Polipy nosa

D I A G N O S T Y K A
Polipy nosa
Polypositas nasi
Summary
The cause of nasal polyps is unknown. The information on the pathogenesis of polyposis nasi is lacking.
It’s suggested that genetic predysposition with the tendency to activate mammoglobin – related neoplasia
may be related to polyp growth.
...............................................
Przyczyna powstawania polipów nosa nie jest znana. Brak jest informacji na temat
etiopatogenezy polipów nosa. Ostatnio pojawi³y siê prace sugeruj¹ce genetyczne
predyspozycje z tendencj¹ do tworzenia tkanki nowotworowej.
C
zêstoœæ wystêpowania polipów nosa u doros³ych waha siê od 1% do 4 %. Zakres
wystêpowania w zale¿noœci od Ÿróde³
wynosi od 0,2% do 28%. Czêstoœæ wystêpowania
u dzieci wynosi 0,1%, ale u dzieci cierpi¹cych na
cystic filorosis wynosi od 6% do 48%. (1)
Istnieje wiele chorób, których wystêpowanie
predysponuje do pojawienia siê polipów nosa.
Astma oskrzelowa wystêpuje u 20% - 50%
pacjentów z polipami nosa. U 6%-48% pacjentów
z cystic fibrosisa wystêpuj¹ polipy nosa. Jeszcze
czêstsze jest wystêpowanie PN (polipów nosa)
u pacjentów z AFS (allergic fungal sisnusitis):
wystêpuje ono u 85% pacjentów.
Nietolerancja na aspirynê i alkohol wystêpuje
kolejno u 26 % i 50% pacjentów z polipami nosa.
PN wystêpuj¹ te¿ u 50% pacjentów z zespo³em
Churg – Straussa, a w przebiegu NARES
(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrom), PN
wystêpuj¹ w 20% przypadków.
Teorie etiopatogenetyczne
1. Genetyczno – nowotworowa teoria Fritza
W polipach nosa wykryto ostatnio obecnoœc
mammoglobiny. Jest to glikoproteina o ciê¿arze
cz¹steczkowym 10 Kd, nale¿¹ca do rodziny
protein do której nale¿a³o tak¿e EBP (estramustine
binding protein) oraz CCP (clara cell protein). Ca³a
ta rodzina to ma³e proteiny wydzielane przez
komórki nab³onkowe, których funkcja polega na
modulowaniu procesów zapalnych oraz ³¹czeniu
ligandów sterydowych.(2)
ObecnoϾ mammoglobiny na tkankach polipa
wyjaœnia korzystny wp³yw kortykosteroidów stosowanych miejscowo w opanowywaniu odrostów
poperacyjnych polipów. Mamoglobina jest bowiem
receptorem dla ligandów kortykosteroidowych.(3)
Mamoglobina jest znajdowana w pierwotnych
nowotworach sutka i w tkance limfatycznej wêz³ów
ch³onnych, do których nowotwory sutka daj¹ przerzuty. Jednak obecnoœæ mammoglobiny w nowotworach sutka nie koreluje z badaniem histologicznym, stopniem zaawansowania nowotworu
oraz stanem receptorów hormonalnych.(4,5)
Za pomoc¹ metod hybrydyzacyjnych ustalono,
¿e geny dla mammoglobiny 11 g wystêpuj¹ na
chromosomie 12.3-13. Stwierdzono, ¿e szereg
genów odpowiedzialnych za ekspresjê Lipofiliny B,
S-transferazy glutationu i kalikreiny, wystêpuje
zarówno w polipach nosa jak i
niektórych
nowotworach p³uc, jajników i prostaty.(6,7)
2. Teoria zapalno-bioelektryczne BERNSTEINA
Przep³yw tabularny powietrza przy œcianie
bocznej jam nosa lub te¿ reakcjê tkanek w odpowiedzi na infekcje wirusowo-bakteryjne prowadz¹
do powstania zmian zapalnych na bocznej œcianie
jam nosa. Doprowadza to do owrzodzenia b³ony
œluzowej oraz nastêpowej reepitelizacji z wytworzeniem du¿ej iloœci gruczo³ów. Strukturalne
komórki polipów nosa (komórki epitelialne, endotelialne oraz fibroblasty), maj¹ zdolnoœæ do
produkcji mRNA dla GM-CSF (granulocyte - monocyte – colony stimulating factor) Te procesy zapalne prowadz¹ do zmian w integralnoœci kana³ów
sodowych i chlorkowych na powierzchni komórek
nab³onkowych œluzówki nosa. Te zmiany elektryczne prowadz¹ do wnikania wody do wnêtrza
komórek oraz do tkanki œródmi¹¿szowej. Powstaje
obrzêk a nastepnie polipy nosa.(8)
3. Teoria alergiczna
Powody na alergiczn¹ etiopatogenezê polipów
nosa wynikaj¹ g³ównie z badania histologicznego
tkanki polipów. B³ona œluzowa pobrana z wycinków
polipów ma charakter alergiczny z dominuj¹cym
obrzêkiem i nadziank¹ eozynofilow¹. W b³onie
œluzowej pacjentów z polipami nosa wykryto du¿e
iloœci miejscowo syntetyzowanej zarówno totalnej
jak i swoistej IgE. Kiedy specyficzny alergen jest
wykryty, du¿e iloœci swoistej IgE s¹ znajdowane
w tkankach polipa ale nie we krwi obwodowej.
