Torakochirurgia - 2015
Kryteria rozpoznania i
kwalifikacji do interwencji
zabiegowej
Podstawy diagnostyki i
postępowanie w przypadkach
nagłych
Dr n.med. Andrzej Jabłonka
Schemat postępowania i kwalifikacji do
interwencji torakochirurgicznej (do leczenia
zmian nowotworowych)








Wywiad i ocena dokumentacji medycznej (aktualnie dostępnej)
Badanie kliniczne - przedmiotowe
Badania obrazowe – …te, które masz i te, które zaplanujesz…
Ustalenie rozpoznania wstępnego… (etap diagnostyki
różnicowej)
Badania endoskopowe
Badania czynnościowe
Badania dodatkowe
Kwalifikacja do terapii …




Leczenie operacyjne
Leczenie skojarzone z chemioterapią „neoadjuvantową”
Leczenie onkologiczne (paliatywne, chemio-radioterapia)
Leczenie objawowe (dyskwalifikacja od terapii przyczynowej)
Wywiad i analiza dokumentacji medycznej

Dolegliwości (… zwracaj uwagę również na te, które z pozoru mogą nie mieć związku z
zasadniczym problem, z którym zgłosił się pacjent.)

Czas trwania (…długi czas trwania patologicznych zmienności w stanie zdrowia, to objaw
chorobowy, a nie stan ducha pacjenta)

Zmiana charakteru dolegliwości w czasie (…pamiętaj choroba nieleczona, postępuje a
objawy ewoluują)

Choroby współistniejące (…działają zawsze na niekorzyść chorego.)

Przebyte reakcje alergiczne, uczulenia na leki (… dają ci czasami ograniczone
możliwości działania.)

Przyjmowane aktualnie leki (…uważaj na interakcję wśród leków, głównie na to co
musisz podać w określonym stanie pacjenta.)
Wywiad i analiza dokumentacji medycznej

Ewentualne objawy świadczące o możliwych zaburzeniach w układzie krzepnięcia (…po
prostu zapytaj, czy długo trwa krwawienie z tzw. „bagatelnej” rany.)

Dotychczasowe przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych (…każde przetoczenie
preparatów krwiopochodnych, może wywołać immunizację, unikamy przetoczeń u
chorych z chorobami rozrostowymi)

Przebyte zabiegi operacyjne w znieczuleniu ogólnym (…jedno znieczulenie, jedno
zagrożenie, kolejne to już niewiadoma.)

Wywiad rodzinny (…istotny ale nie decyduje o zmianie naszego postępowania)

Badania laboratoryjne (… ewentualna anemia, nadpłytkowość, wykładniki stanu
zapalnego, zaburzenia w układzie krzepnięcia, TSH, wykładniki wydolności nerek)

Postawienie rozpoznania wstępnego, określenie kierunku dalszej diagnostyki
(laboratoryjnej, obrazowej, histopatologicznej)
Badanie kliniczne

Badanie stetoskopem, opukiwanie przy asymetrii osłuchowej

Badanie palpacyjne klatki piersiowej w tym poszukiwanie
obecności powiększonych ww. chłonnych obwodowych
(kontrola węzłów nadobojczykowych – stacja N3 dla raka płuca)

Zmiany na skórze („półpasiec”, to też choroba klatki piersiowej)

Tor oddechowy, częstość oddechów (… tachypnoe – pierwszy
objaw dekompensacji oddechowej)

Akcja serca, ewentualne zaburzenia rytmu ( … niski rzut serca
= „kłopoty oddechowe”)
Badanie kliniczne

Ocena głowy – ewentualne zmiany ogniskowe (źrenice) (…ma to
szczególne znaczenie w urazach wielonarządowych czy podejrzeniu
rozsiewu procesu nowotworowego.)

Badanie palpacyjne jamy brzusznej (… klatka piersiowa może być tzw.
„wierzchołkiem góry lodowej” z zasadniczym problemem znajdującym się
poniżej przepony.)

Ocena stawów i symetrii zakresu ruchomości (np. barki) (…bóle barku
bywają pierwszym objawem tzw. guza Pancoast’a)

Stan psychiczny pacjenta (… zawsze ważny do przeprowadzenia
skutecznej terapii, a przynajmniej doraźnego działania farmakologicznego.)
Układ krążenia i oddechowy to
czynnościowo „jeden narząd”
Wszelkiego rodzaju patologię
oddechową, należy rozpatrywać
w kategoriach zaburzeń –
wentylacji do perfuzji (V/Q)
Zaburzenia proporcji V/Q
Zaburzenia proporcji V/Q cd.
Ocena czynnościowa
Spirometria
 Gazometria
 Badania hemodynamiczne
 Szczegółowa ocena czynnościowa z
uwzględnieniem wielkości guza oraz
stopnia wywołanej przez niego
niedodmy miąższu płucnego

iMUL
Spirometria

Testy statyczne:
 VC
pojemność życiowa
- 4500ml
 TV objętość oddechowa
- 500 ml
 IRV zapasowa objętość wdechowa - 3000ml
 ERV zapasowa objętość wydechowa - 1000ml
 RV objętość zalegająca
- 1500ml
 TLC całkowita pojemność płuc
- 6000ml
iMUL
Spirometria
Testy dynamiczne:





