Miejscowo**, data

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 13
Dyrektora Generalnego Służby Zagranicznej
z dnia 30 maja 2011 r.
……………, dnia …………
Imię
……………………………….
Nazwisko
………………………………..
Adres
………………………………..
……………………………….
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznania wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie
nieprawdy) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione
umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną
zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
Podpis (odręczny)