Za**czniki:

Załączniki:
1. wniosek o udział finansowy w wydaniu książki/czasopisma
2. karta oceny projektu
Załącznik nr 1
Pieczęć/podpis wnioskodawcy
Dane podstawowe wniosku
Całkowity koszt wydania książki /numeru czasopisma*
Netto: ………………………………………………………………….
data wpływu wniosku
Brutto:…………………………………………………………………
Wnioskowana kwota udziału finansowego Wrocławskiego
Programu Wydawniczego
pieczęć organizatora
Netto: ………………………………………
Brutto: …………………………………………………………..
procentowy udział wnioskowanej kwoty w Programie w
kosztach wydania:
nr wniosku
……………………………………………..
Wypełnia BFI2016
*zaznaczyć właściwe
…………………………………, dnia ………………………… (miejscowość)
Wniosek o udział finansowy w wydaniu książki/czasopisma
tytuł książki/czasopisma:_________________________________________
autor/red. naczelny: ___________________________________________
I. Informacje o wydawcy (wnioskodawcy):
1. Pełna nazwa wydawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………… …………………………………………………………………………………………….
2. Forma organizacyjno-prawna
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………
3. Adres wnioskodawcy (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, e-mail)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
4. Adres do korespondencji (także dane kontaktowe, telefon, e-mail)
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
5. Nr NIP…………………………………………………………………………………………………….
6. Nr Regon ………………………………………………………………………………………………………
7. Nr Pesel (dotyczy jednoosobowej działalności gospodarczej i spółek
cywilnych)……………………………………………………………………………………………………………………
8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.
Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania
w jego imieniu zobowiązań finansowych:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Organizatorem (nr telefonu, faksu
i e-mail): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Informacje o książce/czasopiśmie:
1. tytuł ………………………………………………………………………………………………………………………….
2. autor książki (ew. tłumacz)/redaktor naczelny………………………………………………………………………
3. gatunek książki/rodzaj czasopisma………………………………………………………………………………………
4. cykl (jednorazowy, miesięcznik, kwartalnik, rocznik)……………………………………………………………
5. termin realizacji………………………………………………………………………………………………………………….
6. nakład………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. planowany nośnik………………………………………………………………………………………………………………
I.
Krótki opis treści książki/ konspekt numeru czasopisma bądź ogólna charakterystyka numeru
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
IV . Walory publikacji:
1. Walory artystyczne:
……………………………………………………….………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
2. Walory poznawcze. Ich znaczenie dla tworzenia pozytywnego wizerunku Wrocławia i Dolnego
Śląska:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Powiązanie publikacji z Dolnym Śląskiem poprzez:
a) Tematykę…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
b) Autora………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Sposób dystrybucji i promocji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Dotychczasowy dorobek wydawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Spodziewany efekt ekonomiczny publikacji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Informacje dodatkowe (np. strona internetowa):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
V. Ogólne koszty z podziałem na źródła finansowania:
Źródło
Kwota (netto)
Procent całości zadania
Całkowity przewidywany koszt
realizacji zadania:
1) Wnioskowana kwota udziału
finansowego w Programie
2) Wysokość środków własnych
wnioskodawcy
a) Wkład finansowy
(min.10%)
b) Wkład rzeczowy
3) Deklarowana wysokość
środków finansowych z innych
źródeł:
Uwaga! Wkład własny wnioskującego powinien być sprecyzowany: czy jest to wkład finansowy, czy
rzeczowy (towary i usługi). Jeśli wnioskodawca ubiega się o koedycję bez wymaganego 10% własnego
wkładu finansowego, powinien to uzasadnić. W tym wypadku, wkład rzeczowy powinien być
specyfikowany : powinna być dołączona do kosztorysu Specyfikacja udziału własnego
wnioskującego, zawierająca nazwę usługi i jej szczegółową kalkulację kosztów oraz uzasadnienie
Suma powinna być zgodna z kwotą podaną w tabeli wniosku.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Preliminarz całkowitych kosztów wraz ze źródłami finansowania:
Nazwa kosztu
1. Honoraria autorskie
2. Prawa autorskie
3. Redakcja
4. Korekta
5. Opracowanie
graficzne i
typograficzne
6. Przygotowanie do
druku i druk
7. Marketing i
promocja
8. Inne
Razem
Koszt ogółem
PLN (netto)
Koszty z podziałem na źródła finansowania
Wnioskowany
wkład
finansowy
Wkład własny
VII. Specyfikacja technologiczna:
1. rodzaj oprawy :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. rodzaj druku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. kolor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. rodzaj papieru:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. format
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII.
Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów oczekiwanych przez wnioskodawcę:
wskaźnik
Jednostka miary
1.Nakład
Egzemplarz
a) Liczba egzemplarzy autorskich i promocyjnych
b) Liczba egzemplarzy przeznaczonych do sprzedaży
wartości
2.Objętość 1 egz. Publikacji
Arkusz wydawniczy
3..Cena
egzemplarz
a)zbytu
b) cena katalogowa
4. Wartość nakładu przeznaczona do sprzedaży
5. Przewidywane przychody
Obowiązkowe załączniki:
UWAGA:
1. Wniosek oraz dokumenty i oświadczenia będące załącznikami do wniosku muszą być podpisane
przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania wnioskodawcy zgodnie z informacjami
zawartymi w dokumentach rejestrowych wnioskodawcy lub przez osobę/y posiadającą/e
odpowiednie pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, udzielone przez osobę/y
upoważnioną do reprezentowania wnioskodawcy. Podpisy należy składać w sposób
umożliwiający identyfikację podpisującego .
2. Wniosek i wszystkie załączniki należy wypełniać w języku polskim.
3. Wniosek należy składać w postaci jednego egzemplarza oryginalnego i dwóch odpisów
(kserokopii) oraz – jeśli to możliwe - w formie elektronicznej
Obowiązkowe załączniki:
- Wniosek oraz dokumenty:
- tekst książki (jedna kopia plus plik w formacie PDF)/ 2 ostatnie numery czasopisma będącego
przedmiotem wniosku (egzemplarze plus elektroniczna wersja w formacie PDF)
- streszczenie książki (max 1 strona)/konspekt numeru czasopisma
- C.V. autora książki
- Dokumenty rejestrowe wnioskodawcy :
Aktualny odpis z KRS lub innego właściwego rejestru – wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed
upływem terminu składania wniosków lub aktualny wydruk z CEIDG (osoby fizyczne prowadzące
działalność gospodarczą), NIP oraz REGON
Oświadczenia wnioskodawcy:
1. Oświadczam, że wnioskodawca, którego reprezentuję nie jest podmiotem, który:
• w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia we Wrocławskim Konkursie
Wydawniczym naruszył w sposób istotny umowy zawartej z Gminą Wrocław
_______________________
miejscowość, data
__________________________
czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczęć osób/y
upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub
pełnomocnika wnioskodawcy
2. Oświadczam, że wnioskodawca którego reprezentuję:
a. posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami
zdolnymi do realizacji projektu,
b. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej spełnienie warunków
dotyczących wkładu własnego, zgodnie z postanowieniami Regulaminu Konkursu.
_______________________
miejscowość, data
Wniosek spełnia wymogi formalne
Data podpis
__________________________
czytelny podpis(y)/podpis(y) i pieczęć osób/y
upoważnionej/(ych) do reprezentowania wnioskodawcy lub
pełnomocnika wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIK NR 2
Karta oceny projektu książki we Wrocławskim Programie Wydawniczym
Data edycji:
Tytuł projektu:
Imię i nazwisko eksperta
KRYTERIA OCENY PROJEKTU
Książka
A. Kryteria oceny wartości merytorycznej
1. Powiązanie edycji z województwem dolnośląskim poprzez twórców
OCENA (od 0 do 10 punktów)
2. Stopień powiązanie edycji z województwem dolnośląskim poprzez tematykę (poszerzanie i
promowanie wiedzy o regionie, także w szerszym pojęciu - Europy Środkowej)
OCENA (od 0 do 10 punktów
3.Walory poznawcze. Atrakcyjność projektu, w szczególności pod kątem możliwego zainteresowania
odbiorców, innowacyjność ujęcia tematu
OCENA (od 0 do 10 punktów)
4.Walory artystyczne. Wartość literacka utworu. Oryginalność. Znaczenie dla kultury narodowej,
tradycji polskiej i języka ojczystego
OCENA (od 0 do 10 punktów)
5.Walory społeczne. Propagowanie wartości humanistycznych, w tym: poświęcenie uwagi istotnym
tematom społecznym, podejmowanie ważnych i trudnych spraw z zakresu międzyludzkich relacji,
poruszanie problemów istotnych z etycznego punktu widzenia
OCENA (od 0 do 10 punktów)
Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako załącznik nr 1)
Łącznie: Maksymalna ocena – 50 punktów
Karta oceny projektu książki we Wrocławskim Programie Wydawniczym
Data edycji:
Tytuł projektu:
Imię i nazwisko eksperta
B. Kryteria oceny wartości organizacyjnej (elementy składowe):
a) Poziom edytorski projektu książki
b) Dotychczasowy dorobek wydawcy
c) Potencjał organizacyjny wydawcy
d) Spodziewany efekt ekonomiczny publikacji
e) Sposób dystrybucji książki
OCENA (od 0 do 10 punktów)
C. Ocena budżetu
1.
