Diagnostyka endoskopowa przewodu pokarmowego

Diagnostyka endoskopowa
przewodu pokarmowego
Endoskopia
<gr. éndon ‘wewnątrz’ + skopéō ‘patrzę’>
Metoda diagnostyczna polegająca na oglądaniu
wewnętrznych narządów i jam ciała za pomocą
endoskopu; wziernikowanie.
Wraz z rozwojem techniki wzbogacona o
różnorodne opcje zabiegowe.
Wziernik do odbytu
znaleziony w ruinach Pompei
(79 r.n.e.).
1795 r. – Buzzini, do oglądania odbytnicy i szyjki
macicy, stosuje endoskop w postaci sztywnej,
metalowej rury, oświetlanej świecą.
1865 r. – Desormaux przeprowadza cystoskopię.
1879 r. – Jan Mikulicz-Radecki
wykonuje pierwszą, udaną
gastroskopię u chorego z rakiem
żołądka.
1923 r. – Zastosowanie endoskopów
oświetlanych światłem elektrycznym.
1957 r. – Hirschowitz prezentuje nowy
rodzaj wziernika wykorzystującego włókna
szklane do przewodzenia światła. Narodziny
fiberoskopu.
1964 r. – W Japonii konstruuje się pierwsze
fiberokolonoskopy.
1967 r. – Fox i Kreel wykonują pierwszą
fiberokolonoskopię.
Podział endoskopów:
• Sztywne
• Półgiętkie – opracowane w latach trzydziestych do
przesyłania obrazu wykorzystywały układ optyczny
składający się z wielkiej liczby soczewek.
• Giętkie (fiberoskopy)
• możliwość manipulacji
końcówką we wszystkich
kierunkach
• widoczny kanał
manipulatorów, kanał
powietrzny (wodny), 2 wiązki
światłowodów
Diagnostyka endoskopowa
przełyku
Przełyk – budowa anatomiczna
Ezofagoskopia - wskazania
• dysfagia
• wykryte w czasie rutynowych badań
radiologicznych zmiany patologiczne
przełyku
• krwawienie z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
• podejrzenie żylaków przełyku w przebiegu
marskości wątroby
• palenie w przełyku, gdy wynik
radiologiczny ujemny
Ezofagoskopia - przeciwskazania
• świeże oparzenie przełyku
• napad dychawicy oskrzelowej
• częste bóle wieńcowe
• tętniak aorty
• jawna skaza krwotoczna
Wprowadzenie endoskopu i badanie
endoskopowe
• endoskop wprowadza się pod kontrolą
wzroku z przełyku do żołądka
• kierujemy endoskop w lewo i do przodu
zgodnie z przebiegiem przełyku – zawsze
oceniamy wpust – endoskop wprowadzamy
do żołądka, odwracamy koniec endoskopu o
180o i oglądamy otaczający go wpust
Prawidłowy wygląd przełyku w
badaniu endoskopowym
• światło przełyku wolne od resztek pokarmowych
• błona śluzowa układa się w gładkie, łatwo wygładzające fałdy (łatwo odróżnić
je od żylaków, które układają się w paciorki)
Prawidłowy wygląd przełyku w
badaniu endoskopowym
• 4 lub 5 podłużnych fałdów tworzy obraz rozety przy połączeniu przełykowożołądkowym (zwykle połączenie zamknięte, można je otworzyć przy insulfacji
– wdmuchiwanie powietrza)
• podczas przemieszczania się endoskopu nie wyczuwa się żadnego oporu
• poza fałdami podłużnymi można zobaczyć fałdy poprzeczne (zwłaszcza
podczas odbijania i wymiotów)
Zwężenie przełyku
• przyczyny fizjologiczne lub patologiczne
• przełyk leży w centralnej części klatki
piersiowej, leżąc bezpośrednio poza sercem,
między płucami, przylegając do kręgosłupa, żyły
głównej dolnej, aorty
Zwężenie przełyku
• przełyk mogą uciskać prawidłowe struktury:
aorta, oskrzele główne lewe, leżące powyżej aorty
Zwężenie przełyku
• struktury patologiczne uciskające przełyk: powiększona tarczyca, osteofity
szyjne kręgosłupa, powiększony lewy przedsionek, guzy płuca, powiększone
węzły chłonne
Diagnostyka przełyku
• uchyłki przełyku
• kurcz wpustu
• rak przełyku
• zwężenie i owrzodzenie przełyku
• przełyk Barreta
• żylaki przełyku
Kurcz wpustu (achalazja) – przełyk
pozbawiony motoryki, przełyk
olbrzymi:
Neurogenne zaburzenie czynności przełyku o nieznanej etiologii,
powodujące brak motoryki i zaburzenia relaksacji zwieracza
dolnego przełyku
Objawy kliniczne:
• zaburzenie połykania zarówno potraw stałych jak i płynnych
• bóle w klatce piersiowej
• zwracanie pokarmów szczególnie w nocy i aspiracja treści
pokarmowej do płuc (rozstrzeń oskrzeli, zapalenie i ropień płuc)
• nocny kaszel
KURCZ WPUSTU
Rozpoznanie achalazji –
ezofagoskopia:
• ukazuje rozszerzenie przełyku
• ezofagoskop zwykle przechodzi łatwo do żołądka
Kurcz wpustu - leczenie:
• celem leczenia jest obniżenie ciśnienia panującego w przełyku,
wywołanego skurczem przełyku dolnego (początkowo stosuje się
forsowanie lub pneumatyczne rozszerzanie zwieracza za pomocą
rozszerzadeł Moshera, Browne’a – McHardy’ego)
• pęknięcie przełyku lub zapalenie śródpiersia wymagają leczenia
operacyjnego
• azotyny, azotany (np. nitrogliceryna podjęzykowo, przed
posiłkiem w dawce 0,4mg) lub leki blokujące kanał wapniowy (np.
