06 Cubala.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Wiesław Jerzy Cubała
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG
Symulacja i zjawiska z nią powiązane
w praktyce ogólnolekarskiej
Simulation and related phenomena in general medical practice
STRESZCZENIE
Cel niniejszej pracy to zwięzłe omówienie oraz przegląd problemów związanych z symulacją oraz zjawiskami pokrewnymi napotykanymi w praktyce
ogólnolekarskiej. Praca zawiera podstawowe wskazówki diagnostyczne, ważne w rozpoznaniu i różnicowaniu symulacji i związanych z nią zjawisk, na które należy zwrócić uwagę w procesie diagnostycznym.
Autor przedstawia spektrum pojęć związanych z symulacją oraz zjawiskami pokrewnymi. Symulacja
wiąże się z wieloma trudnościami w jej rozpoznaniu, stanowiąc istotny problem kliniczny w procesie
ustalania diagnozy oraz w sprawach związanych
z orzekaniem o stanie zdrowia.
słowa kluczowe: symulacja, diagnoza,
praktyka ogólnolekarska
ABSTRACT
The aim of this paper is to review the problems and
present opinions on simulation and related psychopathological phenomena in general medical practice. The paper collects the basic diagnostic clues
that are important for the diagnosis and differentiation of simulation and related phenomena, which
shall be taken into consideration in the course of
the diagnostic process. The article presents the spectrum of ideas related to the simulation and related
psychopathological phenomena. As the simulation
poses a serious diagnostic challenge for both clinical
and legal purposes the basic knowledge of the
related phenomena is of a great importance for
a physician.
key words: simulation, diagnosis,
general medical practice
Wstęp
Zagadnienie symulacji chorób i objawów chorobowych zawsze towarzyszyło praktyce lekarskiej.
Gałęzią medycyny, w której problematyka symulacji
i zjawisk pokrewnych wydaje się szczególnie widoczna, jest psychiatria. W tym kontekście istnieją dwie
skrajne opinie, dotyczące symulacji w zakresie zaburzeń psychicznych. Jedna z nich głosi, za XVI-wiecznym lekarzem Zaccariasem, że nie ma choroby, która byłaby łatwiejsza do zasymulowania niż choroby
z kręgu zaburzeń psychicznych. Z drugiej strony panuje opinia wygłoszona po raz pierwszy przez Mölego, że jedynie osoby wykazujące zaburzenia psychiczne zdolne są do symulacji, gdyż świadczy ona o obniżonym krytycyzmie lub cechach zaburzonej osobowości [1–3]. Prawda leży prawdopodobnie pomiędzy tymi dwiema skrajnymi opiniami.
Cel niniejszej pracy to zwięzłe omówienie oraz
przegląd problemów związanych z symulacją oraz
zjawiskami jej pokrewnymi napotykanymi w praktyce ogólnolekarskiej.
Symulacja
Adres do korespondencji: lek. Wiesław Jerzy Cubała
Klinika Chorób Psychicznych
i Zaburzeń Nerwicowych AMG
ul. Dębinki 7, bud. 25, 80–952 Gdańsk Dębinki
tel.: (058) 349 26 50
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 2 (6): 93–96
Copyright © 2006 Via Medica
Symulowanie choroby definiuje się jako zamierzone, w pełni świadome i kontrolowane przez symulującego sygnalizowanie otoczeniu dolegliwości
bądź wytwarzanie lub udawanie objawów i braku
sprawności fizycznych lub psychologicznych, w istocie niedoznawanych, które to zjawisko wiąże się
www.psychiatria.med.pl
93
PRACA POGLĄDOWA
z narażeniem na stres [1, 3]. Zgodnie z ICD-10 (International Classification of Disorders, tenth revission) symulację należy kodować jako Z76.5. Symulację oraz zjawiska jej pokrewne powinno się rozważyć w przypadku zaistnienia szeroko rozumianych
reakcji sytuacyjnych.
W wypadkach, kiedy podejrzewa się symulację, należy pamiętać przede wszystkim o ustaleniu
potencjalnych korzyści dla symulanta lub określeniu
czynników sytuacyjnych. W obrazie klinicznym dominuje najczęściej symulacja pojedynczych objawów
chorobowych, rzadziej obserwuje się grupy objawów
nietworzące określonych zespołów chorobowych.
