Alergie trapią coraz więcej osób spośród nas: oto
advertisement
start100aaxaf10 00x60Alergie trapią coraz więcej osób spośród nas: oto kolega cierpi na katar sienny, dziecko koleżanki ma astmę, z kolei nasze dziecko dostaje pokrzywki za każdym razem, gdy zje uwielbiane truskawki, a nas samych od kilku miesięcy intensywnie swędzą usta po zjedzeniu jabłka. To niestety nie jest przypadkowa obserwacja - z nieznanych do tej pory powodów zapadalność na różnego rodzaju choroby o podłożu alergicznym wzrasta na całym świecie, a szczególnie szybko w krajach uprzemysłowionych. Nie ma jednak prostej korelacji pomiędzy zanieczyszczeniem i chemizacją środowiska, a zapadalnością na alergie. Czynników wywołujących uczulenia jest wiele. Wdychane powietrze zawiera wiele różnych czynników drażniących i chorobotwórczych, zarówno cząstek materii nieożywionej (pyłów, gazów, aerozoli), jak i żywych mikroorganizmów (bakterii, grzybów, pyłków drzew i traw, spor porostów) lub złożonych struktur z pogranicza tych dwóch światów materii-wirusów. Oczywiście, układ oddechowy nie jest bynajmniej bezbronny wobec nich. Działają w nim bardzo skuteczne mechanizmy obronne. Jedne są ściśle związane ze strukturą i funkcją określonej części układu oddechowego i działają miejscowo, powierzchniowo, głównie w błonie śluzowej, inne mają ogólnoustrojowy charakter i są związane z układem odpornościowym. Załamanie się barier ochronnych, zarówno miejscowych, jak i ogólnych, sprzyja występowaniu w układzie oddechowym wielu chorób. Podatność układu oddechowego na choroby jest u różnych osób odmienna i zależy od wielu czynników predysponujących. Są wśród nich defekty (mutacje) genetyczne, przenoszone rodzinnie, np. w schorzeniach atopowych (katarze siennym czy astmie oskrzelowej), jednak ważniejszą rolę sprzyjającą powstawaniu i rozwojowi schorzeń układu oddechowego, szczególnie przewlekłych, odgrywają czynniki zewnątrzustrojowe, w tym środowiskowe. Jedną z najczęstszych i zarazem najcięższych chorób alergicznych, wywołanych alergenami wziewnymi jest astma oskrzelowa. ASTMA Astma jest przewlekłym schorzeniem dróg oddechowych będącym poważnym problemem zdrowotnym całego społeczeństwa. Dotyka wszystkie grupy wiekowe, może mieć przebieg bardzo groźny ze skutkiem śmiertelnym włącznie. Ocenia się, że na świecie cierpi na astmę około 100 milionów ludzi, a liczba notowanych przypadków wciąż rośnie. Astma oskrzelowa jest chorobą znaną od dawna. Początkowo definiowano tę chorobę, odwołując się głównie do jej objawów, później zwrócono uwagę również na jej przyczyny oraz wpływ na czynność układu oddechowego. Najnowsza definicja została podana w 1995 roku przez ekspertów amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH). Według tego określenia astma jest chorobą zapalną, w której uczestniczy wiele komórek, głównie komórki tuczne (mastocyty), granulocyty kwasochłonne (eozynofile) i limfocyty T. U osób podatnych zapalenie to powoduje nawroty świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściśnięcia klatki piersiowej i kaszlu, głównie w nocy i nad ranem. Objawy te są przede wszystkim związane z rozlanym, lecz zmiennym ograniczeniem przepływu w drogach oddechowych, które jest częściowo odwracalne, samoistnie lub pod wpływem leczenia. Stanowi zapalnemu towarzyszy też nadwrażliwość na różne bodźce. Na świecie na astmę choruje ok. 10-15 % dzieci. Wśród dorosłych choroba ta jest rzadsza, bo pojawia się u 5-10 % populacji. Ogólnie jednak zapadalność na astmę zwiększa się i - co za tym idzie - wzrastają koszty leczenia, szczególnie szpitalnego. Nierozpoznanie astmy u dziecka i nierozpoczęcie leczenia prowadzi do poważnych następstw , począwszy od niepotrzebnej absencji w szkole do ciężkich, upośledzających dziecko napadów astmatycznych, a nawet zgonu. Zgony dzieci z powodu astmy są na szczęście rzadkością, ale w Anglii i Walii umiera rocznie z tego powodu 40-45 dzieci. W innych krajach w ostatnich dwóch dziesięcioleciach nie zanotowano spadku umieralności. W połowie lat 60-tych nastąpił wzrost umieralności dzieci w wieku 5-14 lat. Wzrost ten towarzyszył umieralności na astmę dorosłych, (wykr.2.2). Również w Nowej Zelandii w ciągu ostatnich trzech dziesięcioleci umieralność na astmę dwukrotnie osiągnęła najwyższy wskaźnik. Przyczyna tej epidemii, pomimo szczegółowych analiz, nie została wyjaśniona, stwierdzono tylko pewną zależność między wzrostem umieralności