…………………………...…
Warszawa, dn. …………………
Imię i nazwisko
………….….………………………
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
dotyczące zmian w sytuacji zawodowej i dochodowej
Oświadczam, iż w roku bazowym tj. w roku 2014 byłam/em:
- osobą pracującą * / - osobą bezrobotną * /
W 2014 r. osiągałam/em dochody z następujących tytułów *:
- umowy o pracę w firmie * (wymienić nazwę pracodawcy i okres od kiedy podjęto to
zatrudnienie) …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…..………………….
- umów zlecenie z firmami (podać nazwę pracodawcy i okres obowiązywania umowy) *
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
- umów o dzieło z firmami (podać nazwę pracodawcy i okres obowiązywania umowy) *
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
- prowadzenia działalności gospodarczej (podać nazwę działalności i okres od kiedy jest
prowadzona) * ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
- zasiłku dla osób bezrobotnych z Urzędu Pracy * (podać okres pobierania zasiłku i wskazać
Urząd Pracy wypłacający zasiłek) … ………………………………….…..………………….
……………………………………………………………………………………………….
- zasiłków z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych * (podać okres pobierania zasiłku, jego
rodzaj oraz czy zasiłek pobierano w trackie zatrudnienia czy po utracie zatrudnienia)
…………………………………………………………………………….…..………………….
…………………………………………………………………………….…..………………….inne: (wymienić rodzaj i okres otrzymywania tych dochodów) *
……………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………….……….………………………………………
…………………………………………………………..………………………………………
Moja sytuacja zawodowa i dochodowa:
uległa zmianie *
/ nie uległa zmianie *
Moja sytuacja zawodowa w 2014 r. i po nim wyglądała następująco:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znana mi jest treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten
kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
…………………….……………………..
Podpis osoby składającej oświadczenie
Download

Oświadczenie o zmianie w sytuacji zawodowej