101. Żylaki kończyn dolnych Żylaki kończyn dolnych Żylaki – trwałe

101. Żylaki kończyn dolnych
Żylaki kończyn dolnych
Żylaki – trwałe rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów, splotów lub kłębów, często z balonowatym
uwypukleniem.
Żylaki stają się bardziej widoczne w pozycji stojącej (po uniesieniu kończyny zapadają się).
Czynniki usposobiające do powstania żylaków:
• Płeć (przebyte ciąże)
• Czynniki genetyczne
• Wiek
• Rasa
• Wady postawy
• Brak aktywnego trybu życia
• Rodzaj wykonywanej pracy
Objawy/dolegliwości :
• Żylaki
• Zespół niespokojnych nóg
 uczucie ciężaru kończyn pojawiające się po długotrwałym staniu,
 uczucie rozpierania mięśni łydek,
• Bóle kończyn,
• Kurcze mięśni,
• Obrzęki kończyn
• Przebarwienia, wypryski, stwardnienia i owrzodzenia (w okolicy kostek).
102. Zespół pozakrzepowy żył
Zespól pozakrzepowy – późne następstwo zaniedbanego (niewłaściweigo leczenia) zapalenia zakrzepowego żył
głębokich.
Wskutek uszkodzenia żył przez proces zakrzepowy zostaje zaburzony odpływ krwi z kończyny co prowadzi do
zastoju krwi i wzrostu ciśnienia w żyłach obwodowych.
Objawy
• Łatwe męczenie nóg
• Uczucie nadmiernego ciążenia
• Bóle
• Obrzęk kończyny
Obrzęki zmniejszają się pod wpływem:
a) odpowiedniego trybu życia (unikanie stania i długotrwałego siedzenia)
b) stałego ucisku kończyny bandażem elastycznym
c) wykonywania ćwiczeń gimnastycznych ułatwiających odpływ krwi z kończyn dolnych.
Podstawowym zaleceniem jest leżenie w łóżku z unieruchomioną kończyną tak, aby stopa znajdowała się wyżej
niż staw kolanowy, a ten wyżej niż staw biodrowy (ok. 15 cm). Taka pozycja ułatwia odpływ krwi z żył i
uniemożliwia jej zaleganie.
Przy owrzodzeniu miejscowo na ranę, stosowane:
• przymoczki,
• maści,
zasypki.
Leczenie operacyjne (cel – wyeliminowanie nadciśnienia żylnego):
• podwiązanie i przecięcie żył łączących
• usunięciu niewydolnych żył powierzchownych i żylaków.
Leczenie zachowawcze zespołu pozakrzepowego jest długotrwałe i uciążliwe.
103. Wrodzone przepukliny przeponowe
Przepukliny wrodzone powstają w wyniku wady wrodzonej (ujawniają się do 1 r. życia).
PRZEPUKLINY BRZUSZNE
(występują u 3-5% pełnej populacji)
Jest to wytworzenie się uchyłku otrzewnej i przemieszczenie się jego, wraz z zawartością, przez otwór w
przeponie do klatki piersiowej – przepuklina przeponowa. Wrota przepuklinowe – miejsce przedostawania się
przepukliny przez ścianę jamy brzusznej. Są to słabsze miejsca ściany brzucha wskutek przechodzenia przez nie.
Worek przepuklinowy tworzy rozciągnięty uchyłek otrzewnej.
Wielkość worka zależy od:
• rodzaju przepukliny
• czasu jej trwania (im przepuklina jest „starsza", tym większy worek).
Zawartość przepukliny mogą stanowić różne narządy jamy brzusznej ruchome:
• jelito cienkie i sieć,
• jelito grube (rzadziej),
• jajnik, jajowód,
żołądek.
Zawartość przepukliny przedostaje się do worka przepuklinowego przy:
• dłuższym staniu,
• chodzeniu,
• kaszlu,
• parciu na stolec itp.
Aby przepuklina cofnęła się ponownie do wnętrza jamy brzusznej, wystarcza ułożenie chorego na wznak i
łagodne uciśnięcie przepukliny ręką. Jeżeli to pomaga, przepuklina – odprowadźalna.
Gdy zawartość worka nie cofa się przepuklina – nieodprowadzalna.