FEV1 max. natężenie wydechowe w ciągu 1s – 3500-4500ml
FVC nasilona pojemność życiowa
PEF szczytowy przepływ wydechowy
8 -10 l
MEF25,50,75 max. przepływ wydechowy po 25,50,75% VC
MVV max. wentylacja dowolna >100 l/s

Wskaźnik Tiffeneau - FEV1 % VC

Bronchospirometria (badanie historyczne)
iMUL
Klasyfikacja rozległości resekcji miąższu
płucnego na podstawie oceny spirometrycznej



Minimalne wartości do pulmonectomii
- FVC - 1850ml
- FEV1 - 1500ml
Po zabiegu musi zostać - FEV1 > 800ml
 gdy: płuco prawe - 53%
płuco lewe - 47%
(?)
resekcja klinowa -7%
segmentectomia -11%
lobektomia górna prawa -15%
lobektomia górna lewa lub dolna -25%
Przy wątpliwościach :
 Badania dodatkowe wykonywane w chorobach przewlekłych miąższu
płucnego – DLCO, szczegółowa ocena kardiologiczna
 Badania rzadko stosowane - bronchospirometria, pletyzmografia,
scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna,
DLCO - Badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach. Badanie w chorobach śródmiąższowych,
służy do oceny funkcji bariery pęcherzykowo-włośniczkowej,
iMUL
Badania obrazowe


Rtg klatki piersiowej przednio-tylne (p-a), i
boczne
Skopia klatki piersiowej pod ekranem (diagnostyka
przełyku oraz ocena ruchomości przepony)


Tomografia komputerowa z kontrastem (CT)
Rezonans magnetyczny (MRI) (zmiany wychodzące z
ośrodkowego układu nerwowego, diagnostyka zmian meta do mózgu)

Pozytronowa tomografia emisyjna (PET – CT)
(… nie jest to „złoty standard” przy diagnostyce zmian metastatycznych w mózgu
– nie kontrastują się tzw. guzy torbielowate i wykorzystujące do metabolizmu
tkankowego związki cholinowe a nie glukozę)
iMUL
Badania obrazowe
Badanie scyntygraficzne (tarczyca, kości)
 Termowizja (np. ocena zabiegów na pniu współczulnym)
 USG (jama opłucnowa, jama brzuszna i miednica mała)
 Fluorescencja tkankowa wzbudzana
podaniem fotosensybilizatorów (analiza

spektryczna widma tkankowego, przy określaniu miejscowego
zaawansowania procesu nowotworowego w oskrzelach. Badanie
pomocne przy wyznaczeniu linii cięcia na oskrzelu lub pobrania
materiału w przypadku tzw. nacieków podśluzówkowych, które są
niewidoczne gołym okiem )
iMUL
Klasyczne badanie radiologiczne optymalna ocena narządów klatki
piersiowej …
• badanie wykonane w pozycji stojącej
• zdjęcia w dwóch rzutach PA i boczne
przy maksymalnym wdechu
• jeżeli diagnozujemy odmę to zdjęcie
powinno być wykonane przy maksymalnym
wydechu
• skopia klatki piersiowej (jedyne badanie
dynamiczne w ocenie ruchomości przepony)
• skopia przełyku badanie kontrastowe
(przy perforacji przełyku tylko kontrast
niejonowy tzw. wodny)
• … jeżeli masz wybór między RTG klp a
badaniem CT zawsze wykonuj tylko to ostatnie –
skraca to czas diagnostyki
Pamiętaj klatka piersiowa jest bryłą, rtg w jednym rzucie PA to tylko połowa informacji,
naturalnym rozszerzeniem badania jest najczęściej kwalifikacja do CT.
Diagnostyka (obecności) płynu w jamie opłucnowej
Ryc.B – pozioma linia granicy płynu w wolnej jamie opłucnowej , świadczy najczęściej o obecności odmy.
iMUL
Rzutowanie poszczególnych
segmentów płuca na ścianę klatki
piersiowej
… zwracajcie uwagę na
ewentualną asymetrię w
ustawieniu kopuł przepony
Guz centralny, odoskrzelowy (oskrzele główne lewe)
Ten sam chory po lewostronnej pneumonektomii – obraz prawidłowy
?
… centralny
… obwodowy
Techniki rekonstrukcyjne obrazów z
tomografii komputerowej
Podanie kontrastu (najlepiej) do żyły
obwodowej i badanie w 2-ch fazach
znacznie ułatwia ocenę narządów
klatki piersiowej
Pozytronowa tomografia komputerowa
(PET-CT), do oceny …
Badanie gazometryczne

Badanie gazometrii krwi w celu
oceny funkcji wymiany gazowej w
płucach (pO2 i pCO2) należy
wykonywać w krwi tętniczej

Materiałem o najwyższej wartości
jest krew tętnicza, każda tętnica
może stanowić miejsce pobrania

Kluczową zaletą krwi tętniczej jest
jej tożsamość, począwszy od
aorty do tętnic obwodowych

Wartości gazometrii są identyczne
we wszystkich tętnicach
obwodowych
iMUL
Gazometria, jak przygotować próbkę?





