Pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowy w

PRACE KAZUISTYCZNE
Clinical noteS
Waldemar Hładki1
Jacek Lorkowski1
Ireneusz Kotela2
Pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowy
w przebiegu gojenia złamań kości przedramienia
– opis przypadku
Posttraumatic radio-ulnar synostosis in healing fractures of
forearm bones – case report
II Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum
UJ w Krakowie
Kierownik Katedry:
Prof. dr hab. med. Kazimierz Rembiasz
1
Oddział Kliniczny Ortopedii i Chirurgii Urazowej
Szpitala MSWiA w Warszawie
Ordynator: Prof. dr hab. med. Ireneusz Kotela
2
Słowa kluczowe:
Pourazowy kościozrost promieniowo-łokciowy
skostnienia okołostawowe
powikłania leczenia złamań
Key words:
Posttraumatic radio-ulnar synostosis
periarticular ossifications
fracture treatment complications
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Waldemar Hładki
Klinika Medycyny ratunkowej
i Obrażeń Wielonarządowych CMUJ
ul. Kopernika 21, 31-501 Kraków
Tel.: 012 4248213, 506 140505
e-mail: [email protected]
116
Powstanie masywnego pourazowego
kościozrostu pomiędzy kośćmi przedramienia znoszącego całkowicie ruchy w zespole
stawów promieniowo – łokciowych jest
bardzo rzadkie. Przedstawiamy przypadek
26–letniego chorego z urazem wielonarządowym u którego w przebiegu gojenia złamania
doszło do tego rodzaju patologii.
Opis przypadku
Pacjent P.R., lat 26 przyjęty do Kliniki Medycyny ratunkowej i Obrażeń
Wielonarządowych II Katedry Chirurgii
Ogólnej CMUJ z powodu urazu wielonarządowego. U chorego rozpoznano
po badaniu fizykalnym i badaniach
diagnostycznych mnogie obrażenia ciała
tj.: stłuczenie głowy, stłuczenie mózgu,
złamanie ściany bocznej prawej zatoki
szczękowej, uszkodzenie tętnicy i żyły
podobojczykowej lewej z niedokrwieniem lewej kończyny górnej trwającym
powyżej 8 godzin z następową martwicą
kończyny, przerwanie splotu ramiennego
po stronie lewej, złamanie lewego obojczyka, stłuczenie ściany klatki piersiowej,
stłuczenie płuca lewego, złamanie lewej
łopatki, złamanie kości ramiennej lewej,
złamanie kości przedramienia prawego,
złamanie obu kości udowych z rozległym
stłuczeniem mięśni ud, szczególnie prawego, oparzenie III stopnia lewego uda
(3% TBSA) z ubytkiem tkanek miękkich
tylnej powierzchni uda sięgającym kości.
W trakcie przebiegu leczenia wystąpił
przykurcz prawego stawu kolanowego,
oraz odleżyna skóry lewej pięty.
W przebiegu pooperacyjnym, po
zespoleniu złamań kości przedramienia
doszło do zaburzeń zrostu kostnego. W
badaniu fizykalnym przed wykonanym
po okresie 19 miesięcy ponownym
zabiegiem operacyjnym stwierdzano
całkowite zniesienie ruchów nawracania
i odwracania przedramienia. W badaniu
radiologicznym stwierdzano patologiczny częściowy zrost pomiędzy kośćmi
przedramienia w zakresie ich bliższych
przynasad i części bliższych trzonów
The massive posttraumatic cross-union,
synostosis between forearm bones totally stop
the movements in complex of radio-ulnar
joints it is very rare. We represent a case 26
years-old patient with multiple trauma injuries. This patient performed in course healing
fracture this kind of pathology.
(rycina 1). Badanie neurologiczne wykazywało częściową dysfunkcję gałęzi
głębokiej nerwu promieniowego. Śródoperacyjnie stwierdzono przemieszczenia
struktur anatomicznych, niewielkie
zagięcie kątowe obu kości oraz masywny patologiczny masywny kościozrost
promieniowo-łokciowy. Obejmował
on całe przynasady bliższe obu kości
przedramienia, około połowy dalszej
części nasad oraz ½ bliższą trzonów
kości przedramienia. Obwodowo w
stosunku do kościozrostu znajdowała się
prawidłowa błona międzykostna przedramienia. Masywna płyta kościozrostu
promieniowo-łokciowego była grubości
trzonów kości przedramienia; kości te
stanowiły jednolity konglomerat kostny
bez wyraźnej granicy pomiędzy nimi
(rycina 2). Kościozrost w całości obejmował pęczek naczyniowo-nerwowy zawierający gałąź głęboką nerwu
promieniowego oraz częściowo nerw
pośrodkowy. Powodowało to objawy
zespołu uciskowego z zakresu nerwu
promieniowego. W trakcie zabiegu operacyjnego usunięto płytki AO stabilizujące
złamanie kości przedramienia, usunięto w
całości patologiczny kościozrost promieniowo-łokciowy oraz uwolniono nerwy
i naczynia. Kości w miejscu usuniętego
patologicznego kościozrostu obłożono
pobranymi przeszczepami z pasma
biodrowo-piszczelowego. Uzyskano
śródoperacyjnie pełny powrót ruchomości
w zespole stawów promieniowo-łokciowych bliższych i dalszych. Od 1 doby
po zabiegu operacyjnym wdrożono leczenie rehabilitacyjne, celem utrzymania
uzyskanej ruchomości w tych stawach.