Potwierdza to lokaln¹ (miejscow¹) produkcjê IgE.
(9,10)
W nab³onkach dochodzi do akumulacji komórek
tucznych, basofilów oraz krwinek kwasoch³onnych.
Wydzielana g³ównie z mastocytów histamina daje
objawy napadów kichania i wodnistej wydzieliny.
W badaniach biopsyjnych bazofile s¹ zdegranulowane, co sugeruje ich rolê w procesie zapalnym.
Analiza wymazów z nosa stwierdza, ¿e po podaniu
donosowym specyficznego alergenu dochodzi do
zwiêkszenia koncentracji komórek zapalnych
Prof. dr hab. n. med.
Edward Zawisza
Zak³ad
Profilaktyki Zagro¿eñ
Œrodowiskowych
AM w Warszawie
Dr n. med.
Jan Bardadin
Lek. med.
Iwona Leszczyñska
Lek. med.
Przemys³aw Wiœliñski
Lek. med.
Agnieszka DmowskaKorobkowska
Lek. med.
Stanis³aw Nitek
Oddzia³
Otolaryngologczny,
Szpital Bielañski Warszawa
Dr n. med.
Marek Modrzyñski
ZOZ Euromedica
w Grudzi¹dzu
Dr farm.
Andrzej Marcinkowski
AM w Poznaniu
S³owa kluczowe :
Polipy nosa,
zapalenie, genetyka,
nowotwory
Key words :
Polypositas nasi,
inflammation, genetics,
neoplasmas
Jesieñ 2004
A L E R G I A 27
D I A G N O S T Y K A
1
TABELA
Nazwa
Preparaty kortykosteroidów stosowane donosowo
Dawki/doroœli
Beclomethason
(Beconase Vancenase
W jednorazowej
dawce 42 mcg
2 dawki
do ka¿dego
otworu nosowego
2 razy dziennie
Niewskazany
u dzieci
poni¿ej 6 roku.
U dzieci powy¿ej
6 roku dawki takie
jak u doros³ych
Budesonid
(Rhinocort, Buderhin, Tafen)
W jednorazowej
dawce 32 mg
podaje siê
2 dawki
do ka¿dego
otworu nosowego
2 razy dziennie
Powy¿ej 6 roku ¿ycia
dawki takie jak
u doros³ych
W jednorazowej
dawce 55 mg
podaje siê
od 2 do 4 dawek
do ka¿dego
otworu nosowego
4 razy dziennie
U dzieci
w wieku 6-12 lat
podaje siê
od 1 do 2 dawek
do ka¿dego
otworu nosowego,
4 razy dziennie.
Od 12 roku ¿ycia
dawki jak u doros³ych
Fluticasone propionate
(Flixonase, Flonase)
W dawce 50 mcg
podaje siê
2 dawki
do ka¿dego
otworu nosowego
4 razy dziennie
U dzieci
w wieku 4-11 lat
w dawce 50 mcg
1 dawka
do ka¿dego
otworu nosowego
4 razy dziennie
Miejscowo dzia³aj¹cy steryd o silnym
dzia³aniu przeciwzapalnym i kurcz¹cym
naczynia krwionoœne. Niska biodostêpnoœæ
sprawia, ¿e ma bardzo niewielkie dzia³anie
na oœ. przysadkowo-nadnerczow¹.