W symulacji w zakresie chorób psychicznych stwierdza się najczęściej dominację objawów ciężkich zaburzeń orientacji autopsychicznej oraz allopsychicznej, deficyty pamięci krótkotrwałej i długotrwałej,
a jednocześnie osoby symulujące dostosowują się do
bieżącej sytuacji oraz mają pełen wgląd w deklarowaną chorobę, również psychiczną. W zakresie zaburzeń psychicznych rzadko symulowane są objawy
wytwórcze. Zasadniczo rozpoznanie symulacji powinno się opierać na obserwacji obrazu klinicznego, który
nie odpowiada znanym jednostkom chorobowym.
Deklarowane dolegliwości są zwykle liczne, niejasne
i słabo zlokalizowane, podlegają sugestii badającego oraz nasilają się w wypadku zakwestionowania
ich istnienia przez personel medyczny [1, 4–8].
Mimo że nie ma jednoznacznych kryteriów rozpoznawania symulacji, w większości wypadków
ujawnia się ją ze względu na dużą liczbę i nasilenie
objawów oraz w wyniku weryfikacji prezentowanych
objawów z objawami zespołu, który ma być symulowany. Rzadko spotyka się osoby symulujące zaburzenia motoryki, gdyż jest to dla nich zbyt męczące,
w przeciwieństwie do chorych, którzy są nieświadomi zmęczenia. W wypadku wątpliwości diagnostycznych wynikłych po jednorazowym badaniu lekarskim
warto obserwować chorego przez jakiś czas, gdyż
symulacja wszystkich objawów danej jednostki chorobowej z upływem czasu staje się coraz bardziej
męcząca, a wymagana koncentracja uwagi powoduje wyczerpanie osoby symulującej [1, 4, 7].
Pojęcia związane
ze zjawiskiem symulacji
Agrawacja jest określeniem tendencji pacjenta
do wyolbrzymiania, przejaskrawiania obiektywnie
występujących objawów chorobowych, która zwykle przejawia się w sytuacjach, w których dana osoba może czerpać z choroby określone „wtórne” korzyści, na przykład o charakterze orzeczniczym [4]
94
ISSN 1643–0956
lub też związane z uzyskaniem większego zaangażowania ze strony rodziny lub lekarzy, co obserwuje
się również w pediatrii [9]. Z agrawacją w praktyce
ogólnolekarskiej, a zwłaszcza orzeczniczej, można się
spotkać znacznie częściej niż z symulacją, zwłaszcza
w sprawach cywilnych lub rentowych, gdy chorzy
wyolbrzymiają dolegliwości w celu uzyskania wyższego odszkodowania w ramach rekompensaty za doznany uszczerbek na zdrowiu [7, 10, 11]. Agrawacja
może również wynikać z subiektywnego odczucia
pacjenta dotyczącego niedoceniania przez lekarza znaczenia zgłaszanych objawów chorobowych. Agrawacji w zakresie zaburzeń somatycznych odpowiada
w ICD-10 kategoria „kształtowanie objawów fizycznych
przez przyczyny psychologiczne” (F68.0) [2, 4, 12].
Metasymulacja (symulacja przedłużona) jest
pojęciem oznaczającym symulację objawów, które
w rzeczywistości już ustąpiły. Metasymulacja jest
przejawem przyjęcia przez pacjenta postawy celowo-obronnej i obserwuje się ją u osób, wobec których toczy się postępowanie karne, lub też u osób
uzależnionych od alkoholu, które z powodów socjalno-bytowych usiłują się dostać do szpitala, symulując objawy majaczenia lub halucynozy organicznej,
których kiedyś doświadczyły [1, 4].
Dysymulacja jest próbą ukrywania przeżywanych doznawanych objawów w sytuacji, gdy mimo
stwierdzenia symptomów choroby w badaniu lekarskim pacjent zaprzecza ich istnieniu [3]. Zjawisko
dysymulacji jest szczególnie istotne w wypadku chorych na depresję planujących próbę samobójczą oraz
wśród ludzi należących do grup zawodowych wymagających szczególnych warunków zdrowotnych,
którzy mogą dysymulować chorobę w celu dopuszczenia ich do pracy.
Sursymulacja (symulacja nawarstwiona lub symulacja nałożona) to zjawisko, w którym człowiek
cierpiący z powodu jednej choroby symuluje objawy
z zakresu innego schorzenia, które u niego nie występują. Zjawisko takie w ogromnej większości przypadków dotyczy zaburzeń psychicznych, gdy przy braku
poczucia choroby psychicznej i braku krytycyzmu
wobec faktycznie doznawanych objawów pacjenci
demonstrują inne objawy, mające świadczyć w ich
mniemaniu o obecności zaburzeń psychicznych [1, 3].