Przepuklina nieodprowadzalna może stać się przyczyną ostrej niedrożności mechanicznej przewodu
pokarmowego.
104. Przepukliny rozworu przełykowego przepony
Objawy:
• na ogół nie daje objawów
• ból umiejscowiony wysoko w nadbrzuszu mający przeważnie charakter pieczenia
• nudności, odbijanie, czkawka, trudności w połykaniu. zwężenie, zapalenie lub owrzodzenie przełyku,
• krwawienie,
• zmiany w płucach, spowodowane aspiracją treści żołądkowej w czasie snu.
Dolegliwości przeważnie ustępują po zmianie pozycji ciała lub po wypiciu wody albo płynów neutralizujących
działanie soku żołądkowego,
Leczenie
Zachowawcze (cel – łagodzenie dolegliwości):
• Dieta (ograniczenie tłuszczu, częste, niezbyt obfite posiłki
• Przeciwdziałanie przedostawaniu się treści żołądkowej do przełyku:
 unikać leżenia po posiłkach,
 wcześnie spożywać kolacje,
 sypiać z uniesioną głową i klatką piersiową.
Operacyjne:
• odprowadzenie do jamy brzusznej części żołądka znajdującej się w klatce piersiowej
• zwężenie szwami nadmiernie powiększonego rozworu przełykowego przepony.
105. Uchyłki przełyku
106. Nienowotworowe zwężenia przełyku Nowotwory przełyku
Nowotwory niezłośliwe przełyku
• występują rzadko
• najczęściej – rosnący śródściennie mięśniak gładkokomórkowy.
Leczenie – operacyjne usunięcie guza.
Nowotwory złośliwe przełyku
Roczna zapadalność 4/100 000, najczęściej dotyczy mężczyzn 50-60 r. życia.
Ryzyko zachorowania:
 kurcz wpustu
 przepukliną rozworu przełykowego
 przełyk Barreta (obecność śluzówki żołądka w dolnym odcinku przełyku)
 alkohol
 tytoń
spożywanie bardzo gorących posiłków
107. Metody odtwórcze drogi pokarmowej zastępującej przełyk . Czynniki
wpływające na rozległość resekcji i ryzyko operacyjne . Operacji raku przełyku.
Leczenie (chirurgiczne)
 Usunięcie dolnego odcinka przełyku, wpustu i całego żołądka lub jego górnej części.
Kikut przełyku łączy się z pętlą jelita czczego lub pozostałą częścią żołądka.
 W środkowej i górnej części przełyku przeważają raki płasko-nabłonkowe (promienioczułe) – usunięcie
całej piersiowej części przełyku i zespolenie z podciągniętym dnem żołądka.
108. Przepukliny brzuszne
PRZEPUKLINY BRZUSZNE
(występują u 3-5% pełnej populacji)
Jest to wytworzenie się uchyłku otrzewnej i przemieszczenie się jego, wraz z zawartością, przez:
a) otwór w ścianie jamy brzusznej pod powłoki brzucha – przepuklina zewnętrzna
b) do zachyłku otrzewnej wewnątrz jamy brzusznej – przepuklina wewnętrzna.
Wrota przepuklinowe – miejsce przedostawania się przepukliny przez ścianę jamy brzusznej. Są to słabsze
miejsca ściany brzucha wskutek przechodzenia przez nie:
• naczyń krwionośnych i nerwów (przepuklina udowa, pępkowa)
• powrozka nasiennego (przepuklina pachwinowa).
Mogą mieć kształt:
• płaskiego pierścienia (przepuklina pępkowa)
• kanału z ujściem:
 wewnętrznym – od strony jamy brzusznej
zewnętrznym – w warstwach podskórnych (przepuklina pachwinowa, udowa).
Worek przepuklinowy tworzy rozciągnięty uchyłek otrzewnej.
Wielkość worka zależy od:
• rodzaju przepukliny
• czasu jej trwania (im przepuklina jest „starsza", tym większy worek).
Zawartość przepukliny mogą stanowić różne narządy jamy brzusznej ruchome:
• jelito cienkie i sieć,
• jelito grube (rzadziej),
• jajnik, jajowód,
żołądek.
Zawartość przepukliny przedostaje się do worka przepuklinowego przy:
• dłuższym staniu,
• chodzeniu,
• kaszlu,
• parciu na stolec itp.
