby bliskie przyjmują
postać osób obcych choremu.
Przykład: pacjent nie chce rozmawiać ze swą matką, twierdząc, że „to nie ona”, że za matkę
podszywa się wyimaginowany prześladowca.
-urojenia zazdrości (niewierności)- fałszywe przekonanie o niedotrzymywaniu wierności
przez partnera.
Przykład: chory wypowiada treść „Wczoraj, jak szła do sklepu, umalowała się. Jak Pani
myśli, po co? On już tam na nią czekał, każdą chwilę wykorzystuje, żeby się z nim spotkać”.
-urojenia somatyczne: fałszywe przekonania dotyczące wyglądu danej osoby lub
funkcjonowania jej organizmu, zazwyczaj bycia chorym. Te ostatnie zwane są także
urojeniami hipochondrycznymi. Nierzadko ten typ urojeń jest związany z określoną
interpretacją omamów somatycznych. Ważne jest, aby wykluczyć rzeczywistą chorobę
somatyczną lub somatyczne tło zgłaszanych dolegliwości.
Przykład: Pomimo zapewniania pacjenta o braku jakichkolwiek danych z obrazu klinicznego i
różnorodnych badań, utrzymuje on z głębokim przekonaniem, że jest chory na raka żołądka.
-urojenia erotyczne: fałszywe przekonanie, iż inna osoba, zazwyczaj o wyższym statusie
społecznym, jest chorym erotycznie zafascynowana lub w nim zakochana
-urojenia wielkościowe: fałszywe przekonanie o posiadaniu przez chorego wyjątkowych
umiejętności, talentów, możliwości, mocy, władzy lub pozostawaniu w bliskiej relacji z
obiektem kultu religijnego lub sławną osobą .
Urojenia, w których treści znajduje odzwierciedlenie nastrój chorego, zazwyczaj
patologicznie zmieniony, określamy jako urojenia zgodne z nastrojem. Do typowych urojeń
o charakterze zgodnym z nastrojem należą urojenia wypowiadane przez chorych z głęboko
obniżonym nastrojem, określane wspólnie jako depresyjne. Należą do nich urojenia winy,
grzeszności, kary, (przypisywanie sobie czynów nagannych moralnie, przekonanie, że to
czego doświadcza chory jest karą za popełnione przez niego czyny lub, że inni muszą za nie
pokutować), urojenia zubożenia (przekonanie o utracie dóbr materialnych) oraz urojenia
nihilistyczne (przekonanie, że sam chory lub świat nie istnieje).
Przykład : Chory twierdzi, że to on jest winien cierpieniom i biedzie ludzi na świecie.
Zgodne z nastrojem pozostają także urojenia wielkościowe wypowiadane przez chorego z
podwyższonym nastrojem. Urojenia zgodne z nastrojem mogą także zawierać treści
prześladowcze, jeśli treści te stanowią rozwinięcie innych urojeń tego typu, np. domniemane
prześladowanie wynika z konieczności poniesienia kary lub też jest odpowiedzią na
wyjątkowe cechy lub możliwości chorego.
Urojenia niezgodne z nastrojem obejmują treści, które nie odzwierciedlają nastroju
chorego.
Przykład : Pacjent z obniżonym nastrojem twierdzi, że może „telepatycznie” przesyłać
raporty dowództwu tajnej organizacji, której jest członkiem.
Pod względem struktury formalnej urojenia można podzielić na usystematyzowane
(tworzące pozornie logiczny, zwarty system przekonań, skoncentrowanych wokół
określonego tematu- np. niewierności partnera), nieusystematyzowane (zazwyczaj o
treściach różnego rodzaju, nie wiążące się ściśle wzajemnie) oraz niespójne- inkoherentne
(nie powiązane wzajemnie, często zmienne, absurdalne).
3.1.2. Idee (myśli) nadwartościowe
Są to niezgodne z rzeczywistością lub wręcz absurdalne przekonania i poglądy,
nieakceptowane w kulturze lub subkulturze , w której funkcjonuje dana osoba, ale nie
podtrzymywane przez tę osobę z urojeniową pewnością (osoba jest zdolna przyjąć
możliwość, że jej sąd może nie być prawdziwy).
Jako ideę nadwartościową opisuje się także dominujące u danej osoby przekonanie,
nierzadko zgodne z prawdą, z którym jest ona niezwykle silnie związana emocjonalnie, które
wyznacza cele życiowe i determinuje większość działań tej osoby. Myśl nadwartościowa
może dotyczyć kwestii religijnych, społecznych, naukowych (co nierzadko wiąże się z
żarliwym jej propagowaniem) , ale także indywidualnych aspektów funkcjonowania danej
osoby - jej zdrowia, masy ciała, osiągnięć. W kontekście społecznym idee nadwartościowe
mogą stanowić źródło postępu i korzystnych przemian społecznych (idee reformatorskie,
wynalazcze), część z nich jednak pozostaje ewidentnie społecznie szkodliwa (jak idee
segregacji rasowej lub religijnej). Myśli nadwartościowe, którym osoba nadmiernie
podporządkowuje swoje działanie kosztem zaniedbania innych aktywności, czynią wzorce
zachowań nieelastycznymi, nierzadko fanatycznymi i tym samym prowadzą do istotnych
zaburzeń funkcjonowania społecznego. W swej skrajnej postaci idee nadwartościowe ze
względu na niewielką zdolność do ich krytycznej oceny czy korekcji, bywają trudne do
odróżnienia od urojeń.
Przykład: X jest pracownikiem naukowym uniwersytetu i twórcą nowoczesnej technologii
uzdatniania wody. Jest przekonany, że jego wynalazek może istotnie poprawić jakość życia
wielu społeczności. Celem wdrożenia go, odwiedza kolejnych urzędników, producentów,
zabiega o zainteresowanie mediów. Większość czasu poświęca na udoskonalaniu lub
propagowaniu technologii, zaniedbując życie rodzinne i towarzyskie.
3.1.3. Obsesje (natręctwa)
Obejmują powstające wbrew woli chorego, uporczywie nawracające myśli, obawy,
wyobrażenia lub impulsy. Chory postrzega je jako niepożądane (czasem wręcz absurdalne),
przymusowe, jednak zawsze pozostające wytworem jego własnego umysłu. Obsesje mają
zazwyczaj charakter myśli lub wyobrażeń niezgodnych z systemem wartości czy przekonań
danej osoby (charakter ego -dystoniczny), dlatego wiążą się z przeżywaniem znacznego
cierpienia i lęku oraz z bezskutecznymi próbami przeciwstawienia się im. Doświadczanie
obsesji łączy się często z występowaniem kompulsji (patrz rozdział dotyczący zaburzeń
aktywności ), które stanowią odpowiedź na treści obsesji. Powszechne obsesje mają charakter
obaw dotyczących zabrudzenia lub zakażenia (np. przez podawanie ręki), powtarzających się
wątpliwości, potrzeby porządkowania i symetrii, a także impulsów do zachowań agresywnych
bądź bluźnierczych oraz wyobrażeń treści seksualnej. Zasadniczą różnica pomiędzy myślami
natrętnymi a urojeniami jest to, że urojenia są w pełni akceptowane przez chorego, podczas
gdy natrętne myśli są przez niego odrzucane, stanowią dla niego przykre doznania, których
stara się pozbyć.
Przykład: Pacjentowi wielokrotnie w ciągu dnia nasuwa się wyobrażenie aktu seksualnego z
osobą będącą przedmiotem kultu religijnego. Postrzega to wyobrażenie jako niechciane,
przeżywa z jego powodu ogromne poczucie winy, próbuje je odrzucić, jednak wyobrażenie
wielokrotnie powraca. Pacjent mówi o nim, iż „jest wytworem mojej chorej głowy”.
3.2. Zaburzenia logiki myślenia
Zdrowy człowiek opiera swoje myślenie na określonych regułach logicznych, do których
należą między innymi łączenie faktów związkami przyczynowo-skutkowymi, uogólnianie,
abstrahowanie, klasyfikowanie pojęć. Myślenie, w którym nie znajdują odzwierciedlenia
powszechnie stosowane reguły logiczne nazywamy myśleniem nielogicznym lub
paralogicznym. W przypadku myślenia paralogicznego chory może posługiwać się swą
własną, „prywatną logiką”, np. klasyfikowaniem pojęć czy obiektów wedle dziwacznych
zasad, łączyć związkami fakty niepowiązane, rozumieć pojęcia nadmiernie konkretnie lub
nadmiernie abstrakcyjnie.
Przykład: Pacjent proszony o wyjaśnienie pojęcia futro: „to jest coś, co okrywa wnętrzności
zwierząt”.
