Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii
advertisement
Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii WYSIĘK NOWOTWOROWY W OSIERDZIU I TAMPONADA Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1. Zajęcie osierdzia występuje najczęściej w przebiegu : – – – raka płuca, raka piersi chłoniaków. 2. Objawy: – niewielka ilości płynu w jamie osierdzia: objawy skąpe i niecharakterystyczne tj. osłabienie, zmęczenie, duszność – w przypadku dużej i szybko narastającej ilości płynu może rozwinąć się tamponada i zapaść hemodynamiczna Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1. Badanie przedmiotowe: – – – – – hipotonia, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, ciche tony serca, tętno paradoksalne, 2. Diagnostyka: – – – RTG klatki piersiowej: symetryczne powiększenie i zaokrąglenie sylwetki serca EKG: tachykardia zatokowa, obniżenie woltażu Echo serca: potwierdza obecność płynu i stopień zaburzeń hemodynamicznych Wysięk nowotworowy w osierdziu i tamponada 1. Leczenie: – Perikardiocenteza pod kontrolą USG w przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych przy grubości warstwy płynu w worku osierdziowym w fazie rozkurczu >20mm – Płyny dożylne i leki inotropowe do czasu zabiegu – W przypadku nawrotowego charakteru płynu do rozważenia drenaż osierdzia lub fenestracja operacyjna ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ Zespół żyły głównej górnej 1. Zespół objawów wynikających z utrudnienia przepływu lub zamknięcia światła naczynia 2. Najczęstsze przyczyny nowotworowe: – – – – – – – niedrokomórkowy rak płuca drobnokomórkowy rak płuca chłoniaki przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia nowotwory zarodkowe śródpiersia nowotwory grasicy międzybłoniak złośliwy opłucnej Zespół żyły głównej górnej 1. Objawy: – – – – – – – – – – – – – wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych obrzęk twarzy, ramion, poszerzenie żył szyjnych i naczyń ściany klatki piersiowej, zaczerwienie twarzy, zaburzenia widzenia, sinica, duszność, kaszel, chrypka, stridor, omdlenie, ból, zawroty głowy, zaburzenia świadomości Zespół żyły głównej górnej 1. W każdym przypadku należy dążyć do ustalenia etiologii a w przypadku podejrzenia nowotworu konieczne jest potwierdzenie cytologiczne/histopatologiczne; 2. Badania obrazowe: RTG i KT klatki piersiowej Zespół żyły głównej górnej Zespół żyły głównej górnej 1. Postępowanie terapeutyczne zależy od: – – – – typu histopatologicznego stopnia zaawansowania nowotworu, PS, stopnia nasilenia objawów 2. Formy leczenia: – – – RTH (najczęstsza metoda) CTH (leczenie z wyboru w nowotworach chemiowrażliwych) procedury chirurgiczne: • • • – zabiegi angioplastyki, przeszczepy omijające, protezowanie żyły głównej górnej. wyłączne leczenie objawowe: kortykosteroidy, leki moczopędne ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO Zespół ucisku rdzenia kręgowego 1. Częstość występowania: 5-10% głównie: – – – rak piersi, rak płuca, rak gruczołu krokowego 2. Bezpośrednie uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz korzeni nerwowych wskutek zgniecenia, przemieszczenia lub naciekania przez nowotwór pierwotny lub przerzuty 3. Ucisk na rdzeń kręgowy powoduje stan zapalny z obrzękiem, co w konsekwencji prowadzi do uszkodzenia naczyń i upośledzenia utlenowania neuronów. Zespół ucisku rdzenia kręgowego 4. Najczęściej dotyczy kręgosłupa piersiowego, lędźwiowego i szyjnego. 