Aby przepuklina cofnęła się ponownie do wnętrza jamy brzusznej, wystarcza ułożenie chorego na wznak i
łagodne uciśnięcie przepukliny ręką. Jeżeli to pomaga, przepuklina – odprowadźalna.
Gdy zawartość worka nie cofa się przepuklina – nieodprowadzalna.
Przepuklina nieodprowadzalna może stać się przyczyną ostrej niedrożności mechanicznej przewodu
pokarmowego.
Przepukliny nabyte powstają u osób mających:
• słaby układ mięśni i powięzi,
• wiotki układ łącznotkankowy,
• nadmierny dla nich wysiłek fizyczny,
• znaczną otyłość,
• przewlekły kaszel, kichanie, zaparcia albo utrudnione oddawanie moczu,
u chudnących.
Objawy przepuklin
Przepukliny mogą:
• dawać miękki guz pojawiający się w okolicy typowych wrót przepuklinowych
• zmieniać swe rozmiary, w zależności od pozycji ciała, fazy oddechu, kaszlu i działania tłoczni
brzusznej
• dawać uczucie „ciągnięcia" w brzuchu do nieokreślonego bólu i nudności (bóle zwykle zmniejszają się
w czasie spoczynku, w pozycji leżącej)
• dawać nasilenie dolegliwości przy prace fizycznej (długotrwałe stanie, wzmożona praca tłoczni
brzusznej)
• przebiegać bezobjawowo
Leczenie przepuklin
Jedynym skutecznym sposobem leczenia przepukliny jest zabieg operacyjny.
Operacja polega na:
1. Odsłonięciu worka przepuklinowego
2. Odprowadzenu do jamy brzusznej jego zawartości
3. Zamknięciu szwami wrot przepuklinowych
W przypadkach wielkich przepuklin konieczne jest wzmocnienie mięśni i powięzi brzucha przez wszycie w nie
siatki z tworzywa sztucznego
Przed operacją powinny być starannie leczone wszystkie choroby, które po zabiegu operacyjnym mogą
powodować wzmożenie ciśnienia śródbrzusznego:
• przewlekłe nieżyty oskrzeli powodujące uporczywy kaszel,
• uczulenia wywołujące gwałtowne kichanie,
• przewlekłe zaparcia,
• u mężczyzn przerost gruczołu krokowego sprawiający znaczne trudności w oddawaniu moczu.
• Po operacji przez 4-6 tygodni nie wolno wykonywać większych wysiłków fizycznych.
• Czas powrotu do pracy zależy od jej charakteru.
• Po operacjach przepuklin nawrotowych osobom ciężko pracującym fizycznie doradza się zmianę
wykonywanej pracy
Rodzaje przepuklin zależnie od ich umiejscowienia
a) pachwinowa mosznowa,
b) pachwinowa skośna,
c) udowa,
d) pępkowa,
e) nadbrzuszna, przepuklina kresy białej,
f) w bliźnie pooperacyjnej.
109. Przepukliny brzuszne zewnętrzne
110. Przepuklina pachwinowa
111. Przepuklina udowa
112. Przepuklina pępkowa
113. Przepuklina kresy białej
114. Przepuklina brzuszna w bliźnie pooperacyjnej
115. Przepuklina nawrotowa
116. Rzadsze postacie przepuklin zewnętrznych
117. Przepukliny wewnętrzne
118. Zapalenie otrzewnej
Zapalenie otrzewnej
Groźny proces chorobowy powstający w wyniku zakażenia:
• drobnoustrojami chorobotwórczymi
• działania czynników chemicznych.
Bakterie przedostają się do jamy otrzewnej przez:
• ścianę leżącego wewnątrz niej narządu,
• rany powłok,
• operacje (ok. 40% w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ok. 20% wskutek
przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a u kobiet zapalenie ropne narządów rodnych (np.
jajników czy jajowodów),
• przenikanie drobnoustrojów z krwiobiegu (posocznica).
• Czynniki chemiczne wywołujące zapalenie otrzewnej*:
• a) krew (gromadząca się w jamie otrzewnej w wyniku krwotoku wewnętrznego);
• b) treść żołądkowa (po pęknięciu wrzodu żołądka lub dwunastnicy);
• c) żółć (przedziurawienie pęcherzyka żółciowego);
• d) mocz (pęknięcie pęcherza).