Do specyficznych form myślenia paralogicznego należą : myślenie magiczne, myślenie
ambiwalentne oraz myślenie dereistyczne.
Myślenie magiczne polega na łączeniu zjawisk nieracjonalnymi związkami, co łamie
powszechnie akceptowane reguły przyczynowo-skutkowe. Najczęstszą jego formą jest
przekonanie, ze czyjeś myśli, słowa bądź działania mogą wpływać na bieg wydarzeń
(wywoływać je lub zapobiegać), powszechnie postrzeganych jako niezależne od działań
człowieka.
Przykład: Pacjentka ubrana w ciepły lipcowy dzień w gruba kurtkę, mówi, że musi ją nosić,
bo tylko wtedy nic złego nie stanie się jej matce.
Myślenie magiczne obejmuje także nadawanie szczególnego, symbolicznego znaczenia
określonym obiektom, znaczeniom czy barwom. Ten szczególny rodzaj myślenia magicznego
bywa też określany jako myślenie symboliczne.
Przykład: Wypowiedź pacjenta: „99 % rzeczy odbieram w formie symboli. Biały mi coś
symbolizuje, a żółty nie. Wszędzie doszukuję się cyfry 7. Ona ma specjalne znaczenie –nie
mogę powiedzieć, jakie”.
Elementy myślenia magicznego występują jako prawidłowe zjawisko w rozwoju dzieci,
pojawiają się także u osób dorosłych- w stanie zdrowia podlegają one jednak krytycznej
ocenie.
Przykład: Student przed egzaminem, stojąc na przystanku myśli: „Jeśli pierwsza przyjedzie
dziesiątka, to zdam”. Student zdaje sobie jednak sprawę z nieracjonalności takiego myślenia.
Ambiwalencja myślenia, polega na współwystępowaniu sprzecznych myśli i tym samym
sprzecznych wypowiedzi, co nazywamy ambisentencją.
Przykład: Wypowiedź pacjentki: „Mam chłopaka Marcina. Nie kocham go. Nie chcę o tym
mówić , no może lepiej powiem. Jestem z nim taka szczęśliwa. Nie chcę wychodzić za mąż.
Chcę być z nim zawsze, ale bez ślubu to nie”.
Myślenie dereistyczne to myślenie, w którym nie znajduje odzwierciedlenia rzeczywistość i
doświadczenie chorego, podporządkowane jego własnej, swoistej logice, nierzadko
wypełnione pseudofilozoficznymi lub absurdalnymi treściami (myślenie oderwane od
rzeczywistości).
3.3. Zaburzenia toku myślenia
Odzwierciedleniem procesu myślenia człowieka są jego wypowiedzi, dlatego też większość
zaburzeń przebiegu myślenia determinuje równocześnie zaburzony sposób werbalnej
komunikacji danej osoby.
Wśród zaburzeń toku myślenia (wypowiedzi) można wyróżnić:
1. zaburzenia ilości
2. zaburzenia tempa oraz
3. zaburzenia struktury formalnej myślenia.
3.3.1. Zaburzenia ilości wypowiedzi
Zakres wypowiedzi zależy w dużej mierze od kontekstu sytuacyjnego, jak i indywidualnych
cech osobowości, dlatego trudno jest określić dla niego jakąkolwiek normę. Można jednak
wskazać sytuacje, w których większość nawet nieprofesjonalnych obserwatorów nie ma
wątpliwości, że zakres ilościowy wypowiedzi jest patologiczny. Do ewidentnych zaburzeń
ilości wypowiedzi należą: mutyzm, alogia oraz słowotok.
Mutyzm oznacza całkowity brak komunikacji werbalnej. Nie zawsze jest on jednak
wyrazem całkowitej pustki myślowej-chorzy mogą się nie wypowiadać się z pobudek
psychotycznych (np., gdy zakazują im tego „głosy”) lub z powodu skrajnego zahamowania
ruchowego (np. w osłupieniu efektorycznym). Mutyzm należy różnicować z negatywizmem,
czyli ze świadomym oporem przeciwko nawiązaniu kontaktu, który może występować
zarówno w zaburzeniach psychotycznych jak i nie-psychotycznych (np. zaburzeniach
osobowości).
Alogia (z greckiego: bezsłowie) to ubóstwo ilości bądź treści wypowiedzi stanowiące
odzwierciedlenie ubóstwa myślenia. Pacjenci używają do opisu tego zjawiska takich określeń
jak: „brak myśli ” lub „mało myśli w głowie”, „pustka w myśleniu”, „brak słów”.
Wypowiedzi pacjenta z alogią są lakoniczne, ograniczone do konkretnych odpowiedzi na
pytania, cechuje je brak spontaniczności i trudność w doborze słów (ubóstwo mowy). W
niektórych przypadkach pozornie bogata wypowiedź zawiera niewiele informacji, ze względu
na ich nadmierną konkretyzację, abstrakcyjność lub stereotypowość. Taką formę alogii
opisuje się także jako ubóstwo treści (zawartości) wypowiedzi. W sumie, alogia to ubóstwo
mowy zarówno ilościowe jak i jakościowe, czyli chory albo „mało mówi” albo mówi dość
dużo, ale z tej mowy nie wynika wiele.
Słowotok polega na niemal nieustannym wypowiadaniu przez chorego znacznej ilości słów.
Tok wypowiedzi jest przyspieszony, struktura chaotyczna, a tematyka zmienna, co wynika z
pomijania treści podstawowych i z przypadkowych skojarzeń . W przypadku nasilonego
słowotoku mowa może być znacznie zdezorganizowania, niekiedy niezrozumiała. Słowotok
może być wyrazem tzw. natłoku myśli, gonitwy myśli, zaburzenia świadomości (splątanie)
Słowotok bez logicznych związków pomiędzy słowami czy zdaniami, nazywany bywa sałatą
słowną (schizofazja).
3.3.2. Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi)
Zaburzenia tempa myślenia (wypowiedzi) obejmują zarówno patologiczne spowolnienie jak i
nadmierne przyspieszenie toku myśli.
Całkowite zatrzymanie wątku myślowego, który dotychczas przebiegał w sposób spowolniały
określa się jako zahamowanie myślenia (wypowiedzi). Uważa się, że najczęściej dochodzi
do tego w stanach katatonicznych.
Sytuację, której dotychczas sprawnie przebiegający wątek myśli ulega nagłemu zatrzymaniu
określamy jako blokadę bądź zatamowanie myślenia (wypowiedzi), zwane także
otamowaniem. Jest to typowy objaw dla schizofrenii, ale występuje też w chorobach
organicznych mózgu, albo w zaburzeniu świadomości.
Zaburzenia ilości i tempa wypowiedzi nierzadko współwystępują. Skrajnemu przyspieszeniu
toku myślenia, określanemu jako gonitwa myśli towarzyszy wypowiadanie wielu, zazwyczaj
chaotycznie powiązanych treści ( słowotok). Alogia zaś może wiązać się ze spowolnieniem
toku myślenia (wypowiedzi).
3.3.3. Zaburzenia struktury wypowiedzi (formalne zaburzenia myślenia)
Zaburzenia struktury formalnej myślenia i wypowiedzi obejmują rozkojarzenie oraz
inkoherencję.
Rozkojarzenie myślenia (wypowiedzi) polega na utracie spójności pomiędzy wątkami
myślowymi i tym samym utracie spójności wypowiedzi przy zachowaniu prawidłowego
tempa myślenia. W rozkojarzeniu aktualny wątek wypowiedzi przechodzi w kolejny,
zupełnie niepowiązany lub luźno tylko powiązany z poprzednim. W schemacie zmiany
wątków wypowiedzi nie można doszukać się żadnej logiki, a poruszane tematy nie są
powiązane znaczeniowo. Rozkojarzenie dotyczy zaburzeń ciągłości wypowiedzi pomiędzy
zdaniami – określona sentencja zachowuje więc prawidłową strukturę, kolejna jednak –
ponownie prawidłowa lub niemal prawidłowa pod względem formy- jest od niej tematycznie
oderwana. Ostatecznie wypowiedź nie tylko nie tworzy konsekwentnej całości, ale pozostaje
niezrozumiała. Komunikacja słowna z chorym rozkojarzonym jest znacznie utrudniona,
zachowanie określonego tematu rozmowy trudne lub niemożliwe. W mniej nasilonych
przypadkach rozkojarzenia ujawnia się ona dopiero przy dłuższych wypowiedziach pacjenta.
