Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru

Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych
Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO)
Udar mózgu to choroba, która objawia się nagłym wystąpieniem osłabienia kończyn, zaburzeń
mowy, zaburzeń widzenia i wielu innych zaburzeń mózgowych. W 90% przypadków przyczyną
choroby jest zamknięcie naczynia mózgowego przez zakrzep, w takich przypadkach jest to udar
niedokrwienny (zawał mózgu). Rzadko, przyczyną udaru jest pęknięcie naczynia mózgowego, w
takich przypadkach jest to udar krwotoczny (krwotok mózgowy/wylew).
Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonu u osób dorosłych w Europie. W Polsce na
udar niedokrwienny mózgu zapada ok. 70 000 osób rocznie. Około 25 % z nich umiera do 90 doby
po zachorowaniu, a połowa osób, która przeżyje, wymaga całodobowej opieki w zakresie
wszystkich codziennych czynności. Ze względu na złe rokowanie i duże koszty leczenia i opieki,
udar mózgu jest problemem nie tylko medycznym, ale także społecznym. Na podstawie badań
przeprowadzonych w wielu krajach świata udokumentowano, że szybka hospitalizacja i leczenie
chorych wg przyjętego standardu w wyspecjalizowanych oddziałach udarowych zmniejsza
śmiertelność i koszty leczenia. W Polsce i w województwie małopolskim istnieje rozbudowana sieć
oddziałów udarowych i coraz więcej chorych jest leczonych właśnie w tych wyspecjalizowanych
placówkach.
Dopiero od kilku lat dostępne jest leczenie przyczynowe udaru niedokrwiennego polegające na
jednorazowym dożylnym podaniu leku rozpuszczającego skrzeplinę w tętnicy mózgu. Podanie
dożylne tego leku (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu - rt-PA) znacząco, bo o
30% zwiększa odsetek osób, u których objawy udaru ustępują całkowicie. Niestety, tylko około 5 –
10% chorych kwalifikuje się do tej terapii. Głównym czynnikiem ograniczającym podawanie leku
rozpuszczającego zakrzep po udarze jest krótki czas (małe okno czasowe), w którym lek można
podać. Okno czasowe wynosi 4.5 godziny od zachorowania do podania leku. W tym czasie, oprócz
badania neurologicznego i szczegółowego wywiadu, chory musi mieć wykonaną tomografię
komputerową głowy, żeby wykluczyć inne przyczyny nagłego zachorowania, i różne badania krwi.
Wykonanie tych wszystkich procedur przygotowujących w tak krótkim czasie wymaga bardzo
dużego doświadczenia i skupienia na chorym całego zespołu leczącego. Należy też pamiętać o
wielu przeciwwskazaniach do podania tego leku, np. nie wolno go podać, jeśli wartość ciśnienia
tętniczego jest większa niż 185/110. Nieprzestrzeganie protokołu leczenia jest bardzo groźne –
znacznie zwiększa odsetek krwotoków domózgowych, które w połowie przypadków są śmiertelne.
Od kilku lat w wiodących, ukierunkowanych na leczenie udaru niedokrwiennego mózgu ośrodkach
Europy i USA, proponowane jest leczenie wewnątrznaczyniowe (endowaskularne) ostrego udaru
mózgu. Leczenie to polega na podaniurt-PA do tętnicy w bezpośrednie sąsiedztwo zakrzepu
zamykającego tętnicę (lokalna tromboliza dotętnicza) lub na mechanicznym usunięciu zakrzepu
(trombektomia mechaniczna). Leczenie to może być wykonane do 6 godzin po zachorowaniu na
udar w przypadku trombolizy dotętniczej, a nawet do 8 godzin – w przypadku trombektomii
mechanicznej. Procedury te zwiększają szanse na dobry wynik leczenia u znacznie większego
odsetka chorych niż dotychczas.
Przewaga terapii wewnątrznaczyniowej nad terapią dożylną polega na tym, że ta pierwsza zwiększa
szanse na otwarcie zamkniętego w czasie udaru naczynia (rekanalizacja) u ponad dwukrotnie
większej liczby chorych, a to znacząco zwiększa szanse na powrót do zdrowia. Leczenie
wewnątrznaczyniowe może być wykonane tylko przez lekarza specjalistę w zakresie radiologii
interwencyjnej, który jest
bardzo dobrze wyszkolony i odpowiednio doświadczony do
wykonywania procedur na naczyniach mózgowych. Nieodzowna jest jego ścisła współpraca z
neurologiem, specjalistą w zakresie udaru mózgu.
