Zakażenia ran pooperacyjnych Czynniki ryzyka

Zakażenia ran pooperacyjnych
Czynniki ryzyka związane z chorym
Hipoteza zerowa
• Do czynników wpływających na ryzyko
zakażeń ran operacyjnych należą:
• - warunki sanitarne i techniczne
szpitala, w którym chory przebywa,
• - opieka medyczna,
• - odpowiedni sposób odżywiania
chorego,
• - przebyte choroby,
• - stopień zaawansowania choroby.
Cel pracy
• Ustalenie czynników związanych z
chorym, mogących istotnie wpływać
na wystąpienie zakażenia rany po
operacji.
Materiał i metodyka
• Podmiot badania – 1527 leczonych operacyjnie chorych (III
Klinika Chirurgiczna Collegium Medicum UJ) w okresie 1 roku –
1585 operacji
• Wykluczono 73 osoby (zabiegi lekkie bądź śmierć w okresie 3 dni
po operacji i bez objawów zakażenia)
• Materiał ostatecznej analizy – 1484 rany z czego:
– 132 przypadki – zakażenie podczas gojenia (8,9%)
– 1352 – brak powikłań (grupa porównawcza w doświadczeniu)
Szczegóły
• Stan zakażenia – objawy kliniczne, obecność wydzieliny w ranie
• Badania prospektywne – ocena gojenia ran podczas pobytu w
klinice i w czasie 30 dni po wypisie
• Ocena stanu – podczas zmiany opatrunków
• Pobieranie wymazów do badania bakteriologicznego
• Dokumentacja obserwacji (ocena lekowrażliwości lub obecności w
preparacie bezpośrednim drobnoustrojów)
Sposób analizy statystycznej
• Test chi2 - analiza zależności między
pojedynczymi czynnikami, a wystąpieniem
zakażenia
• Test Fishera – w przypadku małej liczebności
celem wyznaczenia bardziej dokładnego
prawdopodobieństwa wystąpienia
obserwowanych wyników
• Wyznaczenie ryzyk względnych wystąpienia
zakażenia i 95%-owe przedziały ufności
Wyniki analizy
• 799 kobiet (53,8%) i 685 mężczyzn
(46,2%)
• Średni wiek – 48,1 lat
• Średni czas pobytu w szpitalu – 18 dni
• Do istotnych czynników (wg statystyki)
przyczyniających się do zakażenia ran należy:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Przebyta radioterapia
Niedożywienie
Niedomoga nerek
Respirator
Przetoka kałowa
Tracheostomia (rany skażone)
Choroba nowotworowa (rany brudne)
Antybiotykoterapia
Równoległe zakażenie
Przetoka tchawiczna
Sztuczna wentylacja (związana z pobytem na
oddziale intensywnej opieki medycznej)
Omówienie wyników i dyskusja
• Zasadniczy wpływ na ryzyko zakażenia
nie ma rodzaj operacji, a czynniki swoiste
(płeć, choroby towarzyszące, odżywianie,
zaburzenia mechanizmów odporności –
wskutek leczenia cytostatykami lub
antybiotykami)
Analiza chorób współistniejących
• Choroba nerek z mocznicą –
większe ryzyko powikłań:
– Zaburzenia miejscowych
mechanizmów ochrony skóry i błon
śluzowych
– Zaburzenia odporności
• Niedomoga nerek stanowi istotny
czynnik ryzyka rozwoju rany
pooperacyjnej – u 30% badanych
z niedomogą nerek stwierdzono
zakażenie rany
• Cukrzyca
– Powoduje osłabienie ustroju na zakażenie w wyniku
zaburzenia chemotaksji leukocytów, obniżenia
fagocytozy i niszczenia bakterii
– Powoduje niedokrwienie tkanek i obniżenie w
konsekwencji ciśnienia parcjalnego
• U chorych z cukrzycą najczęstszym powikłaniem
jest zakażenie ogólne (przyczyny: zgorzel stopy w
przebiegu angiopatii cukrzycowej, ostre zapalenia
wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i
nowotwory jelita grubego)
• Wyniki badania nie wskazują jednak doraźnie na
wpływ cukrzycy na częstotliwość zakażenia
pooperacyjnego
• Stan odżywiania
• Brak związku otyłości z występowaniem
zropień ran pooperacyjnych
• Zwiększone ryzyko zakażenia rany i innych
zakażeń pooperacyjnych u chorych
niedożywionych:
– Niedobór białek, w konsekwencji osłabienie
odporności
– Zastosowanie przedoperacyjnego żywienia
pozajelitowego obniża liczbę powikłań i zgonów
• Miażdżyca, marskość
wątroby, wstrząs,
alkoholizm, stan ciąży
• Braki istotnych zależności
z powikłaniami
pooperacyjnymi (tylko
marskość wątroby jest
czynnikiem
zwiększającym
śmiertelność po operacji
• Nowotwory złośliwe:
– Zaburzenia odporności ustroju
• Wysoki odsetek zakażeń ran po operacji u
chorych z rakiem żołądka (nawet 30%)
• Profilaktyka antybiotykowa jako metoda
obniżenia ryzyka
• Zakażenia w innych, odległych
od rany operacyjnej częściach
ciała jako istotny czynnik ryzyka
zakażenia rany.