Eliminacja pęcherzyka powietrza
Pęcherzyk powietrza musi zostać
usunięty z próbki natychmiast po
pobraniu przed zmieszaniem krwi z
antykoagulantem
Obecność nawet małego pęcherzyka
powietrza (0,5-1,0% objętości próbki)
może modyfikować (zwykle wzrost)
wartości pO2 nawet do 20%
Wpływ zależy od ilości i wielkości
pęcherzyków, stanu początkowego
utlenowania próbki, czasu pomiędzy
pobraniem i analizą, temperatury
próbki i otoczenia
Analiza musi być wykonana w ciągu
20-30min. od pobrania
Gazometria krwi tętniczej
Ocena: pO2, pCO2, pH, HCO3- , BE
 Przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego
miąższu płucnego gdy :
pO2<60mmHg
pCO2>50 mmHg


Zmiany o charakterze niewydolności oddechowej
(„przewlekłej”) najpierw objawiają się retencją
dwutlenku węgla przy prawidłowych wartościach
pO2
Jednoczesna ocena wydolności nerek jako
narządu kompensującego zaburzenia w
równowadze kwasowo-zasadowej pH, HCO3- , BE
Badanie endoskopowe drzewa
oskrzelowego

Bronchoskopia klasyczna - (zabiegi endoskopowe - diagnostyka zwężeń
drzewa oskrzelowego, laseroterapia zmian nowotworowych i zwężeń
pointubacyjnych, bronchoaspiracje z użyciem injectora)

Bronchofiberoskopia - (diagnostyka drzewa oskrzelowego, bronchoaspiracja
z BAL badania bakteriologicznego)

Bronchoskopia i bronchofiberoskopia fluorescencyjna - (tzw. biopsja
optyczna, ocena marginesu wolnego od nacieku npl. diagnostyka
histopatologiczna)

EBUS, EUS – (ustalenie klinicznego zaawansowania procesu
nowotworowego tzw. „staging węzłowy” i biopsja „transbronchialna” guzów
nowotworowych)
iMUL
Bronchoskopia – wskazania diagnostyczne
1.
2.
Krwioplucie
Nawracające zapalenie płuc lub dolnych dróg
oddechowych zlokalizowane w tym samym miejscu –
w celu wykluczenia procesu nowotworowego
3. Duszność nieznanej przyczyny
4. Duża ilość produktywnej wydzieliny śluzowo-ropnej lub
odkrztuszanie mas serowatych
5. Przedłużający się kaszel o niejasnej przyczynie
6. Zespół żyły głównej górnej
7. Podejrzenie uszkodzenia tchawicy lub oskrzela w
wyniku urazu
8. Aspiracja treści żołądkowej lub substancji żrących
9. Oparzenie dolnych dróg oddechowych
10. Zmiany w obrazie radiologicznym płuc:
•
niedodma
•
cień okrągły (mający łączność z oskrzelem)
•
rozsiane zmiany w płucach (BAL)
•
powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc oraz
śródpiersia
•
przewlekłe zapalenie opłucnej z obecnością
płynu w jamie opłucnowej
•
objawy porażenia nerwu przeponowego
iMUL
Przeciwwskazania do badania
bronchoskopowego





brak zgody chorego na wykonanie badania
brak współpracy z chorym (np. chorzy z chorobami psychicznymi)
ciężka niewydolność oddechowa z PaO2<50 mm Hg – tylko w
przypadku bronchoskopii diagnostycznej
niewydolność serca – IV w skali NYHA
zawał mięśnia sercowego (2-3 tygodnie przed zabiegiem endoskopowym lub
niestabilna choroba wieńcowa)

ciężkie zaburzenia rytmu serca, głównie o typie komorowym
w przypadku bronchoskopii sztywnej (zmiany zwyrodnieniowe lub

zaburzenia krzepliwości krwi (INR>2.0-2.5 jeżeli ma być wykonana biopsja

niedokrwistość dużego stopnia lub izolowana małopłytkowość

pourazowe w szyjnym odcinku kręgosłupa)
 zaawansowany wiek pacjenta (kontrola perfuzji naczyń szyjnych)
wewnątrzoskrzelowa)
iMUL
Ustalenie rozpoznania
histopatologicznego na drodze…







oceny materiału uzyskanego w wyniku endoskopii (wycinek,
bronchoaspirat, biopsja transbronchialna)
badania cytologicznego plwociny (x3) po bronchosskopii !!!
biopsji guza przez ścianę klp pod kontrolą USG lub tomografii
komputerowej (BAC/BACC) – badanie cytologiczne
oligobiopsji celowanej (np. igła Cook’a) – badanie
histopatologiczne z możliwością oceny bloczkowej
torakocentezy płynu opłucnowego („świeżonarośniętego”)
pobrania przerzutowych węzłów chłonnych
(„nadobojczykowych” - biopsja Danielsa, węzłów
śródpiersiowych na drodze mediastinoskopii lub
videotorakoskopii, EBUS, EUS)
videotorakoskopii lub torakotomii eksploratywnej z pobraniem
materiału ze zmiany rozrostowej (guz, naciek nowotworowy w
opłucnej lub śródpiersiu)
iMUL
Biopsja płuca przez ścianę klatki piersiowej
lub przezskórna biopsja płuca (PBP)
– (ang.) transthoracic lung biopsy (TTB)






