Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności

advertisement
Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
tom 1, nr 1, 30–39
© Copyright 2008 Via Medica
ISSN 1899–5071
PRACA P O G L Ą D O W A
Adam Wichniak1, Aleksandra Wierzbicka2, Wojciech Jernajczyk2
III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Ośrodek Medycyny Snu, Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Instytut Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie
1
2
Zasady rozpoznawania
i leczenia bezsenności
Streszczenie
Bezsenność jest zaburzeniem polegającym na odczuwaniu przez pacjenta własnego snu jako niewystarczający
lub jako sen o złej jakości w wyniku obecności jednego lub kilku spośród następujących objawów: trudności
z zasypianiem, trudności w utrzymaniu snu, zbyt wczesne poranne budzenie się, odczuwanie snu jako niedającego wypoczynku. Koniecznym warunkiem rozpoznania bezsenności jest stwierdzenie jej następstw w ciągu dnia
polegających na pogorszeniu funkcjonowania lub jakości życia pacjenta. Planując leczenie osoby z bezsennością,
należy przestrzegać następujących zasad: po pierwsze — diagnoza i ewentualne leczenie przyczynowe, po drugie — im dłużej trwa bezsenność, w tym większym stopniu należy uwzględniać leczenie niefarmakologicznie —
higienę snu i interwencje behawioralne, po trzecie — leki promujące sen należy stosować tak, aby nie szkodzić,
a więc nie powodować uzależnienia od leków nasennych.
Celem pracy było zwięzłe opisanie zasad diagnozowania przyczyn bezsenności, interwencji behawioralnych zapobiegających jej utrwalaniu się i nawrotom, leków promujących sen z uwzględnieniem leków nasennych drugiej generacji, leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych, leków przeciwhistaminowych, leków
i substancji dostępnych bez recepty oraz nowych możliwości leczenia bezsenności z użyciem leków będacych
w trakcie badań klinicznych.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1: 30–39
słowa kluczowe: bezsenność, diagnozowanie, terapia poznawczo-behawioralna, leczenie
farmakologiczne
Wstęp
Bezsenność jest zaburzeniem polegającym na odczuwaniu przez pacjenta własnego snu jako niewystarczający lub za sen o złej jakości w wyniku obecności
jednego lub kilku spośród następujących objawów:
trudności z zasypianiem, trudności w utrzymaniu snu,
zbyt wczesne poranne budzenie się, odczuwanie snu
jako niedającego wypoczynku. Aby móc rozpoznać
bezsenność, wystarczy, aby powyższe objawy dotyczące długości i jakości snu były odczuwane przez
pacjenta subiektywnie. Z reguły nie ma konieczności
weryfikowania długości i jakości snu za pomocą specjalistycznych badań. Natomiast warunkiem koniecz-
Adres do korespondencji:
dr med. Adam Wichniak
III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii
Al. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
tel.: (022) 458 26 54, faks: (022) 458 26 54
e-mail: [email protected]
30
www.psychiatria.med.pl
nym rozpoznania bezsenności jest stwierdzenie następstw bezsenności w ciągu dnia polegających na
pogorszeniu funkcjonowania lub obniżeniu jakości
życia pacjenta. Najczęściej stwierdzanymi objawami
są: uczucie stałego zmęczenia, brak energii, pogorszenie koncentracji uwagi i sprawności poznawczej,
zmienność nastroju, drażliwość [1–3].
Bezsenność jest jednym z najczęstszych zaburzeń prowadzących do zgłoszenia się pacjenta po poradę lekarską. Występowanie kilku trwających kilkanaście
dni okresów bezsenności w okresie roku stwierdza
się u 20–40% mieszkańców krajów uprzemysłowionych. Osoby te zwykle sięgają po preparaty promujące sen dostępne bez recepty lub proszą o interwencję lekarza pierwszego kontaktu. Poddaje się je
wtedy najczęściej leczeniu objawowemu jednym
z leków nasennych, które przeważnie są dobrze tolerowane i mogą być stosowane w leczeniu skoja-
Adam Wichniak i wsp., Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności
rzonym z innymi lekami bez ryzyka powstawania
groźnych interacji. Rzadko już podczas pierwszej
wizyty pacjenta z bezsennością lekarz znajduje czas
na dokładniejsze różnicowanie przyczyn bezsenności i interwencje mające na celu usunięcie czynników
ją utrwalających. Postępowanie takie, możliwe do
zaakceptowania przy wypisaniu pierwszego opakowania leku nasennego, nie może być już uznawane
za prawidłowe podczas kolejnych wizyt pacjenta. Bezsenność może być bowiem objawem chorób psychicznych lub somatycznych. Cechuje się również
dużym ryzykiem przechodzenia w zaburzenie przewlekłe. Obecność przewlekłych zaburzeń snu o typie
bezsenności, to znaczy takich, które według definicji
trwają co najmniej miesiąc (a w praktyce klinicznej
przez lata) i negatywnie wpływają na jakość życia
i funkcjonowanie pacjenta, stwierdza się w krajach
uprzemysłowionych aż u 10–15% osób. Sprawia to,
że bezsenność przewlekła należy do najczęstszych
zaburzeń psychicznych. Pacjenci z bezsennością przewlekłą przeważnie nie mają szans na wyzdrowienie
w wyniku terapii lekami nasennymi. Pomocne są prawidłowe ustalenie diagnozy, co umożliwia leczenie
przyczynowe, oraz interwencje niefarmakologiczne,
oparte na modelu poznawczo-behawioralnym powstawania bezsenności, mające na celu usunięcie
czynników ją utrwalających [2–4]. Zaniedbywanie
przez lekarzy interwencji niefarmakologicznych
w leczeniu bezsenności oprócz braku prawidłowego
ustalenia przyczyny zaburzeń snu należy do najczęstszych przyczyn braku skuteczności leczenia bezsenności i jej utrwalania się.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zasad rozpoznawania i leczenia bezsenności w takiej kolejności, w jakiej powinno się planować proces leczenia
pacjenta z bezsennością, po pierwsze — diagnoza
i ewentualne leczenie przyczynowe, po drugie — leczenie niefarmakologiczne — higiena snu i interwencje behawioralne, po trzecie — stosowanie leków
promujących sen w myśl zasady „po pierwsze — nie
szkodzić”, a więc w kontekście leczenia bezsenności
przewlekłej przede wszystkim bez doprowadzania do
uzależnienia od leków nasennych.