Po okresie 6 miesięcy stwierdzono
OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4
Rycina 1
Rtg przedramienia z widocznym pourazowym kościozrostem promieniowo-łokciowym.
Rycina 2
Śródoperacyjny widok pourazowego kościozrostu promienno-łokciowego.
w badaniu fizykalnym zmniejszony zakres
ruchów nawracania i odwracania 45st-045st, a także utrzymywanie się częściowej dysfunkcji nerwu promieniowego.
W badaniu radiologicznym stwierdzono
częściowy, choć niewielkiego stopnia
powrót tworzenia się patologicznego kościozrostu promieniowo-łokciowego.
OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4
Dyskusja
Pojawienie się u człowieka patologicznego kościozrostu promiennołokciowego może mieć charakter wrodzony i dotyczy dzieci oraz pourazowy
występujący głównie u osób dorosłych
[1-6]. Liczba opisanych przypadków
wrodzonego kościozrostu promienno-łokciowego dotyczy obecnie ok.
300 przypadków, a liczba opisanych
pourazowych kościozrostów promienno-łokciowych jest znacznie mniejsza.
Wyróżnia się dwa typy wrodzonego
kościozrostu promieniowo-łokciowego.
W typie pierwszym stwierdza się 2-6
cm zrost pomiędzy kością promieniową
i łokciową w części proksymalnej oraz
brak głowy promieniowej. W typie
drugim następuje zrost kości w części
obwodowej nasady kości promieniowej
oraz wrodzona dyslokacja głowy promieniowej. Oba typy charakteryzują się
ograniczoną możliwością wewnętrznej
i zewnętrznej rotacji przedramienia.
Dodatkowo w typie drugim wyprost w
łokciu jest ograniczony. Kościozrost
promieniowo-łokciowy spowodowany
jest mutacją w genie HOXA11 i dziedziczony autosomalnie dominująco. Badanie
polega na analizie sekwencji kodującej
genu HOXA11 [1]. Dla kościozrostów
pourazowych miejsce ich wystąpienia
i rozległość zależy głownie od rodzaju
i umiejscowienia złamania. Jupiter i
Ring klasyfikują pourazowy kościozrost
promieniowo-łokciowy na trzy typy: typ
A – obwodowo od guzowatości kości
promieniowej, typ B – zajmujący głowę
kości promieniowej i bliższy staw promieniowo-łokciowy, typ C – kościozrost
pomiędzy stawem łokciowym i obwodową częścią kości ramiennej [7]. Opisany
przez autorów kościozrost należy do typu
A. Urazy wielonarządowe łączą się w ok.
70% przypadków ze złamaniem kości
kończyn dolnych i w ok. 70% ze złamaniem kości kończyn górnych. Jednymi
z nich są złamania przynasad i trzonów
kości przedramienia. Ważnym z punktu
widzenia biomechaniki w każdym z tych
złamań jest czynnościowo śródstawowy
ich charakter. Stawy promieniowo-nadgarstkowe bliższy i dalszy działają jako
zespół stawów. Zaburzenie osi jednej lub
obu kości przedramienia, przy nawet zachowanym poprawnym ruchu w z punktu
widzenia biomechaniki stawie obrotowym, tj. stawie promieniowo-łokciowym
bliższym lub promieniowo-łokciowym
dalszym musi prowadzić do ograniczenia
zakresu ruchów nawracania i odwracania.
Podobny efekt czynnościowy ma miejsce
w przypadku powstania patologicznego
kościozrostu pomiędzy kością łokciową
i promieniową. Z tego typu problemem
klinicznym mieliśmy u opisywanego
przez nas pacjenta.
W większości przypadków patologiczne kościozrosty pomiędzy kością
117
łokciową i promieniową są niewielkimi
mostkami kostnymi, hamującymi tylko
ruchomość w zespole stawów promieniowo-łokciowych. W opisywanym
przez nas przypadku doszło do powstania
kościozrostu znacznie bardziej rozbudowanego. W obrazie radiologicznym
kościozrost łączył obie kości na długości
około 8 cm. Nie był on jednak masywny,
a w budowie przypominał cienką blaszkę.