a nadużywaniem -agonistów wziewnych. Z niektórych krajów dochodzą sygnały, że umieralność na astmę zmalała, odkąd podstawą jej leczenia stało się podawanie leków przeciwzapalnych zmniejszających uzależnienie chorych od -agonistów. Astma jest chorobą cywilizacyjną. Dawno już zauważono, że występuje znacznie częściej w krajach wysoko uprzemysłowionych, szczególnie tam, gdzie zanieczyszczenia środowiska, zwłaszcza atmosfery, są duże. Jak na razie, nie ma jasności co do tego, czy istnieje bezpośredni patogenetyczny związek pomiędzy chemicznymi skażeniami powietrza a astmą. Wiadomo jednak, że w czasie trwania smogu (dramatycznego nagromadzenia się w powietrzu cząsteczek dwutlenku siarki, ozonu, tlenków azotu i spalin z silników dieslowskich) znacząco rośnie liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń astmy i częściej zdarzają się zgony spowodowane gwałtownym nasileniem choroby. Astma występuje rodzinnie. Jeśli choć jedno z rodziców ma astmę, prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u dziecka wynosi 30%; jeśli oboje rodzice mają astmę, to prawdopodobieństwo astmy u dziecka wynosi aż 50%. Przyczyny. Istnieje wiele czynników ryzyka predysponujących do pojawienia się astmy, ale najczęstszą przyczyną tej choroby jest alergia (czyli kontakt z alergenem wziewnym, na który występuje u danego pacjenta uczulenie ); tak jest w 90% przypadków astmy u dzieci i w 50% przypadków u osób dorosłych. Generalnie, klasyfikację czynników inicjujących powstanie astmy oskrzelowej można przedstawić następująco: 1.Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy : - atopia - genetycznie uwarunkowana zdolność organizmu do wzmożonej produkcji swoistych przeciwciał klasy skierowanych przeciw antygenom środowiskowym (alergenom). - płeć 2.Czynniki wywołujące astmę : a) alergeny występujące w pomieszczeniach mieszkalnych: - roztocza kurzu domowego - są to 20-mikronowe drobiny odchodów roztocza kurzu domowego, żyjącego w ogromnych ilościach w wilgotnych i ciepłych pomieszczeniach z dużą ilością tapicerowanych mebli, dywanami, kotarami. Szczególnie dużo jest ich w sypialniach - w 1 milimetrze sześciennym powietrza jest ich 20 tyś. Alergeny roztoczy są wdychane podczas ręcznego odkurzania mebli, a także w czasie używania zwykłego odkurzacza, oraz w nocy, kiedy - śpiąc - poruszamy się w pościeli. - alergeny zwierzęce - naskórek zwierząt domowych: psów, kotów (ponad 40% dzieci jest uczulonych na alergeny kocie lub psie). Istotnym rezerwuarem alergenów jest mocz chomików, myszy, świnek morskich, a także odchody i upierzenie papug i kanarków. Zwierzęce alergeny są obecne w powietrzu i kurzu domowym, dlatego osoby chore mogą doznać napadu astmy zaraz po wejściu do mieszkania, w którym przebywa zwierzę. - pierze - alergeny karaluchów - grzyby pleśniowe - na przykład pleśnie Alternaria mogą być przyczyną astmy (w okresie jesiennym). Podobnie zarodniki Aspergillus fumigatus - mogą spowodować wystąpienie ciężkiego napadu tej choroby b) alergeny występujące w środowisku zewnętrznym: - pyłki roślin ( traw, drzew i chwastów) - grzyby c) infekcje wirusowe d) uczulenia na niektóre leki, zwłaszcza na aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Mówi się o tzw. astmie aspirynowej (szacuje się, że uczulenie na aspirynę wyrażone napadami duszności po jej zażyciu dotyczy około 10% chorych na astmę). Są też leki, które mogą nasilić objawy astmy, szczególnie beta-blokery, jedne z najczęstszych leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym i chorobie wieńcowej. Zdarzały się zgony wśród osób cierpiących na astmę po zażyciu leków należących do tej grupy. e) rozmaite zanieczyszczenia powietrza (dymy), aerozole, domowe środki czystości, silne substancje zapachowe (perfumy) mogą spowodować wystąpienie skurczu podrażnionych oskrzeli wiodącego do ataku astmy. Mieszanina gazów zanieczyszczających powietrze: dwutlenku siarki, ozonu i tlenków azotu oraz cząsteczek o wymiarach mniejszych niż 10 mikronów, emitowanych z silników dieslowskich, może być szczególnie niebezpieczna i wdychana - prowadzi wprost do śmierci osób z ciężką postacią astmy oraz innymi chorobami układu oddechowego. f) substancje uczulające występujące w miejscu pracy - astma zawodowa polega na nadwrażliwości oskrzeli na czynniki zawodowe. Ta nadwrażliwość ma nieswoisty charakter i jest następstwem wcześniejszej alergizacji dróg oddechowych. Z drugiej