Anna Durka
K A N I U L A C J A
N A C Z Y Ń
Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi
Opiekun SKN: Dr hab. n. med. Waldemar Machała
K a n i u l a c j a
n a c z y ń
Cele uzyskania dostępu dożylnego:
Podawanie leków.
Podawanie płynów.
Pobieranie próbek krwi.
Kaniulacja naczyń – podstawowe zasady
Wybór drogi dostępu zależy od:
Celu w jakim ma kaniula być założona.
Doświadczenia lekarza wykonującego wkłucie.
Dostępności do żył.
Czasu, jaki można poświęcić kaniulacji.
Potencjalnego czasu konieczności utrzymania kaniuli.
Stanu ogólnego chorego.
Dostęp dożylny – sprzęt
Rozmiar kaniuli podaje się w jednej z dwóch głównych skal:
SWG (Standard Wire Guage)
Standardowa skala wielkości G
Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak
obniża się podana w tej skali liczba
FG (French Guage) Skala francuska
Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze
zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar
Długość kaniuli rośnie wraz ze średnicą.
Dostęp dożylny – rozmiary kaniuli
Nazwa
Średnica (mm)
Skala G
Prędkość
przepływu
(ml/min)
Neoflon
0,6
24
13
Venflon
0,8
22
31
Venflon
1,0
20
64
Venflon
1,2
18
80
Venflon
1,4
17
125
Venflon
1,7
16
180
Venflon
2,0
14
270
Dostęp dożylny – sprzęt
Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza, zależy od
celu, jakiemu ma służyć.
Do szybkiego podawania płynów konieczne jest
użycie kaniuli o dużej średnicy.
Dostęp dożylny – kaniula na igle
Są szeroko stosowane do zapewnienie
dostępu dożylnego.
Są dostępne w różnych rozmiarach.
Można je wykorzystać zarówno do żył
obwodowych, jak i centralnych.
Długość kaniuli najczęściej rośnie wraz ze
średnicą.
Wielkość kaniuli oznacz się kolorami.
Dostęp dożylny – kaniula na igle
Komora wypływu wstecznego
wypełnia się krwią, wskazując, że kaniula
znajduje się w żyle
Wlot do
wstrzyknięć
wyposażony
w zastawkę
Można przez niego
podawać leki ze
strzykawki, bez
konieczności
odkręcania
koreczka
Końcówki z zamkiem typu Luer
do połączenia
z zestawem do infuzji
Skrzydełka
ułatwiają przymocowanie do
skóry
Kaniula z tworzywa
sztucznego
umieszczona na metalowej igle
o mniejszej średnicy, której
ścięcie wystaje poza kaniulę
Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany
przez igłę
Zbudowany jest z igły o dużej średnicy,
przez którą wprowadza się cewnik
o nieco mniejszej średnicy.
Wada: przypadkowe cofnięcie cewnika
znajdującego się już w igle, może
doprowadzić do odcięcia przez ostrze
igły fragmentu cewnika, co zagraża
zatorem.
Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO.
Kaniulacja żył obwodowych
Najczęściej wykorzystuje się w tym celu
powierzchowne żyły obwodowe na kończynach
górnych.
Kolejność postępowania:
Przedramię lub grzbiet ręki.
Skóra głowy (noworodki).
Żyła szyjna zewnętrzna.
Zgięcie łokciowe.
Kostka lub stopa.
Kaniulacja żył obwodowych
Kaniulacja żył obwodowych –
kończyny górne
Mimo, że żyły tej okolicy są dobrze
widoczne, ich kaniulacja wiąże się z
możliwością uszkodzenia wielu sąsiednich
struktur anatomicznych.
Tętnica ramienna – leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem mięśnia dwugłowego.
Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona położona powierzchniowo.
Nerw pośrodkowy – przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej.
Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia – sąsiaduje z żyłą odłokciową.
Nerw skórny boczny przedramienia – sąsiaduje z żyłą odpromieniową.