Przykład: „Mieszkałem u brata Wacława. Żonę wybrałem sobie Lidię M. Przeszkadzało się
spać rodzinie, sam też nie mogłem spać. Przez to władze przekazują ( pacjent wskazuje na
radio).
Budzą mnie te głosy, dźwięki maszyn kopalnianych i do odgarniania śmieci…”
Chorzy rozkojarzeni włączają czasem w swe wypowiedzi nieznane, tworzone przez nich
samych dziwaczne słowa, tzw. neologizmy
Przykład: „anioły polarnoniedźwiedziowate u mnie były”, „watykanki za to wszystko
odpowiadają, to takie dzieci moje przejmione”.
Specyficznymi objawami, które patologicznie zmieniają tok wypowiedzi pozostają także:
drobiazgowość myślenia, perseweracje, werbigeracje oraz echolalia.
Drobiazgowość myślenia polega na stałym wzbogacaniu toku myśli (i wypowiedzi)
nieistotnymi szczegółami i dygresjami, które zakłócają główny wątek myślowy.
Perseweracje oznaczają wielokrotne powtarzanie tych samych słów, fragmentów zdań lub
zdań niezależnie od kontekstu lub w odpowiedzi na różne pytania.
Werbigeracje to powtarzanie sów według ich brzmienia, bez logicznego uzasadnienia: np.
szkoła, koła, boła, woła
Echolalia polega na bezwiednym, pozbawionym celowości i sensu powtarzaniu słów lub
zdań wypowiadany przez inną osobę.
Inkoherencja myślenia to utrata spójności (ciągłości) myślenia i tym samym wypowiedzi w
obrębie zdań. Poszczególnych słowa lub frazy nie łączy związek logiczny ani znaczeniowy,
stąd wypowiedź pozostaje całkowicie niezrozumiała. Dla zobrazowania stopnia
dezorganizacji wypowiedzi używa się czasem w stosunku do inkoherencji określenia „sałata
słowna”.
Terminem inkoherencja nie należy posługiwać się w odniesieniu do niegramatycznych
konstrukcji słownych wynikających z braku wykształcenia, niskiego ilorazu inteligencji bądź
stanowiących wyraz afazji.
Przykład: „Widział pan moje zeszyty, ja miałem dziecko, pan Henio jest dobry, do pani Kazi
przychodzi mi kupować, dobrze się czuje, dobrze czuje. Czytaj to, czytaj, to moje myśli..."
4. ZABURZENIA UWAGI
Istotną cechą współdecydująca o możliwościach poznawczych człowieka jest uwaga, czyli
zdolność kierowania i utrzymywania procesu poznawczego na określonym bodźcu lub
działaniu. Uwaga jest zdolnością zapewniającą selekcję bodźców i informacji ze strumienia
informacyjnego otaczającej rzeczywistości. Uwaga dowolna polega na aktywnym
skierowaniu funkcji poznawczych na określony bodziec, uwaga mimowolna pojawia się w
sposób spontaniczny, niezamierzony - jako wynik określonych cech bodźca (np. znacznego
natężenia hałasu). Zjawisko uwagi daje się szerzej opisać dzięki wyodrębnieniu określonych
jego cech.
Zakres uwagi (pojemność) oznacza liczbę bodźców rejestrowanych w czasie ekspozycji, np.
liczbę elementów dostrzeganych podczas oglądania danego obrazu.
Koncentracja (skupienie) uwagi to zdolność do zogniskowania uwagi na danym bodźcu lub
działaniu.
Trwałość uwagi opisuje zakres czasu, w jakim osoba utrzymuje swoją uwagę na określonym
obiekcie lub czynności.
Przerzutność uwagi zapewnia możliwość zmiany obiektu lub działania, na którym dotychczas
była ona zatrzymana.
Podzielność uwagi oznacza zdolność zaangażowania uwagi w odbieranie kilku bodźców
jednocześnie lub jednoczesne podejmowanie kilku czynności, np. połączenie prasowania z
oglądaniem programu telewizyjnego
Wybiórczość uwagi z kolei to umiejętność jej kierowania na wybrane bodźce z pominięciem
innych bodźców w zależności od aktualnych potrzeb, np. ocenianie jedynie artykulacji i
barwy głosu kandydatów do prowadzenia audycji radiowej z pominięciem oceny ich
wyglądu.
Każdy z wymienionych aspektów uwagi może być patologicznie zmieniony.
Zaburzenia koncentracji uwagi charakteryzują się zmniejszeniem zdolności zogniskowania
uwagi na określonym zadaniu.
Zaburzenia przerzutności uwagi obejmują zarówno niedostateczne jak i nadmierne
rozwinięcie tej cechy uwagi. Nadmierna przerzutność uwagi polega na patologicznej,
nadmiernie łatwej zmienności obiektu uwagi, co czyni myślenie lub działanie jednostki
chaotycznym, zdezorganizowanym i bezproduktywnym. Niedostateczność przerzutności
uwagi charakteryzuje się z kolei wyraźnymi trudnościami z przejściem do innego niż obecny
obiektu zainteresowania.
Inna patologiczną cechą uwagi jest jej nadmierna rozpraszalność czyli nadmierna łatwość
odrywania uwagi od określonego bodźca czy aktywności pod wpływem innych, mało
istotnych bodźców. Poszczególne formy zaburzeń uwagi pozostają ze sobą zazwyczaj
wzajemnie powiązane (np. zaburzenia koncentracji z rozpraszalnością).
5. ZABURZENIA PAMIĘCI
Pamięć jest dyspozycją poznawczą obejmującą zapamiętywanie (nabywanie), gromadzenie
(przechowywanie) oraz przypominanie (odtwarzanie) informacji. Zapewniając nabywanie
doświadczeń, pamięć stanowi istotny element adaptacji jednostki do środowiska. Ze względu
na okres przechowywania informacji wyróżnia się:
1. pamięć ultrakrótką (kodowanie informacji na czas poniżej 1 sekundy),
2. pamięć krótkotrwałą (obejmującą informacje przechowywane do kilkunastu minut) oraz 3.
pamięć długotrwałą (związaną z powstawaniem wieloletnich śladów pamięciowych).
W praktyce neuropsychiatrycznej szeroko funkcjonuje podział pamięci na pamięć świeżą
(dotyczącą wydarzeń do kilku minionych dni wstecz) oraz dawną (dotyczącą wydarzeń z
odległej przeszłości). Nietrudno zauważyć, jak nieostra jest granica pomiędzy tak opisanymi
rodzajami pamięci.
Ze względu na rodzaj zapamiętywanych informacji wyodrębniono trzy podstawowe systemy
pamięciowe:
1. pamięć proceduralną związaną z bezpośrednią percepcją zmysłową, zapewniającą
reagowanie wobec bodźców środowiskowych w sposób automatyczny i nieuświadomiony.
Pamięć proceduralna łączy się z umiejętnościami (np. jazda na rowerze).
2. pamięć semantyczną- dotyczącą słów i symboli, warunkującą posługiwanie się językiem.
Pamięć ta obejmuje także wygląd przedmiotów i ogólną wiedzę.
3. pamięć epizodyczną- obejmującą zdarzenia wraz z rozumieniem ich sensu. Ten rodzaj
pamięci dotyczy więc osobistych doświadczeń i pozwala na „przemieszczanie się” w czasie.
Kryterium formy przechowywania i mechanizmów wydobywania informacji pozwala na
wyróżnienie:
1. pamięci deklaratywnej, zawierającej informacje przechowywane i wydobywane w formie
słownej, językowej
2. pamięci niedeklaratywnej, w której przechowywane są nawyki- od najprostszych po
złożone
Istotnym klinicznie pojęciem jest pojęcie pamięci operacyjnej, związanej z pamięcią
krótkotrwałą. Zadanie pamięci operacyjnej polega na przechowywaniu informacji w umyśle,
oraz na korzystaniu z tej informacji w celu kierowania zachowaniem. Pamięć operacyjna
„kieruje” więc działaniem.
Zaburzenia pamięci można podzielić, zgodnie z poniższym schematem, na ilościowe
(dysmnezje) oraz jakościowe (paramnezje).
Tabela 2.2. Schematyczny podział zaburzeń pamięci
ZABURZENIA PAMIĘCI
ILOŚCIOWE (DYSMNEZJE)
Hipermnezja
Hipomnezja
JAKOŚCIOWE (PARAMNEZJE)
ALLOMNEZJE
PSEUDOMNEZJE
Iluzje pamięciowe
Konfabulacje
Kryptomnezje
Omamy pamięciowe
Amnezja
Złudzenia utożsamiające
5.1. Ilościowe zaburzenia pamięci-dysmnezje
Wśród dysmnezji wyróżniamy hipermnezję, hipomnezję oraz amnezję.