Diagnoza różnicowa bezsenności
W przypadku skarg pacjenta na pogorszenie jakości
snu należy w pierwszej kolejności rozstrzygnąć, czy
bezsenność nie jest objawem innej choroby.
Najbardziej praktycznym sposobem poszukiwania
przyczyny bezsenności jest jej podział w zależności
od czasu trwania objawów. Bezsenność przygodna
o czasie trwania do kilku dni oraz bezsenność krót-
kotrwała o czasie trwania do 2–3 tygodni są najczęściej spowodowane czynnikami stresowymi, na przykład: stresem egzaminacyjnym, problemami w pracy, rodzinnymi, finansowymi lub krótko trwającymi
chorobami somatycznymi, najczęściej różnego typu
infekcjami. Im dłużej trwa bezsenność, im częściej
nawraca, im bardziej jej występowanie jest niezależne od tego, co dzieje się w życiu pacjenta, tym bardziej należy podejrzewać obecność schorzeń przewlekłych. Najczęstszą przyczyną przewlekłej bezsenności są zaburzenia i choroby psychiczne, szczególnie zaburzenia afektywne i lękowe. Zaburzenia psychiczne będące wskazaniem do leczenia psychiatrycznego stwierdza się u około 50% pacjentów z bezsennością. Inne częste przyczyny prowadzące do bezsenności przewlekłej to: u 10–20% chorych uzależnienie, zwłaszcza od alkoholu, oraz paradoksalnie
uzależnienie od leków nasennych i uspokajających,
najczęściej jatrogenne. Kolejne 10–30% osób z zaburzeniami snu cierpi na choroby somatyczne,
zwłaszcza choroby związane z odczuwaniem bólu,
zaburzeniami metabolicznymi lub hormonalnymi,
przewlekłe choroby zapalne, głównie reumatoidalne
i autoimmunologiczne, choroby prowadzące do ograniczenia aktywności pacjenta w ciągu dnia, na przykład schorzenia narządu ruchu i choroby neurologiczne [2, 3].
Tylko u około 10–20% pacjentów bezsenność przewlekła jest spowodowana pierwotnymi zaburzeniami snu. Najczęstsze pierwotne zaburzenia snu o typie bezsenności to: bezsenność psychofizjologiczna,
bezsenność paradoksalna, zespół niespokojnych nóg,
okresowe ruchy kończyn podczas snu, zaburzenia
rytmiki okołodobowej, szczególnie zespół opóźnionej fazy snu. U części pacjentów z tej ostatniej grupy
uzasadniona może być konsultacja w ośrodku medycyny snu i w wybranych przypadkach wykonanie
badań diagnostycznych snu, na przykład badania polisomnograficznego lub aktygraficznego. Pozostali
pacjenci, stanowiący ponad 90% osób zgłaszających
się po poradę z powodu bezsenności, mogą być skutecznie leczeni w poradniach zdrowia psychicznego
we współpracy z lekarzami pierwszego kontaktu.
Diagnozę przyczyny bezsenności u tych chorych stawia się na podstawie starannie zebranego wywiadu,
którego uzupełnieniem mogą być standaryzowane
wywiady, kwestionariusze i skale oraz badania dodatkowe. Przykładowy kwestionariusz do oceny zaburzeń snu oraz wybór najważniejszych skal używanych w diagnostyce bezsenności można znaleźć
w niedawno zaktualizowanej i wznowionej monografii
poświęconej rozpoznawaniu i leczeniu bezsenności [5].
www.psychiatria.med.pl
31
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
Rycina 1. Schemat poznawczo-behawioralny powstawania
i utrwalania się bezsenności — błędne koło bezsenności
Leczenie behawioralne bezsenności
Interwencje niefarmakologiczne w leczeniu bezsenności opierają się na modelu poznawczo-behawioralnym powstawania bezsenności (ryc. 1).
Model ten zakłada, że bezsenność, jak każde inne zaburzenie, które często nawraca lub występuje prze-
wlekle, wpływa na zachowanie człowieka oraz na postrzeganie przez daną osobę własnej sytuacji. Zgodnie z tym modelem, aby doszło do powstania bezsenności, muszą współwystępować dwa elementy: wrażliwy biologicznie układ regulujący sen i czuwanie (są
to tzw. czynniki predysponujące do powstania bezsenności) oraz czynnik wywołujący bezsenność (tab. 1).
Interakcja tych dwóch czynników prowadzi do pogorszenia jakości snu. Jeśli pacjent w wyniku pojawienia się bezsenności nie zmieni swojego trybu życia
ani nie skoncentruje się na jakości własnego snu,
bezsenność zacznie ustępować tak szybko, jak prędko przeminie czynnik ją wywołujący. Tak najczęściej
dzieje się w przypadku bezsenności przygodnej.
