Załączniki do wypełnienia / Attachements to fill

Załącznik nr 3 do SIWZ
Appendix No. 3 to SIWZ
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć firmowa
(Contractor Stamp)
Dotyczy: ZP/PN/34/2015/NFM
pieczęć firmowa
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY / OŚWIADCZENIE UDOSTĘPNIAJĄCEGO
POTENCJAŁ
STATEMENT OF CONTRACTOR/ STATEMENT SHARING POTENTIAL
Oświadczam, że:
a) posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
b) posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia / przedstawiam pisemne zobowiązanie innych
podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania
zamówienia*;
c) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
d) nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo
zamówień publicznych
I declare, that:
a) have the authority required to perform the contract, if laws impose an obligation to have
such entitlements;
b) possess the necessary knowledge and experience and have the technical capacity and
people able to perform the contract / present a written commitment of other entities technical
potential and personnel capable of performing the contract *;
c) find themselves in an economic situation and financial providing the performance of the
contract;
d) not subject to exclusion from the proceedings pursuant to Art. 24 paragraph. 1 and 2 of the
Public Procurement Law
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
The veracity of these data confirm the signature aware of the criminal liability of Art. 297 of the
Criminal Code.
* niepotrzebne skreślić
*delete as appropriate
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative Contractor)
...................................................
Data (Date) pieczątka i podpis/stamp and signature
Załącznik nr 4 do SIWZ
Appendix No. 4 to SIWZ
Adres do korespondencji, nr telefonu i faksu:
Address, telephone and fax numbers:
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć
firmowa(Contractor’s Stamp)
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
tel .....................................................................................
fax ....................................................................................
e-mail …………………………………………………...
Oferta offer
Nawiązując do postępowania na „Dostawa dwumanuałowego klawesynu francuskiego dla
Narodowego Forum Muzyki” (ZP/PN/34/2015/NFM), w którym zamawiającym jest Narodowe
Forum Muzyki, oferuję następująca cenę:
Referring to the procedure on "Delivery of a double manual French harpsichord for the National
Forum of Music in Wroclaw, Poland" (ZP/PN/34/2015/NFM), in which the contracting authority is the
National Forum of Music, I offer the following prices:
1. Oferuję realizację całości przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją usług zawartą w
załączniku nr 1 do SIWZ za następującą cenę całkowitą:
a) Cena netto: ..................................................................................zł/euro2
b) kwota podatku VAT ….%: .........................................................zł/euro2
c) Cena brutto: .................................................................................zł/euro2
d) słownie:........................................................................................zł/euro2
1. I offer the realization of the whole subject of the contract in accordance with the Description of
the subject of the contract contained in Appendix No. 1 to SIWZ for the total price:
a) Net price: .....................................................................................zł/euro2
b) the amount of VAT ....%: ............................................................zł/euro2
c) Gross price: ..................................................................................zł/euro2
d) say:................................................................................................zł/euro2
2. Gwarancja:
Wykonawca oferuje gwarancję na całość przedmiotu umowy na okres …………….. lat*
*należy wpisać ilość oferowanych lat gwarancji na całość przedmiotu umowy, jednak zgodnie ze
Specyfikacją usług stanowiącą Załącznik nr 1 do SIWZ - nie mniej niż 2 lata. W przypadku wpisania
minimalnie wymaganej gwarancji określonej w Specyfikacji usług stanowiącej Załącznik nr 1 do
SIWZ zostanie przyznane 0 pkt w powyższym kryterium.
2. Warranty:
The contractor offers a guarantee on the entire contract for a period of ………………… years *
* enter the number of years of offered warranty on the entire contract, but according to the
specification of the services constituting Appendix No. 1 to SIWZ - not less than 2 years. If you enter
the required minimum guarantee referred to in the Description of the subject of the contract
constituting Appendix No. 1 to SIWZ you will be awarded 0 points in this criterion.
3. Oświadczam, że:
a) przedmiot zamówienia wykonam w terminie określonym przez Zamawiającego w SIWZ.
b) akceptuję Projekt umowy stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ.
c) zapoznałem się z treścią SIWZ, nie wnoszę do niej zastrzeżeń, w pełni akceptuję jej
warunki oraz zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty.
d) wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi/część prac zamierzam powierzyć
e)
f)
g)
h)
podwykonawcom2, w tym zakres prac powierzonych podwykonawcom to1:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
jestem/nie jestem2 płatnikiem podatku VAT od towarów i usług; numer
NIP:.............................................
jestem/nie jestem2 zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów
Gospodarczych; numer identyfikacji REGON ..............................................................
zobowiązuję się, w przypadku wybrania mojej oferty, do zawarcia umowy, zgodnie z
projektem umowy stanowiącym Załącznik nr 2 do SIWZ, w wyznaczonym przez
Zamawiającego miejscu i terminie.
Wybór niniejszej oferty będzie / nie będzie2 prowadził do powstania u Zamawiającego
obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług
…………………………………………………………………………………………….....
(w przypadku potwierdzenia, iż wybór oferty będzie prowadził do powstania u
Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i
usług, należy wskazać w niniejszej ofercie: nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których
dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku
podatkowego, wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku.