5. Objawy: – – – ból okolicy kręgosłupa poprzedzający zasadnicze objawy neurologiczne narastanie bólu w pozycji leżącej osłabienie mięśni dystalnych kończyn dolnych, zaburzenia czucia, opadanie stopy, utrata koordynacji oraz zaburzenia oddawania moczu i stolca 6. Diagnostyka : – – wykonanie badania MR (wskazane) KT z kontrastem Zespół ucisku rdzenia kręgowego - leczenie 1. kortykosteroidy: – – – efekt przeciwzapalny, przeciwobrzękowy rekomendowany deksametazon, nie ustalono optymalnego dawkowania 2. RTH: – – – – – podstawowa metoda leczenia, u 70% chorych prowadzi do zmniejszenia lub ustąpienia bólu, poprawia funkcje motoryczne u 50% chorych, u 15% chorych prowadzi do zmniejszenia lub ustąpienia niedowładu dobry efekt terapeutyczny wobec niedowładu jest możliwy po zastosowaniu radioterapii <48 godzin od momentu jego wystąpienia Zespół ucisku rdzenia kręgowego - leczenie 3. postępowanie chirurgiczne: – – Zależy od lokalizacji i mechanizmu ucisku Może polegać na laminektomii, resekcji trzonu kręgu lub stabilizacji mechanicznej 4. CTH: – u wybranych chorych z wysoko chemiowrażliwymi nowotworami 5. Konieczne leczenie przeciwbólowe ZESPÓŁ WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 1. Ciśnienie śródczaszkowe u osoby dorosłej w warunkach prawidłowych wynosi 7-15mmHg 2. Nadciśnienie śródczaszkowe oznacza wzrost wartości > 20-25 mmHg. 3. Przyczyny: – – wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wzrost ciśnienia tkanki mózgowej wskutek obecności guza pierwotnego lub wtórnego oun. Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 1. Przerzuty w OUN rozpoznaje się u 20 -40 % chorych na nowotwory złośliwe: – Drobnokomórkowy rak płuca – Niedrobnokomórkowy rak płuca – Rak piersi – Czerniak – Rak nerki Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 4. Objawy: – Ból głowy – Wymioty – Zawroty głowy – Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego – Drgawki – Deficyty ruchowe – Zaburzenia czucia – Zaburzenia świadomości Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 5. Diagnostyka: – – Konieczne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem oceny neurologicznej wykonanie MR lub KT Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego leczenie 1. Leczenie objawowe: – Leki osmotycznie czynne – Diuretyki – Kortykosteroidy 2. Leczenie chirurgiczne: - usunięcie zmiany pierwotnej - wykonanie wentrykulostomii z założeniem zastawki 3. Radioterapia paliatywna – napromienianie całego mózgowia ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA Zespół ostrego rozpadu guza 1. Gwałtowny rozpad guza i uwolnienie do krwi substancji zawartych w komórkach nowotworowych 2. Dotyczy chorych ze znaczną masą guza w wyniku zastosowaniu leczenia onkologicznego 3. Obraz kliniczny w postaci zaburzeń metabolicznych: – – – – – – Hiperurykemia Hiperkaliemia Hiperfosfatemia Azotemia Hipokalcemia Kwasica metaboliczna Zespół ostrego rozpadu guza 4. Objawy: – – – Zaburzenia rytmu serca Ostra niewydolność nerek Tężyczka 5. Profilaktyka: – – – Odpowiednie nawodnienie chorego Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych Farmakoterapia np. allopurinol Zespół ostrego rozpadu guza 6. Leczenie: – – – – Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych Utrzymanie odpowiedniego odpowiedniego nawodnienia i diurezy Allopurinol W ostrej niewydolności nerek hemodializa GORĄCZKA NEUTROPENICZNA Gorączka neutropeniczna 1. Definicja wg Europejskiego Towarszystwa Onkologii Klinicznej (ESMO): – Zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 500 /ul lub poniżej 1000/ul z przewidywanym spadkiem poniżej 500 /ul w ciągu kolejnych 48 godzin Oraz – Gorączka >38,5°C utrzymująca się co najmniej przez 1 godzinę lub kliniczne objawy posocznicy Gorączka neutropeniczna 1. Definicja zgodnie z wersją 4.0 Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE): – Zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1000/ul – Gorączka >38,3°C w pojedynczym pomiarze lub >38,0°C w 2 pomiarach