nifedypina) – rozszerzają zwieracz dolny przełyku
• miotonia Hellera – przecina się włókna mięśniowe dolnego
zwieracza przełyku
Rak przełyku – objawy kliniczne:
• dysfagia
• wyraźna utrata masy ciała
Rak przełyku – rozpoznanie:
• rak może wystąpić w każdym miejscu w przełyku,
przybierając postać zwężenia, wypukłości lub postać
płaską
• największą skuteczność diagnostyczną ma kompleks
badań radiologicznych, które poprzedza badanie
endoskopowe z badaniem biopsyjnym i cytologicznym
(wymaz za pomocą szczoteczki).
• najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy lub gruczolak
(15%)
Zapalenia i oparzenia przełyku:
• oparzenia przełyku są najczęściej wynikiem
przypadkowego lub zamierzonego (próba samobójcza)
wypicia czystych roztworów substancji żrących.
• bolesne połykanie, zwężenie przełyku w wyniku
długotrwałego pozostawienia leków takich jak chlorek
potasu, tetracykliny, chinidyny (gdy zaburzenia
motoryczne lub wady anatomiczne)
Przełyk Barreta:
• dolna część przełyku, bliska połączeniu przełykowożołądkowemu, wysłana jest w sytuacji prawidłowej
nabłonkiem wielowarstwowym płaskim
• w przebiegu jego peptycznego zapalenia nabłonek
wielowarstwowy płaski ulega metaplazji w nabłonek
cylindryczny
• rozpoznanie makroskopowe jest niewystarczające,
dlatego endoskopię należy uzupełnić biopsją i badaniem
histopatologicznym
• przy wieloletnim występowaniu usposabia do rozwoju
gruczolaka przełyku
PRZEŁYK BARRETA
Żylaki przełyku – rozpoznanie
• badanie radiologiczne
• badanie endoskopowe
Żylaki przełyku – leczenie
• profilaktyka pierwotna – prewencji krwawienia u
chorego dotychczas nie krwawiącego
• zapobieganie nawrotowi krwawienia
• terapia krwawienia endoskopowa – skleroterapia i
zakładanie opasek gumowych
• dożylne podawanie wazopresyny
• wskazania nagłe – przecięcie i podwiązanie żylaków
wpustu lub operacyjne zespolenie żyły wrotnej z
krążeniem systemowym
Badanie endoskopowe żołądka
Nowe elementy, jakie wniosła
gastroskopia w diagnostyce żołądka
• możliwość wykonywania i identyfikacji wczesnych
postaci raka
• kontrola leczenia niszy wrzodowej
• znaczna część nisz wrzodowych żołądka posiada cechy
utkania rakowego
• wprowadzenie gastroskopii ze wskazań nagłych
(krwawienie)
Wskazania i przeciwwskazania do
gastroskopii
Wskazania:
• rak żołądka (łagodny, złośliwy)
• diagnostyka wrzodu trawiennego (kontrola gojenia się
niszy wrzodowej)
• poszukiwanie wczesnego raka
• objawy zwężenia odźwiernika
• po operacjach na żołądku
• przewlekłe zapalenie żółądka
• krwawienie
• polipy żołądka
• ciała obce
Przeciwwskazania:
• oparzenia (przełyku, żołądka)
• napad dychawicy oskrzelowej
• bóle wieńcowe
• tętniak aorty
• jawna skaza krwotoczna
• objawy przebicia wrzodu
• objawy ostrego zapalenia otrzewnej
• brak współpracy ze strony chorego
• choroby infekcyjne
• brak wskazań
Powikłania (b. rzadko):
• reakcja na znieczulenie miejscowe (omdlenie, zapaść)
• tachykardia
• przebicie żołądka
• odma otrzewnowa bez śladów przebicia i bez cech
zapalenia otrzewnej
• krwotok
• zawał mięśnia sercowego
• zachłystowe zapalenie płuc
Przygotowanie do gastroskopii:
Lekarza:
• szkolenie w ośrodkach klinicznych
Pacjenta:
• współpraca
• na czczo
• usunąć protezy zębowe
Pacjenta do badania układamy w pozycji leżącej, na
lewym boku.
