Wrocław, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSEK do Marszałka

Wrocław, . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WNIOSEK
do Marszałka Województwa Dolnośląskiego
o zawarcie umowy za wynagrodzeniem, na korzystanie z informacji geologicznej, do której
prawa przysługują Skarbowi Państwa, w celu wykonywania działalności w zakresie, w jakim
wymagane jest pozwolenie wodnoprawne.
Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko / Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
2. Adres zamieszkania / Siedziby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
3. Nr PESEL i nr NIP:*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości*): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Adres do korespondencji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
...............................................................................
6. Telefon kontaktowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Faks: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*)
o ile wnioskodawca posiada
Opis informacji geologicznej
Informacja geologiczna dotyczy:

ujęcia wód podziemnych
Informacja geologiczna jest zawarta w:

dokumentacji hydrogeologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................................
z . . . . . . . . r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . , znak: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*)
w przypadku większej ilości dokumentacji lub próbek ich opis należy przedstawić w załączniku.
Rodzaj i forma informacji geologicznej

dokument geologiczny
– forma papierowa
*)
podkreślić właściwe
– forma elektroniczna*)
Miejsce przechowywania informacji geologicznej

Centralne Archiwum Geologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wojewódzkie Archiwum Geologiczne we Wrocławiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Powiatowe Archiwum Geologiczne w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

inne archiwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokalizacja obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna:
– województwo: dolnośląskie
– powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– gmina: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stan zagospodarowania ujęcia wód podziemnych
...............................................................................
Cel korzystania z informacji geologicznej
Korzystanie z informacji geologicznej wykorzystywanej w celu wykonywania działalności
w zakresie, w jakim wymagane jest pozwolenie wodnoprawne.
Zamierzony okres korzystania z informacji geologicznej
...............................................................................
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1. Wycena informacji geologicznej (zryczałtowana wartość informacji geologicznej).
2. Aktualny odpis, wydany nie później niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, z właściwego rejestru
przedsiębiorców lub instytutów naukowych kraju, w którym wnioskodawca jest zarejestrowany, albo kopię
odpowiedniego odpisu uwierzytelnioną przez notariusza, radcę prawnego lub adwokata, z oznaczeniem daty
i miejsca sporządzenia poświadczenia.
3. Załączniki graficzne przedstawiające lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna, wraz
z wykazem współrzędnych punktów załamania granic tego obszaru przedstawionych w układzie współrzędnych
płaskich prostokątnych, należącym do państwowego systemu odniesień przestrzennych - w przypadku gdy
informacja geologiczna dotyczy części złoża.
4. Kopie decyzji dotyczących posiadanej koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego - w przypadku gdy
wnioskodawca posiada koncesję albo pozwolenie wodnoprawne, a celem zawarcia umowy jest zmiana bądź
przeniesienie koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego.
..............................
podpis wnioskodawcy
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
w celu korzystania z informacji geologicznej za wynagrodzeniem
(Tylko w przypadku osób fizycznych i osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 2015 r. poz. 2135
ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że:
 Administratorem danych jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, z siedzibą we Wrocławiu 50-411,
Wybrzeże J. Słowackiego 12-14,
 dane będą przetwarzane wyłącznie zgodnie z określonym celem i nie będą przekazywane innym
Administratorom danych,
 przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
 przysługuje mi prawo wniesienia umotywowanego pisemnego sprzeciwu przetwarzania danych,
 podanie danych jest konieczne zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 15 grudnia 2011 r.
w sprawie gromadzenia i udostępniania informacji geologicznej (Dz.U. 2011 nr 282 poz. 1657).
..............................
podpis wnioskodawcy