zalaczniki_do_siwz

Załącznik nr 1 do SIWZ
....................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
FORMULARZ OFERTY
Działając w imieniu i na rzecz firmy:
nazwa
firmy
.................................................................................................................................................
adres
...........................................................................................................................................................
telefon/faks
.................................................................................................................................................
NIP
..............................................................................................................................................................
REGON
.......................................................................................................................................................
osoba
do
kontaktu
.......................................................................................................................................
tel./e-mail
.....................................................................................................................................................
nr
konta
bankowego
Wykonawcy
................................................................................................................
Imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania i składania oświadczeń woli
w
imieniu
................................................................................................................................
Wykonawcy:
...................................................................................................................................................................
..
W odpowiedzi na ogłoszenie, w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, w trybie przetargu
nieograniczonego na wykonanie futerałów do orderów i odznaczeń oraz okładek do nominacji
i legitymacji odznaczeniowych dla Kancelarii Prezydenta RP [znak sprawy 22/2014/2015],
składamy niniejszą ofertę.
Oferujemy realizację zamówienia zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia za
poniższą cenę:
Część I – Futerały do odznaczeń
Ogółem wartość netto oferty wynosi ................................. zł tj. brutto ..........................................
zł
(słownie:
brutto
zł..............................................................................................................................),
zgodnie
z
warunkami określonymi przez Zamawiającego w SIWZ, z czego:
LP
Przedmiot zamówienia
1
Futerał do orderów klasy IV
i V (płótno – novalite
11102)
2
Futerał do odznaczeń
(płótno – novalite 11102)
Cena
jednostkowa
netto
[zł]
Ilość
[szt.]
Wartość
netto
[zł]
Kwota
VAT
[zł]
Wartość
brutto
[zł]
800
40 000
RAZEM
Część II – Okładki do nominacji i legitymacji odznaczeniowych
Ogółem wartość netto oferty wynosi ................................ zł tj. brutto ..........................................
zł
(słownie:
brutto
zł..............................................................................................................................),
zgodnie
z
warunkami określonymi przez Zamawiającego w SIWZ, z czego:
LP
Przedmiot zamówienia
Cena
jednostkowa
netto
[zł]
Ilość
[szt.]
1
Okładki do nominacji
formatu A4
6 350
2
Okładki do legitymacji
(płótno – novalite 11102)
40 000
Wartość
netto
[zł]
Kwota
VAT
[zł]
Wartość
brutto
[zł]
RAZEM
Część III – skórzane futerały do orderów i odznaczeń oraz skórzane okładki do legitymacji
odznaczeniowych
Ogółem wartość netto oferty wynosi ................................ zł tj. brutto ..........................................
zł
(słownie:
brutto
zł..............................................................................................................................),
zgodnie
z
warunkami określonymi przez Zamawiającego w SIWZ, z czego:
Cena
jednostkowa
netto
[zł]
Ilość
[szt.]
LP
Przedmiot zamówienia
1
Futerał do pierwszych klas
orderowych (skóra)
20
2
Futerał do drugich klas
orderowych (skóra)
35
3
Futerał do trzecich klas
orderowych (skóra)
75
4
Futerał do orderów klasy IV
i V (skóra)
400
5
Futerał do odznaczeń
(skóra)
150
6
Okładki do legitymacji
(skóra)
1 000
Wartość
netto
[zł]
Kwota
VAT
[zł]
Wartość
brutto
[zł]
RAZEM
1. Zobowiązujemy się do wykonania przedmiotu zamówienia w terminie podanym w SIWZ.
2. Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz wzorem umowy i nie
wnosimy w stosunku do nich żadnych uwag, a w przypadku wyboru naszej oferty podpiszemy
umowę zgodnie z tym wzorem.
3. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 60 dni
od upływu terminu składania ofert, na potwierdzenie czego wnieśliśmy wadium w wysokości
............................................. w formie ...................................................... .
4. Zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji:

w części I – na okres ...................... miesięcy;

w części II – na okres ..................... miesięcy;

w części III – na okres …………….. miesięcy.
5. Oświadczamy, że sposób reprezentacji i odpowiedzialności spółki/konsorcjum dla potrzeb
niniejszego zamówienia jest następujący:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wypełniają jedynie Wykonawcy składający wspólną ofertę-spółki cywilne i konsorcja)
6.
Oferowana cena obejmuje koszty dostarczenia przedmiotu umowy do siedziby Zamawiającego
(loco magazyn).
