Wentylacja wspomagana

Ostra niewydolność oddechowa
Wspomaganie układu oddechowego –
rola pielęgniarki
Niewydolność oddechowa
Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do
zapewnienia adekwatnej wymiany O2 i CO2 między
otoczeniem
a tkankami
Oddychanie płucne
 Wentylacja
 Wymiana gazowa
Zaburzenia oddychania płucnego
 Zaburzenia wentylacji
 Zaburzenia dyfuzji
 Zaburzenia ukrwienia kapilar płucnych
Hypoksja
Zaleganie CO2
Postać zaporowa
Zaburzenia wentylacji
 1.niedotlenienie
 2.retencja CO2
pO2  pCO2 
Postać zaporowa
Postępowanie:
 Przywrócenie drożności dróg oddechowych
 Toaleta drzewa oskrzelowego
  martwej przestrzeni
 Wentylacja zastępcza, wspomagana
Postać restrykcyjna
 Odma opłucnowa:
 Zawsze odbarczenie drenażem przed wykonaniem intubacji
Postać restrykcyjna
 Mnogie złamanie żeber:
 Tzw.stabilizacja wewnętrzna- oddech zastępczy z
zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego
tzw.PEEP
Odma opłucnowa
 Zamknięta - otwór, przez który przedostało się powietrze zamyka się
(może nie wymagać interwencji)
 otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie w opłucnej = ciśnieniu
atmosferycznemu, płuco nie może się rozprężyć)
 wentylowa - powietrze dostaje się do opłucnej w czasie wdechu, nie
wydostaje się w czasie wydechu, spadnięcie płuca, przesunięcie
śródpiersia w stronę zdrową, ucisk na serce i duże naczynia,
zmniejszenie rzutu, zatrzymanie krążenia
Odma opłucnowa - objawy
 Nagła i szybko narastająca duszność
 nadmierne wypełnienie żył szyjnych
 odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego po stronie
odmy
 tachykardia
 rtg brak rysunku płucnego, przesunięcie śródpiersia na stronę
zdrową
Odma opłucnowa - postępowanie
 Odmę wentylową należy jak najszybciej zamienić w odmę
otwartą (wkłuć igłę w II lyb III międzyżebrzu).
 Nie wolno podłączyć chorego z podejrzeniem odmy do
respiratora przed jej odbarczeniem
 wprowadzić dren do jamy opłucnej
i połączyć z układem ssącym (drenaż czynny lub bierny)
Odma opłucnowa - postępowanie
 Drenaż bierny - dren do słoja z wodą, ustawionego co najmniej 50 cm
poniżej klatki piersiowej
 drenaż czynny - powietrze jest usuwane czynnie,
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy zacisnąć dren, wykonać rtg
klatki piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren można
usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu
Odma opłucnowa - drenaż czynny
Postać restrykcyjna
 Mnogie złamanie żeber:
 Tzw.stabilizacja wewnętrzna- oddech zastępczy z
zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego
tzw.PEEP
Ostra niewydolność oddechowa - leczenie
 Tlenoterapia
czynna
bierna
DO2=CI x (1,3 x Hb x SaO2)+0,0031 x PaO2
Niewydolność oddechowa
Częściowa:

niedotlenienie + prawidłowa wartość CO2
pO2 = pCO2 =N
Całkowita:

niedotlenienie + zaleganie CO2
pO2 = pCO2 
Hyperwentylacja pęcherzykowa
Nadmierna wentylacja-  pCO2
  wentylacji
  ilości oddechów
  wentylacji minutowej
 Zasadowica zasadowa


