Endowaskularne leczenie tętniaka tętnicy środkowej mózgu
advertisement
PRACE KAZUISTYCZNE Wojciech PONCYLJUSZ1 Aleksander FALKOWSKI1 Monika RAÆ2 Leszek SAGAN3 Ireneusz KOJDER3 Endowaskularne leczenie têtniaka têtnicy rodkowej mózgu uzupe³nione mechanicznym wydobyciem zakrzepu przy pomocy stentu Stent-assisted mechanical removal of tromboembolism after embolization of middle cerebral artery aneurysm Zak³ad Radiologii Zabiegowej, Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego Kierownik: dr hab. n. med Aleksander Falkowski Prof. w PUM 1 Zak³ad Biochemii i Chemii Medycznej, Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego Kierownik: Prof dr hab. n. med Dariusz Chlubek 2 Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dzieciêcej, Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego Kierownik: Prof dr hab. n. med Ireneusz Kojder 3 Dodatkowe s³owa kluczowe: hembolizacja têtniak mózgu têtnica rodkowa mózgu zakrzep stent Additional key words: embolization cerebral aneurysm middle cerebral artery tromboembolism stent Adres do korespondencji: Dr hab. n. med Wojciech Poncyljusz Al. Pow. Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin tel.:+48502577493, fax: +48914661175 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 Po embolizacji niepêkniêtego têtniaka têtnicy rodkowej mózgu dosz³o do zamkniêcia przyleg³ej ga³êzi. Wykonano mechaniczne usuniêcie materia³u zakrzepowo-zatorowego przy pomocy stentu. DSA wykaza³o prawid³owy przep³yw w obrêbie udro¿nionego naczynia. Po zabiegu chory wykazywa³ niewielkiego stopnia deficyt neurologiczny, którego nie stwierdzono na kontroli po 90 dniach. Thrombotic occlusion of the middle cerebral artery's branch occurred just after embolization of a nonruptured cerebral aneurysm. Bail-out stentassisted mechanical thrombectomy of the clot was performed. DSA revealed normal vessel patency at the end of the procedure. There were no adverse events related to this thrombectomy, and the patient recovered from the embolization with minor neurologic deficit. There was no neurologic deficit after 90 days follow-up. Wstêp Embolizacje têtniaków mózgu od czasu wprowadzenia systemu Guglielmi Detachable Coils (GDC) ze wzglêdu na swoje bezpieczeñstwo i skutecznoæ sta³y siê prawie równowa¿n¹ opcj¹ terapeutyczn¹ w porównaniu do klasycznych zabiegów neurochirurgicznych [13]. Zabiegi te ca³y czas mia³y swoje ograniczenia wynikaj¹ce z anatomii têtnic przyleg³ych oraz morfologii têtniaka. W pocz¹tkowej fazie embolizacje nie mog³y staæ siê g³ówn¹ technik¹ leczenia tej patologii naczyniowej mózgu, ze wzglêdu na niedoskona³y sprzêt wewn¹trznaczyniowy. Od czasu wprowadzenia coili elektrolitycznie wyczepialnych nast¹pi³ gwa³towny rozwój mikrosprzêtu endowaskularnego do zabiegów neurointerwencyjnych i za tym id¹ce rozszerzenie wskazañ do zabiegów [14]. Wprowadzenie balonów do remodelingu, stentów podtrzymuj¹cych coile przy embolizacji têtniaków o szerokiej szyi, protez kierunkuj¹ce przep³yw krwi, da³y mo¿liwoæ leczenia têtniaków mózgu, które w przesz³oci by³y rekomendowane tylko do operacji neurochirurgicznych oraz têtniaków mózgu nieoperacyjnych neurochirurgicznie [2]. Najczêstsz¹ komplikacj¹ wystêpuj¹c¹ w trakcie zabiegów endowaskularnych z zakresu neuroradiologii jest epizod zakrzepowo-zatorowy lub efekt masy zamykaj¹cy naczynie macierzyste têtniaka [10]. Wynika to g³ównie z powodu zranienia ciany têtnicy i trombogennych w³aciwoci mikrosprzêtu wewn¹trznaczyniowego i rodków kontrastowych [12-14]. Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjentki, u której po ca³kowitej embolizacji têtniaka têtnicy rodkowej mózgu dosz³o do zakrzepicy w obrêbie jednej z ga³êzi naczynia macierzystego têtniaka. U chorej wykonano skuteczn¹, mechaniczn¹ trombektomiê z zastosowaniem stentu wewn¹trzczaszkowego. Opis przypadku Piêædziesiêciojednoletni¹ chor¹ z nasilaj¹cymi siê od miesi¹ca bólami g³owy i epizodem przejciowego ataku niedokrwiennego (TIA) zosta³a przyjêta na odzia³ neurologii w celu diagnostyki. W badaniu neurologicznym bez deficytów. W badaniu MR uzupe³nionego angio-MR wykazano nieregularnego têtniaka têtnicy rodkowej mózgu lewej w odcinku M2, o najwiêkszym wymiarze 13 mm i szyi 6 mm (rycina 1). Ponadto w badaniu MR w obrazach T2 zale¿nych i FLAIR wykazano w istocie bia³ej w rodku pó³owalnym po stronie têtniaka dwa drobne hyperintensywne ogniska o charakterze niedokrwiennym. Chor¹ przekazano na odzia³ neurochirurgiczny w celu dalszego leczenia, gdzie zaproponowano zabieg neurochirurgiczny zaklipsowania têtniaka. Pacjentka odmówi³a klasycznego zabiegu neurochirurgicznego. Zaproponowano chorej zabieg endowaskularny, omawijaj¹c ryzyko takiego zabiegu w stosunku do metody neurochirurgicznej. Chor¹ przygotowano na podwójnej terapii przeciwp³ytkowej podaj¹c kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg oraz klopidogrel w dawce 75mg przez piêæ dni przed zabiegiem. Badanie subtrakcyjnej cyfrowej angiografii (DSA) naczyñ mózgowych wykonane jeszcze w znieczuleniu miejscowym poprzez nak³ucie prawej têtnicy udowej metod¹ Seldingera, potwierdzi³o stosunki anatomiczne têtniaka i ga³êzi przyleg³ych (rycina 2). Po wykonaniu znieczulenia ogólnego, podano 2000 m.j. heparyny w bolusie, a nastêpnie po 500 m.j. do ka¿dego worka z p³ukaniem pod³¹czonego do mikrocewnika i koszuli prowadz¹cej. Cewnik prowadz¹cy 6F Destination (Terumo) wprowadzono do têtnicy szyjnej wewnêtrznej lewej pozycjonuj¹c j¹ w czêci prostej w odcinku zewn¹trzczaszkowym. Têtniak zosta³ superselektywnie zacewnikowany przez wczeniej wymodelowany mikrocewnik Echelon 10 (EV3) prowadzony w tandemie z mikroprowadnikiem hydrofilnym Traxess (Microvention). W celu ochrony szyi têtniaka i ga³êzi przyleg³ych zastosowano technikê remodelingu z dwoma balonami Hyperglide 4 x 10 mm (EV3) (rycina 3). Do embolizacji u¿yto 8 coili helikalnych pokrytych hydro¿elem Hydrocoil (Microvention) wyczepianych elektrolitycznie. W kon- 285 Rycina 1 Angiografia rezosnansu magnetycznego (TOF)- têtniak têtnicy rodkowej mózgu po stronie lewej (strza³ka). Magnetic resonance angiography (TOF) - left middle cerebral artery aneurysm (arrow). Rycina 3 DSA - technika remodelingu balonowego w trakcie wprowadzania coili do têtniaka têtnicy rodkowej mózgu po stronie lewej (strza³ka). DSA - remodeling balloon technique during coiling of the left middle cerebral artery aneurysm (arrow). trolnym DSA uwidoczniono ca³kowite wy³¹czenie têtniaka z kr¹¿enia z zachowaniem przyleg³ych ga³êzi (rycina 4). Chor¹ wybudzono i wstêpnie oceniono neurologicznie, nie stwierdzaj¹c odstêpstw w badaniu neurologicznym. Po 30 minutach od wybudzenia zacz¹³ narastaæ niedow³ad po³owiczy prawostronny oraz pojawi³a siê afazja. Chor¹ ponownie przewieziono do pracownii angiograficznej, gdzie wykonano badanie DSA, które ujawni³o rozwarstwienie lewej têtnicy szyjnej wewnêtrznej w miejscu umieszczonego wczeniej koñca koszuli prowadz¹cej, zwolniony nap³yw do têtnic powy¿ej