W bezsenności krótkotrwałej już blisko 50% pacjentów w przypadku zaburzeń snu o typie bezsenności
zaczyna zmieniać swój tryb życia i swoje oczekiwania dotyczące snu w taki sposób, że zaburzenia snu
narastają zamiast się wycofywać. Im dłużej trwa bezsenność, tym większą rolę zaczynają odgrywać te
dodatkowe czynniki (tzw. czynniki utrwalające bezsenność) w patogenezie bezsenności i często są
główną przyczyną tego, że pacjent nie zaczyna zdrowieć. Widać to szczególnie wyraźnie w leczeniu schorzeń psychicznych, na przykład w terapii depresji,
która jest zwykle długotrwała. Typowy dla większości lekarzy sposób myślenia o bezsenności („jak tylko
pozbędę się czynnika wywołującego, to znaczy depresji, ustąpi bezsenność”) sprawia, że lekarz zbyt
mało uwagi poświęca czynnikom utrwalającym bezsenność. Prowadzi to do sytuacji, w której duża część
pacjentów już po ustąpieniu objawów depresyjnych
nadal skarży się na złą jakość snu i nie jest w pełni
zadowolona z efektów leczenia. Dlatego krótka in-
Tabela 1. Czynniki predysponujące, wywołujące i utrwalające bezsenność — trójczynnikowy model
powstawania bezsenności według Spielmana [27]
Czynniki predysponujące
∑ Czynniki genetyczne: obecność
bezsenności lub zaburzeń
psychicznych w rodzinie
∑ Nadmierne wzbudzenie
fizjologiczne (hyperarousal)
∑ Płeć żeńska
∑ Osobowość o cechach
powodujących zwiększoną
skłonność do martwienia się
lub rozpamiętywania
∑ Wiek
∑ Zła higiena snu
32
www.psychiatria.med.pl
Czynniki wywołujące
∑ Czynniki stresowe: problemy
rodzinne, zawodowe, finansowe,
szkolne
∑ Nagła zmiana trybu życia:
przeprowadzka, przejście
na emeryturę
∑ Choroby somatyczne
∑ Choroby i zaburzenia psychiczne
∑ Praca zmianowa
∑ Szkodliwe używanie substancji
psychoaktywnych
∑ Zła higiena snu
Czynniki utrwalające
∑ Nadmiernie długi czas
spędzany w łóżku
∑ Dosypianie poranne
∑ Ograniczanie aktywności
fizycznej, oszczędzający
tryb życia
∑ Przenoszenie aktywności
niezwiązanej ze snem
do sypialni
∑ Zła higiena snu
Adam Wichniak i wsp., Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności
Tabela 2. Techniki poznawczo-behawioralne stosowane w leczeniu bezsenności [4, 6]
Techniki behawioralne
∑
∑
∑
∑
∑
Technika redukcji czasu snu
Technika kontroli bodźców
Higiena snu
Treningi relaksacyjne
Biofeedback
terwencja behawioralna skierowana na czynniki
utrwalające zaburzenia snu jest wskazana u każdego pacjenta z bezsennością przewlekłą, niezależnie
od jej przyczyny. Do najważniejszych czynników
utrwalających bezsenność należy zmiana trybu życia
na bardziej oszczędzający. Pacjenci, którzy odczuwają zmęczenie w wyniku gorszej jakości snu, zaczynają wydłużać czas leżenia w łóżku, po bezsennej
nocy dosypiają, robią drzemki w czasie dnia, ograniczają aktywność fizyczną. W wyniku zwiększenia długości okresów spoczynku i ograniczenia aktywności
osłabieniu ulegają mechanizmy homeostatyczne regulujące sen, decydujące o jego długości i głębokości. W wyniku dosypiania porannego szybko dochodzi natomiast do zaburzeń rytmu okołodobowego.
Zaburzenia snu nasilają się. Po stronie poznawczej
błędnego koła bezsenności utrzymujące się zaburzenia snu prowadzą do powstania lęku przed zaburzeniami snu. Pacjent zaczyna śledzić jakość swojego
snu, próbuje ją wszelkimi sposobami poprawić.
W efekcie wzrasta jednak, szczególnie w godzinach
wieczornych, stan napięcia, zdenerwowania, nasila
się niepewność, jaka będzie ta kolejna noc, w efekcie wzmożone wzbudzenie fizjologiczne prowadzi do
pogorszenia jakości snu i błędne koło bezsenności
się zamyka [4, 6].
Leczenie niefarmakologiczne bezsenności ma na celu
z jednej strony, poprzez interwencje behawioralne, skrócenie czasu spędzanego przez pacjenta w łóżku, z drugiej strony, poprzez interwencje poznawcze, zmniejszenie jego lęku przed zaburzeniami snu (tab. 2).
Interwencjami o udowodnionej skuteczności w leczeniu bezsenności są techniki behawioralne, redukcji czasu snu i kontroli bodźców. Są to techniki specyficzne
dla leczenia bezsenności i razem z zasadami higieny
snu zostaną omówione poniżej. Pozostałe interwencje behawioralne stosowane w leczeniu bezsenności,
takie jak biofeedback, treningi relaksacyjne czy interwencje poznawcze, przeważnie są skuteczne tylko
wówczas, gdy używa się ich w połączeniu z technikami redukującymi czas spędzany przez pacjenta w łóżku.
Techniki poznawcze
∑ Techniki restrukturyzacji poznawczej,
np. dekatastrofizacji
∑ Technika zatrzymania myśli
∑ Technika uruchomiania wyobraźni
∑ Technika myślenia paradoksalnego
Techniki poznawcze leczenia bezsenności w dużej części zostały zaczerpnięte z terapii poznawczej innych
zaburzeń psychicznych. Katastroficzne przekonania
pacjenta dotyczące następstw niewystarczającego snu
weryfikuje się za pomocą technik stosowanych w leczeniu lęku uogólnionego. Perfekcjonistyczne podejście pacjenta do jakości własnego snu oraz wieczorny
natłok myśli związanych najczęściej z problemami dnia
codziennego leczy się przy użyciu technik zaczerpniętych z leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Do
pracy nad niechęcią pacjenta do aktywnego udziału
w terapii, porannego wstawania stosuje się techniki
poznawcze wykorzystywane w leczeniu depresji [4, 7].
