kontrakt o uczestnictwo w projekcie „każdy może

"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Człowiek - najlepsza inwestycja”
Załącznik nr 2 do Regulaminu Rekrutacji
KONTRAKT O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE „KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM”
BSO NR ……….................... 2011
Zawarty w DZIERŻONIOWIE w dniu 1 października 2011 roku pomiędzy: Gminą Miejską Dzierżoniów
(„Liderem”) z siedzibą w Dzierżoniowie przy ul. Rynek 1, realizującym w województwach: dolnośląskim,
projekt pn. „Każdy może zostać Omnibusem” realizowany w ramach POKL Priorytet III „Wysoka jakość
systemu oświaty”, Działanie 3.3 „Poprawa jakości kształcenia”, Poddziałanie 3.3.4 „Modernizacja treści i
metod kształcenia – projekty konkursowe” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego. zwaną dalej „Liderem” reprezentowanym przez Koordynatora
Projektu – Panią Marzennę Lasotę – Darowską,
a …………………………………........………………………………………………………zamieszkałą / ym w
(imię i nazwisko Rodzica/Prawnego Opiekuna dziecka)
.......………………………………………………………………………………………………zwaną / ym dalej
(dokładny adres zamieszkania)
Rodzicem/Prawnym Opiekunem w imieniu ucznia zwanego Beneficjentem Ostatecznym (BO)
............................................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
o następującej treści:
§1
Przedmiotem niniejszej umowy jest udział ucznia/Beneficjenta Ostatecznego w projekcie pn.: „Każdy może
zostać Omnibusem” (zwanego dalej w treści umowy „Projektem”) realizowanym w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 -2013, Priorytet III „Wysoka jakość systemu oświaty”, Działanie 3.3
„Poprawa jakości kształcenia”, Poddziałanie 3.3.4 „Modernizacja treści i metod kształcenia – projekty
konkursowe”
na podstawie umowy nr: UDA–POKL.03.03.04-00-024/08-01 zawartej z Instytucją
Pośredniczącą – Ministerstwem Edukacji Narodowej.
§2
1. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
2. Projekt jest realizowany w okresie od dnia 1 sierpnia 2009 roku do dnia 30 września 2012 roku.
3. Udział BO w Projekcie jest bezpłatny.
§3
1. Rodzic/Prawny Opiekun w imieniu BO oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem Rekrutacji do
Projektu, stanowiącym integralną część niniejszej umowy, oraz spełnia warunki uczestnictwa w nim
określone.
2. Rodzic/Prawny Opiekun BO jest świadomy odpowiedzialności, w tym odpowiedzialności karnej, za
składanie nieprawdziwych oświadczeń, na podstawie których został zakwalifikowany do udziału w
Projekcie.
1
"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek- najlepsza inwestycja
§4
1. BO weźmie dobrowolny udział w bloku zajęciowym :
a) „Z językiem obcym na Ty” język angielski/język niemiecki
b) „Od matematyki do przyrody”
c) „Komputer - źródło wiedzy”
d) „Młody biznesmen” **
**WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ
który odbędzie się w......................................................................(nazwa miejscowości)
w .........................................................................................................................(dokładny adres szkoły)
2. Termin przeprowadzenia bloku zajęciowego obejmuje następujące lata szkolne:
 2009/2010 i 2010/2011 cykl dwuletni tj. 1.10.2009 – 30.06.2011, 1.10.2010 – 30.06.2012*
 2009/2010, 20110/2011, 2011/2012 cykl trzyletni tj 1.10.2009 – 30.06.2012*
 2011/2012 cykl jednoroczny, tj. 01.10.2011 – 30.06.2012*
(*zakreśclić odpowiednie lata szkolne)
3.
Termin określony w przedmiotowej umowie może ulec zmianie, o czym BO zostanie niezwłocznie
poinformowany.
§5
1. Prawa i obowiązki BO oraz Lidera, związane z realizację Projektu, określone są w Regulaminie
Rekrutacji Projektu.