Zespół Münchhausena to celowe pozorowanie
choroby, świadome naśladowanie objawów somatycznych lub psychicznych, którego następstwem jest
sugerowanie lub wymuszanie na lekarzach licznych,
często zbędnych, działań leczniczych, niekiedy obciążonych znacznym ryzykiem lub wiążących się
z okaleczeniem. Pacjenci często podają błędne dane
personalne, poddają się zabiegom i badaniom,
www.psychiatria.med.pl
Wiesław Jerzy Cubała, Symulacja i zjawiska z nią powiązane w praktyce ogólnolekarskiej
opuszczają szpital przed ukończeniem kuracji, by
wkrótce trafić do innego szpitala z innymi pozorowanymi objawami [2, 12–14].
Ze zjawiskiem symulacji nie należy mylić kategorii diagnostycznej „Zamierzone wytwarzanie lub
naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych
lub psychicznych (zaburzenia pozorowane)” (F68.1),
w którym mimo obserwacji utrwalonego wzorca
zamierzonego wytwarzania lub naśladowania objawów oraz możliwości samookaleczenia dokonanego
w celu wytworzenia objawów, nie udaje się zidentyfikować przesłanek wskazujących na zewnętrzną
motywację pacjenta. Kategoria F68.1 obejmuje między innymi zespół Münchhausena [12, 15].
W kontekście omawianych pojęć należy się
odnieść do kategorii diagnostycznej zaburzeń występujących w postaci somatycznej, która obejmuje
między innymi zaburzenia somatyzacyjne oraz zaburzenia hipochondryczne, a także uporczywe bóle
psychogenne. W zaburzeniach tych pacjenci zgłaszają objawy somatyczne, które nie znajdują potwierdzenia w badaniach obiektywnych oraz których nie
można wyjaśnić w odniesieniu do obecności możliwej do wykrycia choroby somatycznej. Zaburzenia
te są silnie związane z objawami ze strony autonomicznego układu nerwowego, dominuje też koncentracja na zgłaszanych objawach chorobowych, które są jednak elementami określonych zaburzeń psychicznych pod postacią somatyczną i nie należą do
spektrum symulacji [12, 16].
Symulacja w praktyce ogólnolekarskiej
W związku z rosnącą stopą życiową społeczeństw wysoko uprzemysłowionych, powszechnością znajomości praw jednostki oraz rozwijającą się
edukacją zdrowotną, symulacja oraz zjawiska jej
pokrewne stają się paradoksalnie coraz częstsze.
Piśmiennictwo skupia się przede wszystkim na opisie masowych zjawisk związanych z symulacją i zjawiskami pokrewnymi.
Najlepiej zbadaną i powszechnie dyskutowaną
agrawacją występującą na skalę masową było wyolbrzymianie objawów chorobowych przez żołnierzy
amerykańskich powracających po interwencji wojskowej w trakcie okupacji Kuwejtu przez wojska Iraku.
Niemal 70% spośród żołnierzy powracających
z operacji „Pustynna Burza” zgłaszało zaburzenia snu,
zaburzenia nastroju, zaburzenia seksualne, niespecyficzne bóle mięśni oraz stawów, bóle głowy czy też
częste nudności. W grupie tej 30% osób nigdy wcześniej nie zgłaszało jakichkolwiek problemów zdrowotnych. Zjawisko to nazwano „Syndromem Wojny
w Zatoce” (Gulf-War Syndrome). W piśmiennictwie medycznym pojawiły się prace, w których dyskutowano
o przyczynach obserwowanego zjawiska, wskazując na
nadzwyczajne traktowanie przez państwo osób mających status inwalidy lub weterana wojennego [17].
Podobnie masowym zjawiskiem w warunkach
praktyki ogólnolekarskiej są pacjenci symulujący napady rwy kulszowej, co jest względnie łatwe, a zjawisko to jest na tyle dokuczliwe i wiąże się z tak
znacznymi sumami świadczeń rentowych, że zmusiło badaczy do sformalizowania podejścia do tego
problemu i opracowania Low Back Pain Simulation
Scale, za pomocą której próbuje się różnicować symulacje. Rozmiar tego zjawiska w badaniach populacyjnych jest ogromny, gdyż w badaniach Leavitta
10,4% pacjentów zgłaszających się do lekarza z objawami bólowymi tego typu to symulanci [18].
