Szczyrk, dnia…………..………
........................................
(Imię i Nazwisko)
……………………………………
(Adres zamieszkania)
……………………………………
OŚWIADCZENIE
do świadczenia wychowawczego
Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233 § 1
kk w związku z prowadzonym przez MOPS postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania świadczenia
wychowawczego*, będąc stroną w postępowaniu
Oświadczam, że przebieg mojego zatrudnienia w okresie od 01-01-2014 r. do chwili obecnej kształtował się następująco:
1……………………………………………………………………………………………………………………………….……...…
2……………………………………………………………………………………………………………………….........................
3……………………………………………………………………………………………………………………………….……...…
4……………………………………………………………………………………………………………………….......................
5…………………….………………………………………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………........................................................................................
Oświadczam, że przebieg zatrudnienia mojego(ej) małżonka(i)/konkubina(y) w okresie od 01-01-2014 do chwili obecnej
kształtował się następująco:
1……………………………………………………………………………………………………………………………….……...…
2………………………………………………………………………………………………………………………........................
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………........................................................................................
5…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6……………………………………………………………………………........................................................................................
Oświadczam, że przebieg zatrudnienia innych pełnoletnich członków mojej rodziny w okresie od
obecnej kształtował się następująco:
01-01-2014 do chwili
1…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………….........................................................................................
POUCZENIE
W oświadczeniu należy zamieścić informacje dotyczące całe przebiegu legalnego zatrudnienia np. zatrudnienie na podstawie
umów o pracę, umów zlecenie, umów o dzieło,a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej, okres pobierania
renty, emerytury, świadczenia bądź zasiłku przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, okres
przebywania na urlopie wychowawczym, przebywanie na urlopie macierzyńskim po ustaniu okresu zatrudnienia, okres
zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy i inne.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią art. 233 Kodeksu karnego.
………..…………………….
Art. 233 kk
(Podpis osoby składającej oświadczenie)
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Download

Oświadczenie o przebiegu zatrudnienia