Kaniulacja żył - RKO
Dobrą alternatywą jest też
wykorzystanie żyły szyjnej
zewnętrznej (v. jugularis externa),
gdyż w NZK jest ona często dobrze
widoczna.
Żyła udowa – zapewnia szybszy
dopływ leków do serca, niż większość
innych żył obwodowych.
Kaniulacja żył - RKO
Dostępy donaczyniowe są metodą z wyboru do podawania leków w RKO.
Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost proporcjonalna do
szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego.
Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne:
żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna),
żyła pobojoczykowa (v. subclavia)
Spływ krwi z żyły centralnej wynosi jest 2 x szybszy
niż z żyły obwodowej ( 30 sek. Vs 60 sek.)
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Anatomia
Anatomia::
Żyła szyjna zewnętrzna
( v. jugularis externa )
przebiega ku dołowi i ku przodowi od kąta
żuchwy i przechodzi za środkową
częścią obojczyka. Położona jest
płytko, pokryta tylko cienką warstwą
mięśnia (platysma), powięzią i skórą.
Dostęp przez żyły obwodowe –
żyła szyjna zewnętrzna
Przydatne zasady:
Niewielkie nachylenie głowy w dół (15o)
sprzyja lepszemu wypełnianiu się żyły.
Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy uciśnie
się ją w odcinku proksymalnym, tuż
nad obojczykiem.
Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem.
Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle.
Dostęp przez żyły obwodowe anestezjologia
Każdorazowo przed indukcją
znieczulenia należy założyć dostęp
dożylny.
Bardzo rzadko kaniuluje się żyłę
dopiero po wprowadzeniu
wziewnym (np. u dzieci).
Obowiązuje zasada: Indukcja
znieczulenia u dorosłych bez
założonej kaniuli dożylnej jedynie
w wyjątkowych sytuacjach.
Kaniulacja żył obwodowych - technika
Kaniulacja żył obwodowych –
umocowanie wkłucia
Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach resuscytacji
łatwo dochodzi do jej przemieszczania.
Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności!
Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre narzędzia!
narzędzia!
Kaniulacja żył obwodowych – kraniki
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania wczesne
Kaniulacja nieudana.
Krwiak.
Wynaczynienie płynów lub leków .
Uszkodzenie innych struktur anatomicznych.
Zator powietrzny .
Odcięcie kończ kaniuli.
Kaniulacja żył obwodowych –
powikłania późne
Zakrzepowe zapalenie żył.
Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej.
Kaniulacja naczyń centralnych
Kaniulacja naczyń centralnych –
podstawowe zasady
Wprowadzony do żyły cewnik z końcem tkwiącym w dużych żyłach w klatce
piersiowej, w których nie ma zastawek.
Właściwym miejscem, w którym powinna znajdować się końcówka kaniuli jest żyła
górna główna, tuż nad jej ujściem do prawego przedsionka.
Kaniula centralna powinna umożliwiać pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz
ciągły wlew leków.
Wybór drogi dostępu zależy od celu w jakim ma on służyć, od doświadczenia
lekarza, od czasu, jaki można poświęcić kaniulacji oraz od stanu ogólnego chorego.
Kaniulacja naczyń centralnych – dostępy
Dostęp do żyły głównej górnej można uzyskać poprzez kaniulację:
Żyły odłokciowej i odpromieniowej.
Żyły szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej.
Żyły podobojczykowej.
Żyły ramienno – głowowej (bezimiennej).
Żyły udowej.
Żyły odpiszczelowej.
Kaniulacja naczyń centralnych- wskazania
Konieczność szybkiego przetaczania dużej objętości płynów ( oparzenia,
rozległe zabiegi chirurgiczne).
Częste pobieranie próbek krwi.
Żywienie pozajelitowe.
Ciągłe lub częste stosowanie leków (szczególnie amin katecholowych,
chemioterapii, przedłużonej antybiotykoterapii, leków drażniących
naczynia).