strony jest wiele czynników zawodowych, które nie będąc alergenami, pobudzają jednak wytwarzanie immunoglobulin E i prowokują wystąpienie odczynu natychmiastowego w oskrzelach, który przejawia się jak typowy napad astmatyczny. Najpospolitszą przyczyną astmy zawodowej jest kontakt ze związkiem chemicznym o nazwie diizocyjanian toluenu (TDI), który jest używany do bejc i farb. g) czynniki środowiskowe – np. oddziaływanie współczesnego stylu życia (choćby materiały, z jakich wykonuje się elementy wyposażenia mieszkań, czy dieta) Przewlekły proces zapalny toczący się w ścianie oskrzeli powoduje, że czasem całkiem niealergiczne czynniki wyzwalają napad astmy. Np. oddychanie zimnym i suchym powietrzem, szczególnie w czasie wysiłku fizycznego stanowi silny bodziec powodujący uwolnienie histaminy z komórek tucznych i wystąpienie typowej duszności astmatycznej. Udowodniono, że palenie tytoniu przez kobiety w ciąży zwiększa ryzyko zachorowalności na astmę u narodzonych dzieci. Objawy Objawami astmy jest brak tchu, ściskanie w piersiach, świsty (wysokie dźwięki, które są wynikiem wydobywania się powietrza ze zwężonych oskrzeli) i kaszel.Najbardziej typowa jest napadowa duszność. Dość często pojawia się ona w nocy lub nad ranem. Chory podczas napadu odczuwa ucisk w klatce piersiowej, ma poczucie ciasnoty w piersiach. Nasilenie napadów może się zmieniać z dnia na dzień. W czasie ciężkiego ataku oddychanie może być szczególnie utrudnione, nie jest możliwy żaden wysiłek, wykonanie choćby jednego kroku. Nie można wypowiedzieć najkrótszego zdania. Chory przybiera charakterystyczną pozycję: siedzi pochylony do przodu, mocno opierając się na rękach - uruchamia wszystkie mięśnie oddechowe. Widać ogromny wysiłek, z jakim wydycha powietrze. Częstym objawem astmy jest kaszel. Występuje szczególnie często nocą (kiedy stężenie krążącej we krwi adrenaliny, hormonu rozszerzającego oskrzela, jest wyjątkowo niskie) lub nad ranem. Niekiedy kaszel jest jedynym objawem astmy. Mówi się wtedy o tzw. kaszlowej odmianie astmy, czyli zespole Corraro. Kaszel może być suchy, ale może też towarzyszyć mu gęsta, ciągnąca się, trudna do odkrztuszenia wydzielina. Kaszel astmatyczny jest bardzo typowy dla choroby występującej u dzieci. Mechanizm astmy Astma jest chorobą zapalną. Podstawowym mechanizmem leżącym u jej podstaw jest reakcja immunologiczna z udziałem komórki tucznej (mastocytu) i immunoglobuliny E (IgE). Komórki tuczne gromadzą się w dużej liczbie w ścianie oskrzeli. W ich wnętrzu, w ziarnistościach, widocznych pod mikroskopem, gromadzą się różne aktywne substancje, m.in. histamina, serotonina, proteazy, jak tryptaza i chymaza. Jeśli w wyniku zetknięcia się osoby chorej z wziewnym alergenem dojdzie do wytworzenia przez limfocyty immunoglobuliny E, to wkrótce ta immunoglobulina, po przyłączeniu się do powierzchniowego receptora komórki tucznej, doprowadza do zjawiska degranulacji mastocytu, której efektem jest uwolnienie na zewnątrz komórki substancji aktywnych. (Warto pamiętać, że nie tylko immunoglobulina E aktywuje komórki tuczne - mogą to uczynić np. jony wapnia, opiaty (kodeina, morfina) czy ACTH). Aktywacja mastocytów nie ogranicza się do uwolnienia substancji w nich nagromadzonych. Dochodzi także do syntezy nowych, innych aktywnych związków chemicznych, przede wszystkim prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów oraz do ich uwolnienia. Pojawienie się w ścianie oskrzeli rozmaitych aktywnych mediatorów prowadzi w niej do różnych zmian, zachodzących najpierw bardzo szybko (alergicznych odczynów wczesnych), a potem powoli i przewlekle (zapalnych odczynów późnych), w których rola komórek tucznych jest już mniejsza. Okrężne mięśnie oskrzeli nadmiernie kurczą się, reagując na katecholaminy, acetylocholinę, neuropeptydy, a pobudzone gruczoły błony śluzowej zaczynają intensywnie wytwarzać gęsty śluz. Naczynia krwionośne rozszerzają się, ułatwiając powstawanie wysięku w otaczającej tkance; mogą się w ich świetle pojawić mikrozakrzepy, hamujące dopływ krwi do określonych obszarów błony śluzowej. Do ściany oskrzeli, wskutek zadziałania wydzielonych substancji przyciągających (chemotaktycznych), cytokin, masowo napływają różne komórki typowe dla procesu zapalnego, spośród których w astmie największe znaczenie mają granulocyty kwasochłonne (eozynofile). To one są źródłem kolejnych aktywnych substancji (białek i peptydów, cytokin, leukotrienów), które