rozwarstwienia oraz zakrzep w zakresie jednej ga³ezi têtnicy rodkowej mózgu w miejscu embolizowanego têtniaka (rycina 5). Podano dotêtniczo 200µg nitrogliceryny i 1000 286 Rycina 2 DSA - têtniak têtnicy rodkowej mózgu po stronie lewej (strza³ka). DSA - left middle cerebral artery aneurysm (arrow). Rycina 4 DSA - kontrola po ca³kowitym zamkniêciu têtniaka têtnicy rodkowej mózgu przy pomocy gêstego upakowania coili z zachowaniem ga³êzi przyleg³ych (strza³ka). Control DSA after complete embolization of the middle cerebral artery aneurysm using dense coils packing with parent vessel preservation (arrow). m.j. heparyny. Nastêpnie do lewej têtnicy szyjnej wewnêtrznej wprowadzono ponownie d³ug¹ koszulê naczyniow¹, w miejscu rozwarstwienia implantowano stent samorozprê¿alny typu Protégé (EV3), uzyskuj¹c g³adkie wiat³o naczynia w miejscu rozwarstwienia (rycina 6). W miejsce zakrzepu do lewej ga³ezi têtnicy rodkowej mózgu wprowadzono mikrocewnik Rebar 27 (EV3), a nastêpnie stent Solitaire FR (EV3) 3 x 20 mm. Stent dla dobrego rozprê¿enia utrzymano w obrêbie zakrzepu oko³o 3 minut, a nastêpnie wraz zakrzepem usuniêto z têtnicy (rycina 7). Dopiero po drugim rozprê¿eniu stentu i usuniêciu go uzyskano prawid³owy przep³yw we wszystkich ga³êziach lewej têtnicy rodkowej mózgu-TIMI 3. Odczekano jeszcze 15 minut wykonuj¹c kontrolne DSA, Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 w którym wykazano prawid³owe przep³ywy w obrêbie kontrolowanych têtnic (rycina 8). Pacjentkê przekazano na odzia³ neurochirurgii, planuj¹c sedacjê przez okres 24 h. Przed wybudzeniem wykonano kontrolne badanie tomografii komputerowej które nie wykaza³o zmian niedokrwiennych ani krwawienia. W badaniu neurologicznym stwierdzono cechy ladowego niedow³adu w zakresie prawej koñczyny górnej bez cech afazji (zmodyfikowana skala Rankin=1). Po 6 dniach wypisano chor¹ z zaleceniem wdro¿onej ju¿ w szpitalu rehabilitacji i utrzymanie podwójnej terapii przeciwp³ytkow¹ do czasu kontroli. W badaniu neurologicznym kontrolnym przeprowadzonym 90 dni po zabiegu zmian nie stwierdzono (zmodyfikowana skala Rankin=0). Wycofano klopidogrel i za- W. Poncyliusz i wsp. Ryciny 5 DSA - rozwarstwienie têtnicy szyjnej wewnêtrznej (du¿a strza³ka) i epizod zakrzepowo-zatorowy zamykaj¹cy górna ga³¹ têtnicy rodkowej mózgu (ma³a strza³ka). DSA - dissection of the internal carotid artery (big arrow) and tromboembolic event closing superior branch of the middle cerebral artery (small arrow). Rycina 7 DSA - rezydualny zakrzep widoczny po pierwszym przejciu stentu Solitaire w têtnicy rodkowej mózgu (strza³ka). DSA - residual cloth after first pass of the Solitaire stent in the middle cerebral artery (arrow). lecono na sta³e kwas acetylosalicylowy w dawce 75mg oraz kontrole angio-MR lub DSA po up³ywie 12 miesiêcy. Omówienie Embolizacja jako jedna z metod leczenia têtniaków mózgu jest stosunkowo bezpieczn¹ i efektywn¹ metod¹. W trakcie leczenia enowaskularnego najczêstsz¹ przyczyn¹ komplikacji s¹ epizody zakrzepowozatorowe, do których mo¿e dojæ zarówno w trakcie jak i po zabiegu. Czêæ zmian jest niema klinicznie. Objawowe epizody zakrzepowo-zatorowe utrzymuj¹ siê w grupie Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 Rycina 6 DSA - implantacja stentu do têtnicy szyjnej wewnêtrznej w miejscu rozwarstwienia (strza³ka). DSA - stent implantation in the place of dissected internal carotid artery (arrow). Rycina 8 DSA - koñcowy wynik po drugim przejciu stentu Solitaire widoczny przep³yw we wszystkich ga³êziach têtnicy rodkowej mózgu. DSA - final result after second pass of the Solitaire stent, the flow is seen in all braches of the middle cerebral artery. 