Wykonywana przy użyciu igły tnącej (No 18-22) jest metodą
umożliwiającą uzyskanie materiału do oceny histopatologicznej.
Wyboru miejsca wprowadzenia igły przez ścianę klatki piersiowej i
śledzenie jej położenia w czasie zabiegu dokonuje się przy pomocy
rentgenoskopii.
W wybranych przypadkach biopsja igłowa wykonywana jest z
udziałem ultrasonografii lub tomografii komputerowej.
Wskazaniem do PBP są zmiany w płucu położone obwodowo,
często podopłucnowo, będące w zasięgu igły biopsyjnej.
Przeciwwskazaniem do PBP są zaburzenia w układzie krzepnięcia
krwi, rozedma płuc, niewyrównane nadciśnienie tętnicze,
nadciśnienie płucne, wady układu krążenia, znaczne zaburzenia
wentylacji typu restrykcyjnego oraz brak jednego płuca, centralne
umieszczenie zmiany lub otoczona powietrznym, zmienionym
rozedmowo miąższem płucnym (rozedma pęcherzowa).
Najczęstszym powikłaniem jest odma opłucnowa.
Biopsja cienkoigłowa (transtorakalna) pod
kontrolą tomografii komputerowej (TTB) - BACC
Biopsja transtorakalna – technika
zabiegu aspiracyjnego (guzy o niskiej gęstości)
Cytospin – środek do utrwalania materiałów cytologicznych o niskiej gęstości
iMUL
Igła punkcyjna nr 18-22 z mandrynem, używana do pobierania
materiału tkankowego w celu badania HP
Jak wykonać zabieg praktycznie … ?
iMUL
Warunki niezbędne do prawidłowego
wykonania BAC/BACC

Zabieg wykonywany najczęściej pod kontrolą badania obrazowego (skopia
klp, USG lub CT)

Igła biopsyjna musi posiadać mandryn, który zostaje usunięty dopiero po
wprowadzeniu igły do tkanki z której będzie pobierany materiał.

Materiał do badania HP pobieramy wykonując ruchy obrotowe igłą,
jednocześnie przesuwając ją naprzemiennie dystalnie i proksymalnie w osi
długiej.

Nie aspirujemy materiału tkankowego strzykawką (wyjątek stanowi płyn lub
guz o „niskiej gęstości”), która w tym wypadku spełnia rolę korka
unieruchamiającego komórki nowotworowe wewnątrz igły biopsyjnej.

Pobrany materiał komórkowy po „wystrzyknięciu” na szkiełka
mikroskopowe musi być natychmiast utrwalony.
iMUL
Technika „rozprowadzania”
materiału cytologicznego
Torakocenteza płynu opłucnowego
… jak wysłać płyn do badania cytologicznego?
iMUL
Diagnostyka cytologiczna płynu
opłucnowego

Do badania histopatologicznego powinno się wysłać płyn z kolejnego
pobrania !!!, tzw. płyn „świeżonarośnięty”.
W ten sposób zmniejsza się prawdopodobieństwo masowej lizy
(„żywych”) komórek nowotworowych znajdujących się w płynie
opłucnowym

Objętość przed odwirowaniem to co najmniej ok.150-250 ml (płyn
odwirowany w 3000 obr./min przez 10 min. - supernatant zlewamy a do
oceny wysyłamy „osad” komórkowy, który na szkiełkach utrwalamy
Cytofixem lub zatapiamy w roztworze Cytospinu, ostatecznie może to
być 10% zbuforowana Formalina)

Płyn, który nie jest odwirowywany – wysyłamy do badania ciepły,
natychmiast po punkcji w ilości około 300-500 ml.
Ustalenie stopnia zaawansowania
raka wg TNM


Typ histologiczny
T - Ocena wielkości guza, niedodmy, naciekania
struktur wewnątrzklatkowych na podstawie CT oraz
stwierdzanych dolegliwości (ocena kliniczna)
 N - ocena poszczególnych grup węzłowych w CT
(norma do 11-12mm), mediastinoskopia, mediastinotomia
parasternalna, EBUS, EUS (kwalifikacja do EBUS gdy ww
chłonne z danej grupy mają przynajmmniej 15mm w osi krótkiej)
oraz videotorakoskopia (VT)