 Ukrwienia mózgu  deficyt tlenowy
 Pracy mięśni  deficyt tlenowy
Hyperwentylacja pęcherzykowa
 Ból
 Strach
 Histeria
 Postępowanie przyczynowe/sedacja.leki p/bólowe
  pCO2
 Wentylacja zastępcza
Rozpoznanie ONO :
 Stan kliniczny pacjenta:
 Przyśpieszenie oddechu > 35 /min
 Zmniejszenie ilości oddechu
 Zatrzymanie oddechu /bezdech/
 Oddech płytki
 Trudności w mówieniu
 Sinica
 Duszność
 Niepokój,apatia,dezorientacja
 Często tendencja do przyjmowania pozycji siedzącej
 Tachykardia/zaburzenia rytmu serca/
 Bradykardia/skrajne niedotlenienie/
Ostra niewydolność oddechowa - leczenie
 Tlenoterapia
czynna
bierna
DO2=CI x (1,3 x Hb x SaO2)+0,0031 x PaO2
Leczenie ONO
Tlenoterapia bierna
Pacjent sam oddycha mieszaniną wzbogaconą w tlen
Tlenoterapia czynna
Pacjent jest wentylowany
Systemy podawania tlenu
 Cewniki donosowe
 maski twarzowe
 maski Venturiego
 maski bez oddechu
zwrotnego
 respirator
1-5
8-15
4-12
0,21-0,4
0,4-0,6
0,3-0,5
4-10
20-100
0,4-1,0
0,21-1,0
Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej
Po co?
Bo:
 wysychają błony śluzowe
 czynność rzęsek jest zahamowana
 zalega wydzielina
 powstają ogniska niedodmy
 powstają owrzodzenia błony śluzowej
 dochodzi do skurczu oskrzeli
 dochodzi do infekcji
Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej
 32oC, wilgotność względna 80%
 nawilżacze
 filtry
 kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”
Fizykoterapia
 Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u
pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych
respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku gorsze płuco ma być wyżej)
 oklepywanie
 masaż wibracyjny
Fizykoterapia
 Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie
w butelkę z wodą
 nauka oddychania przeponą
 zachęcanie do kaszlu
 nebulizacja
 odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki
 obniżanie temperatury ciała
Wentylacja mechaniczna - wskazania
 Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania
adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO2>55 -60mm Hg,
 jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę
twarzową , gdzie FiO2>0,5
Wskazania do wentylacji
 Brak oddechu
 Częstość oddechów > 35/min
 Przy stosowaniu wentylacji zastępczej, wspomaganej konieczna intubacja,
po kilku dniach – korzystniejsze wykonanie tracheostomii
Podział respiratorów:
 Ciśnieniowozmienne
 Objętościowozmienne
 Sterowane przepływem
Wentylacja mechaniczna jest wentylacją ciśnieniem dodatnim
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja objętościowo-zmienna, czyli wentylacja o programowanej objętości
Tryby oddechowe:
 Wentylacja zastępcza
 Wentylacja wspomagana
 Oddech własny z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym
 Wspomaganie ciśnieniowe
 Wspomaganie przepływem
 Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej
Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)
częstość oddechów (12-14/min, ale pod kontrolą
kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)
objętość oddechowa (ok.10 ml/kg)
Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej
 FiO2  0,3
 przepływ wdechowy 30-40l/min
 I : E - 1:2
 PEEP (positive end expiratory pressure)
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
PEEP powoduje
 otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie
otwarcia
 zwiększa czynnościową pojemność zalegająca (FRC)
 upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja
pęcherzyków)
 zmniejszenie przecieku płucnego
 zapobiega zapadaniu się pęcherzyków
w końcowej fazie wydechu
 poprawia V/Q
 zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
CPAP (continuous positive airway pressure)
CPAP - wskazania
 Pourazowe stłuczenie płuc
 pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej(niedodma,
zwłaszcza po zabiegach w nadbrzuszu)
 obrzęk płuc
 zapalenie płuc
 odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
 IRDS
CPAP - powikłania
 Podobnie jak PEEP (związane ze
 ciśnienia w klatce piersiowej)
 gromadzenie powietrza w przewodzie pokarmowym
 zapalenie spojówek
 uszkodzenie skóry twarzy
 klaustrofobia i panika
Monitorowanie wentylacji mechanicznej
 Ciśnienie(alarm okluzji, alarm rozłączenia)
Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:
 zagięcie rur
 zagięcie rurki intubacyjnej
 zatkanie światła rurki wydzieliną
 przepuklina mankietu uszczelniającego
Monitorowanie wentylacji mechanicznej
Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych:
 rozłączenie
 przeciek
 opróżnienie mankietu uszczelniającego
 nieprawidłowe działanie respiratora
Alarm okluzji - 10 cm H2O powyżej PIP
Alarm rozłączenia - 5 cm H2O powyżej PEEP
Monitorowanie wentylacji mechanicznej
 Objętość, częstość oddechów
i wentylacja minutowa
 alarm bezdechu i włączanie wentylacji rezerwowej (>15s)
 stężenie O2 w gazach wdechowych
 temperatura gazów wdechowych
 Alarmy (braku zasilania, niskiego ciśnienia gazu na wlocie)
 alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu
kontroli elektronicznej lub mechanicznej)
Wentylacja wspomagana - SIMV
(Synchronized intermittent
mandatory ventilation)
Powikłania wentylacji mechanicznej
 Zmniejszenie rzutu serca (powrotu żylnego, bo ciśnienia w klatce
piersiowej)
  RR,  perfuzji serca, nerek, trzewi
 ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
  ADH
  płucnego oporu naczyniowego
 barotrauma (należy unikać PIP>40 cm H20)
ZABIEGI W OBRĘBIE UKŁADU ODDECHOWEGO
1. TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO
INHALACJE