7.
Oświadczamy, że oferowane artykuły spełniają wszystkie wymagania określone w załączniku nr 2
do SIWZ.
8.
Zobowiązujemy się do wykonywania przedmiotu zamówienia zgodnie z harmonogramem, a w
przypadku zdarzeń niezależnych od nas uniemożliwiających wykonywanie zamówienia zgodnie z
harmonogramem, do ich wykonania niezwłocznie po ustąpieniu przeszkód.
9.
W przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej, gdy polisa obejmuje okres krótszy niż
termin realizacji zamówienia, zobowiązujemy się do przedłużenia jej na czas trwania umowy.
10. Dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami*
Następujący zakres prac zamierzamy zlecić podwykonawcom*:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......
...........................................................................................................................................................
...
11. Polegamy/nie polegamy na zasobach innych podmiotów, o których mowa w sekcji VIII pkt.8.3
SIWZ*
........……….............……………………………………..
(podpis
osoby/osób
uprawnionej/uprawnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
.........................., dnia ……..........….2015 r.
W załączeniu:
- Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (wg Załącznika nr 3 do SIWZ);
- Oświadczenie o braku do podstaw do wykluczenia (wg Załącznika nr 4 do SIWZ);
- Wykaz wykonanych usług w okresie ostatnich trzech lat (wg Załącznika nr 5 do SIWZ);
- Oświadczenie Wykonawcy (wg Załącznika nr 6 do SIWZ);
- Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (wg Załącznika nr 7 do SIWZ);
- Aktualny odpis z właściwego rejestru;
- Aktualne zaświadczenie właściwego Naczelnika Urzędu Skarbowego;
- Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego*;
- Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4–8 i 1011 ustawy;
- Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy;
- Pełnomocnictwo*,
- Oświadczenie, o którym mowa art. 26 ust. 2b Pzp,
- Inne** …………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA
Wszystkie zmiany już po wypełnieniu oferty powinny być dokonywane poprzez skreślenie poprzedniej wartości
lub wyrażenia oraz wpisanie nowej z parafką osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy. Nie
dopuszcza się używania korektora.
*niepotrzebne skreślić
**podać jakie
Załącznik nr 2 do SIWZ
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
CZĘŚĆ I – FUTERAŁY DO ORDERÓW I ODZNACZEŃ
a)
Futerał do orderów klasy IV i V – płótno (novalite 11102)
Ilość – 800 szt.
Terminy wykonania: 100 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 100 szt. do
30.04.2015 r., 100 szt. do 29.05.2015 r., 100 szt. do 30.06.2015 r., 100 szt. do 31.07.2015 r.,
200 szt. do 31.08.2015 r., 100 szt. do 30.09.2015 r.
o wymiarach: 8 cm x 14,5 cm x 3 cm; wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet zamykany
z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie w dolnej części wieczka.
Oklejony materiałem pokryciowym novalite nr CL 11102 lub równoważne. Wieczko typ płaski.
Połączenie wieczka górnego i dolnego wzmocnione płótnem introligatorskim umieszczonym od
środka. Otwierany wzdłuż krótszego boku. Poduszka górna - tektura oklejona jedwabiem
sztucznym białym, gładkim. Poduszka dolna - tektura sklejona z kilku warstw, oklejona białym
welurem. Na wieczku futerału umieszczony jest wizerunek orła w koronie o szerokości 25 mm,
wysokości 27 mm, wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między
górną krawędzią futerału a wierzchołkiem korony 45 mm.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
b)
Futerał do odznaczeń – płótno (novalite 11102)
Ilość – 40 000 szt.
Terminy wykonania: 5000 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 5000 szt. do
30.04.2015 r., 10 000 szt. do 29.05.2015 r., 10 000 szt. do 30.06.2015 r., 10 000 szt. do
31.07.2015 r.
o wymiarach: 6,5 cm x 12,5 cm x 2,5 cm; wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet
zamykany z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie w dolnej części
wieczka. Oklejony materiałem pokryciowym novalite nr CL 11102 lub równoważne. Wieczko typ
płaski. Poduszka górna - tektura oklejona jedwabiem sztucznym białym, gładkim. Poduszka
dolna - tektura oklejona welurem bordowym. Połączenie wieczka górnego i dolnego
wzmocnione płótnem introligatorskim umieszczonym od środka. Na wieczku futerału
umieszczony jest wizerunek orła w koronie o szerokości 25 mm, wysokości 27 mm wytłoczony z
folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między górną krawędzią futerału a
wierzchołkiem korony 40 mm.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
CZĘŚĆ II – OKŁADKI DO NOMINACJI I LEGITYMACJI ODZNACZENIOWYCH
a)
Okładki do nominacji formatu A4
Ilość – 6 350 szt.