M - ocena kliniczna (badanie neurologiczne i CT, usg
j. brzusznej, PET-CT, dolegliwości bólowe ze strony
układu kostnego potwierdzone scyntygrafią kości)
iMUL
Eksploracja węzłów chłonnych śródpiersia –
ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego raka płuca
Eksploracja węzłów chłonnych śródpiersia –
ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego raka płuca
iMUL
Inwazyjne techniki biopsji węzłów chłonnych
nadobojczykowych, okołotchawiczych,
okienka aortalno-płucnego i niektórych grup
węzłów wnękowych
• mediastinoskopia
• mediastinotomia
• videotorakoskopia
• biopsja Danielsa
Mediastinoskopia
Gdy wynik badania EBUS/EUS jest
niejednoznaczny morfologicznie.
Podejrzewamy sarkoidozę lub nowotwory
wychodzące z układu chłonnego
Zabieg obecnie zarezerwowany do diagnostyki nieoperacyjnych guzów
zlokalizowanych w przednim śródpiersiu, okolicy przymostkowej. W większości
Są to guzy płuca z rozległym naciekaniem struktur śródpiersia lub guzy
Wywodzące się z układu chłonnego.
iMUL
Badania układu krążenia





EKG - zaburzenia rytmu, przebyte zawały
Echokardiografia - frakcja wyrzutowa - stosunek poj.
wyrzutowej do obj. późnorozkurczowej komór: (EF)
EF(norma) >55%, EF(p/wsk.)<35-40%
Echokardiografia przezprzełykowa – ocena zmian
miejscowych z ewentualnym naciekaniem struktur mięśnia
sercowego
Próby wysiłkowe – chorzy kwalifikowani do rozległych
zabiegów resekcyjnych miąższu płucnego przy
współistniejących objawach niewydolności krążenia typu
centralnego
Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej - chorzy z wieloletnim
wywiadem choroby nadciśnieniowej, cechy poszerzenia
naczyń płucnych, wady serca ze zmniejszenie rzutu, ppulmonale w EKG (p/wsk.)>50mmHg
Interpretacja badań …




Ocena wielkości niedodmy i guza oraz ich wpływ
na ewentualny przeciek tętniczo-żylny
Obecność innych zmian w płucu nieoperowanym zmiany pozapalne, gruźlica, rozedma pęcherzowa
Wpływ na wyniki innych chorób np.. astma,
przebyty zawał serca,
Stan ogólny chorego (skala WHO)
iMUL
Skala sprawności fizycznej chorego na
nowotwór wg. WHO
Stopień sprawności
Definicja
0
sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego
wykonywania codziennych czynności
1
obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i
wykonywania lekkiej pracy
2
zdolność do wykonywania czynności osobistych,
niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy
dnia
3
ograniczona zdolność wykonywania czynności
osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia
4
konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały
dzień
5
zgon
iMUL
Przeciwwskazania do leczenia
operacyjnego


Zaawansowanie miejscowe -T4
Przerzuty odległe – M1 (najczęściej mózg, wątroba, kości,
nadnercza) Pojedyncza zmiana meta w mózgu, która może być
usunięta doszczętnie na drodze N-chir, nie stanowi przeciwwskazania do radykalnego leczenia operacyjnego pierwotnego guza w
płucu.







Przebyty świeży zawał serca
Węzły przeciwstawne, nadobojczykowe lub „wysokie”
śródpiersiowe – czyli grupa N3 i N2 (udokumentowane badaniem
histopatologicznym)
Ograniczenia czynnościowe (oddechowe, krążeniowe)
Typ histologiczny – ca microcellulare
Stan ogólny WHO >2
Utrata pierwotnej wagi ciała, w trakcie choroby, o ponad 10%
Przewlekła niewydolność wielonarządowa
„9 + 7” kroków w
diagnostyce chirurgii
klatki piersiowej
iMUL
Diagnostyka w torakochirugii - „9”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Wywiad i badania przedmiotowe
RTG klatki piersiowej (dwa rzuty PA i boczne)
Spirometria
Gazometria krwi tętniczej
Badanie endoskopowe (bronchoskopia, ezofagoskopia)
Badanie CT klatki piersiowej (z kontrastem podanym w dwóch
fazach)
Badanie histopatologiczne lub cytologiczne (określenie techniki
pobrania materiału do badania)
Badanie laboratoryjne
USG jamy brzusznej
… z RTG klp rezygnujemy w wypadku możliwości wykonania badania CT
iMUL
Diagnostyka w torakochirugii - „7”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
EBUS/EUS
Echokardiografia, konsultacja kardiologiczna
Badanie CT jamy brzusznej i miednicy małej
Badanie CT głowy
PET-CT
MRI (diagnostyka guzów wychodzących z układu
nerwowego, ocena zmian metastatycznych w mózgu)
Konsultacje specjalistyczne:






Endokrynologiczna
Onkologiczna
Kardiologiczna
Neurologiczna lub N-chirurgiczna
Laryngologiczna
Gastrologiczna
Stany naglące w
torakochirurgii
Niedrożność dróg oddechowych
(spowodowana ciałem obcym)
Rękoczyn Heimlicha (uciśnięcia nadbrzusza)
Niedrożność dróg oddechowych
(spowodowana ciałem obcym)
U osób z dużą jamą brzuszną nie
stosuje się rękoczynu Heimlicha,
wykonuje się energiczne uciśniecie
klatki piersiowej.
Technika ruchu wahadłowego z oklepywaniem
klatki piersiowej, stosowana jest u niemowląt
i małych dzieci.
Oddech wahadłowy w odmie –
tzw. przepływ międzypłucny
Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego
płuca do drugiego.
Podczas wydechu powietrze z prawidłowego wentylowanego płuca
zostaje wtłoczone do drugiego, zwiniętego płuca. Podczas wdechu
sytuacja się odwraca i powietrze zalegające w niewentylowanym
płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.
Odma otwarta stwarza bezpośrednie zagrożenie życia, gdy otwór w klp
jest równy lub większy od wewnętrznej średnicy tchawicy
Odma zastawkowa
(wentylowa albo prężna)
… oceniajcie radiogram
szukając „brzegu” płuca.
… w tym przypadku widzimy
współistniejące cechy odmy
opłucnowej i niedodmy
segmentarnej
Odma urazowa
Przyczyny:
 uszkodzenie opłucnej przez złamane żebro w przebiegu wypadków
komunikacyjnych, upadków z wysokości, masażu pośredniego
serca
 uszkodzenie ściany klatki piersiowej przez ciało obce (zakłucie
nożem)
 uszkodzenie jatrogenne (powikłanie kaniulizacji żył centralnych,
biopsji)
Objawy:
 jak w odmie samoistnej
 widoczna rana klatki piersiowej; przedmiot wywołujący odmę może
tkwić dalej w ranie
 syk towarzyszący ruchom oddechowym słyszalny w miejscu
uszkodzenia ściany klatki piersiowej spowodowany przeciekiem
powietrza.
iMUL
Odma urazowa
Postępowanie:







Udrożnienie dróg oddechowych
Otwartą ranę klatki piersiowej zabezpieczyć szczelnym, najlepiej
foliowym, jałowym opatrunkiem - opatrunek Ashermana. Ma to za
zadanie zapobiec dalszemu dopełnianiu się odmy. Jeśli nim nie
dysponujemy, ranę przykryć ręką lub należy poszukać innego
materiału, aby ranę zamknąć.
W odmie obustronnej należy najpierw wykonać głębokie
wdmuchnięcie powietrza do płuc i na szczycie wdechu założyć
opatrunek na rany klatki piersiowej.
Ciało obce penetrujące ścianę klatki piersiowej należy pozostawić w
miejscu penetracji. Trzeba je ustabilizować tak, aby nie powodowało
dalszych uszkodzeń i uszczelnić opatrunkiem ranę wokół.
Ułożenie poszkodowanego na chorym boku
Wezwanie pomocy
Regularna kontrola podstawowych funkcji życiowych
iMUL
Odbarczenie odmy wentylowej
(warunki wykonania nakłucia)
Odbarczenie odmy jest
jedynie zabiegiem ratującym
życie !
Kolejnym krokiem zawsze
będzie drenaż jamy
opłucnowej
Etapy drenażu opłucnowego –
trokar wewnętrzny
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Znieczulenie (1% Xlocaina)
Nacięcie skóry
Rozwarstwienie mięśni (tunelizacja)
Założenie drenu wraz z trokarem
wewnętrznym (przebicie opłucnej
ściennej)
Częściowe usunięcie trokaru
wewnętrznego
Wprowadzenie drenu do jamy
opłucnowej
Założenie szwów stabilizujących dren
oraz jałowego opatrunku
Prosty układ grawitacyjny
W przypadku konieczności
zabezpieczenia jamy opłucnowej
układem zastawkowym
(grawitacyjnym), można go wykonać
samodzielnie wykorzystując do tego
„zestaw kroplówkowy” i jałową butelkę
z solą fizjologiczną.
-Odma prężna
-Doraźna ewakuacja „płynu”
-Doraźna ewakuacja krwiaka
Zastawka Heimlicha do przewlekłego
drenażu opłucnowego np. płynu
nowotworowego lub ropniaka.
+
Zestaw gotowy – worek
z zaworem i odpowietrznikiem
+ zastawka Heimlicha
Uraz wywołuje zmianę
mechaniki oddechowej :



spłycenie oddechu
tachypnoe
eliminację westchnień i
głębokich oddechów
iMUL
Kliniczne zwiastuny wystąpienia
niewydolności oddechowej





tachypnoe (częstość oddechów > 35/min.)
duszność spoczynkowa
pobudzenie, splątanie
tachykardia, nadciśnienie
nieprawidłowości w gazometrii krwi tętniczej
(hipokapnia – pojawia się jako pierwsza, hipoksja)
Najczęstszą konsekwencją urazu klatki
piersiowej jest niedotlenienie tkankowe.
Może ono wynikać z :
 niedostatecznej podaży tlenu do tkanek,
wynikającej z niedrożności dróg oddechowych,
 hipowolemii spowodowanej krwawieniem,
 zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) w
wyniku uszkodzenia miąższu płucnego,
 zmian ciśnienia wewnątrzopłucnowego w odmie
prężnej,
 niewydolności serca wynikającej z jego obrażeń.
Dlatego tak ważne jest monitorowanie zmian w badaniach gazometrycznych !!!
Reakcje płuca na bodziec
stresowy