Wprowadzenie terapii wewnątrznaczyniowej, która jest już standardem w kardiologii, w przypadku
naczyń mózgowych jest znacznie trudniejsze niż w chorobach serca i tętnic obwodowych. Dzieje
się tak dlatego, że naczynia mózgowe są bardziej kruche niż naczynia serca i pozostałych narządów,
a ich mechaniczne uszkodzenie w trakcie procedury lub też w konsekwencji niepożądanego
działania leku rozpuszczającego zakrzep, skutkuje wystąpieniem znacznie groźniejszych niż w
przypadku innych narządów powikłań w postaci krwotoku mózgowego, często rozległego i
nierzadko kończącego się śmiercią.
Wiedza na temat skuteczności trombolizy dotętniczej w terapii udaru jest udokumentowana już od
1999 roku. Najważniejsze badanie wykazało, że podanie leku rozpuszczającego skrzeplinę
bezpośrednio do naczynia mózgowego aż 3 razy częściej udrażnia naczynia mózgowe w
porównaniu do nie leczonych. Osoby leczone są też znacznie częściej samodzielne trzy miesiące po
leczeniu.
Historia mechanicznego udrażniania naczyń mózgu rozpoczęła się około 15 lat temu. Opisy
pojedynczych serii przypadków i systematycznych badań dokumentują użyteczność urządzeń do
mechanicznego udrażniania naczyń. W literaturze istnieje opis kilku tysięcy przypadków chorych
leczonych za pomocą urządzeń do mechanicznego usuwania skrzepów. Co roku pojawiają się na
rynku urządzenia coraz bardziej skomplikowane, ale też gwarantujące coraz większe
bezpieczeństwo. Urządzenia te są testowane do 8 godzin po zachorowaniu, a więc ze wszystkich
metod leczenia w najdłuższym oknie terapeutycznym i dają największą szanse na rekanalizację
naczyń, nawet u 90% leczonych. Niestety, ich zastosowanie łączy się z ryzykiem wystąpienia
powikłań, w tym najcięższego, w postaci krwotoku śródmózgowego u 10-15% chorych.
Zapis o możliwości terapii wewnątrznaczyniowej ostrego udaru mózgu znajduje się zarówno w
zaleceniach EuropeanStrokeOrganisation jak i American HeartAssociation. Również grupa
polskich ekspertów z zakresu udaru mózgu zaleca rozważenie tej terapii u wybranych chorych w
ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu.
Uniwersyteckie Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu (CITO) jest jednym
z pierwszych miejsc w Polsce, które proponuje systemowe rozwiązanie organizacyjne
umożliwiające terapię wewnątrznaczyniową dla chorych z Krakowa, a w dalszej kolejności także z
całej Małopolski. Terapia dożylna udaru niedokrwiennego mózgu jest stosowana u około 5%
chorych na udar na terenie Małopolski. W najbardziej aktywnych ośrodkach ten odsetek wynosi
nawet 12%.
Szacuje się, że terapia wewnątrznaczyniowa zwiększy liczbę chorych leczonych przyczynowo o ok
5%. W obszarze objętym programem docelowo planowane jest leczenie 100 chorych rocznie. CITO
będzie ukierunkowane tylko na terapię wewnątrznaczyniową, terapia dożylna będzie prowadzona w
Oddziałach Udarowych, jak dotychczas. Do leczenia będą kwalifikowane osoby, u których terapia
dożylna nie była skuteczna lub, u których nie można zastosować terapii dożylnej, np. ze względu na
zbyt późne pojawienie się w szpitalu. Kwalifikacja do leczenia będzie odbywać się telefonicznie
przez koordynatora CITO, którym będzie neurolog wyspecjalizowany w zakresie leczenia udaru
mózgu. W przypadku kwalifikacji do leczenia, w czasie 45 minut pojawi się zespół, który terapię
wewnątrznaczyniową przeprowadzi, tzn. radiolog interwencyjny, koordynator neurolog, technik
radiolog, pielęgniarka radiologiczna, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna. Aż 6 osobowy
zespół jest niezbędny do przeprowadzenia procedury. Rozwiązanie logistyczne systemu centrum
CITO jest wzorowane na sprawdzonych sprawdzone systemach amerykańskich i europejskich,
gdzie także zespół terapeutyczny oczekuje na wezwanie pod telefonem.
Szansą na powodzenie projektu jest przeprowadzenie systematycznych szkoleń dla społeczeństwa,
a także zespołów ratownictwa medycznego, personelu medycznego i administracji szpitalnej.
Bardzo ważne jest też wprowadzenie przemyślanego protokołu zawierającego bardzo ścisłe kryteria
kwalifikacji i dyskwalifikacji chorych, protokół diagnostyki radiologicznej chorych oraz
postępowania w razie powikłań. Niezbędna jest również bliska lokalizacja oddziału neurochirurgii i
intensywnej terapii. Kluczowe znaczenie ma bliska współpraca oddziałów udarowych i centrum
CITO.
Prof. Agnieszka Słowik