§6
1. Ponadto Rodzic/Prawny opiekun BO zobowiązuje się:
a) przed podpisaniem niniejszej Umowy, zapoznać się z treścią Regulaminu Rekrutacji, który
dostępny jest w Biurze Projektu oraz na stronach internetowych: www.dzierzoniow.pl ;
www.kluczbork.pl, www.serock.pl .
b) dopilnować BO do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach;
c) niezwłocznie poinformować Biuro Projektu za pośrednictwem szkoły o zmianach istotnych
danych osobowych;
d) podania na każdym etapie trwania projektu wszelkich danych niezbędnych do wypełnienie
formularza PEFS będącego podstawą do tworzenia bazy: Podsystem Europejskiego Funduszu
Społecznego o Beneficjentach Ostatecznych oraz testów, ankiet ewaluacyjnych i
kwestionariuszy oceniających;
e) udzielenia wszelkich informacji związanych z uczestnictwem BO w Projekcie instytucjom
zaangażowanym we wdrażanie Poddziałania 3.3.4 „Modernizacja treści i metod kształcenia –
projekty konkursowe”, w tym Urzędowi Miasta w Dzierżoniowie.
§7
1. Lider zobowiązuje się:
a) przeprowadzić zajęcia pozalekcyjne zgodnie z harmonogramem projektu;
b) zapewnić zaplecze lokalowe, techniczne i kadrowe gwarantujące prawidłowy przebieg
i realizację projektu;
2
"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Człowiek - najlepsza inwestycja”
c) przekazać BO niezbędne materiały dydaktyczne i piśmiennicze;
d) po pozytywnym zakończeniu cyklu szkoleniowego wydać BO – Zaświadczenie potwierdzające
udział w projekcie.
2. Lider zastrzega sobie prawo do:
a) Odwołania kursu z przyczyn od siebie niezależnych, jednocześnie zobowiązuje się do
poinformowania BO o wszelkich zaistniałych zmianach
b) Nieodpłatnego wykorzystania wizerunku, nagrania BO projektu – do celów promocyjnych
(katalogi, foldery i inne publikację) pod warunkiem, że fotografia lub nagranie zostało
wykonane w trakcie trwania projektu. BO jest uprawniony do złożenia oświadczenia o nie
wyrażeniu zgody na wykorzystanie jego wizerunku. O tym fakcie zobowiązany jest
poinformować pisemnie przed zawarciem umowy o uczestnictwo w Projekcie.
c) Lider nie ponosi odpowiedzialności za szkody i uszczerbki na zdrowiu BO, który powinien
posiadać ubezpieczenie indywidualne.
§8
1. Umowa zostaje zawarta na czas określony, o którym mowa w § 4 pkt. 2.
2. BO jest uprawniony do rozwiązania niniejszej umowy przed zakończeniem bloku zajęciowego, na
warunkach określonych w Regulaminie Rekrutacji Projektu, za wypowiedzeniem złożonym na piśmie.
3. Wypowiedzenie określone w pkt. 2 jest skuteczne od dnia doręczenia BO drogą listową, na adres
wskazany w niniejszej umowie, oświadczenia o wyrażeniu zgody przez Lidera na rozwiązanie umowy.
4. Lider może rozwiązać niniejszą umowę za wypowiedzeniem w sytuacji, gdy BO narusza postanowienia
Regulaminu Rekrutacji w Projekcie.
5. Wypowiedzenie umowy jest skuteczne od dnia doręczenia BO drogą listową, na adres wskazany w
niniejszej umowie, oświadczenia o jej rozwiązaniu – przy czym w przypadku zwrotu korespondencji
skierowanej na podany adres pozostawia się ją w dokumentach uczestnika ze skutkiem doręczenia.
6. W przypadku wypowiedzenia, o którym mowa w pkt.2 i pkt.5 Lider ma prawa obciążyć
rodziców/opiekunów prawnych BO kosztami jego udziału w projekcie, które są zgodne z budżetem
Projektu.
§9
1. Niniejsza podpisana Umowa, deklaracja uczestnictwa, oraz wszelkie wymagane dokumenty
rekrutacyjne są równoznaczne z przyjęciem ucznia do Projektu jako BO.
2. Oświadczenie Rodzica/Prawnego Opiekuna o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
uczestnika projektu stanowi załącznik nr1do umowy.
3. Formularz - Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki stanowi załącznik nr 2 do niniejszej umowy.
4. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, zastosowanie mają postanowienia Regulaminu
Rekrutacji do Projektu oraz odpowiednie przepisy prawa, w tym przepisy Kodeksu cywilnego.
5. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
6. Spory wynikłe ze stosunków objętych niniejszą umową rozstrzygane będą przez sąd miejscowo
właściwy dla siedziby Lidera.
7. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
........................................................
(Rodzic/Opiekun Prawny w imieniu BO)
.................................................................
(W imieniu Lidera)
3
"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek- najlepsza inwestycja
Załącznik nr 1 do Kontraktu o uczestnictwo w projekcie.
BSO. 142 ........................2011
OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIE ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU (dziecka/ucznia)
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. „Każdy może zostać Omnibusem” realizowanego w ramach POKL
Priorytet III „Wysoka jakość systemu oświaty”, Działanie 3.3 „Poprawa jakości kształcenia”, Poddziałanie
3.3.4 „Modernizacja treści i metod kształcenia – projekty konkursowe”, współfinansowanego ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki: Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w
Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje i mojego dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
3) moje i mojego dziecka dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i swojego dziecka i ich poprawiania.
Dzierżoniów, 1 październik 2011 r.
(Miejscowość, data)
4
.........................................................................
PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
UCZESTNIKA PROJEKTU
"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
„Człowiek - najlepsza inwestycja”
Załącznik nr 1 do Kontraktu o uczestnictwo w projekcie
Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Uprzejmie prosimy Państwa o wypełnienie formularza poprzez wstawienie znaków Xw odpowiednie miejsce lub wypełnienie
pustych pól. Do uzupełnienia są jedynie pola białe. Pola szare wypełnia pracownik w biurze projektu
Dane wspólne
LP.
1.
2.
3.
4.
5.
NAZWA
Tytuł Projektu: Każdy może zostać OMNIBUSEM
Nr projektu: WND-POKL-03.03.04-00-024/08
Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: III Wysoka jakość systemu oświaty
Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 3.3 Poprawa jakości kształacenia
Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 3.3.4 Modernizacja treści i metod kształcenia – projekty
konkursowe
Dane uczestników projektu, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS
Lp. Nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
 Kobieta  
3
Płeć
 Mężczyzna 
4
Wiek w chwili przystępowania do projektu
5
PESEL uczestnika (ucznia)
6
Nazwa instytucji (szkoły)
Brak
Podstawowe (Wykształcenie na poziomie
szkoły podstawowej )
Gimnazjalne (Wykształcenie na poziomie
szkoły gimnazjalnej )
Dane
uczestnika
7
Wykształcenie
Ponadgimnazjalne (Wykształcenie na
poziomie szkoły średniej) 
Pomaturalne (Wykształcenie na poziomie
powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym )
Dane
8
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad
osobą zależną (Pod tym pojęciem rozumie się fakt
9
Ulica
posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7
lub osoby zależnej)
Wyższe (Wykształcenie na poziomie szkoły
wyższej )
Tak
Nie
(Należy podać adres kontaktowy - korespondencyjny,
tzn. taki, który umożliwi kontakt z uczestnikiem projektu)
5
"KAŻDY MOŻE ZOSTAĆ OMNIBUSEM"
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek- najlepsza inwestycja
kontaktowe 10
11
12
Nr domu (jw)
Nr lokalu (jak w punkcie 9)
Miejscowość (jak w punkcie 9)
13
Obszar
14
15
16
Kod pocztowy (jak w punkcie 9)
Województwo (jak w punkcie 9)
Powiat (jak w punkcie 9)
Telefon stacjonarny
17
(Należy podać nr telefonu kontaktowego, tzn. taki który
umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku, kiedy zostanie ona
wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym)
18
Telefon komórkowy (jak w punkcie 17)
Adres poczty elektronicznej
(e-mail) (Należy podać adres poczty do kontaktu, tzn. taki
19
20
21
22
Dane
23
dodatkowe
24
25
Obszar miejski (Gminy miejskie i miasta
powyżej 25 tyś. mieszkańców. )
Obszar wiejski(Gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tyś.mieszkańców.) 
który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku, kiedy
zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym)
Zatrudniony w
Rodzaj przyznanego wsparcia
Wykorzystanie we wsparciu technik: elearning/blended learning
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu
zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką
uczestnictwa
(nie dotyczy)
Zajęcia dodatkowe dla uczniów
NIE
(miejscowość, data)
……………………………………
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
6