Problem bliźniąt jednojajowych w dyskusji o człowieczeństwie embrionu. Uzupełnienie do prezentacji: „WSPÓŁCZESNA DEBATA o IN VITRO” Marek Kośmicki Warszawa Warszawskie Spotkania Bioetyczne – Część piąta XXII Spotkanie – 26. lipca 2012 r. Zapłodnienie in vitro Jest to technika laboratoryjna polegająca na połączeniu w probówce/poza ustrojem (in vitro) oocytów (komórek jajowych) z plemnikami w celu doprowadzenia w środowisku laboratoryjnym do tego, co w sposób naturalny zachodzi w jajowodzie. Oocyty pobierane są od matki lub dawczyni poprzez punkcję jajnika. Plemniki otrzymywane są zazwyczaj w wyniku masturbacji. Kiedy w probówce nastąpi zapłodnienie, rozpoczyna się podział i zapłodnione komórki jajowe (zygoty) po kilku dniach i już w fazie zarodkowej przenoszone są do macicy, gdzie dalej rozwijają się normalnie. Dyskusja 1. Embriony nadliczbowe – dlaczego ich powstawianie jest nierozerwalnie związane ze stosowaniem metody in vitro? 2. Czy można stosować in vitro bez embrionów nadliczbowych? 3. Dlaczego jest więcej bliźniaków w efekcie stosowania metody in vitro? 4. Szerzej o niepowodzeniach in vitro. Transfer i Mrożenie zarodków Przechowywanie zamrożonych embrionów – dalsze ich losy Są wyrzucane (tzn. zabijane) lub zamrażane w celu przeniesienia do macicy tej samej pacjentki w późniejszym cyklu lub innej pacjentki, jeśli zgadza się na to para dawców. „Embriony nadliczbowe”, czyli nie wykorzystane w danym przypadku, zarodki ludzkie Mogą zostać wykorzystane jako materiał do badań naukowych i doświadczeń, a więc w większości uśmiercane. Status embrionu Odpowiedź: kim?/czym? Jest embrion - ma rozstrzygające znaczenie dla oceny moralnej in vitro Czy embrion (zarodek ludzki) jest istotą ludzką w fazie zarodkowej, czy rzeczą? Odpowiedź ma rozstrzygające znaczenie dla oceny moralnej tej metody, bowiem w przebiegu zapłodnienia pozaustrojowego zarodki niszczone są na różnych etapach tego procesu. Wytwarzane w nadmiarze, są wyrzucane lub używane do badań. Skuteczność i niepowodzenia in vitro Dane z 1984 r. – po 5 latach od wprowadzenia metody in vitro 7733 kobiety przyjęły co najmniej jeden zarodek do swojej macicy; ciąża rozpoczęła się u 1160 kobiet (15%), a urodziło się 590 dzieci*. *M. Plachot i J. Mandelbaun, La fecondation in vitro: 5 ans, bientôt l’age de raizon, „Anales de Génétique”, 1984, vol. 27, s. 129. Pomimo zastosowania udoskonalonych technik, dotychczas otrzymane rezultaty nie zadowalają. Końcowe wyniki w różnych etapach FIVET: – uchwycenie owocytów: 98% – zapłodnienie: 60% – przeniesienie: 20–22%. Skuteczność metody in vitro wynosi ok. 20%, co oznacza, że na każde pięć małżeństw, które decydują się na FIVET, tylko jedna para zostaje rodzicami. Skuteczność i niepowodzenia in vitro Wg danych pochodzących z amerykańskiego Rejestru FIVET (1995), francuskiego FIV-NAT i katalońskiego FIV-CAT (1996) liczba ciąż waha się między 20 a 31%*. *J.A.Vanrell, J. Calaf, J. Balasch, P. Viscasillas, Fertilidad y esterilidad humanas, t. I, Barcelona 1999, s. 287. Skuteczność i niepowodzenia in vitro Jedynie 9 kobietom na 100 poddających się zapłodnieniu pozaustrojowemu udaje się urodzić upragnione dziecko. Ciąże będące wynikiem FIVET są często skomplikowane. Według danych dr Cohena*, opracowanych na podstawie 2342 przypadków z różnych ośrodków z całego świata, procent poronień wynosi 26,2 i jest dużo wyższy niż w przypadku poronień ciąż naturalnych. Odsetek ciąż pozamacicznych wynosi 5,25 – czyli jest wysoki. 