Technika redukcji czasu snu polega na skróceniu
ilości czasu spędzanego w łóżku do czasu rzeczywistej długości snu pacjenta. W celu jej prawidłowego realizowania pacjent powinien wypełniać
w trakcie leczenia dzienniczek snu, który pozwala
na ocenę jego długości w dłuższych okresach (przynajmniej tygodniowych). Dodatkowo dzienniczek
snu służy do monitorowania higieny snu pacjenta,
dlatego zalecenie choremu z bezsennością prowadzenia takiego dzienniczka powinno być standardowym postępowaniem lekarza. W najprostszej
wersji dzienniczek snu powinien się składać z następujących pięciu kolumn: data, godzina położenia się do łóżka/zgaszenia światła, godzina ostatecznego wstania rano, szacunkowa długość snu,
szacunkowy czas zasypiania. Bardzo ważne jest
zwrócenie uwagi pacjentowi, że czas zasypiania
i długość snu powinien on próbować oceniać rano
na podstawie swojego odczucia, a nie robić tego
z zegarkiem w ciągu nocy. Jeśli średnia długość
snu pacjenta na podstawie dzienniczka snu z całego tygodnia wynosi na przykład 5 godzin, a chory
spędza w łóżku 8 godzin (czas od momentu położenia się wieczorem do łóżka do czasu ostatecznego wstania rano), poleca się mu skrócenie czasu przebywania w łóżku do 6 godzin (średni czas
snu plus 1 godzina). Pozostały czas chory powinien spędzić aktywnie poza łóżkiem, zwiększając
www.psychiatria.med.pl
33
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
tym samym swoją biologiczną potrzebę snu. Następnie czas przebywania w łóżku jest co tydzień
modyfikowany, co uczy pacjenta aktywnego podejścia do zaburzeń snu. Jeśli wydajność snu (iloraz całkowitego czasu snu do czasu spędzanego
w łóżku) przekracza 85–90%, czas pobytu w łóżku
jest wydłużany o 15–20 minut, jeśli wydajność snu
wynosi poniżej 80%, czas pobytu w łóżku jest
o 15–20 minut skracany, jeśli wydajność snu pozostaje na poziomie 80–85%, czas spędzany
w łóżku pozostaje bez zmian. Postępowanie takie,
mimo że początkowo może prowadzić do pogorszenia funkcjonowania pacjenta w czasie dnia
w wyniku skrócenia czasu leżenia w łóżku, w kilkutygodniowym okresie prowadzi do konsolidacji
i wydłużenia czasu snu. Dlatego bardzo ważnym
zadaniem terapeuty jest stałe motywowanie pacjenta do konsekwentnego skracania czasu przebywania w łóżku w przypadku krótkiego czasu snu [8].
Technika kontroli bodźców ma na celu powiązanie
łóżka jako miejsca tylko z aktywnością przyjemną dla
pacjenta, taką jak sen lub życie seksualne. Inne rodzaje aktywności, zwłaszcza nieprzyjemne, wynikające z bezsenności, jak oczekiwanie na sen, zostają
od łóżka oddzielone. Kolejnym celem jest sprzęgnięcie bodźców promujących sen, jakimi ma być uczucie senności i moment położenia się do łóżka, z pożądanym przez pacjenta czasem rozpoczęcia snu.
Polecenia wydawane choremu zwykle obejmują następujące punkty:
— wieczorem kładź się spać do łóżka tylko jeżeli czujesz się senny;
— używaj łóżka tylko do snu i życia seksualnego, inne
rodzaje aktywności, jak czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie, należy wykonywać poza łóżkiem;
— jeśli nie możesz zasnąć lub po przebudzeniu powrócić do snu w ciągu 20 minut, wyjdź z łóżka i udaj się
do innego pomieszczenia, do łóżka powróć dopiero
wtedy, gdy znowu poczujesz się senny;
— wstawaj rano zawsze o tej samej porze, niezależnie od tego, jak spałeś poprzedniej nocy;
— unikaj drzemek w czasie dnia [6].
Zasady higieny snu mają na celu promowanie zachowań pacjenta pozytywnie wpływających na jakość snu, przy jednoczesnym zwalczaniu zachowań
wpływających na sen negatywnie. Najczęściej wydawane polecenia z zakresu higieny snu obejmują następujące zachowania:
— zaniechanie spożycia nikotyny i kofeiny w ciągu
6 godzin przed planowanym czasem snu;
— zaniechanie spożywania alkoholu przed planowanym czasem snu;
34
www.psychiatria.med.pl
— unikanie spożywania ciężkich posiłków oraz dużej ilości płynów w ciągu 3 godzin przed planowanym czasem snu;
— wzmożenie aktywności fizycznej i umysłowej
w trakcie dnia, unikanie wysiłku fizycznego
i wzmożonej aktywności umysłowej w ciągu
3 godzin przed planowanym czasem snu;
— zachowanie stałego czasu kładzenia się do łóżka
i wstawania oraz zakaz kładzenia się do łóżka
w czasie dnia;
— unikanie wieczorem silnego światła, należy przy
tym zwrócić choremu uwagę, że źródłem silnego
światła jest także telewizor oraz ekran komputera;
— umieszczenia zegara w sypialni w taki sposób,
aby nie był on widoczny z łóżka.
Samo stosowanie zasad higieny snu w celu leczenia
bezsenności nie jest jednak tak skuteczne jak techniki behawioralne redukujące czas spędzany w łóżku,
na które korzystnie odpowiada aż 70–80% pacjentów z bezsennością pierwotną [9].
Leczenie farmakologiczne bezsenności
Leczenie farmakologiczne, będące podstawową
formą leczenia przygodnej i krótkotrwałej bezsenności, w przypadku postaci przewlekłej jest tylko
leczeniem uzupełniającym. Przepisanie leku nasennego w pierwszych tygodniach leczenia ma najczęściej na celu przerwanie błędnego koła bezsenności i zsynchronizowanie biologicznych rytmów
okołodobowych. Następnie leki nasenne powinny
być podawane w sposób przerywany, tylko w okresach zaostrzeń choroby lub przed ważnymi dla
pacjenta wydarzeniami życiowymi. W przypadku
chorych, którzy wymagają stałego podawania leków promujących sen, należy rozważyć odejście
od stosowania leku typowo nasennego i użycie leków promujących sen w innych mechanizmach. Do
takich leków zalicza się niektóre leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i leki przeciwhistaminowe (tab. 3) [10, 11].