INHALACJE czyli podawanie leków drogą wziewną w postaci
gazu, pary wodnej, aerozolu.
Wywierają działanie ogólne – wchłanianie z pęcherzyków
płucnych do krwi
Działanie miejscowe na błonę śluzową układu oddechowego
CEL ZABIEGU





Nawilżenie błon śluzowych układu oddechowego i
rozrzedzenie wydzieliny,
Rozluźnienie mięśni oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej
Podanie leków przeciwzapalnych
Wywołanie znieczulenia ogólnego
Podanie tlenu
OBOWIĄZUJĄCE ZASADY











Przygotowanie leku w zleconej dawce
Stworzenie odpowiedniego mikroklimatu
Posługiwanie się sterylnym systemem inhalacyjnym
Czas wziewania 10-30 min
Pacjent musi oddychać w trakcie inh. Przez usta i nos
Odległość od aparatu ok.. 50 cm.
Odpowiednie zachowanie się pacjenta po zabiegu ( zakaz
picia zimnych płynów, głośnego mówienia i palenia tytoniu)
Nie pozostawiać dzieci samych podczas inhalacji
Natłuszczenie ust pacjenta przed inhalacjami
Znajomość instrukcji działania różnych inhalatorów
Odpowiednia dezynfekcja i sterylizacja sprzętu
PODAWANIE TLENU

Podanie tlenu drogą wziewną w celu nasycenia hemoglobiny
tlenem,zwiększenie podaży tlenu do tkanek
Zasady podawania tlenu





podawanie tlenu uwarunkowane jest pisemnym zleceniem lekarza,
które określa:
- szybkość przepływu,
- sposób podawania,
- czas podania.
stężenie tlenu w mieszaninie z powietrzem powinno wynosić 28-33%,


Używanie butli o ciśnieniu powyżej 0,5 atm.
tlenoterapia powinna być prowadzona pod kontrolą badań
gazometrycznych (określaja stężenie O2, CO2; we krwi, pH krwi),
Sposób podawania tlenu




wskazane jest posługiwanie się jednorazowym sprzętem — maska,
cewnik donosowy, okulary tlenowe
w przypadku użytkowania sprzętu wielokrotnego użycia należy poddać
go dezynfekcji,
Tlen nawilżony, ogrzany,przechodzący przez płuczkę z wodą
destylowaną
Ochrona oczu pacjenta przed bezpośrednim działaniem tlenu
Pamiętaj
zachowaniu bezpieczeństwa w trakcie tlenoterapii
TOALETA DRZEWA OSKRZELOWEGO


Toaleta drzewa oskrzelowego.
Toaleta drzewa oskrzelowgo ma na celu utrzymanie drożności
dróg oddechowych oraz zapewnienie pacjentowi optymalnych
warunków wymiany gazowej. Polega na odsysaniu wydzieliny
z tchawicy i oskrzeli za pomocą ssaka.
Przygotowanie psychiczne







Przygotowanie pacjenta psychiczne
• Nawiązanie kontaktu i współpracy,
• Uzyskanie akceptacji pacjenta na wykonywanie zabiegu.
• Poinformowanie o celu zabiegu, przebiegu, zakresie
oczekiwanej współpracy. Zapamiętaj:
Przekazywane informacje mają na celu m.in.. uspokojenie pacjenta,
zmniejszenie lęku przed zabiegiem.
• Wyjaśnienie celowości przygotowania fizycznego.
Przygotowani fizyczne




Przygotowanie pacjenta fizyczne
• Zapewnienie warunków intymności.
• Wykonanie inhalacji, drenażu ułożeniowego, oklepywania,
toalety jamy ustnej
• Podanie tlenu. - Hiperwentylacja 100% tlenem (ok. 2 min).
Obowiązujące zasady






• Przestrzeganie zasad aseptyki, aby zapobiegać zakażeniom
szpitalnym.
• Zabieg wykonuje się zgodnie z procedurą.
• Po odessaniu wydzieliny rozpręża się płuca.
• Odsysa się 15-20 s, najdłużej 30 s. Zapobiega się nagłej desaturacji
— spadkowi wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej.
• Wprowadza się cewnik do tchawicy przy wyłączonym ssaniu, aby
zapobiec niedodmie i urazowi.
Obserwacja pracy serca, saturacji i tętna.
Zapamiętaj