19,3% to ciąże mnogie (bliźniacze lub trojacze). 46% ciąż pojedynczych i 72% ciąż mnogich kończy się cięciem cesarskim. Ryzyko przedwczesnego porodu i hipotrofii płodu jest trzykrotnie wyższe niż w przypadku ciąż naturalnych. Procent innych zaburzeń jest natomiast taki sam. *Cohen J, Pregnancy Outcomes after in Vitro Fertilization, „Annals of The New York Academy of Sciences” 1988, vol. 541, s. 1–6. In vitro – Czy można stosować in vitro bez embrionów nadliczbowych? W każdym cyklu FIVET zwykle przenosi się od 1 do 4 lub więcej zarodków, gdyż prawdopodobieństwo rozwinięcia się ciąży oblicza się na 7, 21 lub 28%, w zależności od tego, czy przenosi się odpowiednio 1, 2 czy 3 zarodki. Przeniesienie więcej niż czterech zarodków nie jest zalecane ze względu na ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej. Powyższy sposób postępowania wymaga wytworzenia nadmiaru zarodków. Wcześniej omówiono - Co się dzieje z zarodkami nieimplantowanymi? Redukcja embrionów/zarodków Technika in vitro z powodu związanej z nią stymulacji jajeczkowania – czasami chodzi o wyraźną hiperstymulację – powoduje względnie często ciąże mnogie. Problemy ciąży mnogich (bliźniaczych, trojaczych…) powstałych w przebiegu in vitro: - śmierć spontaniczna niektórych zarodków (faktycznie wywołaną przez sytuację, w której w sposób sztuczny zostały powołane do życia), - przedwczesne, bez żadnej nadziei na życie, urodzenie się innych. - trudności położnicze (i związane z nimi niebezpieczeństwo dla matki), jeśli wszystkie płody dotrwają do porodu. Dlatego w przebiegu in vitro stosuje się selekcję i eliminację niektórych zarodków w celu uratowania pozostałych lub przynajmniej jednego z nich. Technikę tę nazywa się „redukcją embrionów” i polega ona na usunięciu z macicy niektórych embrionów, aby pozostałe mogły rozwinąć się do końca. De facto oznacza to aborcję. Dzieci poczęte in vitro są bardziej zagrożone problemami zdrowotnymi niż poczęte w naturalny sposób 1. Zwiększone ryzyko procesów nowotworowych 2. Zwiększone ryzyko bezpłodności 3. Zwiększone ryzyko mutacji genów - potencjalnie negatywny wpływ na całe społeczeństwa w przyszłości Kontynuacja dyskusji Więcej bliźniaków w efekcie stosowania metody in vitro 5. Bliźnięta jednojajowe jako problem filozoficzny w etyce: „człowiek jest istotą ludzką od chwili poczęcia” – jak jest z bliźniętami jednojajowymi? B A A wczesny embrion dwukomórkowy embrion ośmiokomórkowy zygota A morula macica z zapłodnieniem rozpoczyna się nowe życie. Tworzy się zygota, która w swoim materiale genetycznym, odziedziczonym od ojca i matki, zawiera informacje służące do budowania dorosłego organizmu oraz zdolność do tworzenia go w interakcji ze składnikami środowiska. Pierwszy podział zygoty powoduje powstanie dwóch nierównych blastomerów, tworzących dwukomórkowy embrion. Zespół komórek pochodzących z kolejnych podziałów tworzy architekturę embrionu właściwą dla każdego etapu, sytuując się zgodnie z osiami embrionu. Komórki zachowują tę architekturę dzięki znajdującym się w błonach, działającym niczym klej, białkom adhezyjnym, które łączą komórki w specyficzny sposób i tworzą wczesny embrion