Anatomia żołądka
Gastroskopia – orientacja w żołądku:
Staramy się odnaleźć punkty orientacyjne:
- jeziorko śluzowe
- trzon, który wygląda jak szeroki okrągły walec
- kąt żołądka
- odźwiernik
Problemy w gastroskopii żołądka
• gwałtowna czynność ruchowa
• zarzucanie żółci przez odźwiernik
• duża ilość treści w żołądku (skrzepy wynaczynionej
krwi)
• bezoary (dużych rozmiarów)
• żołądek klepsydrowaty
Anomalie:
• uchyłki żołądka
• żylaki – nadciśnienie wrotne
• podwójny odźwiernik (skutek penetracji wrzodu
okołoodźwiernikowego do opuszki dwunastnicy)
• przetoka żółciowa
• przetoki jelitowo-żołądkowe
• przetoka po otwarciu cysty trzustki
• ciało obce (bezoary)/
Choroby żołądka
• zapalenie żołądka (ostre, przewlekłe)
• wrzód żołądka
• nowotwory
• żołądek operowany
• atonia żołądka
WRZODY ŻOŁĄDKA
Badanie endoskopowe dwunastnicy
• badanie przeprowadzamy za pomocą endoskopu z
optyką boczną
• konieczny jest również aparat RTG z monitorem
Zmiany chorobowe w dwunastnicy
• najczęściej są to wrzody
• najczęstsza lokalizacja na przedniej ścianie, rzadziej na
tylnej
• wrzody tylnej ściany szybciej powodują krwawienia
• wrzody przedniej ściany częściej ulegają perforacji do
wolnej jamy otrzewnej
• polipy (rzadko)
• raki (rzadko)
• najczęściej punktem wyjścia dla raka jest brodawka
Vatera; naciekanie głowy trzustki
Endoskopowa diagnostyka i leczenie
schorzeń dróg żółciowych i trzustki
• EWCP – endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia
• EP – endoskopowa papillotomia brodawki większej
dwunastnicy
• endoskopowy drenaż dróg żółciowych
• cholangiofiberoskopia
EWCP
Wskazania:
• diagnostyka różnicowa żółtaczki
• dolegliwości bólowe po zabiegu operacyjnym na
drogach żółciowych
• zmiany w miąższu trzustki stwierdzone w badaniach
USG
• zapalenie trzustki nawracające
• podejrzenie raka trzustki
• wodobrzusze o niejasnej etiologii
• ostre zapalenie trzustki na tle kamicy
EWCP
Przeciwwskazania:
• zły stan ogólny pacjenta
• torbiele trzustki
Co oceniamy i co możemy wykryć w
badaniu?
• brodawkę Vatera
• przy cholangiografii:
- anomalie rozwojowe
- kamicę żółciową pęcherzykową lub przewodową
- guzy dróg żółciowych
- schorzenia miąższu wątroby
- zespół po cholecystektomii
• przy pankreatografii:
- anomalie rozwojowe
- przewlekłe zapalenie trzustki
- raka trzustki
Inne metody wykonywalne z EWCP
EP – wskazania:
• kamica przewodowa po usunięciu p. żółciowego.