3-5% leczonych chorych [10,12,14]. Wynika to g³ównie z powodu zranienia ciany têtnicy i trombogennych w³aciwoci mikrosprzêtu wewn¹trznaczyniowego takiego jak cewniki, prowadniki, coile, stenty wen¹trznaczyniowe czy rodki kontrastowe [13,14]. Obecnie istnieje kilka mo¿liwoci endowaskularnego leczenia takich komplikacji. Nale¿¹ do nich superselektywne dotêtnicze leczenie trombolityczne lub inhibitorami p³ytkowych glikoprotein IIb-III, endowaskularne mechaniczne wydobycie zakrzepu lub terapie ogólne jak heparynizacja systemowa, oraz w wiêkszoci przypadków zamkniêtego ju¿ têtniaka mózgu terapia 3H optymalizuj¹ca perfuzjê mózgu. Cronqvist i wspó³autorzy opisali 19 przypadków podania superselektywnego, dotêtniczego prourokinazy lub rtPA w trakcie komplikacji zakrzepowo-zatorowych, które wyst¹pi³y w trakcie embolizacji têtniaków mózgu za pomoc¹ spirali GDC [3]. Uzyskali oni ca³kowita rekanalizacjê w 10 przypadkach i dobry wynik kliniczny u 14 chorych. U 3 chorych w grupie szeciu z pêkniêtymi têtniakami mózgu po podaniu rtPA w 287 trakcie leczenia komplikacji zakrzepowozatorowych zaobserwowali masywne krwawienie ródczaszkowe [3]. W leczonym przypadku podano bolus 2000 m.j. heparyny na pocz¹tku zabiegu, ¿eby w przypadku ewentualnego leczenia trombolitycznego za pomoc¹ rtPA w kombinacji z heparyn¹ zmniejszyæ ryzyko ewentualnego krwawienia ródmózgowego, opisywanego w próbie klinicznej PROACT II [5]. W niektórych opisanych seriach przypadków, w których u¿yto inhibitorów glikoproteiny IIb-IIIa w leczeniu powik³añ zakrzepowo-zatorowych podczas embolizacji têtniaków stwierdzono, ¿e leczenie te mo¿e byæ efektywne i nie wi¹¿e siê ze zwiekszon¹ liczb¹ krwawieñ [5,7]. Nale¿y jednak zwróciæ uwagê na liczne prace kardiologiczne, w których opisano po takim leczeniu zwiêkszon¹ liczbê krwawieñ ródmózgowych, komplikacji w miejscu wk³ucia, trombocytopeniê i koniecznoæ pilnych operacji chirurgicznych [4,6,8,9]. Ponadto po podaniu abciximabu powrót do w³aciwej funkcji p³ytek odbywa siê wolno i progresywnie, co skutkuje potencjalnie zwiekszonym ryzykiem krwawienia, szczególnie w grupie chorych z pêkniêtym têtniakiem mózgu [1]. Problem ten zostaje nierozwi¹zany i wymaga dalszych badañ klinicznych. W tym przypadku chora by³a na podwójnej terapii przeciwp³ytkowej. Superselektywna infuzja rtPA jest obecnie czêsto wykorzystywan¹ metod¹, mo¿e natychmiastowo rozpuciæ wie¿y zakrzep formuj¹cy siê w trakcie implantacji coili lub stentu. Na jej temat mamy wiecej informacji w oparciu o grupê chorych leczonych rtPA w ostrej fazie udaru mózgu [11]. Pomimo mniejszego ryzyka powik³añ u¿ycia rtPA w stosunku do inhibitorów glikoproteiny IIb-IIIa nie eliminuje ryzyka krwawienia [11]. Nie daje tak¿e mo¿liwoci rozpuszczenia twardego materia³u zatorowego. Mo¿liwoæ znacznego przy- 288 spieszenia rekanalizacji i ewentualnego wydobycia twardego materia³u daje mechaniczne wydobycie materia³u zatorowo-zakrzepowego, które zastosowano w opisywanym przypadku przy u¿yciu stentu typu Solitaire. Wybór systemu mechanicznej trombektomii w du¿ej mierze zale¿y od dowiadczeñ operatora. Zastosowanie tej techniki eliminuje lub zmniejsza iloæ rodków trombolitycznych. Wnioski Mechaniczne usuniêcie materia³u zakrzepowo-zatorowego przy pomocy stentu typu Solitaire jest u¿yteczn¹ i bezpieczn¹ metod¹ leczenie powik³añ zakrzepowo-zatorowych w przypadku embolizacji têtniaków naczyñ mózgowych. Pimiennictwo 1. Blankenship J.C., Hellkamp A.S., Aguirre F.V. et al.: Vascular access site complications after percutaneous coronary intervention with abciximab in the Evaluation of c7E3 for the Prevention of Ischemic Complications (EPIC) trial. Am. J. Cardiol. 