Terminy wykonania: 3 250 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 850 szt. do
30.06.2015 r., 250 szt. do 31.08.2015 r.,., 2 000 szt. do 30.09.2015 r.
o wymiarach: 30,5 cm x 22 cm, po złożeniu; wykonane z tektury o grubości 1,25 mm, oklejone
materiałem pokryciowym novalite nr CL 11102 lub równoważne; wyklejone lustrami z białego
kartonu 230 g/m²; wewnątrz na stronie 3 wklejone są wstążki satynowe biało-czerwona w
prawym dolnym rogu o szerokości 3,5 cm oraz biała w lewym górnym rogu o szerokości 1 cm umożliwiające włożenie kartki o gramaturze 240 g/m² i wymiarach 210 mm x 297 mm. Na
pierwszej stronie okładki umieszczony jest wizerunek orła o wysokości 55 mm, szerokości 50
mm, wytłoczony z folii w kolorze srebrnym w osi symetrii okładki, odległość między górną
krawędzią okładki a wierzchołkiem korony 85 mm. Rogi okładki proste.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 2 mm.
b)
Okładki do legitymacji - płótno (novalite 11102)
Liczba – 40 000 szt.
Terminy wykonania: 5000 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 5000 szt. do
30.04.2015 r., 10 000 szt. do 29.05.2015 r., 10 000 szt. do 30.06.2015 r., 10 000 szt. do
31.07.2015 r.
o wymiarach: 8 cm x 10,8 cm - po złożeniu; wykonane z tektury o grubości 1 mm, oklejone
materiałem pokryciowym novalite nr CL 11102 lub równoważne; wyklejone lustrami z białego
kartonu 230 g/m²; wewnątrz wklejona pośrodku zawieszka z białego kordonku do podtrzymania
legitymacji - umożliwiająca włożenie kartki o gramaturze 220 g/m² i wymiarach szer. 147 mm x
wys. 100 mm. Na pierwszej stronie okładki umieszczony jest wizerunek orła o szerokości 25
mm, wysokości 27 mm wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość
między górną krawędzią okładki a wierzchołkiem korony 3 cm. Rogi okładek proste.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
CZĘŚĆ III – SKÓRZANE FUTERAŁY DO ORDERÓW I ODZNACZEŃ ORAZ SKÓRZANE OKŁADKI
DO LEGITYMACJI ODZNACZENIOWYCH
a)
Futerał do pierwszych klas orderowych – skóra
Liczba – 20 szt.
Terminy wykonania: 5 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 5 szt. do 30.04.2015 r.,
10 szt. do 29.05.2015 r.
o wymiarach: 33,5 cm x 26,5 cm x 5,5 cm wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet
zamykany z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie. Oklejony skórą
cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni. Otwierany wzdłuż krótszego boku. Wieczko typ
poduszkowy. Poduszka górna wykonana z tektury z gąbką, oklejona jedwabiem białym,
gładkim. Poduszka dolna wykonana z tektury wyłożona gąbką, oklejona aksamitem białym. W
lewej bocznej krawędzi wieczka i spodu wklejona jest biała tasiemka zabezpieczająca futerał
przed całkowitym otwarciem. Maksymalny kąt otwarcia futerału 110° - 120°. Wewnątrz
umieszczone mocowanie gwiazdy, wykonane z płytki polimetakrylanu metylu o grubości 1 mm,
z dwoma otworami o średnicy 5 mm, umieszczonymi w pionie w odległości 35 mm od siebie. Na
wieczku futerału umieszczony jest wizerunek orła o szerokości 50 mm i wysokości 55 mm,
wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między górną krawędzią
futerału a krawędzią korony 11,2 cm oraz ramka z podwójnej linii w kolorze jak wizerunek orła
(szerokość linii 1 mm), z odstępem od krawędzi 14 mm i odstępem między liniami 1 mm. Futerał
zamykany zamkiem. Całość znajduje się w opakowaniu wykonanym z tektury z otwieranym
jednym krótszym bokiem - etui ochronnym, oklejonym novalite nr CL 11102 lub równoważne.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
b)
Futerał do drugich klas orderowych – skóra
Ilość – 35 szt.