Powinien byæ stosowany jako lek
pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów
pediatrycznych. W porównaniu do
baclometazonu lek ten nie ulega
wch³anianiu. W wielu badaniach klinicznych
potwierdzono, ¿e nie wywo³uje on
wysuszenia b³ony œluzowej, krwawienia
z nosa oraz perforacji blony œluzowej.
Mometason
(nasonex)
W dawce 50 mcg,
2 dawki
do ka¿dego
otworu nosowego
4 razy dziennie
Powy¿ej
12 roku ¿ycia dawki
jak u doros³ych.
W wieku 3-11 lat
jedna dawka
do ka¿dego
otworu nosowego
4 razy dziennie
Podobnie jak Flutcason nie wch³ania siê
z b³ony œluzowej nosa. Nie wykazuje
dzia³ania mineralokortykodowego,
anodrogenicznego, antyandrogenicznego
i estrogennego. Powinien podobnie jak
Fluticason byæ stosowany jako lek
pierwszego rzutu u pacjentów
pediatrycznych
Triamcinolon
(Nasacort, Nasacort Ag)
(immunocytow).(11)
4. Teoria zapalenia eozynofilowego
niealergicznego.
W przebiegu przewlek³ego hyperplastycznego
zapalenia zatok (PHZ) czêsto dochodzi do
powstania polipów nosa. Przewlek³e hyperplastyczne zapalenie zatok jest zwi¹zane z du¿¹
tkankow¹ i obwodow¹ eozynofili¹. Ta eozynofilia
nie jest zale¿na czy pacjent z PHZ cierpi
jednoczeœnie na astmê czy te¿ nie. Obserwacje te
wystêpuj¹ przeciw hipotezie, ¿e eozynofilia
obwodowa w astmie oskrzelowej ma wp³yw na
eozynofiliê w œluzówkach nosa i zatok w przebiegu
PHZ. Sugeruje to, ¿e sam wzrost polipów jest
odpowiedzialny za nadziankê eozynofilow¹ œluzówek nosa i zatok.
Polipy nosa wystêp uj¹ce w przebiegu
przewlek³ego hyperplastycznego zapalenia zatok
s¹ same odpowiedzialne za eozynofiliê tkankow¹
i obwodow¹.
Uwa¿a siê, ¿e lokalna produkcja IL-5 w tkance
polipa oraz wp³yw jej na pojawienie siê eozynofilów
w tkankach œluzówek nosa i zatok, jest
odpowiedzialna za wyst¹pienie u tych pacjentów
astmy oskrzelowej, a w nastêpstwie do osiedlania
siê eozynofilów w tkance p³ucnej. Dotyczy to
jedynie tych pacjentów, u których mamy do
28 A L E R G I A
Jesieñ 2004
Charakterystyka
Dawki/dzieci
Biodostêpnoœæ wynosi 44% przy wysokich
dawkach obserwuje siê przyrost wagi,
tr¹dzik, zaæmê i zaburzenia psychiczne.
U ma³ych dzieci mo¿emy obserwowaæ
zahamowanie wzrostu
czynienia z ekspresj¹ VCAM-I i innych cz¹steczek
adhezyjnych na komórkach epithelium.
Lokalna produkcja GM-CSF[granulocyte-monocyte
-colony stimulating factor] w tkankach polipa
w czasie infekcji wirusowej odpowiada za nap³yw
eozynofile do tkanek drzewa oskrzelowego.
Wspó³czesne badania wykazuj¹, ¿e ciê¿koœæ
przebiegu przewlek³ego chronicznego zapalenia
zatok przynosowych koreluje z ciê¿koœci¹
wspó³istniej¹cej astmy oskrzelowej oraz absolutnej
liczby eozynofile w krwi obwodowej.
Teoria Leukotrienowa
Stê¿enie leukotrienów cysteinowych (LTC4,
LTD4) zarówno w tkankach polipa jak i otaczaj¹cej
b³onie œluzowej jest znacz¹co podwy¿szone.
