Pieczęć Firmowa Wykonawcy
Formularz Oferty
znak sprawy ZOZ.ZP-382-24/16
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ
38-100 STRZYŻÓW
ul. Dąbrowskiego 10
UWAGA ! -wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca !
Pełna nazwa Wykonawcy:
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adres Wykonawcy:
Kod pocztowy ........ - .......... miejscowość ..................................................................................
ul. ................................................. nr ............
tel. ................................................
fax ......................................................
NIP ...................................................
Regon .................................................
KRS/Ewidencja Działalności Gospodarczej.......................................................................
Kapitał Zakładowy................................................
 Zgłaszamy gotowość złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów
opatrunkowych w pakiecie(tach)*:
nr 1 tj. Kompresy jałowe i niejałowe
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 2 tj. Serwety, tupfery, kompresy, obłożenia
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 3 tj. Opatrunki różne I
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 4 tj. Opatrunki różne II
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 5 tj. Plastry oraz jałowe opatrunki i paski
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 6 tj. Gaza, lignina, opaski, wata
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 7 tj. Opaski gipsowe
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 8 tj. Elastyczna siatka opatrunkowa
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 9 tj. Opatrunki różne III
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 10 tj. Podkład pod gips
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 11 tj. Zestaw do artroskopii kolana
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 12 tj. Plastry i opatrunki jałowe
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 13 tj. Antybakteryjny preparat do pielęgnacji ran
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 14 tj. Odzież operacyjna pacjenta
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 15: Obłożenia operacyjne
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 16 tj. Lignina medyczna
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 17 tj. Opatrunek do mocowania kaniul
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 18 tj. Zestaw do artroskopii barku
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 19 tj. Obłożenia operacyjne I
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
nr 20: Opatrunki różne IV
Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu
cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty
za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................).
2. Termin wykonania zamówienia (jednak nie dłuższy niż 5 dni w dni roboczych od poniedziałku do
piątku z wyjątkiem dni ustawowo wolnych od pracy, od złożenia zamówienia telefonicznie lub faxem
przez Zamawiającego): ....... dni.
3. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od dnia otwarcia ofert.
5. Bez zastrzeżeń przyjmujemy projekt umowy i w przypadku wygrania przetargu deklarujemy gotowość
podpisania umowy w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
6. Ceny jednostkowe określone w formularzu cenowym (załącznik nr 1 niniejszej oferty) nie ulegną
zmianie przez okres trwania umowy (12 miesięcy).
7. Oferowane warunki rozliczania się Zamawiającego z Dostawcą za realizowane dostawy:
termin zapłaty od dnia złożenia faktury Zamawiającemu 60 dni.
8. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zawartym w formularzu
cenowym – załączniku nr 1 do oferty, a nadto posiada wpisy do odpowiednich rejestrów lub deklaracje
zgodności lub inne dokumenty dopuszczające obrót i używanie oferowanych artykułów na terenie
Rzeczpospolitej Polskiej i w jednostkach Służby Zdrowia zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 20 maja
2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2010r. nr 107 poz. 679).
9. Wyrażamy zgodę na możliwość skorzystania z prawa opcji przez Zamawiającego przy realizacji
zamówienia.
10. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku
podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie
prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku:.......................................**
11. Oświadczamy,
że
następujące
części
zamówienia
będą
wykonane
przez
podwykonawców:.......................................................................................................**
12. Do kontaktów z naszą firmą upoważniamy:
...................................................
tel. .........................................., fax. ............................................
13. Nadzór nad realizacją Umowy ze strony Wykonawcy sprawuje:
...................................................
tel. .........................................., fax. ............................................
14. W przypadku podpisywania umowy osobami upoważnionymi są:
...........................................
...........................................
Data ...................................
...................................................................
Pieczątka i podpis Wykonawcy
*należy wypełnić w odniesieniu do pakietu(ów), na który(e) składana jest oferta.
**wypełnić jeżeli dotyczy
Załączniki do oferty:
załącznik nr 1
załącznik nr 2
Szczegółowa specyfikacja – Formularz cenowy
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust.1 pkt 12-22 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 Pzp
Pełnomocnictwo dla …..........................................................................................................................
Download

5. Formularz Oferty 24_16