BDG/05/2016/US
załącznik nr 4
…………………………
pieczęć wykonawcy
Wykaz osób skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego wraz z informacjami na temat ich uprawnień oraz posiadania
dodatkowych kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia
Informacja o
Informacje o kwalifikacjach, które
Informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu, które
podstawie do
potwierdzają spełnienie warunków
potwierdzają spełnienie wymagań określonych w
dysponowania tymi
Lp.
imię i nazwisko
udziału w postępowaniu,
kryterium oceny ofert,
osobami w trakcie
o których mowa w pkt 5.1.2.2b
o których mowa w pkt 10.2 ogłoszenia
realizacji
ogłoszenia
zamówienia
Pracownicy ochrony (co najmniej 10 osób)
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
umowa o pracę
1
2
punkcie:

 jest wpisana na listę kwalifikowanych
pracowników ochrony fizycznej w
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
mienia
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
lub upoważnienie do przetwarzania
informacji niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
psychologiczne
bez
ograniczeń
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
TAK/NIE*

posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
usługę:
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
pracowników ochrony fizycznej w
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
mienia
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
lub upoważnienie do przetwarzania
informacji niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
psychologiczne
bez
ograniczeń
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
TAK/NIE*
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
usługę:
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

3
Informuję, że osoba wskazana w tym
punkcie:
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
pracowników ochrony fizycznej w
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
mienia
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
lub upoważnienie do przetwarzania
informacji niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
psychologiczne
bez
ograniczeń
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
TAK/NIE*
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
usługę:
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
3
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

5
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

umowa o pracę
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
6
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

7
umowa o pracę
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

8
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

9
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
umowa o pracę
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
psychologiczne
bez
ograniczeń
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
usługę:
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

10
posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
Informuję, że osoba wskazana w tym Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
punkcie:
 posiada co najmniej dwuletnie doświadczenie w realizacji
 jest wpisana na listę kwalifikowanych
zadań pracownika ochrony w zakresie bezpośredniej
pracowników ochrony fizycznej w
ochrony fizycznej w obiektach przeznaczonych na potrzeby
rozumieniu ustawy o ochronie osób i
administracji publicznej, wymiaru sprawiedliwość, obsługi
mienia
bankowej oraz w budynkach biurowych o powierzchni
użytkowej nie mniejszej niż 5000 m2, wyposażonych w
 posiada poświadczenie bezpieczeństwa
systemy telewizji przemysłowej, systemy sygnalizacji
lub upoważnienie do przetwarzania
włamania napadu oraz systemy przeciwpożarowe
informacji niejawnych o klauzuli
TAK/NIE*
„zastrzeżone”
 posiada aktualne badania lekarskie i
Wykaz zamówień, w którym osoba ta realizowała ww.
psychologiczne
bez
ograniczeń
usługę:
psychofizycznych stwierdzonych grupą
inwalidzką
………………..…….. (nazwa i adres obiektu) w okresie
od ……… .do ………

posiada
przeszkolenie
z
zakresu
zabezpieczenia
antyterrorystycznego, przeciwdziałania zamachom oraz
napadom
TAK/NIE*
umowa o pracę
BDG/05/2016/US
Lp.
imię i nazwisko
Informacje o kwalifikacjach, które
potwierdzają spełnienie warunków
udziału w postępowaniu,
o których mowa w pkt 5.1.2.2b
ogłoszenia
Informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu, które
potwierdzają spełnienie wymagań określonych w
kryterium oceny ofert,
o których mowa w pkt 10.2 ogłoszenia
Informacja o
podstawie do
dysponowania tymi
osobami w trakcie
realizacji
zamówienia
pracownicy zabezpieczenia technicznego (co najmniej 2 osoby)
1
Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
 jest wpisane na listę kwalifikowanych
pracowników
zabezpieczenia
technicznego w rozumieniu ustawy o
ochronie osób i mienia,
 posiada aktualne badania lekarskie
potwierdzające zdolność psychiczną i
fizyczną do pracy,
nie dotyczy
2
Informuję, że osoba wskazana w tym punkcie:
 jest wpisane na listę kwalifikowanych
pracowników
zabezpieczenia
technicznego w rozumieniu ustawy o
ochronie osób i mienia,
 posiada aktualne badania lekarskie
potwierdzające zdolność psychiczną i
fizyczną do pracy,
nie dotyczy
.........................................., dnia. .......................………. r.
…..……………..….................................................
(imię i nazwisko oraz czytelny podpis osoby/ osób
upoważnionych do reprezentowania wykonawcy)
Download

Ochrona-załącznik nr 4_wykaz osób