walnie przyczyniają się do wystąpienia i trwania w błonie śluzowej oskrzeli przewlekłego procesu zapalnego. W jego rezultacie błona śluzowa oskrzeli staje się nadreaktywna i łatwo reagująca obrzękiem, nadmiernym wydzielaniem śluzu i skurczem mięśni na różne wziewne czynniki nie będące wcale alergenami. Przewlekłe zapalenie jest naistotniejszym zjawiskiem chorobowym toczącym się w ścianie oskrzeli osób chorych na astmę. Mechanizm alergiczny astmy związany jest z limfocytami, komórkami tucznymi (mastocytami), granulocytami kwasochłonnymi (eozynofilami) oraz z licznymi aktywnymi substancjami chemicznymi, powstałymi w wyniku kontaktu organizmu z alergenem. Limfocyty są źrodłem immunoglobuliny E (IgE), która wiążąc się z receptorem komórki tucznej, powoduje uwolnienie z niej mediatorów reakcji alergicznej, przede wszystkim histaminy, powodującej skurcz mięśni oskrzeli, wzmożone wydzielanie gęstego śluzu do światła oskrzela, rozluźnienie ścian drobnych naczyń krwionośnych - prowadzące do obrzęku otaczającej je tkanki. Efektem zadziałania histaminy jest znaczące zwężenie światla oskrzeli utrudniające przepływ powietrza, szczególnie w czasie wydechu (u człowieka zdrowego wydech jest aktem biernym, na ogół nie wymagającym udziału mięśni). Zablokowanie przepływu powietrza może być w ciężkich przypadkach niemal całkowite, na ogół jednak jest częściowe. Jest ono z reguły odwracalne, głównie dzięki lekom rozszerzającym oskrzela. Oprócz komórek mastocytów w astmie bardzo aktywnymi komórkami stają się granulocyty kwasochłonne, które inicjują i podtrzymują proces zapalny w ścianie oskrzeli, czyniąc ją nadreaktywną na różne, niekoniecznie alergizujące czynniki. W procesie zapalnym uczestniczą liczne mediatory zapalenia, spośród których ogromną rolę pełnią leukotrieny, które podtrzymują patologiczne procesy wywoływane przez krótko działającą histaminę. Przebieg choroby Astma klinicznie na ogół przebiega napadowo, pozostając patofizjologicznego punktu widzenia przewlekłą chorobą zapalną. z Przebiega z różnym nasileniem. Może przybrać postać łagodną, wręcz sporadyczną, kiedy napady duszności, świstów i kaszlu zdarzają się rzadko i mają na ogół łagodny przebieg, ustępując samoistnie lub bardzo szybko po podaniu wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. W poważniejszych postaciach astmy napady są częste lub bardzo częste, trwają dłużej i nie ustępują zbyt szybko, na ogół dopiero po większej dawce leków, nie tylko podawanych wziewnie. W przypadku astmy ciężkiej zmiany w oskrzelach mogą mieć charakter utrwalony, praktycznie nieodwracalny. Ciężka astma wymaga intensywnego leczenia, napady leczy się w szpitalu. Niektórzy lekarze operują pojęciem astmy niestabilnej, której istotą jest ogromna zmienność objawów w okresie zaostrzenia. Dla wielu jednak niestabilność kliniczna astmy jest tylko jedną z ważnych cech ciężkiego jej przebiegu. Astma toczy się przez wiele lat. Po okresie dużego nasilenia w dzieciństwie, później może ustąpić. Okres remisji może być wieloletni. Astma pojawiająca się w wieku średnim na ogół nie ustępuje całkowicie, przeciwnie, toczący się proces zapalny, jeśli nie będzie właściwie leczony, może doprowadzić do znacznych trwałych zmian w ścianie oskrzela, powodujących nasiloną w różnym stopniu niewydolność oddechową. Terapia Mimo, że astmy nie można całkowicie wyleczyć, jej rozwój można skutecznie kontrolować, głównie dzięki rosnącej wiedzy na temat astmy. Astma jest obecnie postrzegana jako przewlekłe zapalenie dróg oddechowych charakteryzujące się zaostrzeniami kaszlu, obecnością rozlanych świstów, uczuciem ciasności w klatce piersiowej i trudnościami w oddychaniu. Zwykle zmiany te są odwracalne, jednak kiedy nie są, mogą prowadzić do zagrożenia życia. Głównymi czynnikami związanymi z rosnącą śmiertelnością astmy oskrzelowej są błędy w jej rozpoznaniu jak i nieprawidłowe leczenie. Prawidłowe leczenie astmy obejmuje: edukację chorych, długofalowe podawanie leków przeciwzapalnych, wprowadzenie metod pozwalających na identyfikację objawów nasilenia choroby, szybkie leczenie zaostrzeń, oraz należy dążyć do ograniczenie ekspozycji na czynniki wywołujące astmę: dzieciom chorym na astmę nie należy dawać pluszowych zabawek. należy pozbyć się, o ile to możliwe, zwierząt domowych - a jeśli już ma się np. psa, powinien być jak najczęściej kąpany. należy wystrzegać się wilgoci, chronić