Art.233 §1 KK
advertisement
Imię, nazwisko..................................................................... PESEL................................................................................. miejsce zamieszkania.................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 §1 KK za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało przyjęte przez: ................................................................................... Art.233 §1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Nazwa i adres organu podatkowego .......................................................................................... (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYMOD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH Nr zaświadczenia DANE PODATNIKA Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA*) Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia W roku podatkowym ........................... ) 1. Dochód** wyniósł ............................zł......gr. 2. Podatek należny wyniósł ...............zł......gr. 3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły...........zł......gr. 4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...........zł.....gr. ............................................................... (pieczęć urzędowa) ........................................................................................................... (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska) ) * Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu. ) ** Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy. Imię, nazwisko.................................................................... PESEL................................................................................ miejsce zamieszkania.................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM ............... OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 §1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art.75 §2 KPA oświadczenie następującej treści: Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............... uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. 2. 3. 4. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł........................................................... należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły..................................................... należne składki na ubezpieczenia zdrowotne wyniosły.................................................... należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł....................................................... Wrocław, ...................................... (data) ......................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało przyjęte przez: ................................................................................... Art.233 §1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art.75 §1 KPA Jeśli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Imię, nazwisko.................................................................... PESEL................................................................................ miejsce zamieszkania.................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM ............... NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 §1 KK za składanie fałszywych zeznań, składam stosownie do art.75 §2 KPA oświadczenie następującej treści: oświadczam, że w roku kalendarzowym ............... uzyskałam/em dochód w wysokości ...............................PLN. z tytułu: 1..................................................................................................................................................... 2..................................................................................................................................................... 3..................................................................................................................................................... 4..................................................................................................................................................... 5..................................................................................................................................................... Wrocław, ...................................... (data) ......................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało przyjęte przez: ................................................................................... Art.233 §1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art.75 §1 KPA Jeśli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Imię, nazwisko..................................................................... PESEL................................................................................. miejsce zamieszkania.................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 §1 KK za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że nie pracuję i na dzień dzisiejszy nie uzyskuję żadnych dochodów na terenie Polski jak i poza jej granicami. Źródłem dochodu w mojej rodzinie są: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... ...................................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało przyjęte przez: ................................................................................... Art.233 §1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenie członków rodziny o dochodzie utraconym Oświadczam, że w miesiącu …………………………… 200…. roku utraciłem/am całkowicie dochód spowodowany: a) utratą prawa do zasiłku dla bezrobotnych, b) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, c) utrata emerytury lub renty, d) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, f) wydzierżawieniem gospodarstwa rolnego na zasadach określonych w art.5 ust.8a ustawy. Nie pomniejsza się dochodu o dochód utracony , jeżeli jeszcze w tym samym roku osoba uzyskała inny dochód i nie utraciła go przed zgłoszeniem wniosku o pomoc materialną na uczelni! ……………………………………… /miejscowość, data/ …………………………………………… /czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/ Pouczenie: W przypadku utraty dochodów do niniejszego zaświadczenia należy dołączyć: - świadectwo pracy albo zaświadczenie płatnika dochodu albo inny dokument potwierdzający utratę dochodu, - odpowiednie zaświadczenie o wysokości dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. Oświadczenie członków rodziny o uzyskaniu dochodu Oświadczam, że w miesiącu …………………………… 200… roku uzyskałem/am dochód w wyniku: a) uzyskania prawa do zasiłku dla bezrobotnych, b) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, c) uzyskania emerytury lub renty, d) zakończenia urlopu wychowawczego, e) rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, f) dzierżawy gospodarstwa rolnego na zasadach określonych w art.5 ust.8a ustawy. ……………………………………… /miejscowość, data/ …………………………………………… /czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/ Pouczenie: W przypadku uzyskania dochodów do niniejszego zaświadczenia należy dołączyć: - zaświadczenie płatnika dochodu albo inny dokument potwierdzający utratę dochodu.
