WZW

Wirusowe zapalenie wątroby typu C
klinika, leczenie i następstwa
Prof. dr hab.med. Janusz Cianciara
Instytut Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych AM
w Warszawie
Wirusy odpowiedzialne za zapalenie wątroby


wirusy pierwotnie hepatotropowe:

HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

HBV i HCV wirusy limfotropowe
wirusy wtórnie hepatotropowe:

EBV, CMV, HSV-1, HSV-2, VZV i inne

HGV, TTV, SENV ?
Drogi zakażenia HCV:

Potransfuzyjna ? (przed 1992 r)

parenteralna:

kontakty ze służbą zdrowia (80%)

noworodki urodzone z matek HCV+

chorzy dializowani

tatuaż, akupunktura

kontakty seksualne

narkomani
W 40-60% przypadków nie udaje się ustalić drogi zakażenia
Genotypy HCV





6 głównych genotypów (1 – 6)
W Polsce u około 70% zakażonych genotyp 1b
Wpływ genotypu HCV na stopień uszkodzenia
wątroby nieustalony
Mniejsza skuteczność leczenia u chorych
z genotypem 1b
Dobra skuteczność (do 80%!) u osób
z genotypem 2 i 3
Diagnostyka zakażenia HCV

oznaczanie:

anty-HCV w surowicy

RNA HCV w:

surowicy

tkance wątrobowej

komórkach jednojądrowch krwi obwodowej

szpiku
obecność RNA HCV w komórkach OUN!
Przeciwciała anty – HCV mogą być
nie wykrywane u osób zakażonych HCV i:

immunosupresją

wczesnym okresem zakażenia
- okienko serologiczne
Badanie HCV RNA powinno być wykonane
w następujących przypadkach

U osób z anty-HCV (-)
 w wywiadzie czynnik ryzyka
 stan immunosupresji
 patologia wątroby nieznanego pochodzenia

U osób z anty-HCV (+) i prawidłową aktywnością AIAT
Badanie HCV RNA powinno być wykonane
w nastepujących przypadkach:

Wczesne rozpoznanie zakażenia


wczesna faza choroby (2-4 tydzień)
zakażenie HCV u noworodków
 Jednorazowy
negatywny wynik badania HCV RNA
w surowicy nie wyklucza zakażenia tym wirusem!
Zakażenie HCV

Około 80% zakażeń HCV przebiega bezobjawowo


większość przypadków nierozpoznanych !
Po zakażeniu u około 80% rozwój przewlekłego
zapalenia wątroby

większość przypadków nie jest rozpoznana!

większość przypadków nie jest leczona !
Czynniki sprzyjające przewlekłemu
zakażeniu HCV

duża heterogenność sekwencji genomu wirusa,
zwłaszcza genów kodujących białka otoczki

„ucieczka” wirusa przed układem odpornościowym

obecność pozawątrobowej lokalizacji wirusa
brak odporności na kolejne zakażenia HCV
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C
AIAT
(IU/L)
800
400
300
200
anty-HCV
100
+
0
2
Miesiące
+
+
+
+
4
6
8
10
Zakażenia HCV - marskość wątroby

Marskość wątroby zwykle po 20 - 30 latach
od zakażenia (u nie leczonych)

U 10% chorych marskość wątroby w czasie 5-10 lat
od zakażenia (alkohol, płeć męska, genotyp 1)

U około 20% chorych z marskością dochodzi
do rozwoju pierwotnego raka wątroby w czasie 5. lat
Naturalny przebieg zakażenia HCV
ALT
U/L
400
300
200
włóknienie
CIRRHOSIS
10%
70-80%
100
40
10-20%
5
10
15
YEARS
20
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV

związek pewny

mieszana krioglobulinemia (vasculitis)

kłębkowe zapalenie nerek

guzkowe zapalenie tętnic

zespół suchości błon śluzowych
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV

związek prawdopodobny

autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

małopłytkowość idiopatyczna

anemia aplastyczna

porfiria skórna późna

liszaj płaski

idiopatyczne włóknienie płuc
Mechanizmy odpowiedzialne za patologię
pozawątrobową zakażenia HCV
Odkładanie się kompleksów immunologicznych
 Indukowanie powstawania autoprzeciwciał
 Aktywacja limfocytów T cytotoksycznych
 Bezpośrednie reakcje HCV z tkankami innymi n iż wątroba
 Reakcje pomiędzy antygenami HCV i antygenami
kodowanymi przez genom ludzki

1. Objawy kliniczne związane z krioglobulinemią:
(zapalenie naczyń)

osłabienie

bóle stawów

polineuropatia obwodowa

plamica
2. Objawy kliniczne związane z krioglobulinemią:

błoniaste i rzekomobłoniaste kłębkowe

zapalenie nerek

zespół suchości błon śluzowych

mialgia i fibromialgia

zapalenie stawów (nie destrukcyjne)
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
Zaburzenia endokrynologiczne - tarczyca

nadczynność tarczycy

niedoczynność tarczycy

choroba Hashimoto

przeciwciała przeciwtarczycowe
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
Zespoły dermatologiczne

Zapalenie naczyń skóry z martwicą*

Porfiria skórna późna

Liszaj płaski

Rumień wielopostaciowy*

Rumień guzowaty*

Pokrzywka*

Świąd skóry*
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
Zaburzenia hematologiczne