• Owrzodzenia ( w przypadku
doświadczenia) zwiększa
ryzyko zakażenia (ryzyko
podobne w przypadku ran
czystych skażonych i brudnych)
• Przetoka kałowa
• Inne współistniejące zakażenie
szpitalne
• Pobyt na oddziela intensywnej
terapii jako istotny czynnik
ryzyka (trudny proces
wyjałowienia np. respiratorów)
• Odległe zakażenie jako kolejny czynnik wzrostu
ryzyka – odległe zakażenia w układzie
moczowym, oddechowym, skóry mogą
powodować 3-5 krotny wzrost częstości zakażeń
ran
• Sterydy (hamują aktywność limfocytów i
monocytów oraz ograniczają liczbę makrofagów
w miejscu zakażenia) jako czynniki rozwoju
zakażenia
• Cytostatyki (hamują reakcje nadwrażliwości i
transformację limfocytów) – przyczyna wzrostu
ryzyka.
• Antybiotyki i przebyta radioterapia mogą stanowić
czynnik wzrostu ryzyka
nt
ym Dia
Pr
li
ze eta za
by bo
ta lit
rt y
gth
C .
ią
N
ż
O
i
ed t y a
C
ho
oż ło
yw ś ć
ro
Żó b
i
łta a n Cu eni
cz o w kr e
ka o zy
tw c
M me or a
ar c
sk ha owa
oś ni
ć czn
N
ie wąt a
do ro
kr b y
w
M ien
ia
żd ie
ży
W ca
U
s
sz
ko Alk tr z
dz oh ąs
en o l i
O
ia zm
dl
ne
eg
łe T Res re
og rac pi k
ni he rat
sk o
st o r
o
P r z om
ze ak
to aż ia
k a en
ka ia
ło
O wa
gó
łe
m
A
Czynniki związane z chorym a zakażenie
120
100
80
60
40
20
0
Niezakażeni [%]
Zakażeni [%]
0
Ogółem
Przetoka
Odległe
Respirator
Uszkodzenie
Alkoholizm
Wstrząs
Niedokrwienie
Miażdżyca
Marskość
Żółtaczka
Choroba
Cukrzyca
Otyłość
Przebyta rtg-
Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach
czystych
120
100
80
60
Niezakażeni [%]
Zakażeni [%]
40
20
An
ty
m
Pr
e
ze tab
by oli
ty
ta
r tg
-th
.
Ci
ąż
Ni Ot a
ed yło
oż
ść
Ch
y
w
or
ie
o
Cu nie
Ż ó ba
n
ł ta
k
cz ow o rzy
ka
tw ca
o
m
M
ec row
ar
sk han a
oś
icz
ć
n
Ni wąt a
ed
ro
ok by
rw
M ieni
ia
żd e
ży
W ca
st
Us
r
zk Alko ząs
od
h
ze oliz
ni
a m
O
n
dl
Re ere
eg
ł e Tra sp k
ira
og
c
n i h e o to r
sk
o stom
Pr zak
i
ze
aż a
to
ka enia
ka
ło
wa
O
gó
łem
Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach
czystych skażonych
120
100
80
60
40
20
0
Niezakażeni [%]
Zakażeni [%]
An
ty
Pr me
ze tab
by ol
ta ity
r tg
-th
Ci .
ą
Ni
O ża
ed tył
Ch
oż oś
or
yw ć
o
Ż ó ba
C ie
ł ta
no uk nie
cz
r
ka w ot zyc
w
a
M m e or o
ar ch
sk
an wa
oś
ć iczn
Ni wą a
ed tro
ok by
rw
M ien
ia
żd ie
ż
W yca
Us
s
zk Alk trzą
od oh s
ze ol
ni izm
O
a
dl
eg
Re ner
ł e Tra sp ek
og
c
i
ni heo rato
sk
o sto r
Pr za mi
ze ka a
to że
ka ni
ka a
ło
O wa
gó
łem
Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach
skażonych
120
100
80
60
40
20
0
Niezakażeni [%]
Skażen i[%]
An
ty Dia
Pr met liza
ze a b
by ol
ta ity
r tg
-th
.
Ci
ą
Ni Ot ża
ed ył
oż ość
Ch
yw
or
ob
i
Żó
Cu eni
a
ł ta
n
k e
cz ow rzy
ka otw ca
o
m
ec row
h
Ni an a
ed icz
ok
n
rw a
M ien
i
ia
żd e
ży
W ca
st
Us
zk Alk rząs
od oh
O
dl
ze oli
eg
z
ni
łe
a m
ne
og
ni Res rek
sk
o pira
Pr zak tor
ze
a
to że
ka nia
ka
ło
wa
O
gó
łem
Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach
brudnych
120
100
80
60
40
20
0
Niezakażeni [%]
Zakażeni [%]
Wniosek
• Istotnymi statystycznie czynnikami
związanym z chorym, mających wpływ na
występowanie ran po operacji w analizie
jednoczynnikowej okazały się
niedożywienie, przebyta wcześniej
radioterapia, kuracja antybiotykami i
cytostatykami, uszkodzenia nerek,
sztuczna wentylacja przed operacją,
obecność przetoki kałowej oraz
współistniejące inne zakażenia szpitalne.
• Postawiona teza zerowa jest
zgodna z wynikami analizy i
wnioskami z przeprowadzonego
doświadczenia.
Dziękujemy za uwagę