Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszki Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach ZAKŁAD RADIOLOGII LEKARSKIEJ I RADIODIAGNOSTYKI 41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13-15, tel (032) 370 42 47, fax (032) 271 07 30 Data wystawienia skierowania Data wpływu skierowania Pieczęć jednostki kierującej z nr umowy z NFZ Termin badania SKIEROWANIE NA BADANIE RTG/USG/TK/MR Imię Rodzaj badania Nr badania Nazwisko Data urodzenia Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miasto Województwo Ubezpieczony w Waga ciała Nr ubezpieczenia PESEL Pacjent hospitalizowany (nazwa oddziału) Kod jednostki SK1 Pacjent poradni specjalistycznej (nazwa poradni) Rozpoznanie kliniczne Kod (ICD 10) Co badanie ma wyjaśnić Dokumentacja badań obrazowych (RTG, TK, USG, MR). Prosimy o dostarczenie oryginalnych badań łącznie z opisami (klisze, płyty CD) Przebyte zabiegi operacyjne, istotne dane kliniczne, ewentualne uczulenie na radiologiczne środki kontrastowe. Pacjent chodzący/ leżący. Badanie pierwsze/ kolejne. Transport własny/ zewnętrzny. Lekarz radiolog decyduje o obszarze i sposobie wykonania badania zgodnie z §4 pkt 1,5 Rozp. Min. Zdrowia z dn. 25.08.2005r. (Dz. U. 2005, nr 194, poz 1625) oraz art. 33c ust. 9 Ustawy z dn. 29.11.2000r. –Prawo atomowe (Dz. U. 2001. nr 3, poz. 18 z póź. zm.) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badania I dożylne podanie środka kontrastowego. Data i czytelny podpis pacjenta Podpis i pieczęć lekarza z nr prawa wykonywania zawodu Rejestracja telefoniczna: (032) 370 42 63, po godz, 1500 (032) 370 42 44 Uwagi dla lekarza kierującego na badania diagnostyczne 1 2 3 4 5 6 7 8 Badania wykonuje się na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza pracującego w zakładzie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub lekarza pracującego w szpitalu. Prosimy o dokładne i czytelne wypełnianie rubryk skierowania. W świetle obowiązujących przepisów wymagana jest zgoda pacjenta na wykonanie badania. Prosimy o dopilnowanie tej formalności. Decyzję o sposobie wykonania badania i ilości procedur podejmuje lekarz radiolog. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania rezonansu magnetycznego są wszczepione u pacjenta urządzenia elektryczne i elektroniczne, w szczególności rozruszniki serca, pompa insulinowa, wszczepiony aparat słuchowy a także klipsy metalowe wewnątrzczaszkowe oraz metaliczne ciało w oku. Metalowe endoprotezy, szwy, i ciała obce w innej lokalizacji są względnym przeciwwskazaniem do badania MR. W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny z Kierownikiem Pracowni MR. Względnym przeciwwskazaniem do wykonania badania TK jest ciąża, natomiast do badania MR jest pierwszy trymestr ciąży. W przypadku chorób alergicznych lub uczulenia na radiologiczne środki kontrastowe pacjent powinien poinformować lekarza kierującego, lekarza radiologa, technika wykonującego badanie czy sekretarkę- w momencie zgłoszenia się na badanie. Przychodząc na badanie pacjent powinien przynieść ze sobą wyniki i zdjęcia z poprzednich badań TK/MR oraz wyniki i zdjęcia z innych badań (USG, zdjęcia rentgenowskie). W większości przypadków pacjent powinien zgłosić się do badania na czczo lub pozostawać 6 godzin przed badaniem bez jedzenia i 3 godziny przed badaniem bez picia. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA / KODY PROCEDUR TK- badanie głowy – bez kontrastu kod 5.03.00.0000025 TK- badanie głowy – z kontrastem kod 5.03.00.0000026 TK- badanie głowy – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie) kod 5.03.00.0000027 TK- badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – bez kontrastu kod 5.03.00.0000028 TK– badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – z kontrastem kod 5.03.00.0000029 TK- badanie jednej lub więcej okolic anatomicznych – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie) kod 5.03.00.0000030 TK – badanie wielofazowe głowy – z kontrastem kod 5.03.00.0000031 TK – badanie wielofazowe jednej lub więcej okolic anatomicznych – z kontrastem kod 5.03.00.0000032 Angiografia TK kod 5.03.00.0000004 REZONANS MAGNETYCZNY / KODY PROCEDUR MR – badanie mózgu/ pnia, kanału kręgowego, układu mięśniowo-szkieletowego – bez kontrastu kod 5.03.00.0000035 MR – badanie innych narządów i części ciała – bez kontrastu kod 5.03.00.0000036 MR - badanie mózgu/pnia, kanału kręgowego, układu mięśniowo-szkieletowego -bez kontrastu i z kontrastem (łącznie) kod 5.03.00.0000044 MR - badanie innych narządów i części ciała – bez kontrastu i z kontrastem (łącznie) kod 5.03.00.0000045 MR – badanie serca z badaniem perfuzyjnym w warunkach obciążenia adenozyną kod 5.03.00.0000039 Angiografia MR kod 5.03.00.0000005