przed zarodnikami pleśni. trudno uchronić się przed zanieczyszczeniami atmosferycznymi. Warto jednak unikać obszarów stale zadymionych, w których ryzyko smogu jest duże. astmatycy powinni znać okresy pylenia roślin, wiedzieć, kiedy określone pyłki osiągają maksimum stężenia w atmosferze w roku i w ciągu dnia. bardzo ważne jest unikanie zakażeń dróg oddechowych. jeśli przyczyną astmy są pyły, opary czy dymy w miejscu pracy, trzeba... zmienić pracę, ponieważ tylko unikanie znanego czynnika drażniącego może całkowicie uwolnić od napadów choroby. Mimo, że genetyczne czynniki warunkujące astmę (atopia) nadal zajmują ważne miejsce w patogenezie astmy, jednak coraz więcej uwagi zwraca się na udział czynników środowiskowych przyczyniających się do rozwoju choroby. Celem leczenia farmakologicznego jest likwidacja nocnych napadów duszności i zmniejszenie częstości dziennych objawów skurczu oskrzeli. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Stosowane są leki zmniejszające proces zapalny. Są to glikokortykoidy wziewne, które w znaczący sposób zmniejszają odczyny zapalne, powodując, że napady duszności są rzadsze i słabiej wyrażone. W przypadku astmy sporadycznej nie są one konieczne. Ciężka astma wymaga leczenia wielokierunkowego, zwłaszcza podawania, na ogół przez krótki czas, glikokortykoidów doustnych (np. prednizonu). Ciężki napad astmatyczny leczy się za pomocą ciągłej inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. Niekiedy konieczne jest podanie tego leku w dożylnym wlewie kroplowym. Niestety wiąże się to z licznymi objawami niepożądanym, szczególnie ze strony układu krążenia. Tlenoterapia jest bardzo wskazana. W dramatycznej sytuacji załamania się wydolności oddechowej konieczne jest zastosowanie sztucznej wentylacji za pomocą najwyższej klasy respiratora. Jak zapobiegać atakom astmy? Poza regularnym stosowaniem środków inhalujących, należy zwrócić uwagę jakie czynniki znajdują się w grupie uczulających nas alergenów i unikać ich jak... ognia ! Mam atak astmy... ! 1. Natychmiast użyj inhalatora 2. Jeżeli użycie inhalatora nie przynosi ulgi po 5 do 10 minutach użyj go jeszcze raz. 3. Jeżeli masz teofilinę szybkodziałającą weź 1 tabletkę. 4. Jeżeli to nie pomoże niezwłocznie skontaktuj się ze swoim lekarzem lub wezwij pogotowie ratunkowe. 5. Do czasu przybycia pomocy - ponawiaj inhalację co 15-20 minut. KATAR SIENNY Kolejną chorobą alergiczną wywołaną przez alergeny wziewne jest katar sienny, inaczej tzw. pyłkowica. Jest ona częstą chorobą w wielu krajach rozwiniętych; cierpi na nią 10-20% populacji ogólnej. Szereg badań opartych na kwestionariuszach i obiektywnych testach lub badaniu lekarskim wykazuje, że w ciągu ostatnich dziesięcioleci zapadalność na katar sienny w krajach europejskich wzrastała. Alergiczny nieżyt nosa można podzielić na całoroczny, sezonowy i zawodowy, w zależności od czasu ekspozycji na czynnik wywołujący. Całoroczny alergiczny nieżyt nosa najczęściej jest wywołany przez alergeny występujące w pomieszczeniach mieszkalnych (wymienione wyżej). Sezonowy alergiczny nieżyt nosa powoduje natomiast wiele różnych pyłków roślin. Niektóre różnice między sezonowym i całorocznym alergicznym nieżytem nosa przedstawia tabela. Charakterystyka alergicznego nieżytu nosa Cecha Sezonowy Całoroczny zatkanie nosa zmiennie zawsze, dominujące surowiczo-śluzowa, wodnista, spływanie wydzieliny wydzielina często po tylnej ścianie gardła, zmiennie kichanie zawsze zmiennie zaburzenia powonienia zmiennie często objawy oczne często rzadko astma zmiennie często przewlekłe zapalenie zatok przynosowych niekiedy często Przyczyny Ziarna pyłku roślin są męskimi gametami niezbędnymi do reprodukcji roślin, wytwarzanymi przez pręciki kwiatowe i przenoszonymi na znamię słupka kwiatu żeńskiego przez wiatr, wodę, owady lub ptaki. W 1931 roku Thommen zdefiniował warunki, jakie muszą być spełnione, aby pyłek wywołał u osoby atopowej uczulenie, a co za tym idzie - objawy kliniczne. Pyłek musi: zawierać komponent antygenowy zdolny do indukowania nadwrażliwości, należeć do rośliny wiatropylnej, być produkowany w olbrzymich ilościach, być dostatecznie lekki, aby wiatr mógł go przenosić na duże odległości, należeć do rośliny występującej powszechnie na danym terenie. Pierwsze kryterium Thommena jest szczególnie ważne. Pyłek musi zawierać swoisty komponent wywołujący uczulenie (antygen), mający swoistą możliwość indukowania