W leczeniu zaburzeń snu stosuje się dwie grupy leków
nasennych: pochodne benzodiazepiny oraz leki nasenne II generacji, tak zwane „zetki”, czyli zopiklon, zolpidem i zaleplon. Leki nasenne wywierają działanie nasenne poprzez kompleks receptorowy kwasu gammaaminomasłowego. Aby podkreślić ten fakt, leki nasenne II generacji często określa się terminem „niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA”. W przypadku
benzodiazepin efekt ułatwiający zasypianie i utrzymanie snu jest tylko jednym z szerokiego zakresu działania
tych leków [12]. Obecnie przeważa pogląd, że leków
tych nie powinno się już stosować we wskazaniu „le-
Adam Wichniak i wsp., Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności
Tabela 3. Najważniejsze grupy leków stosowane w leczeniu bezsenności, dostępne w Polsce
Nazwa
Szczyt stężenia Czas półtrwania
we krwi (godziny)
(godziny)
Zalecana dawka
[mg]
Nazwy handlowe
Leki nasenne II generacji
Zaleplon
0,5–1,1
1
5– 10
Selofen
Zolpidem
1–1,6
2–3
5–10
Zopiklon
1–2
5–8
3,75–7,5
Hypnogen, Nasen, Onirex,
Polsen, Sanval, Stilnox,
Zolpic, ZolpiGen, Zolsana,
Zoratio
Dobroson, Imovane, Zopiratio
Leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym
Doksepina
Mianseryna
1–3
2–3
11–23
21–61
1; 3; 6*
5–30
Mirtazapina
2
20–40
3,25–30
Trazodon CR
4
9–11
25–150
Chlorprotiksen
3
Lewomepromazyna 1–4
Olanzapina
5–8
8–12
15–30
34
7,5–30
2,5–25
2,5
Prometazyna
Promazyna
7–14
10–24
6,25–25
12,5–50
12–20
10–25
Doxepin
Deprexolet, Lerivon,
Miansemerck, Miansec,
Norserin
Esprital, Mirtamerc, Mirtastad,
Mirtazapine, Teva, Mirtor,
Mirzaten, Remeron, Remirta
Trittico CR
Leki przeciwpsychotyczne
1–3
1–4
Chlorprothixen
Tisercin
Olanzin, Olzapin, Zalasta,
Zolafren, Zolaxa, Zyprexa
Diphergan
Promazin
Leki przeciwhistaminowe
Hydroksyzyna
2–3
Atarax, Hydroxyzinum
*Dawki zalecane po prawidłowo wykonanym badaniu klinicznym [28]. Dla pozostałych leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych zalecane dawki minimalne
w leczeniu bezsenności pierwotnej wynikają z praktyki klinicznej i nie są poparte prawidłowo wykonanymi badaniami klinicznymi. Obecnie trwa takie badanie dotyczące
mirtazapiny. Dostępne w Polsce najmniejsze dawki leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych są 2–10-krotnie większe od dawek stosowanych początkowo
w leczeniu bezsenności pierwotnej (np. dla lewomepromazyny).
czenie bezsenności”. Ze względu na okres półtrwania
wynoszący w przypadku większości benzodizepin kilkanaście do kilkudziesięciu godzin leki te akumulują się,
jeśli są przyjmowane częściej niż co 3–4 noce. Ich działanie nadal jest wyraźnie zaznaczone w godzinach
przedpołudniowych, co powoduje, że pacjenci je przyjmujący doświadczają obniżenia sprawności poznawczej, cechują się zwiększonym ryzykiem upadków, częściej powodują wypadki. Stosowanie benzodiazepin
jest przeciwwskazane u osób skarżących się na
chrapanie i zaburzenia oddychania podczas snu,
nie powinno się ich również podawać pacjentom
w wieku podeszłym. Benzodiazepiny mają również
niekorzystny wpływ na głębokość snu. Z tych po-
wodów stosowanie tych srodków w leczeniu bezsenności nie będzie omawiane w niniejszym artykule. Zasady ich stosowania można odszukać we
wcześniejszych pracach [10, 11].
Leki nasenne II generacji nie posiadają tak wielu działań klinicznych jak benzodiazepiny. Cechują się one
korzystniejszym profilem działań niepożądanych
w porównaniu z benzodiazepinami. W odróżnieniu
od benzodiazepin nie posiadają one również aktywnych metabolitów. Są to leki przeznaczone wyłącznie do leczenia zaburzeń snu. We wskazaniu „leczenie objawowe bezsenności przygodnej i krótkotrwałej” leki nasenne II generacji powinny być obecnie
traktowane jako leczenie z wyboru [10, 11]. Nato-
www.psychiatria.med.pl
35
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
miast w bezsenności przewlekłej leki te po przekroczeniu 4-tygodniowego okresu leczenia powinny być
podawane w sposób przerywany i traktowane tylko
jako leczenie uzupełniające ze względu na możliwość
powodowania uzależnienia. Przerywany sposób stosowania leków nasennych oznacza ich przyjmowanie przez maksymalnie 3 kolejne dni oraz przez mniej
niż 15 dni w ciągu miesiąca [13, 14].
Najważniejszymi parametrami różnicującymi leki nasenne II generacji są parametry farmakokinetyczne,
a zwłaszcza czas biologicznego półtrwania.
Lekiem o najkrótszym czasie półtrwania, najszybciej
osiągającym maksymalne stężenie w surowicy jest
zaleplon. Lek ten jest szczególnie przydatny u chorych z zaburzeniami zasypiania [15]. Zaleplon jako
jedyny lek nasenny może być również przyjmowany
przy przebudzeniu w nocy, ale nie później niż na
4 godziny przed planowanym czasem wstania z łóżka.
Nie poleca się natomiast stosowania zaleplonu w zaburzeniach utrzymania snu obejmujących całą noc.
Odmienny profil farmakokinetyczny od zaleplonu ma
zopiklon. Zopiklon jest lekiem skutecznym nie tylko
w zaburzeniach zasypiania, ale przede wszystkim
w zaburzeniach utrzymania snu, w związku z okresem półtrwania obejmującym całą noc. Ze względu
na długi okres półtrwania lek ten nie powinien być
przyjmowany w nocy, ponieważ następnego dnia
wciąż może powodować sedację. Zolpidem jest lekiem o farmakokinetyce pośredniej pomiędzy zaleplonem i zopiklonem, w związku z tym łączy on zalety i wady obu tych leków.
Leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym są
grupą leków obecnie najczęściej stosowaną przez specjalistów medycyny snu w leczeniu przewlekłej bezsenności, mimo że nie mają one rejestracji dla tego
wskazania [16]. Zasady i celowość stosowania leków
przeciwdepresyjnych w leczeniu bezsenności zostały
omówione przez autorów w wielu wcześniejszych
pracach oryginalnych i poglądowych [10, 17, 18].
Najistotniejszym problemem terapii bezsenności lekami przeciwdepresyjnymi jest ustalenie odpowiedniej dawki i czasu podania leku. Dawki stosowane
w farmakoterapii bezsenności są kilka lub kilkanaście razy mniejsze od dawek stosowanych w leczeniu depresji. Zazwyczaj czas podania leku powinien
poprzedzać o 1–5 godzin czas udania się na spoczynek. Należy go ustalić na podstawie właściwości farmakokinetycznych zapisywanego leku. Zbyt duże
dawki używane do zwalczania bezsenności i zbyt
późna pora podania leku to najczęstsze przyczyny
niepowodzenia terapii. Głównym argumentem przemawiającym za stosowaniem leków przeciwdepre-
36
www.psychiatria.med.pl
syjnych w leczeniu bezsenności jest brak powodowania przez nie uzależnienia. Wiele z leków przeciwdepresyjnych ma ponadto unikatową właściwość
wydłużania czasu snu głębokiego. Decydując się na
podanie leku przeciwdepresyjnego, należy jednak pamiętać, że leki te powinny być łączone z innymi lekami o wiele ostrożniej niż benzodiazepiny i leki nasenne II generacji ze względu na możliwość groźnych interakcji.
Do leków przeciwdepresyjnych stosowanych obecnie najczęściej w leczeniu bezsenności zalicza się
mianserynę, mirtazapinę i trazodon. Leki przeciwdepresyjne pozbawione działania sedatywnego, na
przykład inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), nie
są zalecane w leczeniu zaburzeń snu, ponieważ
mogą nasilać bezsenność. Część z tych leków podana w małej dawce i o odpowiedniej porze, to
znaczy rano, poprzez aktywizację pacjenta w ciągu
dnia i hamowanie osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, może jednak prowadzić do poprawy zaburzeń snu. Do takich leków należą prawdopodobnie
citalopram i escitalopram [19], sertralina, fluwoksamina. Nie jest natomiast zalecane podawanie
w bezsenności fluoksetyny, która cechuje się najmniejszą selektywnością spośród SSRI i może zwiększać również przekaźnictwo noradrenergiczne. Leki
o działaniu noradrenergicznym i dopaminergicznym,
na przykład wenlafaksyna, duloksetyna, milnacipran,
reboksetyna, buproprion, mogą prowadzić do wyraźnego pogorszenia snu, w związku z tym zawsze
powinny być podawane rano i raczej nie należy ich
stosować u pacjentów z nasiloną bezsennością [20].
Obserwacje dotyczące korzystnego wpływu leków
przeciwpsychotycznych na sen pochodzą głównie
z badań chorych na psychozy z grupy schizofrenii.
Klasyczne neuroleptyki o działaniu sedatywnym, do
których zalicza się promazynę, chlorpromazynę,
chlorprotyksen, prometazynę, lewomepromazynę,
tiorydazynę, pipamperon, są przeważnie źle tolerowane przez pacjentów z bezsennością. W związku
z tym klasyczne neuroleptyki nie znajdują szerokiego zastosowania w leczeniu bezsenności. Natomiast
chętnie stosuje się je u pacjentów uzależnionych od
alkoholu i leków nasennych, zwłaszcza benzodiazepin, w okresie wczesnej abstynencji. Kolejną grupą
chorych, u których warto rozważyć podanie neuroleptyku, są chorzy na zespoły otępienne, zwłaszcza
przebiegające z zaburzeniami zachowania i pobudzeniem nocnym (sundowning syndrom). Podając neuroleptyk u pacjenta bez objawów psychotycznych, zawsze należy zaczynać od bardzo małej dawki. Przy
Adam Wichniak i wsp., Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności
braku skuteczności dawkę leku należy powoli zwiększać. Spośród neuroleptyków drugiej generacji najwięcej badań dotyczących ich korzystnego wpływu na sen
opublikowano na temat olanzapiny i kwetiapiny. Risperidon w postaci syropu często stosuje się u pacjentów w wieku podeszłym z okresami pobudzenia
w nocy. We wskazaniu „zaburzenia snu” nie wolno
natomiast stosować klozapiny, mimo że ma ona doskonałe działanie promujące sen, ponieważ lek ten
ma liczne działania niepożądane, w tym może powodować agranulocytozę, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Pozostałe leki przeciwpsychotyczne II generacji również mogą wywoływać
nasilone objawy niepożądane. W przypadku olanzapiny do najczęstszych należą wzrost apetytu i masy ciała
oraz zaburzenia metaboliczne, risperidon może powodować hiperprolaktynemię i objawy pozapiramidowe,
kwetiapina — spadki ciśnienia tętniczego i zawroty głowy [21, 22]. Z tych powodów również leki przeciwpsychotyczne II generacji nie powinny być stosowane
w leczeniu bezsenności jako leki pierwszego wyboru.
Leki przeciwhistaminowe stanowią bardzo różnorodną grupę leków działających nasennie poprzez
blokadę receptora histaminowego H1. Do leków przeciwhistaminowych dostępnych w Polsce stosowanych
w leczeniu bezsenności zalicza się hydroksyzynę (dawkowanie 10–50 mg) oraz występujące najczęściej
w postaci preparatów złożonych difenhydraminę
i doksylaminę. W mechanizmie przeciwhistaminowym nasennie działają również leki przeciwdepresyjne (np. doksepina, mianseryna i mirtazapina) oraz
neuroleptyki (np. prometazyna). Leki te omówiono
wcześniej. Działanie leków przeciwhistaminowych na
sen nie jest dokładnie poznane. Wydaje się, że potencjał nasenny leków przeciwhistaminowych nie jest
silny i ma charakter przemijający [23].