U pacjentów z przewlek³ym hyperplastycznym
zapaleniem zatok, obserwuje siê zwiêkszon¹
ekspresjê mRNA dla syntezy LTC4. Leukotrieny
cysteinowe s¹ produkowane przez eozynofile,
komórki tuczne, bazofile i monocyty. Obecnoœæ
leukotrienów cysteinowych (CysLT) mo¿e byæ
wynikiem aktywacji eozynofili. Istnieje te¿ pogl¹d,
¿e CysLT), pochodz¹ce z innych Ÿróde³ œci¹gaj¹
do miejsca zapalenia eozynofile. Wiadomo jest, ¿e
CysLT s¹ czynnikiem chemotaktycznym dla
eozynofili poprzez zwiêkszenie ekspresji cz¹ste-
D I A G N O S T Y K A
czek adhezyjnych (P-selektyny) oraz hamowanie
apoptozy eozynofilii. A wiêc zwiêkszona iloœæ
CystLT bêdzie odpowiedzialna za eozynofiliê
tkankow¹, charakterystyczn¹ dla polipów nosa.
CysLT wp³ywaj¹ tak¿e na zwiêkszenie proliferacji
fibroblastów, których iloœc w PHZZ (przewlek³e
hyperplastyczne zapalenie zatok) jest szczególnie
du¿a.
Jednak CysLT s¹ obecne w pop³uczynach
z nosa zarówno u pacjentów z alergicznym nie¿ytem nosa jak i polipami nosa. Sanak i wspó³czeœni twierdzili ¿e w promocji genu syntetazy
LTC4 odgrywa rolê polimorfizm nukleotydu -444.
Alele C-444 by³y obecne u 44% pacjentów z astm¹
aspirynow¹, a jedynie u 23% w grupie kontrolnej.
CystLT zaostrzaja objawy PHZZ poprzez
zwiêkszenie przepuszczalnoœci naczyñ, stymulowanie wydzielania œluzu poprzez komórki kubkowe,
stymulowanie proliferacji miofibroblastow oraz
nasilenie ekspresji cz¹steczek adhezyjnych.
Terapia
Leczenie chirurgiczne nie jest skuteczne
w opanowaniu procesu chorobowego. Nawroty s¹
czêste. W ci¹gu 1 roku od operacji u 87%
pacjentów, obserwuje siê odrost polipów.
Konieczne jest szybkie wdro¿enie leczenia
farmakologicznego, które zapobiegnie odrostowi
polipów. Leczenie chirurgiczne wskazane jest
w du¿ych polipach oraz w przypadkach zajêcia
wielu zatok obocznych nosa. Niekiedy lokalizacja
polipów oraz ich rozleg³oœæ utrudnia skuteczn¹
farmakoterapiê.
Kortykosterydoterapia
Badania In vitro wskazuj¹, ¿e kortykosterydy
hamuj¹ mechanizmy odpowiedzialne za wzrost
polipów. Jak w innych procesach nowotworowych,
zapalenie zwi¹zane z polipami nosa stymuluje
niekontrolowany wzrost komórek. Kortykosteroidy
blokuj¹ wiele procesów zapalnych niezale¿nych od
ich etiologii. Redukuj¹ one tak¿e wra¿liwoœc
gruczo³owych cholinoreceptorów oraz œluzówkowych receptorów imitacyjnych.
Obserwacje kliniczne w przebiegu
kortykosterydoterapii.
Zwiêkszenie dro¿noœci nosa
Ju¿ w kilka dni po rozpoczêciu podawania
lokalnie kortykosteroidów, dochodzi do wyraŸnej
poprawy dro¿noœci nosa. Jest to wynikiem skurczu
naczyñ krwionoœnych, szczególnie du¿ych zatok
nacz ynio wych ma³¿ owin y noso wej doln ej.
Kortykosteroidy nasilaj¹ alfa-andrenergiczn¹
reaktywnoœæ miêœni g³adkich naczyñ krwionoœnych
nosa
Zmniejszenie reaktywnoœci b³ony œluzowej
Stymulacja receptorów czuciowych drzewa
oskrzelowego prowadzi do napadu kaszlu i skurczu oskrzeli. Natomiast stymulacja zakoñczeñ
nerwowych w nosie wywo³uje napady kichania. Ju¿
w 5 minut po podaniu beclometazonu donosowo,
dochodzi do zmniejszenia napadów kichania.