IgE-zależnej odpowiedzi ustroju (alergen) oraz wiązania się z tymi przeciwciałami i przez to wywoływania objawów klinicznych. Może to tłumaczyć stosunkowo małą częstość występowania pyłkowicy wywoływanej przez rośliny wiatropylne w porównaniu z olbrzymią liczbą ich gatunków oraz szerokim rozpowszechnieniem. Lista gatunków roślin, których pyłek może wywołać objawy chorobowe u osób uczulonych, jest różna dla różnych obszarów geograficznych i powinna być dla każdego kraju opracowana osobno. W Polsce badania nad opadem pyłku roślin rozpoczęto w latach 30-tych, opierały się one głównie na obserwacjach kwitnienia roślin w rejonie Krakowa. W latach 70-tych na podstawie badań opadu pyłkowego metodą grawimetryczną opracowano kalendarze pylenia dla Warszawy, Bydgoszczy, Łodzi i Krakowa. Od 1989 roku skoordynowane badania w całej Polsce prowadzi Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych. Według większości autorów alergeny pyłku znajdują się przede wszystkim w wewnętrznej warstwie ziarna i wydostają się na jego powierzchnię przez pory. Alergenami o zasadniczym znaczeniu określa się te, które wywołują reakcje u większości osób atopowych (wg Marscha u 90% osób z predyspozycją genetyczną, wykazaną za pomocą testów punktowych), natomiast alergenami o mniejszym znaczeniu - te, które wywołują znaczące objawy tylko u niewielkiej liczby osób (do 10%) lub niewielkie objawy u dużej liczby osób. W zależności od strefy klimatycznej różna jest roślinność, a w związku z tym różne jest narażenie na poszczególne alergeny pyłkowe. Dla krajów Europy Północnej charakterystyczna jest większa częstość uczuleń na alergeny pyłku brzozy, w krajach Europy Środkowej i Zachodniej najczęstszą przyczyną uczuleń są alergeny pyłku traw, brzozy i bylicy, a w krajach Europy Południowej największa grupa chorych wykazuje nadwrażliwość na alergeny pyłku drzewa oliwnego, parietarii i traw. Według większości autorów objawy uczuleniowe występują u wszystkich osób nadwrażliwych przy narażeniu na pyłek w stężeniu około 50 ziaren w 1 m3 powietrza. Czas rozpoczęcia i zakończenia pylenia przez poszczególne rośliny jest zależny od krainy geograficznej i warunków klimatycznych. Najwcześniej pylenie rozpoczyna się w części południowo-zachodniej, a najpóźniej (po ok. 10-14 dniach) w części północno-wschodniej kraju. W Polsce sezon pylenia roślin rozpoczyna się zwykle na przełomie stycznia i lutego pyleniem leszczyny i olchy, a kończy w październiku. Szczegóły przedstawia kalendarz pylenia opracowany na postawie 10-letnich pomiarów stężenia pyłku roślin w atmosferze kilkunastu miast Polski (rys.) Uczuleniu na pyłki roślin sprzyja zwiększona przepuszczalność błon śluzowych dróg oddechowych - wywołana np. przebytym zakażeniem wirusowym lub drażniącym działaniem zanieczyszczeń środowiskowych. Zakażenia wirusowe, a szczególnie zanieczyszczenia atmosfery, np. spaliny samochodowe, dym z papierosów itp.- uszkadzają nabłonek rzęskowy, usuwający ze śluzówki nosa i gardła zanieczyszczenia: drobnoustroje (wirusy, bakterie), kurz, pyłki roślin, pyliste substancje chemiczne itp. zanim dostaną się do wnętrza organizmu. Mechanizm wyzwalający reakcję alergiczną Przyjmuje się, że za reakcje alergiczne odpowiadają specjalne przeciwciała, jakie system odpornościowy wytwarza dla niszczenia bakterii, wirusów, pasożytów, toksyn itp. U ludzi chorych na alergię - przeciwciało oznaczone symbolem IgE niespodziewanie się uaktywnia. Zwykle występuje ono w organizmie w niewielkich ilościach, jednak u alergików jest go co najmniej dziesięciokrotnie więcej. Właśnie to przeciwciało błędnie reaguje na pyłki roślin i inne unoszące się w powietrzu alergeny (roztocze, sierść zwierząt itp.), osadzające się na błonie śluzowej nosa, myląc je prawdopodobnie z pasożytami pokarmowymi. Przebieg reakcji alergicznej Komórki tuczne, znajdujące się tuż pod powierzchnią błony śluzowej, są mimowolnymi sprawcami najbardziej dotkliwych objawów alergicznego nieżytu nosa. Wytwarzają one w swym wnętrzu duże ilości tzw. mediatorów zapalenia, zwłaszcza histaminy. Wystarczy, aby pyłek roślinny osiadł w ich pobliżu i został zaatakowany przez dwa przeciwciałami IgE, dyżurujące na ich powierzchni, aby komórka ta obficie wydzieliła histaminę. Wydzielanie histaminy i wywołany tym stan zapalny jest sygnałem wzywającym cały układ odpornościowy do gwałtownej walki z pozornym wrogiem – np. z pyłkami roślin. Niestety