• * W chemicznym zapaleniu otrzewnej prawie zawsze dochodzi do zakażenia drobnoustrojami
Na zakażenie otrzewna reaguje
• przekrwieniem
• obrzękiem
• zahamowaniem ruchów perystaltycznych jelit (niedrożność porażenna)
• wydzielaniem dużej ilości płynu (z czasem przekształca się w ropę)
• odwodnienie organizmu, zaburzenia poziomu elektrolitów (niekiedy wstrząs).
Wyróżnia się zapalenie otrzewnej
• ograniczone
• rozlane (przebieg burzliwy).
119. Rozlane zapalenie otrzewnej
120. Ograniczone zapalenie otrzewnej
Ograniczone zapalenie otrzewnej
Powstaje w najbliższym otoczeniu toczącego się:
• procesu zapalnego
• miejsca przedziurawienia narządu leżącego wewnątrz jamy brzusznej.
Naciek zapalny może:
• zostać stopniowo wchłonięty, pozostawiając zrosty,
• ulec zropieniu, tworząc ropień środotrzewnowy.
Objawy zależą w dużym stopniu od umiejscowienia ogniska zakażenia:
 mało wyraźne (gdy znajduje się ono głęboko)
 zlokalizowany ból w jamie brzusznej (przy obmacywaniu brzucha wyczuwa się opór bolesny przy
dotyku).
Postaci ograniczonego zapalenia otrzewnej:
• podprzeponowe,
• umiejscowione w zachyłku miedniczym otrzewnej (ropnie jamy Douglasa)
międzypętlowe.
121. Krwotok z przewodu pokarmowego
122. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
Przewlekłe owrzodzenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy.
• Najczęściej występuje pojedyncza zmiana z lokalizacją:
 na krzywiźnie małej lub w okolicy przyodźwiernikowej żołądka;
 w opuszce dwunastnicy.
• okrągła lub owalna (średnica wynosi ≈ 1 cm)
• przenika do błony podśluzowej lub mięśniowej
• wokół otaczona śluzówka zapalona.
Etiopatogeneza:
Zaburzenia równowagi między czynnikami wrzodotwórczymi (np. wydzielanie kwasu lub pepsyny) i
chroniącymi
Zakażenie H. pylory, przewlekłe zapalenie żołądka (typ B)
Objawy:
Bóle w chorobie wrzodowej żołądka:
Umiejscowione w samym środku nadbrzusza
Występują bezpośrednio po spożyciu pokarmów lub w krótki czas później (1/2 – 1 godz.)
Łagodzą ból leki nautralizujące lub mleko
Bóle w chorobie wrzodowej dwunastnicy:
W środku nadbrzusza bądź nieco na prawo od linii środkowej ciała
Na czczo lub w 2 do 3 godz. po spożyciu pokarmów, a także w nocy
Łagodzi ból pokarm
Dalsze objawy:
Nudności
Skłonność do wymiotów, jakie przynoszą ulgę
Często występuje zaparcie stolca
Przy badaniu palpacyjnym – bolesność w ściśle określonym punkcie, odpowiadającym położeniu wrzodu.
Rozpoznanie:
Gastroskopia z pobraniem materiału do badania histologicznego (biopsja)
Badanie rentgenowskie z użyciem baru (obecność niszy wrzodowej)
wykrywanie H. pylory
Leczenie:
Leczenie zakażenia H. pylory związkami koloidalnego bizmutu, antybiotykami (np. amoksycyliną),
metronidazolem
Leki obniżające kwasotę soku żołądkowego:
Leki blokujące receptory histaminowe H2 (np. cymetydyna, nizatydyna)
Inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol)
Prostaglandyny (mizoprostol)
Leki antycholinergiczne (rzadko stosowane) – np. poldyna, izopropamid
Leki neutralizujące (np. maalox, mylanta, gaviscon). Sukralfat
Fizjoterapia wrzodu trawiennego – jak w przewlekłym zapaleniu żołądka.
123. Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Powikłania choroby:
Krwawienia (krwotoki)
Przebicie wrzodu do wolnej jamy otrzewnej
Drążenie wrzodu do otaczających tkanek (najczęściej do trzustki)
Zwężenie odźwiernika
Zwyrodnienie nowotworowe (owrzodzenia żołądka)
Leczenie chirurgiczne powikłań:
 Resekcja obwodowej części żołądka (antrektomia) z połączeniem żołądkowo-dwunastniczym (Billrotha
I) lub zespoleniem żołądkowo-jelitowym (Billrotha II)
 Pyloroplastyka
 Wagotomia dna żołądka
124. Krwotok z wrzodu żołądka lub dwunastnicy
125. Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka i dwunastnicy
Leczenie chirurgiczne powikłań:
 Resekcja obwodowej części żołądka (antrektomia) z połączeniem żołądkowo-dwunastniczym (Billrotha
I) lub zespoleniem żołądkowo-jelitowym (Billrotha II)
 Pyloroplastyka
Wagotomia dna żołądka
126. Zapalenie żołądka
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może być:
nadżerkowe i nienadżerkowe
powierzchowne / głębokie
naciekiem z komórek okrągłych
z zanikem gruczolów i mataplazją czy bez nich
dzielone na typy A, B oraz C
Typ A:
 wywołany autoprzeciwciałami przeciw komórkom okładzinowym
 lokalizuje się w obrębie trzonu i dna
 charakteryzuje się zanikiem błony śluzowej i zmniejszeniem wydzelania kwasu i
pepsyny
często przebiega z niedokrwistością złośliwą
Typ B:
 wywołany spiralną bakterią Helicobacter pylori,
 lokalizuje się w części odźwiernikowej,
 charakteryzuje się podwyższonym/normalnym wydzielaniem kwasu i pepsyny,
 częściowy zanik gruczołów rozwija się później w przebiegu choroby,
 H. pylory jest czynnikiem ryzyka rozwoju:
 wrzodów żołądka i dwunastnicy
 raka żołądka
chłoniaka żołądka
Objawy:
 osłabienie łaknienia
 nudności
 niesmak w ustach
 odbijanie
 zgaga lub kwaśny posmak
 pobolewania w dołku sercowym (uczucie pełności, gniecenia, pieczenia) w ½ do 2
godz. po posiłkach,
 wzdęcia
 zaburzenia w oddawaniu stolca (biegunki, zaparcia)
Rozpoznanie:
 gastroskopia z pobraniem materiału i badaniem histologicznym (niezbędna)
 badanie rentgenowskie
 wykrywanie H. Pylory:
 w wycinkach (barwienie)
 hodowla
 wykazanie aktywności ureazowej
stwierdzanie przeciwciał anty-H. pylory
Leczenie:
• Leki obniżające kwasotę soku żołądkowego:
 blokujące receptory histaminowe H2 (np.cymetydyna, nizatydyna)
 inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol)
• Leki neutralizujące (np. maalox, mylanta, gaviscon)
Nedokrwistość złośliwa potrzebuje regularnych zastrzyków witaminy B12 (w przeciągu życia)
127. Nowotwory łagodne żołądka
128. Nowotwory złośliwe żołądka
Rakowiak (carcinoid) – złośliwy nowotwór o małej dynamice, należącym do guzów grupy APUD (amine
precursor uptake and dexarboxylation).
Guzy mogą powodować zespół rakowiaka:
• biegunki,
• rzuty zaczerwienienia twarzy,
• wady zastawkowych prawego serca,
• stany skurczowy oskrzeli.
Najczęściej występuje w wyrostku robaczkowym, a następnie w jelicie cienkim, rzadziej w innych odcinkach
przewodu pokarmowego.
Leczenie:
Radykalne – operacja.
129. Rak żołądka
Rak żołądka
Jeden z najczęstszych nowotworów złośliwym. Zachorowalność mężczyzn wynosi w Polsce 25/100 000.
Kobiety chorują 2-krotnie rzadziej.
130. Badania pomocnicze w rozpoznawaniu chorób żołądka i dwunastnicy
TK, RM, kolonoskopia, biopsje, kontrastowe badania, USG
131. Żółtaczki
132. Guzy wątroby
Nowotwory wątroby rzadko kwalifikują się do leczenia operacyjnego (tylko, gdy nowotwór ograniczony jest do
jednego płata i nie ma przerzutów w innych narządach).