1998, 81, 36. 2. Byrne J.V., Beltechi R., Yarnold J.A. et al.: Early experience in the treatment of intra-cranial aneurysms by endovascular flow diversion: a multicentre prospective study. PLoS One 2010, 2, 124. 3. Cronqvist M., Pierot L., Boulin A. et al.: Local intraarterial fibrinolysis of thromboemboli occurring during endovascular treatment of intracranial aneurysms: a comparison of anatomic results and clinical outcome. Am. J. Neuroradiol. 1998, 19, 157. 4. Fiorella D., Albuquerque F.C., Han P. et al.: Strategies for the management of intraprocedural thromboembolic complications with abciximab (ReoPro). Neurosurgery 2004, 54, 1089. 5. Furlan A., Higashida R.T., Wechsler L. and the PROACT Investigators, et al.: Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke: The PROACT II study: A Randomized Con-trolled Trial. JAMA 1999, 282, 2003. 6. Ghaffari S., Kereiakes D.J., Lincoff A.M. et al.: Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7 abciximab reduces ischemic complications in patients undergoing directional coronary atherectomy. EPILOG Investigators: Evaluation of PTCA to Improve Long-term Outcome by c7E3 GP IIb/IIIa Receptor Blockade. Am. J. Cardiol. 1998, 82, 7. 7. Jones R.G., Davagnanam I., Colley S. et al.: Abciximab for treatment of thromboembolic complications during endovascular coiling of intracranial aneurysms. Am. J. Neuroradiol. 2008, 29, 1925. 8. Lincoff A.M., Califf R.M., Anderson K.M. et al.: Evidence for prevention of death and myocardial infarction with platelet membrane glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade by abciximab (c7E3 Fab) among patients with unstable angina undergoing percutaneous coronary revascularization. EPIC Investigators: Evaluation of 7E3 in Preventing Ischemic Complications. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 30, 149. 9. Muhlestein J.B., Karagounis L.A., Treehan S. et al.: "Rescue" utilization of abciximab for the dissolution of coronary thrombus developing as a complication of coronary angioplasty. J. Am. Coll.Cardiol. 1997, 30, 1729. 10. Poncyljusz W., Falkowski A., Kojder I. et al.: Emergency Use of Stent and rtPA with Mechanical Cloth Defragmentation for a Thromboembolic Complication during GDC Coil Treatment of an Acutely Ruptured Basilar Tip Aneurysm. Neuroradiol. J. 2006, 19, 649. 11. Poncyljusz W., Falkowski A., Kojder I., Cebula E. et al.: A treatment of acute ischemic brain infarction with the assistance of local intraarterial thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator. Acta Radiol. 2007, 48, 774. 12. Qureshi A.I., Luft A.R., Sharma M. et al.: Prevention and treatment of thromboembolic and ischemic complications associated with endovascular procedures: pathophysiological and pharmacological features. Neurosurgery 2000, 46, 1344. 13.Vinuela F., Duckwiler G, Mawad M.: Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J. Neurosurg. 1997, 86, 475. 14. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J. 3rd et al.: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Lancet 2003, 362, 103. W. Poncyliusz i wsp.