3. I Declare, that:
a) the object of the contract will arrange within the period specified by the Purchaser in the
tender documents.
b) I accept the draft agreement being Appendix No. 2 to SIWZ.
c) I read the contents of the SIWZ, I have no reservations about its content, I fully accept its
conditions and have the necessary information to prepare tenders.
d) I shall execute the subject of the contract by own effort/ part of the work I intend to entrust
to subcontractors,
that is1: ................................................................................................
.........................................................................................................................................
e) I am / I am not liable to pay VAT on goods and services; VAT number:
.............................................
f) I am / I am not registered in the National Official Register of Commercial companies;
REGON identification number ..............................................................
g) I undertake, if you choose my offer, to enter into a contract, according to the draft
agreement attached as Appendix No. 2 to the SIWZ, at time and place indicated by the
Purchaser.
h) The choice of this offer will/will not lead to the creation of Employer's liability to tax under
the provisions of tax on goods and services………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(in case of confirmation that the choice of the offer will lead to the creation of Employer's
liability to tax under the provisions of tax on goods and services, the following should be
indicated in this offer: the name (sort of) goods or services whose delivery or provision will
lead to the creation of such an obligation, and value of the goods or services without the
amount of tax.
Podać zakres prac powierzanych podwykonawcom oraz nazwę podwykonawcy.
Niewłaściwe skreślić.
1
Give the scope of work entrusted to subcontractors and the name of the subcontractor.
2
Delete as appropriate.
1
2
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative Contractor)
...................................................
Data (Date) pieczątka i podpis/ stamp and signature
Załącznik nr 5 do SIWZ
Appendix No. 5 to SIWZ
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć firmowa
(Contractor Stamp)
INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
INFORMATION ABOUT MEMBERSHIP IN THE CAPITAL GROUP
(w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. Nr. 50, poz.
331 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o
udzielenie zamówienia publicznego na zadanie Dostawa dwumanuałowego klawesynu francuskiego
dla Narodowego Forum Muzyki” (ZP/PN/34/2015/NFM), informuję, że
(as construed in Act of 16 February .2007 r. on competition and consumer protection Journal of Laws
No. 50, item 331, as amended .) Pursuant to Art. 262d of the Act of 29 January 2004. Public
Procurement Law (Journal of Laws of 2013., item 907 as amended) tendering for the public contract
for the: " Delivery a double-manual French harpsichord for National Forum of Music”
(ZP/PN/34/2015/NFM), I provide the following information :
1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm..)
I belong / * do not belong to the capital group, referred to in Art. 24. 2. 5 of the Act of 29 January
2004. on Public Procurement Law (Journal of Laws of 2013., item 907 as amended)
2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: **
I belong to the capital group which includes: **
L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej
No. Name of entity belonging to the same capital group
1
2
...
Prawdziwość
powyższych
danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.
I confirm the veracity of the above data with my own signature aware of the criminal liability under
Art. 297 of the Criminal Code.
* niepotrzebne skreślić
*delete as appropriate
** należy wypełnić, jeśli dotyczy
** Must be completed, if applicable
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy:
(Plenipotentiary representative Contractor)
.......................................................................................
(pieczątka i podpis) (stamp and signature) Data (Date)
Załącznik nr 6 do SIWZ
Appendix No. 6 to SIWZ
Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć firmowa
(Contractor Stamp)
WYKAZ DOSTAW*/LIST OF DELIVERIES*
Biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa
dwumanuałowego
klawesynu
francuskiego
dla
Narodowego
Forum
Muzyki”
(ZP/PN/34/2015/NFM): Taking part in tender for public procurement entitled “Delivery of a double
manual French harpsichord for the National Forum of Music” (ZP/PN/34/2015/NFM):
Zamawiający
(nazwa, adres)
Należy wskazać również, gdy
Data
Wykonawca korzysta
wykonania
z wiedzy i doświadczenia
Przedmiot/zakres
usługi lub
Wartość zamówienia
innych podmiotów
zamówienia
okres
Lp.
euro netto
Purchaser
Subject/scope of the
realizacji
The net value of the
(name, address)
contract
date of delivery
contract in euro net
It should beidicated also when
or duration of
the Contractor uses the
the realization
knowledge and experience of
others
1
2
3
4
5
6
*Do niniejszego wykazu wykonanych lub wykonywanych usług należy dołączyć dokumenty
potwierdzające że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, tzn. poświadczenia, które
powinny być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert lub
oświadczenia wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca
nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. *The present list of services performed should be
accompanied by evidence that the services were performed or are being performed properly, the
Contractor should submit The credentials that should be issued not earlier than 3 months before the
deadline for receipt of tenders or statements of contractor - if for justifiable reasons the contractor is
not able to obtain credentials.
Prawdziwość
powyższych
danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom
odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. I confirm the veracity of these data with my
own the signature, aware of the criminal liability under Art. 297 of the Criminal Code.
Upełnomocniony przedstawiciel Wykonawcy: (Plenipotentiary representative Contractor)
...................................................................................................
(pieczątka i podpis) (stamp and signature) Data (Date)