Mieszana krioglobulinemia i vasculitis*

Niedokrwistość aplastyczna

Trombocytopenia
(30 – 50% chorych zakażonych HCV)!
Przewlekła proliferacja limfocytów B
pod wpływem zaburzeń immunologicznych
w wyniku zakażenia HCV może mieć charakter:
niezłośliwy – krioglobulinemia
złośliwy – chłoniak
Podsumowanie
Wartość właściwej diagnostyki zakażenia HCV
 Wczesne rozpoznanie zakażenia HCV
 Różna dynamika przebiegu choroby
 Wiedza na temat objawów poza wątrobowych
 Zakażenie HCV - choroba ogólnoustrojowa

Kryteria kwalifikacji do leczenia





anty-HCV (+), HCV-RNA (+)
pozawątrobowe manifestacje
niezależnie od stopnia włóknienia
wyrównana marskość wątroby
koinfekcja HCV/HBV
koinfekcja HCV/HIV
Polski Konsens 2004
Progresja włóknienia do S4,
w korelacji z wiekiem i czasem zakażenia
> 50
1.00
wiek
31–40
41–
50
0.75
21–30
0.50
< 21
0.25
0.00
0
10
20
30
40
Czas trwania zakażenia
(lata)
Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:730–739
Standard terapeutyczny zakażeń HCV

Pegylowany interferon z rybawiryną


Genotyp 1,4,5,6 – leczenie przez 48 tygodni
Genotyp 2,3 – leczenie przez 24 tygodnie
Wczesna diagnoza zakażeń HCV

Badania wykazują, że na skuteczność terapii duży
wpływ ma moment rozpoznania zakażenia HCV
im krótszy czas
od zakażenia wirusem,
tym większe szanse
skutecznej eliminacji HCV
Wczesne wykrycie zakażenia HCV jest bardzo ważne
dla zwiększenia skuteczności terapii
Skuteczność leczenia
PEG-IFN + RBV
48 tygodni
SVR (%)
72%*†
70
r IFN + RBV
48 tyg.
60
50
r IFN
monoterapia
24 tyg.
40
30
41%
Brak terapii
20
16%
10
0
r IFN
monoterapia
48 tyg
61%*
6%
* Under Weight-Based Dosing Regimen
† Under 80/80/80 Treatment Regimen
0%
1989
1995
1999
2001
Sources:1) combined data from Poynard et al (1998) and McHutchison et al (1998)
2) Wong, et al, AASLD 2001 Abstract; 3) McHutchison et al, In Process, 4Q01
Znaczenie wczesnej diagnozy zakażeń HCV
Źródło: Raport na podstawie danych przedstawionych podczas 39. dorocznego zjazdu
Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby (EASL), 14-18 kwietnia 2004, Berlin
Jak wykryć zakażenie
wirusem HCV?
Podejrzenie zakażenia wirusem

-
aktywność enzymów wątrobowych (ALT i AST)
powyżej normy
pacjent z grupy ryzyka:
przetoczenia krwi przed 1992 rokiem
wielokrotne hospitalizacje
stosował/stosuje dożylne środki narkotyczne
miał „drobne” zabiegi chirurgiczne
nosi kolczyki
ma tatuarz
powinien mieć wykonane badanie w kierunku
zakażenia HCV
Skuteczność terapii



Skuteczność terapii osiąga do 72 % u pacjentów
adherentnych
Wczesne rozpoczęcie leczenia znacznie zwiększa jego
skuteczność
Obowiązkiem lekarzy jest jak najwcześniejsze wykrycie
zakażenia oraz skierowanie pacjenta do ośrodka
specjalistycznego
Jak wykryć zakażenie
wirusem HCV?

Nie ma objawów charakterystycznych dla zakażenia HCV
 Długotrwałe zmęczenie
 Apatia
 Nadmierna senność
 Stany depresyjne
 Objawy „grypopodobne”
• Bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe

Zaburzenia dyspeptyczne
• Niestrawność, wzdęcia

Powiększona wątroba
Wnioski
1.
2.
3.
4.
Zakażenia HCV stanowią poważny problem zdrowotny w
Polsce.
Liczba chorych na marskość wątroby będzie
systematycznie wzrastać.
Skuteczność leczenia tych chorób uległa znacznej
poprawie.
O randze tych chorób decydować będzie lekarz
pierwszego kontaktu, gdyż od niego najczęściej zależy
rozpoznanie zakażenia i skierowanie pacjenta do
ośrodka referencyjnego.
Podejrzenie zakażenia –
co dalej?


test przesiewowy – badanie przeciwciał anty-HCV
badanie nie wcześniej niż po 4 tygodniach
od prawdopodobnego początku choroby
Wykrycie przeciwciał anty-HCV
jest wskazaniem do skierowanie pacjenta
do poradni specjalistycznej
Dla potwierdzenia zakażenia należy wykonać
oznaczenie HCV RNA
Spodziewany przyrost następstw
związanych z zakażeniem HCV
w latach 1998 do 2008
marskość wątroby
528%
rak wątroby
279%
zgony
223%
niewyrównanie
czynności wątroby
68%
potrzeba
przeszczepów
61%
0
100
200
300
400
500
600
cyt. za Mans M.: 2002
Modele progresji choroby
Włóknienie
Progresja
0
1
2
3
szybka
pośrednia
wolna
5 - 10 lat
15 - 30 lat
> 30 lat
4
marskość wątroby
HCC
3% /r
niewyrównana
5% - 10% /r
zgon
2% - 5% /r
Alberti, London 1998