Leczenie: operacja wycięcia chorego płatu wątroby z guzem obciążona dość znacznym ryzykiem, rzadko
prowadzi do całkowitego wyleczenia.
133. Kamica dróg żółciowych
Kamica żółciowa
Tworzenie się złogów w pęcerzyku żółciowym i drogach zółciowych, złożonych z:
•
•
•
•
•
•
•
•

Cholesterolu
Barwników żółciowych
Soli wapnia
Objawy:
Ból opasujący
Nudności (wymioty)
Żółtaczka zaporowa
Przebieg bezobjawowy
Rozpoznanie:
Badanie przedmiotowe
Bolesność w rzucie pęcherzyka żółciowego (objaw Murphy’ego)
 Wzmożone napięcie prawego, prostego mięśnia brzucha
 Ból przy wstząsaniu (objaw Chełmońskiego)
• USG, TK
• Badania krwi (morfologia, biochemia)
Leczenie zachowawcze:
• Dieta (lekkostrawna)
• Leki
 rozkurczowe
 przeciwbólowe
 rozpuszczające kamieni żółciowe
Powikłania:
• żółtaczka mechaniczna;
• zapalenie dróg żółciowych;
• ropnie wewnątrzwątrobowe;
• przetoka pęcherzykowo-jelitowa
• zapalenie otrzewnej spowodowane przebiciem pęcherzyka żółciowego
• powstanie raka pęcherzyka żółciowego
• Leczenie operacyjne jest najskuteczniejszą metodą leczenia kamicy żółciowej.
•
Dotyczy to również chorych, u których kamienie żółciowe wykrywane są przypadkowo (tzw.
kamicy bezobjawowej).
•
Termin zabiegu operacyjnego ustala się w czasie dogodnym dla chorego.
134. Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
(najczęściej na tle kamicy żółciowej)
Objawy:
• Okresowe pobolewania w nadbrzuszu
• Dyspepsja
• Brak tolerancji potraw tłustych i ciężkostrawnych
Rozpoznanie:
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe (tkliwość uciskowa pod prawym łukiem żebrowym)
• USG
• Badania krwi (morfologia, biochemia)
Cholangiopankreatografia
Leczenie zachowawcze:
• Dieta (lekkostrawna)
• Leki
 Żółciopędne
 Żółciotwórcze
 Rozkurczowe
 Przeciwbólowe
• Antybiotyki
Leczenie operacyjne:
W przypadku kamicy
Rehabilitacja:
Jak przy zaburzeniach motoryki dróg żółciowych
135. zapalenie dróg żółciowych
136. Nadciśnienie w układzie żyły wrotnej. Leczenie chirurgiczne
Nadciśnienie wrotne
Krew żylna z trzustki, jelit, śledziony odpływa przez żyłę wrotną do wątroby i następnie po przejściu przez jej
miąższ wpływa przez żyłę główną dolną do serca
Marska wątroba powoduje:
• zwolnienie przepływu (zastój, wzrost ciśnienia) w żylnym układzie wrotnym
• wytwarzanie się krążenia obocznego
• rozszerzenie żył przełyku, które tworzą żylaki
żylaki przełyku łatwo pękają powodując krwotoki
Objawy:
• Wymioty świeżą krwią
• Smoliste stolce
• Objawy wstrząsu
Rozpoznanie:
• Endoskopia (wykrywa miejsce i przyczyny krwawienia)
 Żylaki przełyku
 Wrzód trawienny
 Rak żołądka
• Badania krwi (oznaczanie grup krwi, morfologia, biochemia)
• Arteriografia
Leczenie krwotoku z żylaków przełyku:
• Natychmiastowa hospitalizacja
• Przetaczanie krwi i płynów krwiozastępczych
• Korekcja hemostazy (leki zwężające naczynia)
• Założenie do żołądka i przełyku sondy z balonikami, które po wypełnieniu płynem uciskają krwawiące
żylaki.
Leczenie chirurgiczne:
• transplantacja wątroby
• leczenie endoskopowe (skleroterapia, zakładanie klipsów na naczynia, elektrokoagulacja)
• Operacja (wytworzenie połączenia między układem żyły wrotnej i układem żyły głównej dolnej).