Trudności w uzyskaniu / utrzymaniu dostępu przez żyły obwodowe.
Kaniulacja naczyń centralnych- wskazania
Usuwanie z ustroju substancji toksycznych (dializa).
Wprowadzenie elektrody do stymulacji endokawitarnej.
Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.
Wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej i inwazyjne monitorowanie
hemodynamiczne.
Aspiracja powietrza przy zatorowości powietrznej.
Kaniule centralne – opcje
Śluzy naczyniowe.
Kaniule MAC
MAC--Multi Lumen Access Catheter.
Kaniule z powłoką przeciwbakteryjną.
Kaniule dializacyjne.
Wkłucia permanentne.
Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt
Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt
Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt
Kaniulacja żyły centralnej
– podstawowe zasady
Kaniulacja żyły centralnej
– podstawowe zasady
Kaniulacja naczyń centralnych –
metoda Seldingera
Stosuje się go głównie do cewnikowania żył
centralnych.
Dzięki tej metodzie można do żyły wprowadzić
cewnik o jednym lub kilku światłach, o dużej
średnicy ( 12 – 16 G, czyli 7 - 8,5 FG)
i długości 1515-20 cm.
Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków.
W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.
Kaniulacja naczyń centralnych –
metoda Seldingera
Kaniulacja naczyń centralnych –
metoda Seldingera
Cewnik mocuje się do skóry poprzez
przyszycie go i oklejenie.
Kaniulacja żyły odłokciowej
Kaniulacja żyły odłokciowej
ZALETY
Nieskomplikowane i szybkie
wykonanie.
WADY
Duża częstość powikłań
zakrzepowych.
Częste niewłaściwe umieszczenie
końcówki cewnika.
Ograniczenie ruchomości ramienia.
Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej
Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej
Dostęp przedni
Dostęp tylny
Igłę wprowadza się w przyśrodkowy brzeg
Igłę wprowadza się w Okolicę połączenia
m. mostkowo–
mostkowo–obojczykowo–
obojczykowo–sutkowego,
między przyśrodkową i dolną częścią
w ½ jego długości, kierując się w stronę
m. mostkowo–
mostkowo–obojczykowo–
obojczykowo–sutkowego,
brodawki sutkowej po tej samej stronie.
kierując się w stronę dołu szyjnego,
równolegle do t. szyjnej.
Uwaga!!! Niebezpieczeństwo nakłucia
tętnicy.
Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej
ZALETY
Wysoki odsetek powodzeń.
WADY
Ryzyko nakłucia tętnicy szyjnej.
Krótkie i proste wejście do żyły
głównej górnej.
Rzadkie nieprawidłowe położenie
cewnika.
Mała częstość powikłań.
Groźba zakażenia przy istniejącej
tracheostomii.
Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej
PRZECIWWSKAZANIA
Zaburzenia krzepnięcia / leczenie heparyną.
Wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie szyi.
Uszkodzenia tkanek / guzy w sąsiedztwie miejsca
nakłucia.
Trudności z właściwym ułożeniem głowy chorego.
Kaniulacja żyły podobojczykowej
Kaniulacja żyły podobojczykowej
Dostęp podobojczykowy
Należy zlokalizować boczny brzeg m. mostkowomostkowoobojczykowoobojczykowo-sutkowego w miejscu jego przyczepu do
obojczyka.
Igłę wprowadza się w dolną linię brzegową obojczyka,
ścięciem ku górze, następnie wzdłuż obojczyka, tuż pod nim,
ku wcięciu mostka.
Po wejściu do żyły igłę należy obrócić ścięciem do pozycji na
godz. 3:00, tak aby prowadnica została skierowana do żyły
głównej górnej.
Kaniulacja żyły podobojczykowej
Dostęp nadobojczykowy
Należy zlokalizować kąt utworzony przez boczny brzeg mięśnia
mostkowomostkowo-obojczykowoobojczykowo-sutkowego i obojczyk.