• kamica przewodowa i pęch. – zabieg odbarczający
• ostre żółciowe zapalenie trzustki
• zwężenie dróg żółciowych
• patologiczne zmiany w brodawce Vatera
• guzy końcowych odcinków przew. żółc., trzustkowego
EP – przeciwwskazania:
• zły stan ogólny
• skaza krwotoczna
• uchyłki dwunastnicy
Usuwanie konkrementów dróg
żółciowych – litotrypsja
endoskopowa
• mechaniczna
• laserowa
• elektrohydrauliczna
Endoskopowy drenaż dróg
żółciowych
• zwężenie dróg żółciowych (zmiany nowotworowe)
• przypadki kamicy przewodowej
• zmiany przewlekłego zapalenia trzustki
Powikłania endoskopowych metod
diagnostycznych i leczniczych
• EWPC – obarczone 2% powikłań
• EP – krwawienia 90%
• perforacje przewodu pokarmowego
• ostre zapalenie trzustki po ECPW lub EP spowodowane
podaniem zbyt dużej ilości środka cieniującego
Badanie endoskopowe dolnego
odcinka przewodu pokarmowego
• anoskopia
• rektoskopia
• sigmoideoskopia
• kolonoskopia
Wskazania
• krwawienie z odbytu
• zaburzenia oddawania stolca [bolesne oddawania
stolca, stolce ołówkowate, uczucie niepełnego
wypróżnienia]
• bóle w odbytnicy
• długotrwałe biegunki
• wydzielanie śluzu z odbytu
• inne objawy budzące podejrzenie nowotworu lub
zapalenia jelita grubego
Przeciwwskazania bezwzględne
• zaostrzenie chorób zakaźnych jelita grubego (colitis
ulcerosa) i ch. Crohna
• ostry stan zapalny uchyłków jelita grubego i
podejrzenie ich perforacji
• wczesny okres po operacyjnych zespoleniach w obrębie
danego odcinka jelita
Przeciwwskazania względne
• niewydolność krążeniowo-oddechowa
• stan po niedawno przebytym zawale m. Sercowego
• ciąża
• zaburzenia krzepnięcia krwi
Odbytnica i odbyt
Anoskopia – wziernikowanie kanału odbytu i
końcowego odcinka odbytnicy do głębokości 7-10cm za
pomocą stożkowatego lub skrzydełkowatego przyrządu
Odbytnica i odbyt
Wykrywane zmiany:
• hemoroidy, stan zapalny
• szczeliny
• pęknięcia
• przetoki okołoodbytnicze
Rektoskopia – wziernikowanie odbytnicy, połączenia
odbytniczo-esiczego i części esicy
Rektoskop – sztywny, metalowy wziernik długości 2030cm, średnicy 2cm (dziecięcy – 1cm, zabiegowy – 3cm)
Do rektoskopu doprowadzane jest za pomocą włókien
szklanych tzw. „zimne oświetlenie”.
Cel badania
• ocena stanu morfologicznego błony śluzowej badanego
odcinka
• pobranie materiału do badania HP i bakteriologicznego
• zabiegi terapeutyczne:
- polipektomia
- usuwanie ciał obcych
- obliteracja żylaków
- zakładanie podwiązek elastycznych na żylaki
- poszerzanie zwężeń
- udrażnianie odbytnicy
Badanie poprzedzające
• badanie per rectum
Przygotowanie do badania
• oczyszczający wlew doodbytniczy z 1 litra ciepłej
wody (25-30oC).
• optymalnym czasem do wykonania badania jest 20-30
min. po wypróżnieniu, gdyż później do odbytnicy może
napłynąć kał z wyższych odcinków jelita.
• obecnie dostępne są gotowe wlewki (np. Enema)
powodujące szybkie wypróżnienie.
• nie jest wskazane stosowanie doustnych środków
przeczyszczających
• czasem badanie może być wykonane bez
przygotowania (np. we wrzodziejącym zapaleniu jelita
grubego), co umożliwia bardziej obiektywną ocenę
zmian śluzówki
• badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym
• wskazane jest podanie środka uspokajającego.
Opis badania
Pacjent przyjmuje pozycję kolankowo-łokciową z
rozstawionymi kolanami.
U ciężko chorych – ułożenie lewoboczne Simsa.
• badanie rozpoczyna się obejrzeniem okolicy odbytu i badaniem
per rectum
• następnie wprowadza się posmarowaną żelem znieczulającym
końcówkę rektoskopu na głębokość ok. 5cm bez kontroli
wzrokowej wnętrza odbytnicy
• dopiero po wyjęciu z rektoskopu obturatora (łagodnie
zakończonej zatyczki) umożliwiającego swym kształtem lekkie
wprowadzenie przyrządu przez strefę zwieraczy odbytu prowadzi
się obserwację
• wynik badania przekazywany jest w formie opisu
Czas
• badanie trwa zwykle kilka minut
Informacje, które należy uzyskać od
pacjenta.
• przed badaniem:
- obecność krwawienia miesiączkowego?
- bolesność w okolicy odbytu?
- skuteczność przeprowadzonej lewatywy?
• w czasie badania:
- wszelkie dolegliwości bólowe
Możliwe powikłania
• badanie jest na ogół bezpieczne
• bardzo rzadko – przebicie ściany jelita; niewielkie,
samoistnie ustępujące krwawienia
Kolonoskopia
• pacjenta układamy na lewym boku
• końcówkę wziernika smarujemy żelem i wprowadzamy
pod kontrolą wzroku
• w trakcie przechodzenia do dalszych odcinków jelita
grubego rozdmuchuje się je lub odsysa nadmiar gazu
• potwierdzeniem dotarcia do kątnicy jest uwidocznienie
zastawki Bauchina i niekiedy ujścia wyrostka
robaczkowego, mogących okresowo zamykać się i
otwierać w rytm perystaltyki
• podczas wycofywania aparatu jeszcze raz zwracamy
uwagę na błonę śluzową poszukując zmian
patologicznych
POLIPY JELITA GRUBEGO
RAK JELITA GRUBEGO