wykonywanych w odstępstwie przynajmniej 1 godziny Gorączka neutropeniczna Ryzyko gorączki neutropenicznej oszacowuje się na podstawie czynników: 1. Zależnych od leczenia: – – – – – Neutropenia po chemioterapii w przeszłości Rodzaj chemioterapii (np. wysokie dawki etopozydu) Neutropenia lub limfocytopenia przed chemioterapią Przebyte leczenie, zwłaszcza kilkoma liniami chemioterapii Równoczasowa lub przebyta radioterapia obejmująca szpik kostny 2. Zależnych od chorego: – – – – – – Starszy wiek Płeć Obniżony stan sprawności Stan odżywienia Zaburzenia odporności Znaczne zaawansowanie nowotworu itp.. Gorączka neutropeniczna Skala oceny ryzyka MASCC Chorzy wysokiego ryzyka < 21 pkt., chorzy niskiego ryzyka ≥21 pkt. Oceniane parametry Punkty Gorączka neutropeniczna bezobjawowa lub z niewielkimi objawami 5 Gorączka neutropeniczna z umiarkowanym nasileniem objawów 3 Gorączka neutropeniczna z ciężkimi objawami 0 Nie stwierdza się hipotensji 5 Negatywny wywiad w kierunku POChP 4 Guz lity lub choroba hematologiczna bez uprzedniej infekcji grzybiczej 4 Chory nie wymaga nawodnienia dożylnego 3 Chory ambulatoryjny 3 Wiek poniżej 60 r.ż 2 Gorączka neutropeniczna - leczenie 1. Czynniki stymulujące granulocytozę (G-CSF, filgrastym, pegfilgrastym, lenograstym) − Nie są uznane za standard postępowania w GN − Nie powodują natychmiastowego wytwarzania prekursorów neutrocytów i ustąpienie neutropenii − Nie działają przeciwbakteryjnie − Ze względu na wysokie ryzyko zgonu należy rozważyć ich zastosowanie u chorych w podeszłym wieku, we wstrząsie, z ANC < 0,1x 109/l, u których przewiduje się dłuższy czas neutropenii, oraz w przypadkach udokumentowanego miejsca zakażenia. − Dawkowanie: 5ug/kg /d sc, zaczynając 24-72 godz. Od zakończenia chemioterapii i kontynuując do zakończenia nadiru neutropenii lub uzyskania liczby neutrofilów > 1 x 109/l utrzymującej się przez 3 dni. Gorączka neutropeniczna - leczenie 2. Antybiotykoterapia − W grupie niskiego ryzyka można zastosować leczenie doustne: ciprofloksacyna (2 x 500mg) z amoksycykliną /klawulonianem − W grupie wysokiego ryzyka leczenie z wyboru to terapia dwulekowa: aminoglikozyd + antypseudomonasowy betalaktam lub cefalosporyna, lub karbapenem. Leczenie musi odbywać się w warunkach szpitala − Wankomycynę lub teikolpaninę należy zastosować w przypadku klinicznego podejrzenia zakażenia miejsca wkłucia cewnika, dodatniego wyniku posiewu, u chorych z ciężkim zapaleniem błon śluzowych − Metronidazol przy biegunce, zapaleniu zatok przynosowych, ropni Gorączka neutropeniczna - profilaktyka Zastosowanie G-CSF: 1. Wtórna: od następnego cyklu po wyleczeniu gorączki neutropenicznej 2. Pierwotna: od pierwszego cyklu chemioterapii z ryzykiem gorączki neutropenicznej >20% − Nie zaleca się stosowania G-CSF u chorych z neutropenią bez gorączki, u chorych leczonych równoczasowo radiochemioterapią oraz gdy ryzyko gorączki neutropenicznje wynosi mniej niż 10%. Ryzyko GN ≥ 20% Ryzyko GN 10-20% Ryzyko GN <10% Czynniki ryzyka: Wiek> 65 lat GN w wywiadzie Ryzyko GN ≥ 20% Zaawansowana choroba PS>2 Płeć żeńska Ryzyko GN < 10% Anemia Cytopenia Otwarte rany Niedożywienia Choroby towarzyszące Planowana radiochemioterapia G-CSF zalecany G-CSF niezalecany Warunki skuteczności profilaktyki pierwotnej G-CSF: - Obecność w szpiku odpowiednio dużej puli komórek wrażliwych na ich działanie - Rozpoczęcie podawania w odpowiednim czasie, czyli nie później niż po czterech dniach od zakończenia chemioterapii - Odpowiedni czas leczenia (do czasu regeneracji neutrocytów) Gorączka neutropeniczna Działania niepożądane G-CSF: - Bóle głowy, - Bóle kostne (zazwyczaj trwają 24-48 godzin, ustępują po NLPZ - Zmęczenie - Wyjątkowo objawy płucne: kaszel, duszność