Promujące sen preparaty dostępne bez recepty zawierają najczęściej walerianę (wyciąg z kozłka lekarskiego), melisę, szyszki chmielu, często w postaci preparatów złożonych. Stosowane proporcje
składników są bardzo zróżnicowane i rzadko uzasadnione badaniami naukowymi [24]. Z przeglądu
prac klinicznych wynika, że preparaty ziołowe powodują bardzo niewiele objawów niepożądanych.
Jeśli takie występowały, były one nieliczne i słabo
nasilone. Leki ziołowe mogą natomiast tak samo
jak preparaty dostępne na receptę wchodzić w interakcje z innymi lekami. Jednoczesne przyjmowanie
leków ziołowych i dostępnych na receptę powinno się
zawsze odbywać za wiedzą lekarza. Spośród leków
ziołowych najwięcej danych z badań naukowych jest
dostępnych na temat waleriany [24, 25], która wpły-
wa na sen w mechanizmie GABA-ergicznym i w związku z tym oddziałuje na sen podobnie jak leki nasenne,
choć znacznie słabiej. Preparatem dostępnym bez recepty, stosowanym w celu poprawy jakości snu, jest
również melatonina. Jest to syntetyczny odpowiednik
naturalnego hormonu człowieka wydzielanego przez
szyszynkę w odpowiedzi na zapadnięcie zmroku. Melatonina nie jest substancją nasenną w ścisłym tego
słowa znaczeniu, ale chronobiotykiem. Jej działanie
polega na sprzęganiu rytmów okołodobowych, głównie rytmu snu i czuwania, z rytmem dnia i nocy. Samo
działanie nasenne melatoniny jest raczej słabe, sprowadza się głównie do ułatwienia zasypiania. W związku z tym stosowanie melatoniny zaleca się tylko
w szczególnych postaciach bezsenności, takich jak zespół opóźnionej fazy snu, zaburzenia snu powodowane podróżami ze zmianą stref czasu, zaburzenia
snu powodowane pracą zmianową, zaburzenia snu
u osób niewidomych [11].
Obecnie trwają intensywne badania nad lekami, które poprzez promowanie snu w nowych mechanizmach
nie powodowałyby uzależnienia i zapewniały profil snu
bardziej zbliżony do fizjologicznego. Już niedługo
w Polsce powinny być dostępne leki promujące sen
poprzez agonistyczne działanie na receptory melatoninowe. W leczeniu zaburzeń depresyjnych rejestrację
w Unii Europejskiej niedługo otrzyma agomelatyna,
będąca agonistą receptorów melatoninowych i antagonistą receptorów serotoninergicznych 5-HT2C. Ramelteon, pierwszy selektywny agonista receptorów melatoninowych M1, jest na razie zarejestrowany do leczenia bezsenności przewlekłej tylko w Japonii i w Stanach Zjednoczonych. Rejestracja w Europie jest spodziewana w ciągu najbliższych kilkunastu miesięcy [26].
Kolejną obiecującą grupą leków do leczenia bezsenności, znajdującą się dopiero w fazie badań klinicznych, mogą być antagoniści receptorów oreksynowych. Oreksyna jest neuropeptydem produkowanym
przez neurony bocznego podwzgórza. Jest ona bezpośrednio zaangażowana w regulację snu i czuwania, jej niedobór stwierdzono w narkolepsji — chorobie przebiegającej między innymi z towarzyszącą patologiczną sennością.
Podsumowanie
Bezsenność jest częstym zaburzeniem, szczególnie
wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. Jest to
schorzenie o dużym ryzyku nawracania i przechodzenia w fazę przewlekłą. Kluczową rolę w zapobieganiu tak niekorzystnemu przebiegowi choroby
odgrywają prawidłowe rozpoznanie przyczyny bezsenności i leczenie przyczynowe oraz zapobieganie
www.psychiatria.med.pl
37
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
czynnikom utrwalającym bezsenność. W bezsenności przewlekłej warto zwrócić szczególną uwagę na
współistnienie schorzeń psychicznych, zwłaszcza zaburzeń afektywnych i lękowych. W dalszej kolejności konieczne jest wykluczenie szkodliwego używania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych
i przewlekłych chorób somatycznych. Najważniejszą
rolę w zapobieganiu nawrotom i utrwalaniu się bezsenności odgrywają proste interwencje behawioralne, których wytłumaczenie pacjentowi nie zabiera
dużo czasu, a mogą one prowadzić do poprawy
w zakresie bezsenności nawet u 70–80% chorych.
W wybranych przypadkach celowe może być skierowanie pacjenta na terapię poznawczo-behawioralną. Leczenie objawowe bezsenności przy użyciu
leków nasennych II generacji (zolpidemu, zaleplonu i zopiklonu) powinno być stosowane tylko przez
okres 2–4 tygodni. W bezsenności przewlekłej leczenie takie powinno być traktowane jako uzupełniające i stosowane w sposób przerywany. W razie
konieczności częstego przyjmowania leków promujących sen w bezsenności przewlekłej celowe jest
rozważenie zastosowania leku przeciwdepresyjnego o działaniu sedatywnym.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
38
American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders, Diagnostic and Coding Manual.
Wyd. 2. American Academy of Sleep Medicine, Westchester 2005.
Szelenberger W., Soldatos C. Sleep disorders in psychiatric practice. World Psychiatry 2005; 4: 186–190.
Sateia M.J., Nowell P.D. Insomnia. Lancet 2004; 364: 1959–
–1973.
Wichniak A., Wierzbicka A., Sobańska A., Jernajczyk W. Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności. Wiad. Psych. 2005;
1: 57–62.
Szelenberger W. Bezsenność. Wyd. II. Via Medica, Gdańsk 2007.
Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J.,
Bootzin R.R. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep
1999; 22: 1134–1156.
Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz S.M. Nonpharmacological
interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1172–1180.