Hipermnezja (nadczynność pamięci), polegająca na zdolności szybkiego zapamiętywania
oraz wiernego odtwarzania informacji w zakresie istotnie większym niż przeciętny dla osoby
w tym samym wieku, jest rzadko obserwowana w praktyce klinicznej. Zjawisko to występuje
w stanach silnego wzburzenia emocjonalnego; jako wynik działania niektórych substancji
psychoaktywnych oraz jako tzw. wyspowe umiejętności osób z autyzmem dziecięcym lub
upośledzeniem umysłowym.
Hipomnezja (niedoczynność pamięci) może dotyczyć określonych lub wszystkich etapów
procesu pamięciowego. Jej zakres jest także różnorodny - od ograniczenia głównie pamięci
świeżej lub głównie dawnej, po upośledzenie obu form pamięci.
Amnezja (brak pamięci, luka pamięciowa) oznacza utratę zdolności odtwarzania wydarzeń,
które miały miejsce w jakimś okresie czasu. Luka pamięciowa może obejmować wszystkie
wydarzenia danego okresu (amnezja pełna) lub tylko wybrane (amnezja częściowa).
Czasem zachowane są jedynie urywki wspomnień (amnezja fragmentaryczna). Amnezja
może mieć charakter trwały lub przemijający. Amnezję wywołuje określony czynnik
sprawczy o charakterze stresora psychicznego (trauma psychiczna) lub biologicznego (np.
uraz mózgu).
Utratę wspomnień dotyczących okresu przed zadziałaniem czynnika sprawczego określa się
jako amnezję wsteczną.
Jeśli luka pamięciowa dotyczy wydarzeń z okresu po zadziałaniu czynnika sprawczego,
amnezję określamy jako następczą.
Luka pamięciowa bywa wypełniana fałszywymi wspomnieniami, nierzadko o absurdalnej
treści, zwanymi konfabulacjami, które należą do jakościowych zaburzeń pamięci (są formą
wspomnień rzekomych). Konfabulowanie nie ma charakteru działania intencjonalnegoosoba, która je wypowiadająca ma przekonanie co do ich prawdziwości, ale wycofuje się z
nich pod wpływem dowodów błędności, nierzadko jednak zastępując kolejnymi
konfabulacjami.
Przykład: Chory z amnezją następczą po urazie mózgu, pytany, co robił wczoraj, opowiada
ze szczegółami o swej wyprawie do Egiptu
5.2. Jakościowe zaburzenia pamięci-paramnezje
Jakościowe zaburzenia pamięci obejmują wspomnienia zniekształcone (allomnezje) oraz
wspomnienia rzekome (pseudomnezje).
Allomnezje- wspomnienia rzekome
Do wspomnień rzekomych należą złudzenia (iluzje) pamięciowe, kryptomnezje oraz
złudzenia pamięciowe utożsamiające.
Złudzenia pamięciowe to wspomnienia zniekształcone pod wpływem silnych emocji lub
czynników chorobowych, w tym zaburzeń psychicznych. W stanie fizjologicznym złudzenia
pamięci podlegają korekcji po ustąpieniu emocji, które je spowodowały. Iluzji pamięciowe
patologiczne mają charakter bardziej utrwalony.
Przykład: Chora z epizodem depresji wspomina, że koleżanka, której wczoraj wręczyła
prezent z okazji urodzin „wcale się z niego nie ucieszyła”. W rzeczywistości koleżanka
zareagowała na prezent radością.
Kryptomnezje to tzw. nieuświadomione wspomnienia. Osoba odtwarza z zasobów pamięci
informacje, które postrzega jednak jako teraźniejsze, zupełnie nowe. Przykładem
kryptomnezji jest tzw. nieuświadomiony plagiat.
Złudzenia pamięciowe utożsamiające polegają na postrzeganiu wydarzeń nigdy nie
przeżytych jako znanych (déjá vu - już widziałem, déjá entendu - już słyszałem, déjá vecu –
już przeżyłem) lub sytuacji znanych jako nowych lub obcych (jamais vu - nigdy nie
widziałem, jamais vecu- nigdy nie przeżywałem).
Pseudomnezje- wspomnienia rzekome
Wspomnienia rzekome obejmują konfabulacje oraz omamy pamięciowe
Konfabulacje to- jak wspomniano- fałszywe wspomnienia wypełniające luki pamięciowe.
Istotą rozpoznania jest więc luka pamięciowa (chory nie pamięta wydarzeń z tego okresu) i
pokrywanie tej luki zmyśleniami, przy czym chory zdaje sobie sprawę z nieprawdziwości
tych „wspomnień”. Dlatego chorego konfabulującego łatwo nakłonić do zmiany swoich
wypowiedzi.
Omamy pamięciowe polegają na relacjonowaniu przez chorego przeżyć, które nigdy nie
miały miejsca, a o których przeżyciu jest on przekonany. Omamy pamięciowe nie wynikają z
zaburzeń pamięci (nie wypełniają luki pamięciowej) i są rzeczywistości urojeniami
rzutowanymi w przeszłość.
Przykład: Pacjentka szczegółowo relacjonuje swój udział w bitwie pod wodzą Krzywoustego
z pełnym przekonaniem co do realności tych przeżyć.
6. ZABURZENIA FUNKCJI WYKONAWCZYCH
Funkcje wykonawcze obejmują zdolności człowieka, które determinują możliwość
angażowania się w niezależne, celowe i służące jemu samemu działania. Należą do nich
zdolność planowania, organizowania działań, porządkowania informacji, myślenia
abstrakcyjnego i radzenia sobie w nowych sytuacjach. Ich zaburzenia, które dotykają
szerokiego spektrum zachowań, pozostają głównie przedmiotem zainteresowania
neuropsychologii.
Przeprowadzenie celowego działania wymaga nie tylko sprawności funkcji wykonawczych.
Większość działań człowieka jest wypadkową procesów motywacyjno-wolicjonarnych,
określonego poziomu energii (napędu) i sprawności procesów zaangażowanych w wykonanie
działania - określonych parametrów fizjologicznych (w tym odpowiedniej sprawności
ruchowej), funkcji poznawczych i wykonawczych.
7. ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ
Ruch jest podstawowym wyrazem aktywności człowieka. Aktywność ruchowa pozostaje w
dużej mierze poza sferą działań intencjonalnych, choć - rzecz jasna - zdolność wykonywania
ruchów jest wykorzystywana przez człowieka także dla wykonywania zaplanowanych,
celowych działań ( tych, w które włączony jest element woli).
Poniższy schemat ilustruje podział zaburzeń aktywności ruchowej (tabela 2.3.)
Tabela 2.3. Schematyczny podział zaburzeń aktywności ruchowej
ZABURZENIA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ
ILOŚCIOWE
JAKOŚCIOWE
Pobudzenie
Katapleksja
Spowolnienie
Katatonia
Osłupienie
Katalepsja
Manieryzmy
Grymasy
Posturyzmy
Echopraksja
Tiki
Ilościowe zaburzenia aktywności ruchowej obejmują szerokie spektrum: od skrajnego
spowolnienia do znacznego pobudzenia ruchowego. Ponieważ w zaburzeniach psychicznych
zmianom tempa i zakresu wykonywania czynności ruchowych towarzyszy zazwyczaj zmiana
tempa i intensywności podstawowych procesów psychicznych, (np. myślenia), zaburzenia te
są określane wspólnie jako zaburzenia aktywności psychoruchowej.
Pobudzenie psychoruchowe (agitacja) to nadmierna aktywność ruchowa połączona z
uczuciem wewnętrznego napięcia. Aktywność w stanie pobudzenia psychoruchowego jest
zazwyczaj bezcelowa, chaotyczna, obejmująca wykonywanie powtarzalnych ruchów i
czynności, jak stałe bezcelowe chodzenie połączone z niemożnością dłuższego siedzenia,
wiercenie się, wykręcanie rąk, „skubanie” odzieży. Może jednak być to aktywność
nakierowana na osiągnięcie jakiegoś celu, np. rozładowanie napięcia, rozładowanie konfliktu
itp. i wówczas całość zachowania chorego jest zborna. Pobudzenie ruchowe, które nie osiąga
znacznego nasilenie bywa określane jako niepokój ruchowy.
Spowolnienie psychoruchowe polega na znacznym obniżeniu zakresu i tempa aktywności
ruchowej, któremu towarzyszy zwolnienie tempa myślenia i wypowiedzi. Chory spowolniały
psychoruchowo doświadcza subiektywnego uczucia, że każdy jego ruch wymaga znacznego
wysiłku.
