Pierwszy Urząd Skarbowy w Gliwicach ul. Góry Chełmskiej 15 tel.: +

Pierwszy Urząd Skarbowy w Gliwicach
ul. Góry Chełmskiej 15
44-100 Gliwice
tel.: +48 32 33 96 600
fax: +48 32 231 30 69
www.isnet.katowice.pl/us/2412
e-mail: [email protected]
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
K-030-F-1/1
O POMOCY DE MINIMIS
obowiązuje od
28.03.2013r.
______________________,____.____.________
nazwa miejscowości
_______________________________________________
dd
mm
rrrr
Nazwa wnioskodawcy
_______________________________________________
Adres siedziby
_______________________________________________
Adres zamieszkania
_______________________________________________
NIP
_______________________________________________
REGON
_______________________________________________
PKD
_______________________________________________
Telefon
NACZELNIK
PIERWSZEGO URZĘDU SKARBOWEGO
W GLIWICACH
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o wysokości uzyskanej pomocy de minimis
w związku z dokonaniem jednorazowego odpisu amortyzacyjnego środka trwałego
Podstawa prawna:
1. Art. 22k ust. 7-11 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U.
z 2012r. , poz. 361 z późn. zm.),
2. Art. 16k ust. 7-11 ustawy z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych (tekst jednolity Dz. U.
z 2011r. Nr 74, poz. 397 z późn. zm.),
3. Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006r. z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88
(obecnie 107 i 108) Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz. Urz. WE L 379 z
dnia 15 grudnia 2006r.)
K-030-F-01/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis
Strona 1
A. Wnoszę o wydanie zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis w związku z dokonaniem jednorazowej
amortyzacji środka trwałego tj.:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
zakupionego wg faktury z dnia ............................................................... Nr ………..........................................................
za kwotę ........................................................................................................................................................................... .
B. OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY
1. Oświadczam, że w/wym. środek trwały został wprowadzony do ewidencji środków trwałych i wartości
niematerialnych i prawnych dnia …………………………………………………............................................................ .
2. Oświadczam, iż jednorazowej amortyzacji (zaliczenia do kosztów uzyskania przychodów) dokonano dnia
.......................................................................................................................................................................................
3. Oświadczam, że w/wym. środek trwały, gdyby nie zastosowano jednorazowej amortyzacji, byłby amortyzowany
metodą.................................................................................................................... wg stawki.................................... .
w równych ratach miesięcznych,
kwartalnych,
jednorazowo na koniec roku podatkowego.
4. Rodzaj przedsiębiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat):
osoba fizyczna,
osoba prawna,
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej.
5.
Rodzaj opodatkowania ............................................................................... wg skali podatkowej ............................ .
C. INFORMACJE DODATKOWE
Informacja o dotychczasowej kwocie jednorazowych odpisów amortyzacyjnych dokonanych w danym roku
podatkowym:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... .
D. OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, iż spełniam / spółka spełnia* kryteria uznania za małego podatnika w rozumieniu:
 art. 5a pkt 20 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. - o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity Dz. U.

z 2012r., poz. 361 z późn. zm.),
art. 4a pkt 10 ustawy z dnia 15 lutego 1992r. - o podatku dochodowym od osób prawnych (tekst jednolity Dz. U.
z 2011r., Nr 74, poz. 397 z późn. zm.).
Za małego podatnika uważa się podatnika, u którego wartość przychodu ze sprzedaży (wraz z kwotą należnego
podatku od towarów i usług) nie przekroczyła w poprzednim roku podatkowym wyrażonej w złotych kwoty
odpowiadającej równowartości 1.200.000 euro. Przeliczenia kwot wyrażonych w euro dokonuje się według średniego
K-030-F-01/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis
Strona 2
kursu euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski na pierwszy dzień roboczy października poprzedniego roku
podatkowego, w zaokrągleniu do 1.000 zł. Wielkość przedsiębiorcy zgodna z art. 104 – 109 ustawy z dnia 02 lipca
2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz. U. z 2010r., Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.).
Oświadczam, że jako wnioskodawca jestem:
mikro przedsiębiorcą
Za mikro przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę który, w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych
nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu
sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów
euro.
małym przedsiębiorcą
Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych
nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu
sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów
euro.
średnim przedsiębiorcą
Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1. zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2. osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych
nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu
sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów
euro.
innym przedsiębiorcą
- nie spełniającym kryteriów określonych powyżej dla pozostałych rodzajów przedsiębiorców.
E. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI EKONOMICZNEJ PRZEDSIĘBIORCY
Oświadczam, że:
jestem
nie jestem
przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu wytycznych wspólnotowych
dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244
z 01.10.2004r.).
Zgodnie z art. 1 ust. 1 lit. h rozporządzenia Komisji (WE) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie
zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE pomocy de minimis nie można udzielić przedsiębiorcy znajdującemu się
w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu
ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r.).
Zgodnie z pkt 9 w/wym. Wytycznych, uznaje się przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków
własnych, ani środków, które mógłby uzyskać od właścicieli / akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie
powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzi to
przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej.
K-030-F-01/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis
Strona 3
OŚWIADCZAM, że złożono / nie złożono* wniosku/ów o udzielenie pomocy de minimis do innego organu
udzielającego pomocy publicznej.
Uwaga:
W przypadku wystąpienia do innego organu, należy dołączyć kserokopie wniosku.
G. ZAŁĄCZNIKI:
Do wniosku należy załączyć:
 kserokopię ewidencji środków trwałych,
 kserokopię dokumentu nabycia środka trwałego wraz z dowodem zapłaty,
 kserokopię podatkowej księgi przychodów i rozchodów,
 formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
 informację o otrzymanej pomocy de minimis,
 zaświadczenia o pomocy de minimis uzyskanych w okresie obejmującym bieżący rok budżetowy oraz dwa
poprzedzające go lata.
.............................................
data i podpis
*niepotrzebne skreślić
K-030-F-01/1 Wniosek o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis
Strona 4