OŚWIADCZENIE O NUMERZE RACHUNKU BANKOWEGO

Formularz danych osobowych
nazwisko i imiona:
ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość:
nazwa banku:
numer rachunku bankowego
Oświadczenie
 Proszę o przekazanie przyznanej kwoty odszkodowania na podany powyżej rachunek
bankowy.
 Nie posiadam rachunku bankowego w związku z powyższym proszę o przekazanie
przyznanej kwoty odszkodowania za pomocą przekazu pocztowego na adres podany w
formularzu danych osobowych. Jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kosztów
przekazu pocztowego od kwoty przyznanego odszkodowania.
……………………………………..
data i czytelny podpis