137. Zapalenie ostre trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Objawy:
• Ból brzucha (w nadbrzuszu, początek nagły)
• Wymioty (nudności)
• Wstrząs
Rozpoznanie:
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
 Silna bolesność
 Obrona mięśniowa
• USG jamy brzusznej
• Badania krwi (leukocytoza)
biochemia (amilaza ↑)
Leczenie zachowawcze:
• Bezwzględna hospitalizacja
• Opanowanie bólu i wstrząsu
Gdy leczenie nie przynosi pożądanych wyników:
Sfinkterotomia do 6 godz.(przy żółciopochodnej etiologii)
Leczenie chirurgiczne:
 otwarcie jamy brzusznej
 odessanie płynu z jamy otrzewnej
 sączkowanie i drenowanie okolicy trzustki.
Przy współistnieniu kamicy i zapalenia dróg żółciowych zostaje otwarty przewód żółciowy i po usunięciu z jego
światła kamieni umieszcza się w nim dren.
Wyniki operacji zależą od charakteru zapalenia trzustki (najgorzej rokuje postać krwotoczno-martwicza).
138. Zapalenie przewlekłe trzustki
Objawy:
• Napadowe bóle brzucha (w nadbrzuszu)
• Wymioty (nudności)
• Utrata masy ciała
• Stolce tłuszczowe
Rozpoznanie:
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• USG (TK) jamy brzusznej
Testy czynnościowe trzustki (koprograma)
Leczenie zachowawcze:
• Dieta
• Zakaz picia alkoholu
• Leki przeciwbólowe (Spazmophen 10mg co 6-8 godz).
• Wyciągi trzustkowe (Pankreatyna, Festal, Kreon)
• U chorych z cukrzycą – insulina
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi wyników.
Leczene operacyjnie (zależy od rozległości i umiejscowienia zmian):
1. częściowe lub całkowite usunięcie narządu
2. odnerwienie trzustki
3. zespolenie rozszerzonego przewodu trzustkowego z jelitem:
 ułatwia odpływ soku trzustkowego do przewodu pokarmowego,
 zmniejsza ciśnienie w przewodzie trzustkowym
139. Guzy trzustki
Rak trzustki
Objawy:
• Biegunki
• Utrata płynów i elektrolitów
• Marker nowotworu:
antygen raka przewodu pokarmowego (CA-19.9) > 75 %.
Leczenie:
Zadko kwalifikuje się do doszczętnego leczenia operacyjnego (przeważnie naciekanie nowotworowe obejmuje
okoliczne wielkie tętnice i żyły, co uniemożliwia wycięcie wszystkich zmienionych nowotworowo tkanek).
Operacje paliatywne – zespolenie pęcherzyka żółciowego (przewodu żółciowego wspólnego) z przewodem
pokarmowym, co ułatwia odpływ żółci z ominięciem przeszkody (guz głowy trzustki).
Operacja taka prowadzi do ustąpienia żółtaczki i wszystkich związanych z nią dolegliwości.
Leczenie w pierwszym okresie polega na odżywianiu:
 dożylnym → dożylnym i doustnym, → całkowicie doustnym
 jeść często, lecz w małych porcjach
 konieczne jest podawanie witamin i soli mineralnych.
140. Zmiany wrodzone jelita cienkiego
Uchyłki jelita cienkiego
(wrodzony uchyłek Meckela)
Znajduje się w nim niekiedy ektopiczna tkanka trzustkowa lub śluzówka żołądka.
Powikłania:
• procesy zapalne
• przedziurawie
• krwawienie
• niedrożność jelit (następstwo skrętu wokół łącznotkankowej taśmy będącej pozostałością przewodu
pępkowo-jelitowego)
141. Niedrożność jelit
Niedrożność jelit
Stan chorobowy, w którym treść jelitowa nie może przemieszczać się przez światło jelita w kierunku
obwodowym – całkowite ustanie ruchów robaczkowych jelit.
Pszyczyny:
• przeszkoda mechaniczna (niedrożność mechaniczna),
• niedrożność porażenna
• czynnościowa
• zrosty wewnątrzotrzewnowe
Najczęstsze przyczyne niedrożności:
• u dzieci – wgłębienie jelita,
• w wieku dojrżałym – zrosty,
• w wieku podeszłym – nowotwory
jelita grubego.