Igłę wprowadza się w linii dwusiecznej tego kąta, ścięciem skierowanym
ku górze, pod obojczyk, w kierunku brodawki sutkowej po stornie
przeciwnej.
Żyłę osiąga się na głębokości ok. 1 – 2 cm od powierzchni skóry.
Po wejściu do żyły igłę należy obrócić do pozycji na godz. 9:00, tak, aby
prowadnica została skierowana do żyły głównej górnej.
Kaniulacja żyły podobojczykowej
ZALETY
Szybka kaniulacja.
Nakłucie możliwe do wykonania
nawet we wstrząsie lub po zatrzymaniu
krążenia.
Niewielkie utrudnienie ruchów ciała.
WADY
Niebezpieczeństwo wystąpienia
groźnych dla życia powikłań podczas
wykonywania kaniulacji.
Kaniulacja żyły podobojczykowej
PRZECIWWSKAZANIA
Wentylacja dodatnim ciśnieniem, zwłaszcza z
użyciem dodatniego ciśnienia końcowowydechowego
(PEEP).
Zaawansowana rozedma płuc.
Zaburzenia krzepnięcia / leczenie antykoagulantami.
Ciężkie zniekształcenie klatki piersiowej.
Zlamania w obrębie obręczy barkowej.
Otyłość.
Kaniulacja żył centralnych –
położenie końcówki cewnika
Kaniulacja żył centralnych –
położenie końcówki cewnika
Punktem odniesienia dla
końcówki cewnika w kontrolnym
zdjęciu RTG jest ostroga tchawicy
(leży powyżej osierdzia.)
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania wczesne
Niewłaściwe umieszczenie końcówki cewnika:
W prawym przedsionku / prawej komorze.
W kierunku dogłowowym.
W żyle pachowej / podobojczykowej.
Zapętlenie się cewnika.
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania wczesne
Nakłucie tętnicy.
Krwiak.
Odma opłucnej.
Krwiak opłucnej.
Zator powietrzny.
Zator cewnikiem.
Zaburzenia rytmu serca.
Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej.
Uszkodzenie nerwów.
Przedostanie się prowadnicy do krążenia.
Kaniulacja żył centralnych –
powikłania późne
Zakrzepowe zapalenia żyły.
Zakażenie, posocznica.
Zator powietrzny.
Przetoka tętniczo – żylna.
Kaniulacja żył centralnych –
zapobieganie powikłaniom
Ścisłe przestrzeganie wskazań do kaniulacji.
Przestrzeganie zasad aseptyki.
Właściwe posługiwanie się sprzętem do nakłuwania naczyń.
Kontrola radiologiczna pozycji cewnika.
Stabilne umocowanie cewnika w miejscu jego wprowadzenia i założenie jałowego opatrunku
okleinowego.
Właściwa zmiana opatrunku.
Przestrzeganie zasad higieny przy podłączaniu i zmianie płynów do infuzji, podawaniu leków
oraz pomiarach OCŻ.
Wypełnienie kaniuli roztworem heparyny.
Usunięcie cewnika w razie wystąpienia odczynu zapalnego.
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
Kaniulacja tętnicy promieniowej
K a n i u l a c j a
n a c z y ń
Podczas RKO najczęściej korzysta się z drogi dożylnej,
jednak gdy to zawiedzie, leki można podać:
podać
drogą dotchawiczą
do jamy szpikowej
Doszpikowe podawanie leków
Stosowane jest częściej u dzieci.
Miejsca podania:
Proksymalny odcinek kości piszczelowej -
2 cm poniżej
guzowatości piszczelowej, na stronie przednio – przyśrodkowej
Dystalny odcinek kości piszczelowej – 2 cm proksymalnie w
stosunku do kostki przyśrodkowej
Dziękuję za uwagę…
Download

Kaniulacja naczyń - Waldemar Machała