Terminy wykonania: 10 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 25 szt. do 29.05.2015
r.
o wymiarach: 15,5 cm x 21,5 cm x 5 cm wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet
zamykany
z
dwóch
stron
wieczkiem
z
płyty
pilśniowej
z
wpustem
po obwodzie. Oklejony skórą cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni. Otwierany wzdłuż
krótszego boku. Wieczko typ poduszkowy. Poduszka górna wykonana z tektury z gąbką,
oklejona jedwabiem białym, gładkim. Poduszka dolna wykonana z tektury wyłożona gąbką,
oklejona aksamitem białym. W lewej bocznej krawędzi wieczka i spodu wklejona jest biała
tasiemka zabezpieczająca futerał przed całkowitym otwarciem. Maksymalny kąt otwarcia
futerału 110° - 120°. Wewnątrz, pośrodku krawędzi górnej poduszki dolnej przyklejone jest
umocowanie na gwiazdę orderową, wykonane z białej tasiemki w kształcie pętelki o długości 3,5
cm. Na wieczku futerału umieszczony jest wizerunek orła o średnicy 50 mm, wytłoczony z folii
w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między górną krawędzią futerału a krawędzią
korony 7 cm oraz ramka z podwójnej linii w kolorze jak wizerunek orła (szerokość linii 1 mm), z
odstępem od krawędzi 7 mm i odstępem między liniami 1 mm. Całość znajduje się w
opakowaniu
wykonanym
z
tektury
z otwieranym jednym krótszym bokiem - etui ochronnym, oklejonym novalite nr CL 11102 lub
równoważne.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
c)
Futerał do trzecich klas orderowych - skóra
Ilość – 75 szt.
Terminy wykonania: 25 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 25 szt. do 30.04.2015
r., 25 szt. do 29.05.2015 r.
o wymiarach: 12 cm x 19,5 cm x 4 cm; wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet
zamykany z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie w dolnej części
wieczka. Oklejony skórą cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni. Wieczko typ poduszkowy.
Poduszka górna wykonana z tektury z gąbką, oklejona jedwabiem sztucznym białym, gładkim.
Poduszka dolna z tektury wyłożona gąbką, oklejona welurem białym. W lewej bocznej krawędzi
wieczka i spodu wklejona jest biała tasiemka zabezpieczająca futerał przed całkowitym
otwarciem. Maksymalny kąt otwarcia futerału 100° - 120°. Na wieczku futerału umieszczony jest
wizerunek orła o szerokość 50 mm i wysokości 55 mm, wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi
symetrii futerału, odległość między górną krawędzią futerału a krawędzią korony 60 mm oraz
ramka z podwójnej linii w kolorze jak wizerunek orła (szerokość linii 1 mm), w odległości 7 mm
od krawędzi futerału i odstęp między liniami 1 mm.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
d)
Futerał do orderów klasy IV i V – skóra
Ilość – 400 szt.
Terminy wykonania: 50 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 100 szt. do
30.04.2015 r., 100 szt. do 29.05.2015 r., 100 szt. do 30.06.2015 r., 50 szt. do 31.07.2015 r.
o wymiarach: 8 cm x 14,5 cm x 3 cm; wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet zamykany
z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie w dolnej części wieczka.
Oklejony skórą cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni. Wieczko typ płaski. Połączenie
wieczka górnego i dolnego wzmocnione płótnem introligatorskim umieszczonym od środka.
Otwierany wzdłuż krótszego boku. Poduszka górna - tektura oklejona jedwabiem sztucznym
białym, gładkim. Poduszka dolna - tektura sklejona z kilku warstw, oklejona białym welurem. Na
wieczku futerału umieszczony jest wizerunek orła w koronie o szerokości 25 mm, wysokości 27
mm, wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między górną
krawędzią futerału a wierzchołkiem korony 45 mm.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
e)
Futerał do odznaczeń - skóra
Ilość – 150 szt.
Terminy wykonania: 50 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 50 szt. do 29.05.2015
r., 50 szt. do 30.06.2015 r.
o wymiarach: 6,5 cm x 12,5 cm x 2,5 cm; wykonany na bazie szkieletu z drewna; szkielet
zamykany z dwóch stron wieczkiem z płyty pilśniowej z wpustem po obwodzie w dolnej części
wieczka. Oklejony skórą cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni. Wieczko typ płaski.
