Urazy mechaniczne
advertisement
Traumatologia sądowo-lekarska Uraz pojęcie czynnościowe – zetknięcie się narzędzia z ciałem człowieka; ciężkość urazu określa energia kinetyczna, z jaką go zadano • czynny • bierny Narzędzie każdy przedmiot, którym zadano uraz Uszkodzenie (obrażenie) ciała anatomiczny efekt działania energii kinetycznej wyzwolonej przez godzące narzędzie rozmiar i charakter zależy od rodzaju i kształtu narzędzia, siły urazu, okolicy ciała, w którą uraz godził czasami dobry opis wyglądu i lokalizacji obrażeń ułatwia rekonstrukcję zdarzenia, a także identyfikację narzędzia Następstwa urazu mechanicznego obrażenia ciała – skutek działania narzędzi tępych i krawędzistych narzędzi ostrych i kończystych broni palnej Narzędzia tępe i krawędziste przedmioty (m.in. kamień, młotek, sztacheta, pięść, stopa, zderzak samochodu) – urazy czynne Podłoże i przedmioty na nim stojące (m.in. schody, krawężnik, sprzęty domowe, jezdnia) - urazy bierne Rumień, wybroczyny śródskórne duża powierzchnia urazu przy ograniczonej sile rumień- czynnościowe, po kilku godzinach ustępuje wybroczyny – silniejsze uderzenie narzędziem twardym lub elastycznym Podbiegnięcia krwawe różnokształtne wynaczynienia w tkance podskórnej lub głębiej leżących tkankach miękkich („sińce”), stłuczenia – z uszkodzeniem tkanek leżących głębiej istotne- odbicie narzędzia, szczególna lokalizacja (np. szyja, uda) Otarcia naskórka otarcie lub zgniecenie z uszkodzeniem wierzchniej warstwy skóry zazwyczaj nie odtwarza kształtu narzędzia, wyjątek- otarcia od paznokci na szyi przy zadławieniach, na udach przy zgwałceniach dość typowe przy wleczeniu, odrzuceniu gł. w wypadkach komunikacyjnych Rany – przerwanie ciągłości skóry tłuczone-brzegi otarte z naskórka, nierówne podbiegnięte krwią, ściany nierówne, w dnie mostki tkankowe, podbiegnięcie krwią tkanki podskórnej w otoczeniu miażdżone-mnogie łączące się ze sobą tłuczone, ze zmiażdżeniem głębszych tkanek (kości, narządów wewnętrznych) darte-płatowe, narzędzie godzi stycznie lub skośnie do powierzchni skóry (np. decollement) kąsane Narzędzia ostre i kończyste ostre – przedmioty o ostrych krawędziach (m.in. siekiery, tasaki) oraz o brzegach ostrych, tnących (m.in. noże, brzytwy, żyletki) ostrokończyste – kończyste zakończenie i jedna lub dwie krawędzie tnące (noże jedno- lub dwusieczne, bagnety, szable) kończyste – nie mają powierzchni tnącej (szpady, druty, gwoździe, szpilki) możliwa identyfikacja grupowa rąbane – narzędzia ostrokrawędziste, pomost między tłuczonymi, a ciętymi w zależności od ostrości działającej krawędzi; drażą do tkanek położonych głęboko cięte kłute Obrażenia głowy Złamania kości czaszki • włamania – narzędzie o niewielkiej powierzchni • pęknięcia – duża powierzchni narzędzia, głównie urazy bierne Krwiaki śródczaszkowe • nadtwardówkowe • podtwardówkowe • podpajęczynówkowe Krwiak śródmózgowy Wstrząśnienie mózgu Stłuczenie mózgu Obrażenia kręgosłupa • skręcenie odcinka szyjnego • złamania • uszkodzenia rdzenia kręgowego Obrażenia miednicy • złamania Obrażenia kończyn • skręcenia i zwichnięcia w stawach • złamania Obrażenia klatki piersiowej • złamania żeber, uszkodzenie płuc – odma • uszkodzenie serca i dużych naczyń krwotoki Obrażenia jamy brzusznej • uszkodzenie narządów miąższowych, uszkodzenie ściany żołądka, jelit – krwotoki, zapalenie otrzewnej Upadek z wysokości - okoliczności samobójstwo nieszczęśliwy wypadek zabójstwo Upadek z wysokości rozległe obrażenia wewnętrzne przy niewielkich widocznych w powłokach pojedyncza szczelina złamania – przy upadkach z niedużej wysokości złamanie kości pokrywy czaszki z przebiegiem linii złamań o wyglądzie „koła ze szprychami” okrężne złamanie kości podstawy czaszki wokół otworu potylicznego dużego przy upadkach na wyprostowane nogi lub