Skrajną postacią spowolnienia psychoruchowego jest osłupienie (stupor) czyli stan bezruchu
połączony z mutyzmem i zmniejszeniem lub zniesieniem reaktywności na bodźce.
Osłupienie, w przebiegu którego dominują zaburzenia funkcji efektorów (wzmożone napięcie
mięśniowe, katalepsja - patrz niżej) określane jest jako osłupienie efektoryczne. W przypadku
przewagi zaburzeń reagowania na bodźce zewnętrzne osłupienie określamy jako
receptoryczne. W osłupieniu występującym w przebiegu katatonii świadomość chorego jest
zazwyczaj zachowana (częściowo zniesiona bywa w osłupieniu receptorycznym , które w
przeciwieństwie do osłupienia efektorycznego, jest często pokryte częściową lub całkowitą
niepamięcią ). W osłupieniu towarzyszącym stanowi przedśpiączkowemu lub śpiączkowemu
występują także zaburzenia świadomości.
Aktywność ruchowa może podlegać także znaczącym zmianom jakościowym (rzecz jasna,
podział na zaburzenia ilościowe i jakościowe jest uproszczeniem - obie formy zaburzeń
często współistnieją). Poniżej zostaną omówione najważniejsze jakościowe odchylenia
dotyczące sfery ruchowej człowieka.
Katapleksja polega na nagłej utracie napięcia mięśniowego, doprowadzającego do upadku.
Katatonia oznacza wzrost spoczynkowego napięcia mięśni, zanikający podczas
wykonywania ruchów biernych lub czynnych. Określenie to bywa także używane dla opisu
całego zespołu objawów (zamiennie z określeniem zespół katatoniczny), dotyczących
głównie sfery ruchowej, charakterystycznych dla określonej-katatonicznej postaci
schizofrenii. Znaczące zmiany aktywności ruchowej w tak rozumianej katatonii polegają na
zahamowaniu ruchowym (do osłupienia włącznie) bądź na pobudzeniu ruchowym (katatonia
z pobudzeniem). Zmianom ilościowym czynności ruchowych zespole katatonicznym
towarzyszą inne nieprawidłowości tej sfery aktywności, z których podstawowym jest
katalepsja.
Katalepsja, inaczej giętkość woskowa oznacza możliwość długotrwałego utrzymywania
ciała lub części ciała (kończyny) w pozycji nadanej przez inna osobę. Objaw ten wiąże się z
wzmożeniem sugestywności danej osoby, bywa obecny zarówno w stanach chorobowych jak
i może być wywołany u osób zdrowym, np. pod wpływem hipnozy.
Do dodatkowych objawów, które mogą wystąpić zarówno w stanie katatonicznym, jak i
innych zaburzeniach psychicznych należą:

Stereotypie ruchowe: uporczywie, mechanicznie powtarzane, pozornie celowe, ale
niefunkcjonalne ruchy lub czynności (kołysanie ciała, uderzanie głową, potrząsanie
dłońmi, wykręcanie rąk, dłubanie w otworach ciała)

Manieryzmy ruchowe: dziwaczne, nieadekwatne do sytuacji i niezrozumiałe dla
otoczenia gesty lub czynności ruchowe (np. poruszanie się wyłącznie ruchem
wirowym, podawanie ręki każdej przechodzącej osobie)

Grymasy (grymaszenie): dziwaczna, niezrozumiała, niedostosowana do sytuacji
ekspresja mimiczna (zaciskanie oczu, grymasy twarzy)

Posturyzmy: przyjmowanie niezwykłych, dziwacznych, nierzadko niewygodnych
pozycji ciała (np. w wygięciu, skłonie, z dziwacznie ułożonymi kończynami).

Echopraksja: powtarzające się odtwarzanie ruchów innych osób, np. lekarza
przeprowadzającego badanie.
Odrębną kategorię zaburzeń aktywności ruchowej, pozbawionej cech dziwaczności, stanowią
tiki.
Tiki to nagłe, mimowolne, nierytmiczne skurcze określonych mięśni lub grupy mięśni. Tiki
proste obejmują zazwyczaj skurcze mięśni w obrębie twarzy, szyi lub obręczy barkowej
(mruganie oczami, ruchy szyi, wzruszanie ramionami). Tiki złożone stanowią mimowolne,
bezcelowe czynności ruchowe, jak podskakiwanie, uderzanie się. Tiki mogą mieć także
charakter wokalny- od prostych (pochrząkiwanie, syczenie) po złożone (powtarzanie słów lub
zdań).
8. ZABURZENIA WOLI I AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ
2.8.1. Zaburzenia woli
Motywacja i wola (zdolność do podejmowania decyzji) generują każde celowe działanie.
Zdarza się, że już to pierwsze ogniwo celowej aktywności człowieka jest patologiczne
zmienione, prowadząc tym samym do znaczących zaburzeń funkcjonowania.
Do podstawowych zaburzeń procesów wolicjonarnych należą awolicja oraz ambitendencja.
Awolicja (zubożenie woli) to znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania i
utrzymywania działań celowych. Aby uznać opisane zjawisko za objaw psychopatologiczny
musi ono obejmować wiele codziennych aktywności (jak dbałość o higienę, praca, czynności
intelektualne) i ewidentnie wpływać na zdolność ich przeprowadzania.
Zmniejszenie chęci do działania i myślenia bywa także określane jako abulia.
Ambitendencja polega na współwystępowaniu sprzecznych dążeń. Zjawisko to uniemożliwia
podjęcie decyzji i tym samym działań (chory długi czas stoi w progu gabinetu lekarza, nie
mogąc się zdecydować, czy wejść) lub skutkuje występowaniem sprzecznych zachowań
(chory na przemian wchodzi i wychodzi z gabinetu). Uważa się, że ambitendencja (razem z
innymi podobnymi objawami: ambisentencją i ambiwalencją) są typowymi objawami
schizofrenii.
8.2. Zaburzenia aktywności złożonej
Aktywność złożona stanowi świadome, intencjonalne, uporządkowane działanie, którego
skutkiem jest osiągnięcie określonego celu. Zmiany poziomu aktywności człowieka mogą
wynikać z różnorodnych czynników, operujących na różnych etapach przeprowadzania
działania począwszy od jego inicjowania (co opisano wyżej) poprzez podtrzymywanie i
ukończenie. Możliwości realizacji zamierzeń determinują, jak wspomniano wyżej:
1. parametry biologiczne (homeostaza organizmu, poziom zmęczenia czy sprawność
efektorów) oraz pozostające z nimi w ścisłym związku
2. dyspozycje fizjologiczno- psychiczne, opisywane w psychologii jako napęd czy poziom
energii,
3. możliwości wykonawcze.
Ostatecznym efektem dłużej utrzymującej się patologicznej zmiany któregokolwiek ogniwa
procesu świadomego działania jest obserwowana zmiana poziomu aktywności.
Tabela 2.4. Schematyczny podział zaburzeń aktywności złożonej
ZABURZENIA AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ
ILOŚCIOWE
JAKOŚCIOWE
Obniżenie
Odhamowanie
Podwyższenie
Kompulsje
Osłupienie
Negatywizm
Automatyzm nakazowy
Dezorganizacja
Obniżenie aktywności cechuje zmniejszenie liczby, zakresu, a nierzadko także i tempa
podejmowanych działań. Towarzyszy mu zazwyczaj poczucie zmniejszonej chęci i braku
energii do działania.
Pojęciem pokrewnym, choć nieco szerszym jest apatia, którą rozumiemy jako obniżenie
aktywności i zainteresowań połączone ze spadkiem nastroju lub zobojętnieniem. Typowym
przykładem obniżonej aktywności jest depresja lub katatonia.
Patologiczne podwyższenie aktywności polega na podejmowaniu licznych, nierzadko
przekraczających możliwości danej osoby działań, czemu towarzyszy poczucie zwiększonej
energii i- nierzadko- brak krytycznej oceny własnych zachowań. W stanach znacznego
podwyższenia aktywności działanie zatraca charakter uporządkowanego dążenia do celu, a
staje się chaotyczne, zdezorganizowane, a tym samym bezproduktywne. Typowym
przykładem wzmożonej aktywności jest mania.
Oprócz opisanych wyżej odchyleń aktywności złożonej o głównie ilościowym charakterze,
można wyróżnić zmiany jakościowe tej sfery.