dwukomórkowy, ośmiokomórkowy, morulę, blastocystę itd. Dzięki wspomnianym interakcjom każda komórka otrzymuje wiadomość o przynależności do jednolitego zespołu, zaś wypracowane z ich udziałem wewnątrzkomórkowe sygnały kierują kolejnymi etapami rozwoju człowieka. A. Wraz B 2 bliźniacze zygoty Zagnieżdżone embriony bliźniacze B. Niekiedy zapłodnienie może zakończyć się powstaniem dwóch zygot zamiast embrionu dwukomórkowego. Jest to skutkiem desynchronizacji w czasie etapów procesu tworzenia zygoty: symetryczny podział komórkowy wyprzedza asymetryczny podział elementów. Inne, bardzo rozpowszechnione wyjaśnienie pochodzenia bliźniaków, mówi o podziale embrionu na dwa zespoły komórkowe. Każdy z nich organizuje się i rozwija oddzielnie. Przyczyną mogłaby być modyfikacja białek błon, powodująca słabsze interakcje międzykomórkowe i ułatwiająca w ten sposób rozdzielenie komórek embrionu w pierwszych fazach rozwoju. Ciąża pojedyncza i bliźniacza Na ogół zakładano, że powstanie ciąży bliźniaczej z tego samego zapłodnienia jest wynikiem podziału zarodka na dwie części (na skutek ukształtowania się dwóch osi zarodkowych) zanim wejdzie on w stadium blastuli, czego konsekwencją jest dalszy rozwój dwóch embrionów, które zagnieżdżają się osobno. To z nich powstaje rodzeństwo bliźniacze monozygotyczne. Możliwość tego procesu była najczęściej powtarzanym argumentem, aby zanegować indywidualny charakter ludzkiego embrionu podczas pierwszych 14 dni. Oddzielenie komórek – nawet ich podział na dwie takie same części – nie powoduje podzielenia na dwie części embrionu ani jego informacji genetycznej. Nie oznacza też, że aż do tej pory nie miał charakteru jednej całości, że nie był indywidualnym osobnikiem. Fakt, że rodzeństwo bliźniacze ma taką samą informację genetyczną nie sprawia, że jest identyczne i biologicznie nie do odróżnienia. Embrion nie dzieli się na pół, lecz jedna jego część – dzięki temu, że emisja informacji genetycznej dopiero się zaczyna – staje się nową jednostką emisyjną. W pierwszych fazach komórki zwane blastomerami są totipotentne. Oznacza to, że „nie zapomniały” jeszcze żadnej instrukcji programu i „uniezależniając się”, mogą nadal wyrazić go w całości, budując kompletny organizm. Po zakończeniu pierwszych etapów rozwoju blastomery przestają być totipotentne, różnicują się i przyjmują konkretne funkcje, organizując się jednocześnie w struktury określonego organu lub tkanki. Ponadto zarodek w pierwszych fazach posiada zwiększoną zdolność regeneracyjną, umożliwiającą zastępowanie brakujących komórek za pośrednictwem podziału komórek już istniejących. Tożsamość istoty ludzkiej zostaje zachowana poprzez wszystkie zmiany składające się na rozwój embrionalny oraz na całe życie danego człowieka. Zmiany te mogą zawierać w rzadkich przypadkach rozszczepienie na bliźnięta. Wniosek końcowy Pojęcie preembrionu (embrion przed zagnieżdżeniem), stosowane do określenia fazy rozwoju, w której nowa istota nie ma jeszcze charakteru osobnika gatunku (właśnie ze względu na możliwość zajścia podziału na monozygotyczne bliźnięta) jest bezpodstawne z biologicznego punktu widzenia. Prezentację przygotowano na podstawie: Natalia López Moratella. Rozdz. II: Życie biologiczne człowieka. W: MA Monge. Etyka w medycynie, Ujęcie interdyscyplinarne. MediPage Warszawa 2012; 57-104.