Poduszka górna - tektura oklejona jedwabiem sztucznym białym, gładkim. Poduszka dolna tektura oklejona welurem bordowym. Połączenie wieczka górnego i dolnego wzmocnione
płótnem introligatorskim umieszczonym od środka. Na wieczku futerału umieszczony jest
wizerunek orła w koronie o szerokości 25 mm, wysokości 27 mm wytłoczony z folii w kolorze
złotym w osi symetrii futerału, odległość między górną krawędzią futerału a wierzchołkiem
korony 40 mm.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
f)
Okładki do legitymacji - skóra
Ilość – 1 000 szt.
Terminy wykonania: 100 szt. w terminie 30 dni od dnia podpisania umowy, 100 szt. do
30.04.2015 r., 200 szt. do 29.05.2015 r., 200 szt. do 30.06.2015 r., 200 szt. do 31.07.2015 r.,
200 szt. do 31.08.2015 r.
o wymiarach: 8 cm x 10,8 cm - po złożeniu; wykonane z tektury o grubości 1 mm, oklejone
skórą cielęcą galanteryjną I klasy w kolorze wiśni; wyklejone lustrami z białego kartonu 230
g/m²; wewnątrz wklejona pośrodku zawieszka z białego kordonku do podtrzymania legitymacji umożliwiająca włożenie kartki o gramaturze 220 g/m² i wymiarach szer. 147 mm x wys. 100
mm. Na pierwszej stronie okładki umieszczony jest wizerunek orła o szerokości 25 mm,
wysokości 27 mm wytłoczony z folii w kolorze złotym w osi symetrii futerału, odległość między
górną krawędzią okładki a wierzchołkiem korony 3 cm. Rogi okładek proste.
Dopuszczalne odchylenia wykonania od wymiarów podanych w granicach +/- 1 mm.
Załącznik nr 3 do SIWZ
............................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
O Ś W I AD C Z E N I E O S P E Ł N I A N I U W A R U N K Ó W U D Z I AŁ U W P O S T Ę P O W A N I U
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że:
spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) oraz w SIWZ.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2015 r.
Załącznik nr 4 do SIWZ
................................................................
pieczęć adresowa Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
O Ś W I AD C Z E N I E O B R A K U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że:
nie ma podstaw do wykluczenia naszej firmy z postępowania o udzielenie zamówienia, zgodnie z art.
24 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z
późn. zm.), na potwierdzenie czego składamy dokumenty określone w sekcji VIII pkt. 8.2 SIWZ.
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2015 r.
Załącznik nr 5 do SIWZ
....................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT, ODPOWIADAJĄCYCH SWOIM
RODZAJEM I WARTOŚCIĄ USŁUGOM STANOWIĄCYM PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
Przedmiot usług
Lp.
(określić rodzaj usług jaki był
wykonywany w taki sposób, aby
Zamawiający mógł jednoznacznie
stwierdzić, czy warunek wiedzy i
doświadczenia określony w pkt. 7.1.2
został spełniony)
Wartość brutto
usług [w zł]
(w okresie
ostatnich 3 lat)
Termin realizacji usług
(w okresie ostatnich 3 lat)
Data
rozpoczęcia
dd/mm/rrrr
Data
zakończenia
dd/mm/rrrr
Podmiot, na rzecz
którego usługi zostały
wykonane
RAZEM
Do wykazu załączam dowody potwierdzające należyte wykonanie usług wskazanych w niniejszym
wykazie.
........................., dnia ....................2015 r.
........……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik nr 6 do SIWZ
....................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
W imieniu firmy:
…………………………………….................………………….........................………………………......……
………………………………………………............................................………………………………………
oświadczam / oświadczamy, że w okresie ostatnich trzech lat:

średnie roczne zatrudnienie wynosiło ……………………….
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2015 r.
Załącznik nr 7 do SIWZ
...................................................
pieczęć Wykonawcy
Zamawiający:
Kancelaria Prezydenta RP
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ*
(ART. 26 UST. 2D USTAWY)
W imieniu firmy:
……………………………………..................……………………………………………………………………
………………………………………………….................………………………………………………………
oświadczam, że:
1. należę do grupy kapitałowej**
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
Typ powiązania
2. nie należę do grupy kapitałowej**
……….............……………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – wraz z pieczątką)
.........................., dnia ……..........….2015 r.
*grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.
z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), tj. wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni
lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.
**niepotrzebne skreślić
W przypadku oferty składanej przez Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia
publicznego niniejszy dokument składa każdy z Wykonawców oddzielnie.