WNIOSEK w sprawie szczególnego trybu umarzania należności
advertisement
WNIOSEK w sprawie szczególnego trybu umarzania należności pieniężnych o charakterze cywilnoprawnym za lokale mieszkalne stanowiące własność lub pozostające w posiadaniu Gminy Miasto Włocławek zarządzane przez Administrację Zasobów Komunalnych. WNIOSKODAWCA IMIĘ I NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA NR TELEFONU OSOBY ZOBOWIĄZANE SOLIDARNIE DO SPŁATY DŁUGU * Lp. IMIĘ I NAZWISKO PESEL STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. *wszystkie pełnoletnie osoby stale zamieszkujące w lokalu mieszkalnym. ADRES LOKALU KTÓREGO WNIOSEK DOTYCZY KWOTA ZADŁUŻENIA w tym: należność główna……………………………………………….…….zł na dzień 31 października 2016 r. w wysokości:* odsetki……………………………………………………………….…zł …………………………………………………zł * wypełnia: Administracja Zasobów Komunalnych KWOTA ZADŁUŻENIA na koniec miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku w wysokości:* …………………………………………………zł * wypełnia: Administracja Zasobów Komunalnych koszty dochodzenia roszczeń i egzekucji……………………….…zł w tym: należność główna……………………………………………….…….zł odsetki……………………………………………………………….…zł koszty dochodzenia roszczeń i egzekucji……………………….…zł OŚWIADCZENIA** 1. Oświadczam, że uznaję w całości zadłużenie w wysokości ………………………………………………..zł słownie:…………………………………………………………………………………………………………… według salda na ostatni dzień miesiąca poprzedzający dzień złożenia wniosku Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i opublikowanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz.926 ze zmianami) ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy **należy wybrać jeden z wariantów restrukturyzacji długu ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy 2. Zobowiązuję się do jednorazowej spłaty 30 % zadłużenia, według salda na ostatni dzień miesiąca poprzedzający dzień złożenia wniosku, co stanowi kwotę w wysokości ………………………………….zł. Spłata zadłużenia zostanie dokonana jednorazowo do dnia …………….…………………. Jednocześnie zobowiązuję się do regularnej wpłaty bieżącego czynszu i opłat niezależnych od wynajmującego. ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy 3. Zobowiązuję się do spłaty 40 % zadłużenia, według salda na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku., co stanowi równowartość kwoty w wysokości …………………………………… zł w maksymalnie 5 ratach, przy czym ostatnia rata zadłużenia zostanie zapłacona najpóźniej do 31 października 2017 r. Jednocześnie zobowiązuję się do regularnej wpłaty bieżącego czynszu i opłat niezależnych od wynajmującego. ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy 4. Wnoszę o umorzenie 50% należności objętych tytułem egzekucyjnym. Zobowiązuję się do spłaty pozostałej kwoty w wysokości …………………………………zł, stanowiącej 50% należności oraz całości kosztów postępowania sądowego i egzekucyjnego. Spłata kwoty w łącznej wysokości ……………………………..………zł nastąpi do dnia 30 czerwca 2017 r. Jednocześnie zobowiązuję się do regularnej wpłaty bieżącego czynszu i opłat niezależnych od wynajmującego. ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy 5. Wnoszę o umorzenie 50% należności objętych tytułem egzekucyjnym. Zobowiązuję się do spłaty pozostałej kwoty w wysokości …………………….……zł, stanowiącej 50% należności oraz całości kosztów postępowania sądowego i egzekucyjnego. Spłata kwoty w łącznej wysokości ……………………….…………… zł nastąpi do dnia 30 czerwca 2017 r. Pozostałą kwotę zadłużenia (nieobjętą tytułem egzekucyjnym) zobowiązuję się spłacić wybierając jedną z możliwości: 30% pozostałego zadłużenia jednorazowo do dnia ………………………………………………….. 40% pozostałego zadłużenia maksymalnie w 5 ratach, z których ostatnia zostanie zapłacona do dnia 31 października 2017 r. Jednocześnie zobowiązuję się do regularnej wpłaty bieżącego czynszu i opłat niezależnych od wynajmującego. ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy ………………………………………………….. Data i podpisy wnioskodawcy **należy wybrać jeden z wariantów restrukturyzacji długu ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy ……………………………………………….... Data i podpisy wnioskodawcy