Wielu pacjentów twierdzi, ¿e tolerancja ich b³ony
œluzowej na niespecyficzne czynniki dra¿ni¹ce
ulega w przebiegu sterydoterapii zmniejszeniu.
Zmiany w b³onie œluzowej nosa
Nawet 30 miesiêczne miejscowe stosowanie
sterydów nie prowadzi do pojawienia siê zmian
zanikowych ani metaplastycznych w b³onie œluzowej nosa.
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e podaj¹c donosowo
sterydy dawka bezpoœrednia na b³onê œluzow¹ jest
100 razy wiêksza, ni¿ gdy stosuje siê je doskrzelowo.
Odpornoœæ na infekcjê
Badanie pop³uczyn nosowych w przebieu
miejscowej kortykosterydoterapii nie wykaza³o
obecnoœci patogennych bakterii lub grzybów. Nie
stwierdzono te¿ redukcji sekrecyjnej IgA. Nawet
wieloletnie stosowanie sterydów donosowych nie
zwiêksza czêstotliwoœci infekcji górnych i dolnych
dróg oddechowych.
Histopatologia
W przebiegu kortykosterydoterapii dochodzi do
zmniejszenia wydzieliny oraz obrzêku. Dochodzi
do zmniejszenia iloœci eozynofili oraz innych
komórek zapalnych. Charakterystyczny jest spadek
komórek kubkowych. Spadek liczby komórek
kubkowych doprowadza do zmniejszenia wodnistej
wydzieliny. Wystêpuje charakterystyczne wysuszenie b³ony œluzowej nosa[4].
Supresja kory nadnerczy
Poniewa¿ dawki stosowanych donosowo
sterydów s¹ du¿o mniejsze od stosowanych
ogólnie nie wystêpuje w tym przypadku
niebezpieczeñstwo supresjii kory nadnerczy.
Jednak przy stosowaniu wysokich dawek
betamethasonu (równowartoœc 3 mg prednisonu
na dobê) przez okres 3 lat obserwowano u jednego
pacjenta niedoczynnoœc kory nadnerczy.
!
Piœmiennictwo
1. Hedman J., Kaprio J.ET ALL „Prevalence of astma aspiryn intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary diseases
in a population-based study. Int. J. Epidemiol 1999, Aug: 28(4): 717-20. 2. Fritz S.B. Ferrell J.E. et all „Nasal mucosal gene expression in
patients with allergic rhinitis with and without nasal polyps” J. of Allergy and Clinical Immunology 2003, 112,6, 1057-1063. 3. Miele L.
Cordella-Miele E et all “Uteroglobin and uteroglobin – like proteins: the uteroglobin family of proteins. J. Endocrinol Invest. 1994, 17: 678692. 4. Slavin RG “Nasal polyps and sinusitis “JAMA 1997: 278: 1849 – 1954. 5. Fleming T, Watson M “ Mammaglobin, a breast –
specific gene and its utility as a marker for breast cancer. Ann N.Y.Acad Sci 2000; 923: 78-89. 6. Watson M, Darrow C, Zimonjic D “
Structure and transcriptional regulation of the human mammaglobin gene, a breast cancer associated member of the uteroglobin gene
family lokalized to chromosome 11q13” Oncogene 1998; 16: 817-824. 7. Reseka E. Wasowicz W, “ Significance of genetic
polymouphisms in glutathione S-transferase multigence family and Lung cancer risk.”Int. J. Occup. Med. Environ Health 2001; 14; 99113. 8. Bernstein JM Gorfien J, Nble B “ Role of allergy in nasal polyposis” Otolaryngol Head Neck Surg. 1995, Dec 113(6) 724-32. 9.
Slavin RG “Nasal polyps and sinusitis. In Middleton E Jr Reed CE, ELLIS EF, Adkinson NF Jr Younginger Jw (eds) Allergy: Principles and
Practice vol 2, 3rd ed. St. Louis CV Mosby, 1998, pp 1291-1303. 10. Donovan R, Johansson SGO, Bennich H, et all “Immunoglobins in
nasal polyp fluid”, Int Arch Allergy Appl. Immunol 37: 154, 1870. 11. Skuda H, “The role of the blood basophil in allergic nasal
manifestation. Wakayama med. Report 22: 15, 1979
Jesieñ 2004
A L E R G I A 29