ocena racjonalności budżetu
a) Budżet zawyżony
b) Budżet adekwatny
c) Budżet zaniżony
2.
Zasadność wnioskowanego udziału Miasta Wrocław w wydaniu książki.
OCENA (od 0 do 10 punktów
Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako załącznik nr 1)
Łącznie B i C : max. Ocena - 20 punktów
Skala ocen: 10 – max ; 0 – min.
SUMA ZDOBYTYCH PUNKTÓW :maksymalna liczba punktów : 70.
Projekt jest oceniany przez dwóch ekspertów w dziedzinie:
1.ocena merytoryczna – max 50 punktów
2. ocena organizacyjno-finansowa – max 20 punktów
WAŻNE! Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako
załącznik nr 1
Podsumowanie oceny:
Suma punktów uzyskanych w ramach kryteriów
oceny projektu
Czasopisma
Karta oceny projektu czasopisma we Wrocławskim Programie Wydawniczym
Data edycji:
Tytuł projektu:
Imię i nazwisko eksperta
A. Kryteria oceny wartości merytorycznej
W przypadku kryterium o złożonej charakterystyce na wysokość punktacji wpłynąć może zarówno
spełnianie wielu elementów ujętych w charakterystyce jak i koncentracja na wybranych spośród nich.
1. Wartość merytoryczna tekstów
OCENA (od 0 do 10 punktów
2. Różnorodność poruszanych tematów z zakresu różnych dziedzin kultury czy problematyki
społecznej, różnorodność autorów (znani, młode pokolenie), Platforma dialogu.
OCENA (od 0 do 10 punktów
3. Kompetentna prezentacja tematów zgodnie z grupą docelową odbiorców, opiniotwórczość
OCENA (od 0 do 10 punktów
4. Powiązanie tekstów z Dolnym Śląskiem (tematyka, autorzy)
OCENA (od 0 do 10 punktów
5. Jakość graficzna i edytorska, poziom opracowania redakcyjnego
OCENA (od 0 do 10 punktów
Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako załącznik nr 1)
Łącznie: Maksymalna ocena – 50 punktów
Karta oceny projektu czasopisma we Wrocławskim Programie Wydawniczym
Data edycji:
Tytuł projektu:
Imię i nazwisko eksperta
B. Kryteria oceny wartości organizacyjnej (elementy składowe)
a) Dotychczasowy dorobek wydawcy
b) Potencjał organizacyjny wydawcy
c) Dostępność (dystrybucja, strona internetowa)
OCENA (od 0 do 10 punktów
C. Ocena budżetu
1.
ocena racjonalności budżetu
d) Budżet zawyżony
e) Budżet adekwatny
f) Budżet zaniżony
2.
Adekwatność działań realizowanych w ramach zadania oraz kosztów przeznaczonych na ich
realizację w stosunku do przewidywanych efektów merytorycznych.
OCENA (od 0 do 10 punktów)
Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako załącznik nr 1)
Łącznie B i C : max. Ocena - 20 punktów
Skala ocen: 10 – max ; 0 – min.
SUMA ZDOBYTYCH PUNKTÓW :maksymalna liczba punktów : 70.
Projekt jest oceniany przez dwóch ekspertów w dziedzinie:
1. ocena merytoryczna – max 50 punktów
2. ocena organizacyjno-finansowa – max 20 punktów
WAŻNE! Uzasadnienie liczby przyznanych punktów należy przedstawić w formie recenzji (jako
załącznik nr 1
Podsumowanie oceny:
Suma punktów uzyskanych w ramach kryteriów
oceny projektu