Interesujące wnioski wynikają z badań, w których zainscenizowano symulację w rzeczywistych
warunkach, posługując się odpowiednio przeszkolonymi aktorami. Griffin i wsp. opisali eksperyment,
w którym 65% dobrze symulujących aktorów otrzymało zasiłek rentowy, przyznany przez lekarza orzecznika ubezpieczenia społecznego [19]. Aktorzy zostali
dokładnie poinstruowani na temat objawów choroby i sposobu jej symulacji.
Problematyka symulacji jest szczególnie istotna
w wypadku orzecznictwa sądowego, prokuratorskiego, cywilnego lub też spraw rentowych, gdyż obszary
te są bezpośrednio związane z możliwością uzyskania
korzyści, orzeczniczych lub materialnych, z posiadania
orzeczenia lekarza o chorobie [1, 3, 4, 6, 7].
Podsumowując, należy podkreślić, że zarówno
symulacja, jak i agrawacja oraz inne zjawiska związane z symulacją nie wykluczają jednoczesnej obecności rzeczywistej choroby, a przyznanie się do symulacji nie musi być dowodem udawania choroby
[1, 3, 12, 15]. Do symulacji i zjawisk z nią powiązanych należy podchodzić z odpowiednim dystansem,
uwzględniając możliwość popełnienia błędu lekarskiego i przypisania etykiety symulanta osobie chorej, zwłaszcza że liczba roszczeń wobec systemu
ubezpieczeń społecznych wzrasta w związku ze
zmianą obowiązujących regulacji prawnych.
PIŚMIENNICTWO
1. Przybysz J. Psychiatria sądowa. Fundacja Tumult, Toruń 2001.
2. Kaplan H.I., Sadock B.J. Psychiatria kliniczna. Urban & Partner,
Wrocław 1995.
3. Cieślak M., Spett K., Wolter W. Psychiatria w procesie karnym.
Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1968.
4. Bilikiewicz A. Psychiatria dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1998.
www.psychiatria.med.pl
95
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 2
5. Bourget D., Bradford J.M. Sex offenders who claim amnesia
for their alleged offense. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995;
23: 299–307.
6. Frederick R.I., Carter M., Powel J. Adapting symptom validity
testing to evaluate suspicious complaints of amnesia in medicolegal evaluations. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995; 23:
231–237.
7. Faust D. The detection of deception. Neurol. Clin. 1995; 13:
255–265.
8. Baker G.A., Hanley J.R., Jackson H.F., Kimmance S., Slade P.
Detecting the faking of amnesia: performance differences between simulators and patients with memory impairment.
J. Clin. Exp. Nuropsychol. 1993; 15: 668–684.
9. Cassar J.R., Hales E.S., Longhurst J.G., Weiss G.S. Can disability benefits make children sicker? J. Am. Acad. Child. Adolesc.
Psychiatry 1996; 35: 700–701.
10. Mendelson G. “Compensation neurosis” revisited: outcome
studies of the effects of litigation. J. Psychosom. Res. 1995;
39: 695–706.
11. Binder L.M., Rohling M.L. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery after
closed-head injury. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 7–10.
96
12. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa
1997.
13. Amirault C. Pseudologica fantastica and other tall tales: the
contagious literature of Munchausen syndrome. Lit. Med.
1995; 14: 169–190.
14. Janofsky J.S. The Münchausen syndrome in civil forensic psychiatry. Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1994; 22: 489–497.
15. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Instytut
Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 2000.
16. McCahill M.E. Somatoform and related disorders: delivery of
diagnosis as first step. Am. Fam. Physician 1995; 52: 193–204.
17. Haley R.W., Kurt T.L., Hom J. Is there a Gulf War Syndrome?
Searching for syndromes by factor analysis of symptoms. JAMA
1997; 15: 215–222.
18. Leavitt F. Predicting disability time using formal low back pain
measurement: the Low Back Pain Simulation Scale. J. Psychosom. Res. 1991; 35: 599–607.
19. Griffin G.A., Normington J., Glassmire D. Assessing dissimulation among Social Security disability income claimants. J. Consult. Clin. Psychol. 1996; 64: 1425–1430.
www.psychiatria.med.pl