Odhamowanie (rozhamowanie) polega na utracie zdolności dostosowania zachowań do norm
społecznych. Odhamowanie przejawia się zachowaniami nieakceptowanymi w określonym
kontekście społecznym (np. głośne wykrzykiwanie w sytuacji, w której wymagana jest cisza),
skracaniem dystansu (np. zwracanie się po imieniu do lekarza prowadzącego), utrata kontroli
nad działaniami popędowymi ( np. podejmowanie czynności seksualnych w niestosownych
okolicznościach).
Kompulsje (czynności natrętne) to powtarzające się czynności związane z poczuciem
przymusu ich wykonywania. Przymus ten ma wewnętrzny (nie jest narzucony choremu z
zewnątrz), pierwotny charakter (nie wynika z innych objawów np. z urojeń oddziaływania czy
owładnięcia). Czynności przymusowe są opisywane przez chorego jako zbędne, absurdalne i
bezcelowe, ale powstrzymanie od ich wykonywania- jako niezwykle trudne. Do
najczęstszych kompulsji należy wielokrotne mycie lub czyszczenie (np. rąk), sprawdzanie
(np. zamków drzwi), porządkowanie wg określonego wzorca, a także liczenie oraz
upewnianie się (poprzez wielokrotne zadawanie pytań lub domaganie się zapewnień).
Kompulsje mogą przybierać formę złożonych rytuałów.
Kompulsje służą zazwyczaj zredukowaniu lęku wywołanego przez obsesje lub zapobieżeniu
jakiemuś strasznemu wydarzeniu. Powstrzymywanie się od wykonywania natrętnych
czynności skutkuje nasileniem lęku, który jest ich źródłem. Zgodnie z tradycjami
psychopatologii, do kompulsji zalicza się także przymusowe operacje myślowe (jak liczenie
czy modlenie się). Kompulsje stanowią podstawę rozpoznawania zespołu obsesyjnokompulsyjnego (dawniej określanego jako nerwica natręctw).
Przykłady: 1. Chory z obsesją dotyczącą zakażenia bakteriami wielokrotnie myje ręce aż do
„zdarcia skóry”.
2. Chory z natrętnymi myślami bluźnierczymi poszukuje ulgi w liczeniu po 100 razy do
dziesięciu wprost i wspak w odpowiedzi na każdą bluźnierczą myśl.
Negatywizm bierny polega na biernym oporze wobec poleceń, nakazów lub innych
oddziaływań otoczenia (niespełnianie poleceń, ignorowanie otoczenia).
Negatywizm czynny to stawianie czynnego oporu wobec oddziaływań otoczenia–
przeciwstawianie się im lub wykonywanie czynności przeciwnych do treści polecenia.
Negatywizm czynny może mieć przyjmować postać wypowiedzi lub określonych zachowań
(np. stawianie oporu przy próbie poruszenia kończyną pacjenta lub cofanie ręki wobec
polecenia jej wyciągnięcia).
Automatyzm nakazowy (automatyczna uległość) polega na bezwiednym, zupełnie
bezrefleksyjnym, automatycznym poddawaniu się poleceniom.
Termin dezorganizacja zachowania (aktywności) opisuje utratę zdolności do
przeprowadzania celowych działań , co może znacząco lub całkowicie uniemożliwiać
wykonywanie podstawowych, codziennych czynności, jak umycie się, ubranie czy
przygotowanie posiłku.
9. ZABURZENIA UCZUĆ (EMOCJI)
9.1. ZABURZENIA NASTROJU
Nastrojem nazywamy utrzymujący się przez dłuższy okres czasu, dominujący stan
uczuciowy, który determinuje postrzeganie rzeczywistości i wpływa na sposób
funkcjonowania. Nastrój daje się opisać jako emocjonalny „klimat” charakterystyczny dla
danej osoby, w przeciwieństwie do częściej fluktuujących zmian w emocjonalnej „pogodzie”
określanej jako afekt.
Ustabilizowany nastrój bez cech patologicznego obniżenia lub podwyższenia określa się jako
nastrój wyrównany (eutymiczny).
Nastrój obniżony charakteryzuje się przeżywaniem smutku, przygnębienia lub zobojętnienia
lub niezdolnością do przeżywania przyjemności. Obniżenie nastroju wiąże się z poczuciem
beznadziejności, niską samooceną i postrzeganiem rzeczywistości, a także często przeszłości i
przyszłości w „czarnych barwach”. Obniżony nastrój jest typowy dla depresji.
Opisana wyżej utrata lub znaczne ograniczenie zdolności odczuwania przyjemności z działań,
które dotychczas były jej źródłem, określana jest jako anhedonia.
Nastrój podwyższony polega na nieadekwatnym dla sytuacji danej osoby, utrwalonym
uczuciu przesadnie dobrego samopoczucia, ekstazy, zadowolenia czy nadmiernej radości.
Jest to typowy nastrój osoby w stanie manii.
9.2. ZABURZENIA AFEKTU
Afekt określa aktualny stan emocjonalny danej osoby (porównywany, jak wspomniano do
„emocjonalnej pogody”). Pod pojęciem tym rozumie się także zachowanie, które stanowi
odzwierciedlenie subiektywnie doświadczanych aktualnie uczuć. W stanie zdrowia afekt jest
przede wszystkim obecny (co w psychiatrii opisujemy terminem „afekt żywy”) oraz
dostosowany do aktualnej sytuacji zewnętrznej oraz myśli osoby („afekt dostosowany” lub
„afekt adekwatny). Na przykład osoba po usłyszeniu niekorzystnej dla siebie wiadomości ma
smutny wyraz twarzy lub płacze. W chorobach psychicznych obserwujemy zaburzenia
ekspresji emocji, do których należą:
-spłycenie afektu (afekt spłycony lub płytki): odpowiedź i ekspresja emocjonalna są
zredukowane
-stępienie afektu (afekt stępiały) to głębokie zmniejszenie intensywności ekspresji emocji
lub jej brak. Pacjenci ze stępieniem afektywnym nie modulują swego zachowania, mimiki,
gestykulacji w zależności od działających bodźców. Pozostają one jednostajne, a osoba
rozmawiająca z pacjentem nie jest w stanie „odczytać” jego emocji. Ten rodzaj zaburzeń
afektu określa się także w polskim piśmiennictwie jako bladość afektywną (afekt blady).
-niedostosowanie afektu (afekt niedostosowany lub nieadekwatny). Pojęcie to oznacza
niespójność pomiędzy ekspresją emocji a określonymi bodźcami zewnętrznymi, myślami
chorego lub wypowiadanymi przez niego treściami.
Przykład: Pacjent śmiejąc się mówi „w zeszłym roku spotkało mnie nieszczęście, umarł mój
ojciec, strasznie to przeżyłem”
-chwiejność (labilność) afektu (afekt chwiejny lub labilny) to afekt podlegający nadmiernie
częstym zmianom, niezależnym od zewnętrznych czynników („od śmiechu do płaczu”).
Ze względu na znaczne podobieństwo w nazewnictwie w tym miejscu należy zwrócić uwagę,
że używane dość szeroko w polskiej psychiatrii określenie „stępienie emocjonalne” należy
odróżnić od pojęcia „stępienia afektu”, choć te dwa zjawiska mogą iść w parze. Pojęcie to
oznacza zubożenie szeroko rozumianego życia emocjonalnego jednostki, obejmującego
uczucia wyższe, więzi między ludzkie, niezdolność do przeżywania uczuć, zarówno
pozytywnych, jak i negatywnych (pustka emocjonalna).
9.3. STRACH I LĘK
Strach polega na przeżywaniu uczucia zagrożenia wobec aktualnie występujących, realnie
zagrażających obiektów lub sytuacji.
Lęk jest przykrym stanem emocjonalnym pojawiającym się wobec spodziewanego
zagrożenia lub niepowodzenia. Zjawisko lęku obejmuje komponent psychiczny (obawa,
niepokój) oraz somatyczny (m, innymi tachykardia, pocenie się, drżenie ciała, zawroty
głowy, bóle brzucha). Zarówno strach, jak i lęk jako zjawiska adaptacyjne, stanowią
powszechnie przeżywane, fizjologiczne stany emocjonalne.
Lęk jest postrzegany jako zjawisko patologiczne, gdy jego natężenie zdecydowanie wykracza
poza oczekiwane dla określonych sytuacji lub bodźców, gdy jego przeżywanie nadmiernie się
wydłuża lub też gdy pojawia się nieadekwatnie wobec danego bodźca (odczuwanie lęku
wobec obiektów lub sytuacji powszechnie odbieranych jako nie stanowiących zagrożenia).
Podstawowymi postaciami lęku patologicznego są lęk wolno płynący, lęk uogólniony, lęk
paniczny oraz fobie.