W obrazie śródoperacyjnym stwierdzono
jednak znacznego stopnia przewagę rozrostu tkanki kostnej w stosunku do obrazu radiologicznego. Płyta kościozrostu
tworzyła bowiem jedną masywną kość z
obu kości przedramienia na długości ponad 10 cm. W badaniu śródoperacyjnym
nie stwierdzano wyraźnej granicy pomiędzy kością promieniową i łokciową, zaś
w obręb kościozrostu zostały wciągnięte
pęczki naczyniowo-nerwowe, co powodowało ich ucisk i niedokrwienie.
Podobnego stopnia rozrost nadmiernej kostniny, choć w mniejszym stopniu
ukierunkowany przestrzennie ma miejsce
w przypadku złamań towarzyszących
urazom mózgowo-czaszkowym, a więc
bywa on związany z urazami wielonarządowymi. W przypadku złamań kości
udowych dochodzi wówczas w niektórych przypadkach do nadspodziewanie
szybkiego zrostu kostnego. Dzieje się
tak, często pomimo braku właściwej stabilizacji, a więc ,,ciszy biomechanicznej”
pomiędzy odłamami, co prowadzi w wielu przypadkach do zrostu w patologicz-
118
nych ustawieniach. Zrost uwarunkowany
jest wówczas zaburzeniami unerwienia, a
więc stymulacji nerwowej. W opisanym
przypadku zastosowano przeszczep pobrany z powięzi szerokiej uda pacjenta
jako materiał izolacyjny chroniący przed
powrotem kostnienia międzykostnego
[5,7]. Materiał ten okazał się skuteczny,
choć niektórzy autorzy w najnowszych
doniesieniach zalecają także wykorzystywanie wolnych unaczynionych płatów
tkanki tłuszczowej, czy powięziowotłuszczowych [4,8,9]. W przebiegu pooperacyjnym można także zastosować
niesteroidowe leki przeciwzapalne czy
napromienianie miejsca operowanego
promieniami X [5,10,11]. Również czas
wybrany do przeprowadzenia zabiegu
operacyjnego – 19 miesięcy po złamaniu
był właściwy. Czas przeprowadzenia
zabiegu operacyjnego powyżej 12-16
miesięcy od złamania jest uznanym w
literaturze, a niektórzy zalecają także
oznaczanie poziomu fosfatazy alkalicznej
w surowicy krwi, jako miernika aktywności kościotwórczej [7]. Zastosowanie
rehabilitacji już we wczesnej fazie leczenia pooperacyjnego było niezmiernie
istotne dla utrzymania wyników leczenia
operacyjnego. Ze względu na złożoność
biomechaniki obu stawów przedramienia, rozległość i masywność opisanego
pourazowego kościozrostu promiennołokciowego uzyskany pooperacyjny
wynik czynnościowy należy uznać za
zadowalający.
Piśmiennictwo
1. Castillo-Caro P, Dhanraj S, Haut P, Robertson K, Dror Y, Sharathkumar AA. Proximal
radio-ulnar synostosis with bone marrow failure
syndrome in an infant without a HOXA11
mutation. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32:
479-485.
2. Al-Saadi ZS, Havekrog BH. Congenital radioulnar synostosis. Ugeskr Laeger 2008; 170:
3147-3148.
3. Koc A, Kaymak AO, Karaer K, Ergün MA,
Aksu T, Percin EF. A case with bilateral radio-ulnar synostosis. Genet Couns 2008; 19:
193-198.
4. Borisch N, Haussmann P. Treatment of a radioulnar synostosis by resection and interposition
of a septofascial flap-a case report. Handchir
Mikrochir Plast Chir 2000; 32: 129-133.
5. Rustemeier M. Post-traumatic proximal
radio-ulnar synostosis. Unfallchirurgie 1986;
12: 220-224.
6. Bätz W, Hofmann-v Kap S, Pistor G. Posttraumatic radio-ulnar synostoses in childhood
Aktuelle Traumatol 1986; 16: 13-16.
7. Jupiter JB, Ring D. Operative treatment of
post-traumatic proximal radioulnar synostosis.
J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 248-257.
8. Kanaya F, Ibaraki K. Mobilization of a congenital proximal radioulnar synostosis with use of
a free vascularized fascio-fat graft. J Bone Joint
Surg Am 1998; 80: 1186-1192.
9. Muramatsu K, Ihara K, Shigetomi M,
Kimura K, Kurokawa Y, Kawai S. Posttraumatic radioulnar synostosis treated with a free
vascularized fat transplant and dynamic splint:
a report of two cases. J Orthop Trauma 2004;
18: 48-52.
10. Abrams RA, Simmons BP, Brown RA, Bottle
MJ. Treatment of posttraumatic radioulnar synostosis with excision and low dose radiation.
J Hand Surg 1993; 18-A: 703-707.
11. Cullen JP, Pellegrini VD jr, Miller RJ, Jones
IA. Treatment of traumatic radioulnar synostosis by excision and postoperative low dose irradiation. J Hand Surg 1994; 19-A: 394-401.
OSTRY DYŻUR 2011 • tom 4 • numer 3-4