Zakład Diagnostyki Medycznej

Załączniknr3doSOPNr:01/LAB
ZLECENIEWYKONANIABADAŃ
PracowniaBadańMolekularnych
Zakład Diagnostyki Medycznej
60-595 Poznań, Dobra 38a
[email protected] www.zdmdobra.pl
tel.(61) 66 30 781
fax (61) 66 30 780
Trybwykonaniabadania:rutynowy/pilny*
DANEPACJENTA
OŚRODEKZLECAJĄCY
(pieczęć)
PESEL
Dataurodzenia
d
d
m m r
r
r
r
Nazwisko:
Imię:
Telefon:...................................................................
Datazlecenia:..........................................................
Płeć: kobieta/mężczyzna*
Adres....................................................................................................................telefon……………........
NrKs.Głównej…………………….........................NrKs.Oddz.…………………….........................
MATERIAŁPOBRANYDOBADANIA
Dataigodzinapobraniamateriału………………….……..
Daneipodpisosobypobierającejmateriał:
…..…….………………………………….………………..………….……
Aspiratztchawicy
BAL
Kał
Krewżylnanacytrynian
KrewżylnanaEDTA
Krewnaskrzep
Inne……………………………
Mocz
Plwocina
Płynmózgowo-rdzeniowy
Płynopłucnowy
Popłuczynyoskrzelowe
Wydzielinazcewki
moczowej
Wydzielinazdrzewaoskrzelowego
Wymazzgardła
Wymazznosa
Wymazznosogardła
Wymazzszyjkimacicy
Wymazześluzówkipoliczka
RODZAJBADANIA
Oznaczeniajakościowe:
HBVDNA
HCVRNA
HPVDNA
HIVRNA
hCMVDNA(HumanCytomegalovirus)
EBVDNA
HSVIDNA
HSVIIDNA
HHV6DNA
ParvovirusB19DNA
HAVRNA
HDVRNA
VZVDNA(varicellazostervirus)
RUBVRNA(rubellavirus)
MuRNA(MumpsVirus)
AdenovirusDNA
RSVRNA(respiratorysyncytialvirus)
BKVDNA(poliomavirus)
JCVDNA
EnterovirusRNA
RotavirusRNA
NorovirusRNA
AstrovirusRNA
hMPV(Metapneumovirus)RNA
InfluenzavirusRNAtypA/B
ParainfluenzavirusRNA
CoronavirusRNA
RhinovirusRNA
HBoV(Bocavirus)DNA
HTLVI/IIRNA
C.albicans,C.glabrata,C.krusei,
C.parapsilosis,C.tropicalisDNA
Oznaczeniailościowe:
AspergillusfumigatusDNA
PneumocystisjiroveciDNA
FusariumDNA
DermatophytesDNA
NeisseriameningitidisDNA
Chlamydophilapneumoniae-DNA
ChlamydiatrachomatisDNA
NeisseriagonorrhoeaeDNA
Ureaplasmaspp.DNA
Ureaplasmaparvum/UreaplasmaurealyticumDNA
HaemophilusinfluenzaeDNA
MycoplasmagenitaliumDNA
MycoplasmapneumoniaeDNA
MycoplasmahominisDNA
ListeriamonocytogenesDNA
StreptococcuspneumoniaeDNA
Staphylococcusaureus/MRSADNA
EscherichiacoliDNA
BorreliaburgdorferiDNA
ClostridiumdifficileDNA
MycobacteriumtuberculosisDNA
LegionellapneumophilaDNA
ToxoplasmagondiiDNA
BordetellapertussisDNA
BordetellaparapertussisDNA
Panele:
Respiratorypathogens21plus
Respiratorypathogens33
Bacterialmeningitis
Viralmeningitis
HBVDNAilościowo
HCVRNAilościowo
HPVDNAilościowo
hCMVDNAilościowo
EBVDNAilościowo
HSVIDNAilościowo
HSVIIDNAilościowo
HHV6DNAilościowo
VZVDNAilościowo
HIVRNAilościowo
AdenovirusDNAilościowo
BKVDNA(Poliomavirus)ilościowo
JCVDNAilościowo
ParvovirusB19DNAilościowo
AspergillusfumigatusDNAilościowo
PneumocystisjiroveciDNAilościowo
Staphylococcusaureus/MRSADNA
ilościowo
Inne:
HBVDNA–lekooporność
HBVDNA–genotypowanie
HCVRNA–genotypowanie
Interleukina28B–IL28B
polimorfizmIL28BSNPC/T(rs12979860)
polimorfizmIL28BSNPT/G(rs8099917)
polimorfizmIL28BSNPA/G(rs12980275)
PolimorfizmNS3Q80KwirusaHCV
Hemochromatoza
mutacjegenuHFE(C282Y,H63DiS65C)
OznaczaniealleluHLAB*5701
HPVDNA–genotypowanie
(23genotypywysoce,średnio
iniskoonkogenne)
DANELEKARZAZLECAJĄCEGOBADANIE
ROZPOZNANIE:
……………………………………………………….……..………………………...……kodICD10……………….
ISTOTNEDANEKLINICZNE:
Pacjent/prawny opiekun pacjenta* wyraził świadomą zgodę na wykonanie molekularnych badań diagnostycznych
mających na celu identyfikację zmian w DNA/RNA lub identyfikację DNA/RNA mikroorganizmów chorobotwórczych
w związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby. Pacjent został poinformowany o istocie podejrzewanej/
rozpoznanej choroby oraz o rodzaju i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań dla potwierdzenia
bądź ustalenia rozpoznania choroby oraz o możliwych wynikach tych badań.
…………………………….………………..…………………….………………................………………………….
…………………………….………………..…………………….………………................………………………….
UWAGI:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebneskreślić
Pieczęćiczytelnypodpislekarza:…………………………............................
Telefon:…......................................................................
Zakład zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych.
W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: □
(12)