Lęk wolno płynący to zazwyczaj długotrwale utrzymujący się lęk, którego źródła chory nie
potrafi wskazać (nie jest możliwe określenie zagrażającego bodźca).
Lęk uogólniony polega na niemal stałym odczuwaniu niepokoju wobec licznych,
codziennych wydarzeń i aktywności.
Lęk paniczny charakteryzuje się występowaniem nagle pojawiającego się i szybko
narastającego, ale ograniczonego w czasie, ekstremalnego lęku z towarzyszącymi nasilonymi
objawami somatycznymi lęku (tzw. napad paniki). Napady lęku panicznego mogą być
nieoczekiwane lub wiązać się z ekspozycją na określony bodziec-rzeczywisty lub
oczekiwany (antycypowany).
Fobia to nieuzasadniony, utrwalony strach lub lęk pojawiający się wobec określonych
obiektów lub sytuacji (także wobec ich wyobrażenia) połączony z silnym dążeniem do ich
unikania. Przykładem są fobie określonych zwierząt lub fobia przebywania na wysokości.
10. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
Pojęcie świadomości jest przedmiotem zainteresowania wielu dyscyplin naukowych,
począwszy od biologii, poprzez psychologię, medycynę po filozofię i socjologię.
Wieloznaczność i możliwość osadzenia konstruktu świadomości w wielu kontekstach
skutkuje istnieniem jego rozlicznych definicji. W naukach medycznych pojęcie świadomości
jest zazwyczaj używane w dość wąskim rozumieniu biologicznym jako pojęcie równoważne
przytomności.
Przytomność- świadomość w wąskim rozumieniu (sensorium) oznacza zdolność organizmu
żywego do odbierania, rejestrowania i przetwarzania informacji oraz reagowania adekwatnie
do tych informacji. Podłożem niezbędnym dla zachowania przytomności jest stan czuwaniafizjologicznego wzbudzenia, warunkującego gotowość do rejestrowania bodźców (vigilitas).
Umożliwia on prawidłowe, tj., wierne i pełne (określane także jako jasne) rozpoznawanie
otoczenia połączone ze „zdawaniem sobie sprawy” z aktualnego przeżywania. Wymienione
trzy elementy: czuwanie, jasność rozpoznawania oraz poczucie aktualnego („tu i teraz” )
przeżywania stanowią integralne składowe pojęcia przytomności (świadomości w wąskim
rozumieniu).
Jasność świadomości oznacza zdolność do zgodnego z rzeczywistością (wiernego) i
wyrazistego rozpoznawania otoczenia w odpowiednio szerokim zakresie.
Świadomość w szerszym ujęciu, jako cecha ludzka, wzbogacona jest natomiast o element
refleksyjności - poczucie istnienia, przeżywania własnej osoby i otoczenia rozszerzone poza
teraźniejszość, osadzone w szerszym kontekście czasu, przestrzeni i jaźni. Taki konstrukt
określa się także jako samoświadomość (conscientia). Innymi słowy, samoświadomość to
zdawanie sobie sprawy z doznawania własnej osoby i świata w szerokim zakresie czasu i
przestrzeni.
Ponieważ we współcześnie obowiązujących klasyfikacjach psychiatrycznych termin
„świadomość” używany jest w wąskim rozumieniu, równoznacznym z przytomnością, przy
takim pozostaniemy, opisując zburzenia świadomości.
Wyrazem prawidłowego stanu świadomości jest orientacja.
Orientacja autopsychiczna oznacza zdolność o rozpoznawania własnej tożsamości danej
osoby (nazywam się…).
Orienatacja allopsychiczna obejmuje orientację co miejsca, czasu i otoczenia (znajduję się
…; dziś jest…; osoby tu obecne to…)
Wśród zaburzeń świadomości można wyróżnić zaburzenia o charakterze ilościowym lub
jakościowym Jest to podział uproszczony, gdyż ilościowe i jakościowe zaburzenia
świadomości często współistnieją.
Tabela 2.5. Schematyczny podział zaburzeń świadomości
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
ILOŚCIOWE
JAKOŚCIOWE
Senność patologiczna
Przymglenie
Stan przedśpiączkowy
Zmącenie
Śpiączka
Zwężenie
10.1. Ilościowe zaburzenia świadomości
Jeśliby świadomość zobrazować jako oświetlone pole to ilościowe zaburzenia świadomości
polegają na obniżeniu natężenia padającego światła i związanego z nim obniżenia poziomu
czuwania. W zależności od stopnia zmiany owego natężenia wyróżniamy następujące stany
patologiczne:
Senność patologiczna (somnolentia) polega na pojawiającej się niezależnie od rytmu
dobowego nadmiernej senności i tendencji do zapadania w sen. Nawiązanie kontaktu z
chorym jest możliwe, wymaga jednak silnych, powtarzalnych bodźców. Senności
patologicznej towarzyszy spowolnienie psychoruchowe i zmniejszona jasność rozpoznawania
otoczenia.
Stan przedśpiączkowy (sen patologiczny, półśpiączka) to patologicznie głęboki sen z
zachowaniem reakcji jedynie na bardzo silne bodźce, np. słuchowe czy bólowe. Nie jest
jednak możliwe wyprowadzenie chorego z tego stanu przy pomocy bodźców.
Śpiączka (coma) oznacza wyłączenie przytomności z zanikiem reaktywności. W zależności
od głębokości śpiączki obserwuje się w niej określony stopień zniesienia odruchów (do
arefleksji) i funkcji autonomicznych.
10.2. Jakościowe zaburzenia świadomości
Jakościowe zaburzenia świadomości polegają na zmianach jakościowych w strumieniu
oświetlającym otoczenie.
Przymglenie świadomości polega na zmniejszeniu jasności (przejrzystości), a więc zarówno
dokładności, jak i zakresu rozpoznawania otoczenia, przypominając tym samym poruszanie
się we mgle. Percepcja (zwłaszcza złożonych bodźców) i rozumienie otoczenia wymagają
znacznego wysiłku. Zaburzona jest orientacja chorego co do czasu i miejsca, rzadziej (w
głębszym przymgleniu) co do własnej osoby, a kontakt z chorym jest utrudniony.
Przymgleniu świadomości mogą towarzyszyć zniekształcenia percepcji otoczenia w postaci
iluzji i omamów. Zniekształcone może być także rozumienie, a tym samym interpretacja
rzeczywistości do urojeniowej włącznie. Niektórzy autorzy opisują stan zaburzeń
świadomości, w którym ulega ona znacznemu zniekształceniu jako zmącenie świadomości.
W wielu źródłach nie dokonuje się podobnego rozróżnienia i operuje wspólnym terminem
„zmniejszona zdolność rozpoznawania otoczenia” lub „przymglenie”
Jakościowe zaburzenia świadomości stanowią integralny element szerszego zespołu objawów,
określanych jako majaczenie lub zespół majaczeniowy.
Na pograniczu ilościowych jakościowych zaburzeń świadomości pozostaje zwężenie
świadomości. Polega ono na znaczącym (w porównaniu ze stanem przeciętnym)
ograniczeniu pola percepcji otoczenia- braku rejestrowania części informacji. W warunkach
fizjologicznych pewne zawężenie świadomości może być wynikiem znacznego wzburzenia
emocjonalnego. W przypadku stanu patologicznego obserwujemy znaczne ograniczenie lub
też zniesienie kontaktu, głębokie zaburzenia orientacji oraz nieadekwatne zachowania.
11. ZABURZENIA NAWYKÓW I POPĘDÓW (IMPULSÓW)
Jako popędy określa się wrodzone, ewolucyjnie uwarunkowane potrzeby biologiczne,
zapewniające utrzymanie przy życiu organizmu, a także istnienie całego gatunku.
Podstawowe popędy to pragnienie, łaknienie, potrzeba snu czy popęd seksualny.
Nawyki to z kolei potrzeby nabyte w toku życia osobniczego. U ich podłoża leży motywacja
niemal równa w swej sile motywacji związanej z zaspokajaniem potrzeb popędowych.
Zarówno popędy, jak i nawyki generują zachowania impulsywne- związane z silną
motywacją wewnętrzną i nie podlegające pełnej kontroli.
Zaburzenia nawyków i popędów są formą zaburzeń zachowania, polegającą na
powtarzającym się podejmowaniu nieracjonalnych działań, wynikających z niepohamowanej
potrzeby ich przeprowadzania i utraty kontroli nad tymi działaniami. Zachowania te
zazwyczaj mają destrukcyjny wpływ na funkcjonowanie podejmującej je osoby. Zaburzenia
popędów obejmują szeroką gamę zaburzeń łaknienia, pragnienia, snu i popędu seksualnego.