pośladki („wbicie się” szyjnego odcinka kręgosłupa do wnętrza czaszki) oraz na szczyt czaszki Upadek z wysokości wieloodłamowe złamanie kości tworzących stawy skokowe przy upadku na wyprostowane nogi wylewy i naderwanie tkanek we wnękach płuc i wątroby wskutek nadmiernego rozciągania przyczepów przy uderzeniu o twarde podłoże rozerwanie/przerwanie pni dużych naczyń wychodzących z serca Następstwa uszkodzeń ciała krwotoki i wykrwawienia wstrząs cechy przyżyciowości obrażeń • zatory tłuszczowe Następstwa uszkodzeń ciała • zatory powietrzne • aspiracja • gojenie się Postrzał z broni palnej Przestrzały ze zranieniami przenikającymi Postrzały ślepe z tkwiącym w ciele pociskiem Postrzały z odbicia tzw. rykoszetu Postrzały styczne i smugowate otarcia skóry Obrażenia postrzałowe: z przyłożenia broni z bezpośredniego pobliża (do 20 – 30 cm) > objaw Paltauffa z pobliża względnego z oddali Rana wlotowa : • wewnętrzny rąbek zabrudzenia – jest następstwem otarcia na brzegach wlotu resztek smaru, sadzy i cząstek metalicznych, jakie niesie za sobą pocisk • zewnętrzny rąbek otarcia naskórka - powstaje na skutek mechanicznego ocierania naskórka przez wnikający pocisk • rąbek osmalenia (przy postrzałach z pobliża) wynik bezpośredniego działania gazów (25 cm broń krótka, 30 cm broń długa) • różnej średnicy pole wbitych ziaren nie spalonego prochu –resztki prochu nie dopalonego i nie spalonego (40-50 cm broń krótka, 60-80 cm broń długa) Postrzały – ocena sądowo-lekarska Opis wyglądu obrażeń zewnętrznych Ocena kanału postrzałowego Odnalezienie pocisku tkwiącego w zwłokach Ocena odległości, z jakiej padł strzał Ewentualne zabezpieczenie śladów do dalszych badań Działanie prądu elektrycznego miejscowe – skutek wytwarzania się ciepła, którego ilość jest wprost proporcjonalna do natężenia prądu czasu jego działania i oporu skóry – ZNAMIĘ PRĄDU makroskopowo - owalne lub okrągłe, białoszare, uniesione nad poziom skóry (odwarstwiony naskórek, bez płynu), z zapadniętym „pępkiem” w centrum; przy dużych natężeniach prądu i wysokim napięciu zwęglenie tkanek miękkich i obrażenia o wyglądzie ran rąbanych mikroskopowo – rozsunięcie warstw naskórka – „plaster miodu”; komórki warstwy podstawnej – wydłużone i ułożone w postaci „łanów zbóż” inkrustacja metalami – przenikanie jonów przewodnika w głąb skóry Działanie prądu elektrycznego ogólne – mechanizmy śmierci wskutek porażenia prądem porażenie układu bodźcoprzewodzącego serca – migotanie komór porażenie ośrodków w pniu mózgu – krążenia i oddychania porażenie mięśni oddechowych – skurcz - uduszenie Prąd stały Prąd zmienny Reakcja 80 mA 25 mA Podwyższenie ciśnienia, skurcze mięśniowe, przytomność zachowana. Powyżej 9-15 mA niemożliwe staje się oderwanie samodzielne od przewodnika 80 – 300 mA 25 – 28 mA Podwyższone ciśnienie krwi, skurcze mięśni, zatrzymanie czynności serca i oddechu, utrata przytomności 300 mA 80 mA Migotanie komór, zatrzymanie czynności serca i oddechu, utrata przytomności. wysokie napięcie 3 A Zatrzymanie czynności serca i oddechu, utrata przytomności, miejscowe oparzenia i zwęglenia. Okoliczności rażenia prądem elektrycznym wypadkowe samobójstwa zabójstwa Działanie wysokiej temperatury Oparzenia – zmiany na skórze: I stopień – rumień II stopień – pęcherze i obrzęk III stopień – martwica IV stopień – zwęglenie – działanie płomienia, rozżarzonych ciał stałych, roztopionych metali lub prądu elektrycznego Reguła dziewiątek Rozległość oparzeń ocenia się u osób dorosłych według tzw. reguły dziewiątek: – – – – – głowa odpowiada 9% powierzchni ciała kończyna górna 9% (przednia i tylna powierzchnia po 4,5%) kończyna dolna 18% (przednia i tylna powierzchnia po 9%) tułów 36% (przednia i tylna powierzchnia po 18%) wewnętrzne powierzchnie dłoni i narządy płciowe po 1%. Powierzchnia oparzonej