*Unikaj poruszania cewnikiem w dół i w górę.
*Skompensuj odsysaną objętość powietrza:
- polecając pacjentowi wykonanie głębokiego wdechu, rozprężając
aparatem Ambu,
- wykonując głęboki wdech ręcznie — Manuał Sigh (funkcja
respiratora).
*Wyrzuć zużyty sprzęt do odpowiedniego pojemnika.
*Załóż nowy, jałowy cewnik.
*Przepłucz cały układ przewodów.
* Udokumentuj zabieg.
*Zdezynfekuj i umyj ręce.
UWAGA
1. W przypadku wystąpienia bradykardii, desaturacji przerywa się
zabieg.
 Niepożądane zjawiska odruchowe: w następstwie pod rażnienia nerwu
błędnego w obrębie tchawicy i krtani mogą wystąpić zaburzenia rytmu
serca (w przypadkach ekstremalnych bradykardia lub asystolia s
spadkiem ciśnienia tętniczego lub nawet nagłym zatrzymaniem
krążenia).
2. Jeśli odsysana wydzielina jest gęsta, wykonuje się wlewkę
dotchawiczą z soli fizjologicznej w celu upłynnienia wydzieliny.
TRACHEOSTOMIA



Tracheostomię — przetokę tchawiczą umożliwiającą utrzymanie
drożności dróg oddechowych wykonuje się u pacjentów :
wymagajacych przedłużonej wentylacji mechanicznej,
w celu utrzymania drożności dróg oddechowych po zabiegach
operacyjnych w obrębie jamy ustnej, nosa, gardła, krtani,


gdy wyżej położone drogi oddechowe są zatkane ciałem obcym, są
uszkodzone albo występują zmiany patologiczne w tkankach układu
oddechowego uniemożliwiające oddychanie.
Tracheostomią gwarantuje optymalne warunki uspraw-niania układu
oddechowego oraz profilaktyki powikłań oddechowych.
PIELĘGNACJA TRACHEOSTOMII






Codzienna toaleta rurki tracheostomijnej:
Wymiana opatrunku
Pielęgnacja skory wokół rurki, jałowe obmywanie riwanolem.
Przestrzeganie zasad aseptyki
Zapobieganie odleżynom w tchawicy i jej zwżęniom ( zmiana co dwie
godziny mankietu uszczelniajacego)
Tasiemki stabilizujące rurkę muszą być zawiązane tak aby można było
włożyć pod nie dwa palce
ZAPAMIĘTAJ


Zawiązane tasiemki nie mogą uciskać żył szyjnych
Mankiet napełnia się tylko na tyle ,aby nie było słychać
szmeru nieszczelności podczas wdechu
DRENAŻ UŁOŻENIOWY

DRENAŻ ULOŻENIOWY BIERNY to specjalne ułożenie
pacjenta stosowane w celu ułatwienia odpływu wydzieliny
zalegającej głęboko w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych.
Różne pozycje
Sposoby zastosowania drenażu
Łóżko pionizacyjne,
umożliwia uniesienie dolnej jego części pod dowolnym kątem.
 • Poduszka.
Podkłada się pod kolana.
 • Sztywny wałek lub koc zrolowany.
Podkłada się pod biodra.
 • Klocki o wysokości 20-30 cm,

Podstawia się pod dolne nogi łóżka, aby zastosować pozycję
Trendelenburga w sytuacji, kiedy brak łóżka pionizacyjnego
Drenaż ułożeniowy segmentu podstawowego
bocznego płuca lewego







Zastosuj ułożenie pacjenta na boku prawym,
- połóż pod głowę pacjenta poduszkę,
- połóż wałek między biodro i dolne żebro,
- wyprostuj plecy pacjenta,
- podłóż poduszkę pod lewa kończynę górna zgiętą w stawie
łokciowym,
- oprzyj lewą rękę na brzegu łóżka,
- podłóż prawą rękę pacjenta pod głowę,
zegnij lekko nogi pacjenta w kolanach,



- zastosuj pozycję Trendelenburga z pochyleniem łóżka pod
kątem 15-20°,
- pozostaw pacjenta w takim ułożeniu przez 10-30 min,
- obserwuj pacjenta pod katem tolerancji pozycji i objawów ze
strony układu oddechowego i krążenia.
Wykonaj oklepywanie lub masaż wibracyjny klatki piersiowej (p.
procedura 8.6.1, 8.6.3).
 Zachęć pacjenta do:
 - wykonania kilku głębokich oddechów,
 - odkrztuszenia wydzieliny i odplucia jej do
ligniny,
 - przepłukania jamy ustnej.
 Uporządkuj sprzęt, zużyty wyrzuć do odpowiedniego pojemnika
(zgodnie z zaleceniami Państwowego Za kładu Higieny).
 Zdezynfekuj i umyj ręce.
 Udokumentuj zabieg.
 .Poinformuj lekarza i rehabilitanta o wykonaniu zabiegu oraz jego
skuteczności.

UWAGA


1. Nie stosuje się pozycji Trendelenburga u pacjentów po
urazie czaszki i w niektórych chorobach ser-ca.
2. W sytuacji, kiedy pacjent nie może sam odkrztusić
wydzieliny, należy odessać ją za pomocą ssaka.