Odczyn zapalny
Obrzęk miąższu płucnego
Kurcz oskrzeli
Niedodma
Zaburzenia perfuzji w stosunku do
wentylacji
Wzrost przecieku płucnego (shunt)
Obrzęk płuc
(wzrost RR hydrostatycznego, wzrost
przepuszczalności włośniczek płucnych)

obrzęk neurogenny (kurcz prekapilarów żylnych)

przy wzroście PAWP (ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej)
do 30 mmHg przesiąkanie wynosi 1680 ml/h (fizjologicznie
maksymalnie do 20 ml/h, układ limfatyczny maksymalnie może
odprowadzić 200-300 ml/h

obniżenie podatności płuc (ubytek przestrzeni pęcherzykowej
na korzyść śródmiąższowej) powoduje wzrost wysiłku
oddechowego
A - „kompresyjny” mechanizm urazu
B - izolowany uraz boczny
iMUL
Blokada nn. międzyżebrowych
… do zabiegu używamy Bipuvacainę – max 20ml
iMUL
Wiotka klatka piersiowa
(cepowata)
Powstaje w wyniku złamania
minimum 3-ch sąsiednich żeber,
gdy każde z nich, złamane
jest co najmniej w dwóch
miejscach.
Wyróżniamy okno kostne :
1. boczne
2. przednie (wyłamany mostek)
3. tylne (nie wymaga stabilizacji)
Wynikiem takich złamań jest
powstanie fragmentu ściany
klatki piersiowej, który nie
pozostaje w ciągłości z resztą
jej rusztowania. Urazom tym
zawsze towarzyszy stłuczenie
płuca i ruch paradoksalny
ściany klatki piersiowej.
Wiotka klatka piersiowa
… mechanizm urazu
i skutek (podział wiotkiej klatki piersiowej)
iMUL
Stabilizacja odcinka cepowatego:
czyli stabilizacja wyłamanego okna kostnego
Uwaga ! – jest to jedyny przypadek
kiedy możemy założyć „cingulum”
na klatkę piersiową, lepiej zastosować
szeroki opatrunek plastrowy
Krwawienie do opłucnej
Definicja – krwawienie do opłucnej to gromadzenie się krwi w
jamie opłucnowej. Określane jest też jako krwiak opłucnej.
Skutki:
Napływająca do opłucnej krew może pochodzić z
uszkodzonych naczyń ściennych klatki piersiowej, dużych
naczyń znajdujących się w śródpiersiu oraz z płuc.
Krwawienie może doprowadzić do rozwinięcia się wstrząsu
hipowolemicznego, a gromadząca się krew w opłucnej,
wskutek ucisku na płuco – do zaburzeń oddychania.
 Objawy:
Przy gromadzeniu się krwi w jamie opłucnowej objawy mogą
być podobne, jak w przypadku odmy opłucnowej:
 zaburzenia oddychania
 nadmierne wypełnienie żył szyjnych
 przy masywnym krwawieniu – objawy wstrząsu
hipowolemicznego (wtedy żyły szyjne są zapadnięte).
Krwawienie do opłucnej
Jak szybko ewakuować płyn opłucnowy ?
iMUL
Porównanie objawów klinicznych
odmy prężnej i masywnego
krwawienia do jamy opłucnowej
iMUL
Dla tamponady serca charakterystyczna
jest triada objawów (triada Becka):



podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne (obrzmienie żył szyjnych),
spadek ciśnienia tętniczego,
głuche tony serca.
Jednak nie zawsze spotyka się występowanie tej typowej triady – w stanie
wstrząsu żyły szyjne mogą być zapadnięte, na miejscu wypadku często
panuje hałas i trudno jest ocenić tony serca, natomiast spadek ciśnienia
tętniczego może wystąpić w wielu stanach chorobowych.
EKG: może być prawidłowy, często tachykardia zatokowa, obniżenie
amplitudy zespołów QRS i załamków T, w stadium schyłkowym
bradykardia.
iMUL
Tamponada serca


nakłucie worka osierdziowego jest wskazane
również u pacjentów z podejrzeniem tamponady
serca, gdy początkowe działania resuscytacyjne
nie przynoszą efektu. Nakłucie worka
osierdziowego należy wykonywać ostrożnie,
usunięcie nawet 20 ml krwi może znacznie
poprawić sytuację pacjenta.
W 25% przypadków krew w worku osierdziowym
jest skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić.
Należy zdawać sobie sprawę, że podczas
nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub
spowodować śmiertelny krwotok.
iMUL
Tamponada worka osierdziowego
iMUL
Stłuczenie mięśnia sercowego – i inne
urazy kompresyjne klatki piersiowej




Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych, należy podawać tlen
zwiększając maksymalnie jego stężenie w gazach oddechowych.
Uzyskuje się to, podając przez maskę twarzową czysty tlen w
wysokim przepływie (ok. 15 litrów/minutę).
W urazach klatki piersiowej, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem
tamponady serca, urazowego rozerwania aorty czy stłuczenia płuca
przetaczanie płynów należy wykonywać z dużą rozwagą, aby nie
pogorszyć stanu pacjenta. Istnieje pojęcie resuscytacji hipotensyjnej –
oznacza ono podawanie płynów jedynie do punktu, w którym
następuje minimalna, ale już wystarczająca dla życia perfuzja
narządów obwodowych. Postępowanie to nie poprawia stanu
pacjenta, ale również go nie pogarsza, a w pewnych przypadkach
okazuje się celowe (stany wymienione wyżej – w tych stanach po
podwyższeniu ciśnienia może dojść do śmiertelnego krwotoku).
Podanie leków przeciwbólowych.
Podanie leków antyarytmicznych.
iMUL
Zespół Perthesa – Urazowa asfiksja
(pressure stasis – traumatic asphyxia)
iMUL
Zespół Perthesa wskazuje na ciężki tępy uraz z możliwością
groźnych wewnętrznych obrażeń ciała








Urazu i uszkodzenia dużych naczyń
Uszkodzenia płuca z odmą prężną
Masywnego krwawienia do jamy opłucnowej
Stłuczenia płuc i mięśnia sercowego
Perforacji tchawicy lub oskrzeli
Perforacji przełyku
Tamponady serca – (najczęściej dochodzi do pęknięcia
w miejscu najsłabszym tzn. na granicy żyły głównej
górnej i przedsionka serca)
Krwawienia z żylnych splotów przykręgosłupowych
Uraz wielkich naczyń
… uszkodzenie aorty

W mechanizmie deceleracji
lub urazu kompresyjnego



Gwałtowne przyśpieszenie
liniowe serca / wielkich
naczyń wewnątrz klatki
piersiowej




Urazy wielkich naczyń to
0.3 do 10% urazów
drążących klatki piersiowej
Często kończą się
natychmiastowym zgonem
Tylko 10% trafia do szpitala
Tylko 20% przeżywa > 1
godziny od hospitalizacji
90% chorych, którzy dotrą do
szpitala umierają
Wczesna diagnoza i
agresywne postępowanie
chirurgiczne może
poprawić te złe wyniki
iMUL
Uszkodzenie aorty
 Ból w klatce piersiowej
 Chory często stabilny hemodynamicznie
 Poszerzenie cienia śródpiersia górnego
powyżej 8 cm
 Cień śródpiersia „normalizuje się w 40%
przypadków w pozycji pionowej np. zdjęcie
„na siedząco”
Różne ciśnienie tętnicze na kończynach
górnych
Współistniejący, ciężki, kompresyjny uraz
miednicy
Brak tętna na lewej tętnicy promieniowej
Współistnienie wolno narastającego krwiaka
w lewej jamie opłucnowej
Badanie CT zawsze z kontrastem
iMUL
Perforacja przełyku szyja
Objawy perforacji w części szyjnej
przełyku Typowymi objawami mogą być :
1. ból, zwłaszcza w trakcie przełykania,
2. zmiana barwy głosu,
3. bolesność uciskowa w okolicy
perforacji,
Rzadziej pojawiają się takie objawy jak
1. rozedma podskórna,
2. obrzęk szyi,
3. krwioplucie,
4. gorączka,
5. sporadyczne dochodzi do odmy
opłucnowej czy zapalenia śródpiersia
iMUL
Perforacja przełyku –
klatka piersiowa
Objawy kliniczne uszkodzenia
środkowej części przełyku są na tyle
typowe, że dokładne zebranie wywiadu
oraz badanie fizykalne może w dużym
stopniu przybliżyć nas do postawienia
prawidłowej diagnozy. Należą do nich :
1. nagły, silny ból w klatce piersiowej,
nasilający się w trakcie przełykania i
promieniejący czasami do okolicy
międzyłopatkowej
2. pojawienie się rozedmy podskórnej
zwłaszcza w okolicy górnego otworu
klp i szyi,
3. duszność (w późniejszym okresie),
4. obrzęk górnej części klatki piersiowej,
5. odma opłucnowa.
6. chrypka lub zmiana głosu
7. zapalenie śródpiersia
8. płyn w jamie opłucnowej
9. często jatrogenny charakter
uszkodzenia
iMUL
Zaopatrzenie
perforowanego przełyku
Perforowany wcześniej przełyk
powinien być zaopatrzony w
pierwszych 12-16 godzinach od
urazu.
Każda zwłoka czasowa działa na
niekorzyść chorego i zmniejsza
szansę na niepowikłane wygojenie
przełyku.
Bardzo rzadko udaje się
skutecznie zaopatrzyć perforację
przełyku po 24 godzinach od jej
wystąpienia.
Rozejście się szwów perforacji
przełyku oceniane jest nawet na
około 50% przypadków.
Jeżeli podejrzewamy uszkodzenie
przełyku nie wolno niczego
podawać drogą doustną !!!
iMUL
Rozedma podskórna
Uszkodzenie :
1 płuco i opłucna ścienna
2 oskrzele, tchawica, przełyk
3 ściana klatki piersiowej
iMUL
Drenaż górnego
śródpiersia ponad
wcięciem jarzmowym
mostka
Odbarczenie odmy
śródpiersiowej
Pytania
Download

Ciężkie mnogie wielonarządowe obrażenia ciała