oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów

Płońsk, dnia ……................................
....................................................................................
(imię, nazwisko / nazwa inwestora)
....................................................................................
(adres zamieszkania / siedziby inwestora)
....................................................................................
OŚWIADCZENIE INWESTORA
o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego
obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 290)
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że po zakończeniu robót
budowlanych:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa inwestycji, adres)
właściwie zagospodarowałem/am tereny przyległe, tj.:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
(nr ewid. działki, miejscowość)
……………………………………..
(czytelny podpis inwestora)