Spielman A.J., Saskin P., Thorpy M.J. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep 1987; 10: 45–56.
Stepanski E.J., Wyatt J.K. Use of sleep hygiene in the treatment
of insomnia. Sleep Med. Rev. 2003; 7: 215–225.
Wichniak A., Murawiec S., Jernajczyk W. Farmakologiczne leczenie bezsenności. Psychiatr. Pol. 2006; 40: 563–577.
Szelenberger W. Standardy leczenia bezsenności Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem. Sen 2006; 6: A1–A10.
Jarema M. Leki przeciwlękowe. W: Bilikiewicz A., Pużyński S.,
Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. T. III. Urban & Partner, Wrocław 2002; 137–151.
Hajak G., Cluydts R., Allain H. i wsp. The challenge of chronic
insomnia: is non-nightly hypnotic treatment a feasible alternative? Eur. Psychiatry 2003; 18: 201–208.
Mendelson W.B. Hypnotic Medications: Mechanisms of Action
and Pharmacologic Effects. W: Kryger M.H., Roth T., Dement
www.psychiatria.med.pl
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
W.C. (red.). Principles and practice of sleep medicine. Elsevier
Saunders, Philadelphia 2005; 444–451.
Dundar Y., Dodd S., Strobl J., Boland A., Dickson R., Walley T.
Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and metaanalysis. Hum. Psychopharmacol. 2004; 19: 305–322.
Walsh J.K., Roehrs T. Pharmacologic treatment of primary insomnia. W: Kryger M.H., Roth T., Dement W. (red.). Principles
and practice of sleep medicine. Elsevier Inc., Philadelphia 2005;
749–760.
Sobańska A., Wichniak A., Wierzbicka A. i wsp. Mianseryna
w leczeniu bezsenności pierwotnej. Sen 2006; 6: 58–63.
Wichniak A., Wierzbicka A., Sobańska A. i wsp. Skuteczność
trazodonu w leczeniu bezsenności pierwotnej u pacjentów nieprzyjmujących leków nasennych i przyjmujących je w przeszłości. Pol. Merk. Lek. 2007; 23: 41–46.
Jernajczyk W., Trojecka A., Wierzbicka A., Wichniak A. Citalopram w leczeniu bezsenności pierwotnej. Psychiatria Pol. 2004:
38: 104.
Schweitzer P.K. Drugs that disturb sleep and wakefulness. W:
Kryger M.H., Roth T., Dement W. (red.). Principles and practice
of sleep medicine. Elsevier Inc., Philadelphia 2005; 499–518.
Landowski J. Leki przeciwpsychotyczne II generacji, takie same,
ale inne. Wiad. Psych. 2004; 7: 107–112.
Rzewuska M. Leki przeciwpsychotyczne. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. T. III. Urban
& Partner, Wrocław 2003; 1–59.
Roth T., Roehrs T., Koshorek G., Sicklesteel J., Zorick F. Sedative
effects of antihistamines. J. Allergy Clin. Immunol. 1987; 80:
94–98.
Houghton P.J. The scientific basis for the reputed activity of Valerian. J. Pharm. Pharmacol. 1999; 51: 505–512.
Donath F., Quispe S., Diefenbach K., Maurer A., Fietze I., Roots I. Critical evaluation of the effect of valerian extract on
sleep structure and sleep quality. Pharmacopsychiatry 2000;
33: 47–53.
Wilson S., Nutt D. Management of insomnia: treatments and
mechanisms. Br. J. Psychiatry 2007; 191: 195–197.
Spielman A.J., Caruso L.S., Glovinsky P.B. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr. Clin. North. Am. 1987;
10: 541–553.
Roth T., Rogowski R., Hull S. i wsp. Efficacy and safety of doxepin 1 mg, 3 mg, and 6 mg in adults with primary insomnia.
Sleep 2007; 30: 1555–1561.
Pytania
1. Która z następujących czynności nie jest
konieczna
konieczna, aby móc rozpoznać bezsenność
przewlekłą:
A. stwierdzenie trudności z zasypianiem,
trudności w utrzymaniu snu lub zbyt
wczesnego porannego budzenia się
B. stwierdzenie następstw bezsenności w ciągu
dnia polegających na pogorszeniu funkcjonowania lub jakości życia pacjenta
C. obiektywne potwierdzenie skarg pacjenta
poprzez wywiad z członkiem rodziny lub
badania specjalistyczne — aktygrafię lub
polisomnografię
D. stwierdzenie czasu trwania bezsenności
przekraczającego jeden miesiąc
Adam Wichniak i wsp., Zasady rozpoznawania i leczenia bezsenności
2. Co jest najczęstszą przyczyną bezsenności
przewlekłej:
A. zaburzenia psychiczne
B. zaburzenia somatyczne
C. zaburzenia rytmu okołodobowego
D. bezsenność psychofizjologiczna
4. W leczeniu bezsenności przygodnej i krótkotrwałej jako leki z wyboru obecnie uznaje się:
A. benzodiazepiny
B. zolpidem, zopiklon, zaleplon
C. melatonina
D. leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym
3. Które z zaleceń nie jest ujęte w modelu poznawczo-behawioralnym leczenia bezsenności:
A. redukuj czas spędzany w łóżku
B. prowadź aktywny tryb życia
C. wstawaj rano zawsze o tej samej porze,
niezależnie od tego, jak spałeś poprzedniej
nocy
D. pamiętaj, aby zawsze kłaść się do łóżka
przed północą
5. Lekami najczęściej stosowanymi w leczeniu
bezsenności przewlekłej przez specjalistów
medycyny snu są:
A. benzodiazepiny
B. zolpidem, zopiklon, zaleplon
C. melatonina
D. leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym
Dr med. Adam Wichniak
Jest pracownikiem naukowym III Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jest specjalistą psychiatrą, terapeutą poznawczo-behawioralnym i specjalistą medycyny snu. Od wielu lat zajmuje się
problematyką zaburzeń snu i opublikował wiele prac naukowych na ten temat.
www.psychiatria.med.pl
39
Download