wskutek masowego napływu pyłków, jest to beznadziejna walka z dotkliwymi skutkami ubocznymi. Obecne w śluzówce receptory histaminowe, pobudzone przez histaminę, powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i wysięk osocza krwi do okolicznych tkanek. Objawy Katar sienny trudno jest odróżnić od zwykłego kataru „przeziębieniowego”. Chorobę tę powinno się rutynowo podejrzewać w ciepłej porze roku, gdy bez typowych przyczyn, takich jak przechłodzenie, przemoczenie, itp. - pojawiają się standardowe symptomy przeziębienia: ból głowy, uczucie zatkania nosa i wodnisty wyciek z nosa. Rozpoznanie alergii potwierdza nieobecność podwyższonej temperatury i objawy przeziębienia przeciągające się znacznie ponad standardowe 10 dni. Kiedy pyłki roślinne wnikają do dróg oddechowych osoby uczulonej powoduje to podrażnienie, a następnie zapalenie i obrzęk błony śluzowej nosa. Objawami pochodzącymi z nosa, zatok i oczu są: - obfity wyciek wodnistej wydzieliny z nosa połączony ze swędzeniem nosa i napadowym, bardzo częstym kichaniem. Towarzyszy temu zwykle niemożność oddychania przez nos, światłowstręt oraz swędzenie i łzawienie oczu, zaczerwienienie twarzy, a niekiedy obrzęk górnej wargi. Objawy te nasilają się przy gorącej, wietrznej pogodzie. Alergiczny sezonowy nieżyt nosa objawia się świądem nosa, kichaniem, wyciekiem wodnistej wydzieliny z nosa i uczuciem zatkania nosa. Mogą też występować dodatkowe objawy, takie jak ból głowy, upośledzenie węchu i objawy spojówkowe. Leczenie i profilaktyka Jeśli podejrzewamy u siebie katar sienny, to powinniśmy o tym poinformować lekarza. Pyłkowica nie leczona ma bowiem tendencję do nasilania się, niekiedy może sprzyjać pojawieniu się innej groźnej choroby alergicznej jaką jest wcześnie omówiona astma. Lekarz może zalecić wykonanie testów w celu stwierdzenia czy jest się alergikiem. Przykłady testów: 1. Testy skórne punktowe, polegające na wprowadzeniu pod naskórek rożnych substancji; po 15 min obserwuje się powstanie bąbla w miejscu nakłucia i porównuje go z reakcją na histaminę 2. Testy skórne kontaktowe, stosowane przy podejrzeniu nadwrażliwości typu późnego – alergia. Potencjalne alergeny nakłada się na skórę pleców, zakrywa, a następnie odczytuje po 48 i 72 godzinach. 3. Określanie w surowicy krwi obecności specyficznych przeciwciał – immunoglobulin klasy E. 4. Test degranulacji mastocytów (komórek zapalnych), w którym w probówce z krwią pacjenta badana jest bezpośrednia reakcja mastocytów z potencjalnym alergenem. Jedynymi skutecznymi sposobami ochrony przed alergią wziewną są szczepionki i leki przeciwalergiczne. Wśród szczepionek odczulających wyróżniamy: wodne roztwory odpowiednio osłabionych alergenów (iniekcje co dwa dni), roztwory absorbowane na wodorotlenku glinu (zastrzyk raz na tydzień) lub szczepionki na tyrozynie (raz na 2 tygodnie). Są też szczepionki doustne i inhalowane do nosa .Nie na każdy alergen i nie od razu można jednak chorego uodpornić. W wielu sytuacjach należy podać choremu odpowiedni lek neutralizujący dokuczliwą reakcję alergiczną, spowodowaną przez mediatory zapalenia. Za leki pierwszego rzutu uważa się preparaty antyhistaminowe. Jest wiele grup preparatów przeciwhistaminowych, stosowanych w różnych rodzajach alergii. Na szczególną uwagę zasługują leki najnowszej generacji nie wywołujące przykrych działań niepożądanych, jakimi są: senność i spowolnienie myślenia oraz poruszania się, co utrudnia, a nawet wręcz uniemożliwia np. prowadzenie samochodu, pracę w zawodach wymagających skupienia, wzmożonej uwagi i koncentracji lub pracę na wysokościach. Leki antyhistaminowe neutralizują i łagodzą większość miejscowych objawów uczuleniowych takich jak: świąd, katar sienny, alergiczne zapalenie spojówek, pokrzywki pokarmowe i polekowe, atopowe zapalenie skóry, pokrzywki kontaktowe (np. pojawiające się w wyniku działania środków czystościowych lub kosmetyków), odczyny spowodowane działaniem jadu owadów. Zawsze jednak, w przypadku dolegliwości alergicznych należy poddać się dokładnej diagnozie lekarskiej i stosować się do otrzymanych zaleceń. Ochrona chorego przed alergenem pyłku roślin jest szczególnie ważna, ponieważ intensywne, często powtarzające się i długotrwałe zaostrzenia objawów alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa prowadzą do licznych powikłań i nasilają proces chorobowy. Każdy pacjent cierpiący