skóry: u dorosłych – powyżej 10% wymagają leczenia szpitalnego – powyżej 50% przeważnie prowadzą do śmierci nawet w warunkach prawidłowego leczenia u dzieci i osób w podeszłym wieku – 10-15% może stanowić realne zagrożenie życia Późne następstwa oparzeń powstawania przerośniętych blizn (keloidowych), przykurczów, wymagających czasami przeprowadzania licznych operacji plastycznych i rekonstrukcyjnych kwalifikacja karna art. 156 kk. – trwałe istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała Śmierć po oparzeniach w krótkim czasie po oparzeniu w wyniku wstrząsu hipowolemicznego – przesunięcie osocza z łożyska naczyniowego do uszkodzonych tkanek w badaniu sekcyjnym brak swoistych zmian (poza zmianami termicznymi na skórze i objawami ostrej niewydolności krążenia w okresie późniejszym w przebiegu „choroby oparzeniowej” uraz termiczny wywołana urazem martwica, powodująca rozległa ranę ulegającą zakażeniu ubytek skóry Choroba oparzeniowa – zmiany podczas badania pośmiertnego: • • • • • • • • odleżyny, ciężkie stany wyniszczenia zakażenia w obrębie uszkodzeń skóry krtań, tchawica, oskrzela – martwicze zapalenie zwłaszcza po oparzeniach w pożarze płuca – obrzęk, ogniska rozedmy i niedodmy, odoskrzelowe zapalenie płuc wątroba – zwyrodnienie wodniczkowe, przyćmienie miąższowe (już po 24 godz.), martwica i stłuszczenie; nerki – uszkodzenie kanalików, obrzęk i nacieki zapalne w miąższu (3-5 dzień) nadnercza – ogniska martwicy kory, wylewy krwawe do rdzenia – co najmniej 24 godz. po oparzeniu; przewódu pokarmowy - ostre owrzodzenia błony śluzowej (wrzód Curlinga) – żołądek, dwunastnica, rzadziej jelito cienkie – śmiertelne krwotoki Badanie zwłok wydobytych z pożaru obraz sekcyjny skrócenie mięśni zginaczy i wytworzenie pozycji kolankowo-łokciowej ze zgiętymi kończynami pomniejszenie narządów wewnętrznych tzw. „narządy lalkowe” śmierć w następstwie pożaru czy spalenie zwłok – cechy przyżyciowości brak sadzy w worku spojówkowym, jasne smugi w miejscach fałdów skóry – odruchowe zaciskanie powiek obecność sadzy w drogach oddechowych (drobne oskrzela i pęcherzyki płucne) oparzenie błony śluzowej dróg oddechowych i skóry ( wraz z badaniem histopatologicznym) hemoglobina tlenkowęglowa we krwi (krew z serca) obecność zatorów tłuszczowych płuc, nerek i mózgu Badanie zwłok wydobytych z pożaru różnicowanie obrażeń zażyciowych od powstających po śmierci: pękanie zwęglonej skóry i kości (jak rany cięte) pękanie zwęglonych kości i rozejście szwów kostnych (jak zmiany urazowe) tzw. rzekomy krwiak nadtwardówkowy Działanie ogólne wysokiej temperatury przegrzanie (hipertermia) – zaburzenia termoregulacji – oddawanie ciepła jest mniejsze od podaży (nadmierna izolacja skóry, wysiłek fizyczny, ćwiczenia wojskowe, kopalnie) – zaburzenia bilansu elektrolitów (utrata NaCl): bóle i zawroty głowy, wymioty, tachykardia, wzrost ciśnienia krwi, pobudzenie, drgawki, krańcowo niewydolność krążenia, zwiotczenie mięśni, zapaść (udar cieplny), śmierć – w przebiegu znieczulenia jako wyraz podrażnienia ośrodka termoregulacji ośrodkowego układu nerwowego wskutek nadwrażliwości na leki udar słoneczny – podrażnienie opon mózgowych – sekcja – przekrwienie i obrzęk mózgu Działanie niskiej temperatury na organizm człowieka Kliknij, aby dodać tekst Śmierć z ochłodzenia częstsza wczesną wiosną i późną jesienią niż zimą temperatura otoczenia od 0 do +80C a nawet +100C u osób podatnych szczególnie wrażliwi: noworodki, niemowlęta, osoby w podeszłym wieku, osoby z zaburzeniami świadomości, po nadużyciu alkoholu, środków odurzających, nasennych lub uspokajających bądź po urazie czaszkowo-mózgowym Utrata ciepła z organizmu do otoczenia promieniowanie – w postaci fal elektromagnetycznych w zakresie podczerwieni (55-65% wytworzonego ciepła) przewodzenie