Do podstawowych zaburzeń nawyków należą : patologiczny hazard, patologiczne kradzieże
(kleptomania), patologiczne podpalanie (piromania) oraz trichotillomania
(niepohamowane wyrywanie włosów).
Specyficzną formą zaburzeń kontroli impulsów są impulsy natrętne, to jest uporczywie
nawracające impulsy do działania, postrzegane jako irracjonalne, niechciane, przymusowe
(np. impuls do zranienia kogoś, skoku z wysokości, aktów bluźnierczych). Jako
egodystoniczne, wywołują one znaczne napięcie i lęk, jednak rzadko są podejmowane.
12. PODSTAWOWE ZESPOŁY PSYCHOPATOLOGICZNE
Podane tu zostały schematyczne zestawienia objawów składających się na najczęściej
występujące zespoły psychopatologiczne. Dokładne opisy tych zespołów znajdują się w
poszczególnych rozdziałach podręcznika.
Rozpoznania psychiatryczne powinny być stawiane zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami
chorób i zaburzeń psychicznych (w Europie- ICD 10). W praktyce jednak wielu klinicystów
stawia diagnozy opisowe pod postacią określonych zespołów psychopatologicznych, stąd
podstawowe- nadal szeroko obecne w „języku psychiatrycznym” zespoły zostaną
przedstawione.
12.1. Zespół depresyjny
Podstawowe objawy zespołu depresyjnego obejmują:
1. Obniżenie nastroju
2. Zmniejszenie energii (aktywności) lub zwiększona męczliwość
3. Utrata zainteresowań lub anhedonia
Do dodatkowych objawów należą nieuzasadnione poczucie winy, skargi na zaburzenia
procesów poznawczych, myśli rezygnacyjne lub myśli i tendencje samobójcze
pobudzenie lub zahamowanie ruchowe, lęk, skargi somatyczne i zaburzenia rytmów
biologicznych.
Atypową postać zespołu depresyjnego charakteryzuje:
1. nastrój łatwiej podlegający modyfikacjom pod wpływem czynników zewnętrznych
(poprawiający się w odpowiedzi na pozytywne wydarzenia)
2. znaczący przyrost masy ciała lub wzrost apetytu
3. nadmierna senność
4. tzw. „ołowiany paraliż” (uczucie „ołowianej ciężkości” kończyn)
5. utrzymująca się w dłuższym okresie (nie tylko w okresach obniżonego nastroju)
znaczna wrażliwość na odrzucenie interpersonalne, prowadząca do zaburzeń
funkcjonowania zawodowego i społecznego
12.2. Zespół maniakalny
Osiowe objawy zespołu maniakalnego stanowią:
1. podwyższenie nastroju lub znaczna drażliwość
2. podwyższenie napędu (aktywności) lub niepokój fizyczny
3. przyspieszenie toku myślenia do gonitwy myśli włącznie
W pełnym zespole maniakalnym obserwuje się ponadto znaczną rozpraszalność uwagi i
trudności w jej koncentracji, wzmożenie działań popędowych, zaburzenia aktywności
celowej- podejmowanie wielu chaotycznych, często lekkomyślnych działań, zaburzenia
rytmów biologicznych (zmniejszona potrzeba snu), nastawienie wielkościowe.
Zespół, którym wymienione objawy osiągają wyraźnie mniejsze nasilenie określa się jako
hipomaniakalny.
W zespołach depresyjnym bądź maniakalnym z objawami psychotycznymi dodatkowo
występują urojenia lub/ i omamy zgodne z nastrojem.
12.3. Zespół paranoidalny (urojeniowo-omamowy)
Na zespół paranoidalny składają się:
1. urojenia o nieusystematyzowanym charakterze (np. odsłonięcia, owładnięcia,
odnoszące, prześladowcze)
2. omamy lub omamy rzekome (zazwyczaj słuchowe)
Określenie „zespół paranoidalny” jest w Polsce często używane zamiennie z diagnozą
paranoidalnej postaci schizofrenii.
12. 4. Zespół paranoiczny (paranoja, obłęd)
Zespół ten polega na występowaniu spójnego systemu urojeń określonej treści (najczęściej
urojeń wielkościowych, somatycznych, zazdrości, prześladowczych), które stanowią
inspirację do podejmowania konsekwentnych, wytrwałych działań, wypełniających w
znacznym stopniu aktywność wypowiadającej je osoby (jak śledzenie rzekomo niewiernego
partnera, wynajmowanie detektywów, doszukiwania się dowodów zdrady itp.).
Odpowiednikiem „zespołu paranoicznego” w klasyfikacji ICD 10 jest „ uporczywe
zaburzenie urojeniowe”.
12.5. Zespół katatoniczny
W zespole katatonicznym dominują wyraźne zaburzenia aktywności ruchowej:
1. spowolnienie i zmniejszenie reaktywności wobec otoczenia do osłupienia lub mutyzmu
włącznie (postać hipokinetyczna) lub pobudzenie ruchowe (postać hiperkinetyczna)
2. Jakościowe zaburzenia aktywności ruchowej i złożonej pod postacią katalepsji (sztywności
woskowatej), negatywizmu biernego lub czynnego, zastygania, automatyzmu nakazowego.
Kontakt z chorym w katatonii jest znacznie ograniczony lub całkowicie zniesiony.
12.6.Zespół otępienny
Podstawową cechą zespołu otępiennego jest postępujący deficyt funkcji poznawczych
(spadek sprawności intelektualnej) obejmujący:
1. Zaburzenia pamięci (zwłaszcza zdolności uczenia się nowych informacji, ale także
przypominania informacji uprzednio nabytych)
2. Zaburzenia innych funkcji poznawczych, w tym wykonawczych, jak: myślenie
abstrakcyjne, planowanie, organizowanie
3. Zaburzenia kontroli emocji lub zmiana zachowań społecznych
Wymienione deficyty nie są następstwem zaburzeń świadomości. Często współwystępują
zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, agnozja , apraksja)
12.7.Zespół amnestyczny
Zespół amnestyczny charakteryzuje się występowaniem zaburzeń pamięci (zarówno
obniżeniem zdolności przyswajania nowych informacji jaki odtwarzania wydarzeń z
przeszłości) w stopniu zakłócającym codzienne funkcjonowanie. Zaburzenia te nie wynikają z
obecności zaburzeń świadomości ani procesu otępiennego.
12.8.Zespół majaczeniowy (majaczenie)
Na objawy majaczenia składają się rozwijające się w krótkim czasie i podlegające znacznym
dobowym fluktuacjom (z nasileniem godzinach wieczornych i nocnych) następujące objawy:
1. Przymglenie świadomości
2. Zaburzenia procesów poznawczych, w tym:
- upośledzenie pamięci bezpośredniego odtwarzania i pamięci świeżej ze względnym
zachowaniem pamięci dawnej
-dezorientacja co do czasu, miejsca lub osoby
3. Zaburzenia aktywności psychoruchowej (od niedostatecznej do nadmiernej)
4. Zaburzenia cyklu sen-czuwanie
W stanie majaczenia mogą wystąpić zaburzenia spostrzegania (iluzje, omamy) oraz
urojeniowe interpretacje.
Piśmiennictwo
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisitcal Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 2005.
2. Jarosz M. Psychopatologia i syndromologia ogólna. W: Bilikiewicz A. (red).
Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2000.
3. Kaplan H. I., Sadock B. J., Sadock V. A. Psychiatria Kliniczna. Wydanie II polskie
pod redakcją Sidorowicza S. K. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner , Wrocław
2004.
4. Lezak M. D., Howieson D.B., Loring D. W., Hannay H. J., Fischer J. S.,
Neuropsychological Assessment, New York: Oxford University Press, 2004.
5. Maruszewki T. Psychologia poznania. Sposoby rozumienia siebie i świata. Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.
6. Semple D., Smyth R., Burns J., Darjee R., McIntosh A. Oksfordzki Podręcznik
Psychiatrii. Wydanie polskie pod red. Grzywy A. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007.
7. Willson Barbara, Memory Rehabilitation. Integrating Theory and Practice, The
Guliford Press, New York London, 2009.
8. Wciórka J. Psychopatologia ogólna-objawy i zespoły zaburzeń psychicznych.
Psychicznych. W: Bilikiewicz A. (red). Psychiatria. Podręcznik dla studentów
medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.
9. World Health Organziation. The ICD-10 Classification of Mental and behavioural
disorders. Clinical Descriptions and diagnostic guidelines. WHO, Geneva, 1992.
Polskie wydanie: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo
Medyczne Vesalius, Kraków 1997.
Download