na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek powinien prócz leczenia objawowego otrzymać od lekarza szczegółowe instrukcje, w jaki sposób ograniczać kontakt z aeroalergenami. W przeprowadzonych w Ośrodku Badania Alergenów Środowiskowych badaniach stężenia aeroalergenów wykazano olbrzymie zróżnicowanie stężeń pyłku roślin nawet w obrębie tej samej miejscowości. Ilościowe i jakościowe różnice w stężeniu pyłku w poszczególnych dzielnicach dużych miast mogą być na tyle istotne, że pacjenci przebywając w tym samym dniu w różnych miejscach, mogą mieć bardzo nasilone objawy bądź nie mieć ich wcale. Jest wiele miejsc, gdzie stężenie pyłku jest bardzo małe, i chory może się w nich czuć bezpiecznie nawet bez leków (np. kryte baseny, budynki, w których klimatyzatory mają wbudowane filtry powietrza). Małe stężenie pyłku występuje również w pobliżu dużych zbiorników wodnych, gdyż pyłek znacznie łatwiej osadza się na powierzchni zbiornika wodnego niż na powierzchni gruntu. Na podstawie wywiadu potwierdzonego testami skórnymi i badaniami klinicznymi można ustalić dla chorych z sezonowym alergicznym nieżytem nosa następujące zalecenia: Unikać długich spacerów oraz przebywania na łąkach, w lasach czy na polach w okresie kwitnienia roślin najsilniej uczulających. Unikać w miarę możności spacerów rano, gdy opad pyłków jest największy w wietrzne, suche dni, jak też nie otwierania okien, gdy stężenie pyłków w powietrzu jest wysokie. Stosować maski filtrujące powietrze i ubrania z długim rękawem podczas pracy w ogrodzie. Po powrocie do domu, z ogrodu, czy spaceru wziąć prysznic lub umyć twarz i ręce, aby zmyć z ciała alergeny pyłków roślin oraz zmienić odzież. Nigdy nie używać wentylatora skierowanego do wnętrza domu. Będzie on wciągać pyłki i pleśnie z zewnątrz do mieszkania. Używać filtrów powietrza w sypialni. Unikać jazdy samochodem lub pociągiem z otwartymi oknami w okresie wiosenno-letnim. Wakacje i urlopy spędzać nad morzem lub w wysokich górach, gdzie stężenie pyłków jest mniejsze, niż w zamkniętych pomieszczeniach. Codziennie słuchać komunikatów o stężeniu pyłków roślin na danym terenie kraju. Od 11 lat aktualne i prognozowane stężenie pyłku roślin jest zamieszczane w komunikatach Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych, publikowane m.in. w Panoramie TVP, w niedziele o godzinie 21.00, w Polskim Radio w programie I (Sygnały Dnia) w soboty o 7.50, w sobotnich wydaniach Rzeczpospolitej, Super Expressu i w licznych dziennikach i rozgłośniach lokalnych. Szczegółowe informacje o stężeniu pyłku w 7 regionach kraju dostępne są w również w internetowym Serwisie Alergologicznym (www.alergen.info.pl) oraz Serwisie Pyłkowym (www.astma.org). Serwis Pyłkowy firmy GlaxoWellcome (www.astma.org) umożliwia również zamówienie indywidualnej informacji przesyłanej pocztą elektroniczną w chwili rozpoczęcia pylenia danej rośliny w miejscu zamieszkania chorego. W 1999 roku z możliwości tej skorzystało ponad 8500 chorych. Alergiczny nieżyt nosa może w różnym stopniu ograniczać fizyczne, psychiczne i społeczne aspekty życia chorych, a także mieć wpływ na ich karierę zawodową. Nie docenia się tej choroby jako przyczyny cierpienia i obniżenia jakości życia. Jeśli objawy alergicznego nieżytu nosa nie są odpowiednio opanowane, mogą utrudniać uczenie się i zaburzać sen. Roczne koszty bezpośrednie związane z alergicznym nieżytem nosa szacuje się w Europie na 1,0-1,5 biliona euro, a koszty pośrednie na 1,5-2,0 bilionów euro. Oceniając społeczno-ekonomiczne następstwa choroby, powinno się także brać pod uwagę możliwy związek między alergicznym nieżytem nosa a innymi chorobami, takimi jak: astma, zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego, polipy nosa, zakażenia dolnych dróg oddechowych, a nawet wady zgryzu. W ostatnich latach zgromadzono nowe informacje na temat mechanizmów patofizjologicznych zapalenia alergicznego. Na ich podstawie częściowo zmodyfikowano lub ulepszono strategię postępowania leczniczego oraz zbadano nowe leki, nowe drogi podawania leków i ich dawkowanie. Literatura: 1. Wacław Droszcz „Alergia”, Warszawa 1986 2. John O.Warner, William F.Jackson „Choroby alergiczne u dzieci – atlas”,1994 3. Kwartalnik dla lekarzy alergologów „Alergologia współczesna”, Katowice IV-2000 4. Kwartalnik „Alergia i ty”, nr.2(5)2000r. 5. www.alergen.info.pl 6. www.alergie.pl 7. www.alergen.astma.org 8. www.apsik.pl 9. www.komosa.phg.pl