przez styczność z przedmiotami o niższej temperaturze konwekcja - przemieszczanie się ogrzanych cząsteczek powietrza bądź wody przylegających do powierzchni ciała i pojawianie się w ich miejsce nowych, nieogrzanych cząsteczek parowanie – zużywanie ciepła do przemiany wody w parę wodną Normotermia stan równowagi cieplnej organizmu w zakresie bliskim 370C; jeden z warunków utrzymania homeostazy Kliknij, aby dodać tekst Termoregulacja (mechanizmy regulujące temperaturę organizmu) behawioralna fizjologiczna Kliknij, aby dodać tekst (odzież, ogrzewanie, klimatyzacja) Hipotermia obniżenie wewnętrznej temperatury organizmu wskutek przewagi ciepła traconego nad wytwarzanym (niewystarczające oba rodzaje termoregulacji) człowiek jest w stanie hipotermii (oziębienia), gdy jego wewnętrzna temperatura jest niższa niż 350C (pomiar w odbytnicy) rodzaje: - indukowana - przypadkowa Wrażliwość na zimno zwiększają stres psychiczny sen (w normalnych warunkach temperatura organizmu podczas snu obniża się, co może powodować tzw. termogenezę drżeniową, prowadzącą do przebudzenia) alkohol niedożywienie wysiłek fizyczny i będące jego następstwem wyczerpanie Alkohol a hipotermia rozszerzenie naczyń krwionośnych w skórze i zwiększona utrata ciepła do otoczenia obniżenie wrażliwości ośrodka termoregulacji – niska temperatura otoczenia i organizmu są traktowane jako stan fizjologiczny działanie uspokajające i nasenne – senność, obniżenie samokontroli i krytycyzmu, co sprzyja śmiertelnemu ochłodzeniu Mechanizmy śmierci z ochłodzenia zaburzenia czynności elektrycznej serca, najczęściej w postaci migotania komór (od temperatury ciała 250C), poniżej 200C - asystolia upośledzenie oddychania i bezdech (od 250C) Ponadto w przebiegu ochłodzenia dochodzi do zaburzeń metabolicznych – niedotlenienia tkanek, kwasicy metabolicznej, zespołu wykrzepiania naczyniowego Osoby narażone na działanie niskiej temperatury powietrza w związku z jego mniejszą pojemnością cieplną w porównaniu z wodą przeżywają dłużej i w sposób bardziej zindywidualizowany. Na szybkość oziębienia ma wpływ również prędkość wiatru i wilgotność powietrza. Śmierć z ochłodzenia można rozpoznać po wykluczeniu wszystkich innych możliwych przyczyn śmierci gwałtownej i śmierci z przyczyn chorobowych, przy uwzględnieniu warunków i okoliczności, w jakich ujawniono zwłoki. Nie istnieją charakterystyczne cechy śmierci z ochłodzenia. Odmrożenia (jedyna cecha charakterystyczna dla działania niskiej temperatury na organizm człowieka) gorzej ukrwione części ciała (nos, małżowiny uszne, palce rąk, stóp) działanie temperatury poniżej 00C nasilenie zależy od temperatury i czasu jej działania dzielą się na cztery stopnie: I – sinoczerwone przebarwienia II – dodatkowo pęcherze podnaskórkowe III – martwica skóry IV – martwica całej grubości powłok i nawet drobnych kości Badanie pośmiertne często spotykana zmiana nieswoista – jasnoczerwone zabarwienie plam opadowych (skutek dużej zawartości we krwi oksyhemoglobiny z powodu utrudnionego oddawania tlenu w tkankach w niskiej temperaturze oraz towarzyszącej hipotermii kwasicy metabolicznej) tzw. plamki Wiszniewskiego – ostre nadżerki w błonie śluzowej żołądka (na ich powstawanie wpływa długość agonii, powstają częściej u osób młodych z silną reakcją stresową na zimno) brak glikogenu w komórkach wątroby (po upływie 24 godz. może być następstwem autolizy Badanie pośmiertne c.d. wypełnienie moczem pęcherza moczowego (zimno wzmaga diurezę) duża różnica między stężeniem alkoholu we krwi i moczu (zwykle w moczu około dwukrotnie większe) mniej częste: makroskopowo widoczne wybroczyny pod opłucną, nasierdziem i wsierdziem; ogniskowa martwica trzustki, wylewy w mięśniach biodrowolędźwiowych, mikrozawały w wielu narządach wewnętrznych (w badaniu histopatologicznym)