142. Niedrożność jelit mechaniczna
Niedrożność jelit mechaniczna
Przyczyny:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
uciśnięcie jelita z zewnątrz
zatkanie jego światła od wewnątrz (dotyczy przeważnie jelita grubego)
zrosty wewnątrzotrzewnowe
uwięźnięcie przepuklin
wgłębienie, skręcenie lub stan zapalny jelita
zbite masy kałowe.
Następstwa niedrożności mechanicznej jelit
Zaburzenia w ukrwieniu ściany jelita
↓
Zwiększenie aktywności flory bakteryjnej (przenikanie drobnoustrojów do jamy otrzewnej/krwi
krążącej)
↓
Rozlane zapalenie otrzewnej
↓
Odwodnienie chorego (wstrząs oligowolemiczny)
↓
Uogólnione zakażenie (wstrząs septyczny)
143. Niedrożność jelit czynnościowa
144. Choroby okrężnicy
145. Samoistne wrzodziejące zapalenie okrężnicy
146. Uchyłkowatość i zapalenie uchyłków okrężnicy
147. Żylaki odbytnicy
Żylaki odbytnicy (noduli haemorrhoidales)
Podśluzówkowe, poszerzone sploty żył w kanale odbytu.
Najczęstszą przyczyną krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Objawy:
• kwawienia
• stany zapalne
• powikłania zakrzepowe (żylaków zewnętrznych)
Leczenie zachowawcze:
 Higijena
 Dieta (środki zmiększające stolec przy zaparciach)
Fizjoterapia:
• Wodolecznictwo – zabiegi miejscowe
сhłodne (20-27° C), zimne (8-20° C), szkockie
• Natryski (stałe, ruchome) 5-10 min. Seria 15-20
• Cwiczenia dla wzmacniania mieśni odbytu i ogólnowzmacniające
• Zakładanie gumki uciskającej podstawę żylaka przy krwawienach.
Leczenie chirurgiczne:
Wycinanie podśluzówkowych splotów żylnych (zaawansowane żylaki III i IV stopienia leczy się operacyjnie).
148. Szczelina odbytnicza.
149. Nowotwory jelita grubego
Nowotwory złośliwe jelita grubego
• stanowią ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka
• >95% to rak gruczołowy jelita grubego
 ½ nowotworów rozwija się w odbytnicy, a ¼ w esicy
 Objawy (zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania zmian):
 Rak prawej połowy (światło jelita jest szerokie, a treść jelitowa jeszcze płynna) często osiąga tak duże
rozmiary, że daje się go wybadać przez powłoki, rozwija się niedokrwistość (klinicznie nieuchwytne
krwawienia).
 W lewej połowie jelita grubego (światło jest znacznie węższe, stolec częściowo uformowany) mają
charakter przemijającej niedrożności lub niewielkich krwawień.
 Rokowanie:
 W raku jelita grubego jest względnie dobre i wiąże się ze stopniem zaawansowania wyrażanego w skali
Dukesa (modyfikacja Turnbulla).
 A (naciek nowotworowy obejmuje niepełną błonę śluzową) przeżycia 5-letnie wynoszą do 95%,
 B (przejście nacieku przez całą grubość ściany i tkankę tłuszczową okołojelitową) – 50-65%,


C (zajęcie węzłów chłonnych) – 20-30%
D (odległe przerzuty) – 1-2%.
150. Stany przedrakowe okrężnicy
Stan przedrakowy:
• Polipowatość rodzinna,
• Gruczolakowate polipy 60-70 % (minimalny czas przemiany 3-5 lat)
• Choroba Crona,
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
151. Nowotwory łagodne okrężnicy
152. Rak okrężnicy
Leczenie:
Raka kątnicy, wstępnicy i zagięcia wątrobowego – wycięcie prawej polowy jelita grubego i zespolenie końca
jelita cienkiego z poprzecznicą.
Jeżeli nowotwór unieruchamia jelito (co nie pozwala na resekcję), to zespala się jelito końcowe z poprzecznicą,
omijając nowotwór.
W pozostałych odcinkach jelita grubego – odcinkowe wycięcie jelita i zespolenie obu jego końców.
W zmianach nieoperacyjnych, wytwarza się sztuczny odbyt dwulufowy powyżej przeszkody, co zapobiega
ewentualnej niedrożności jelit.
153. Stany przedrakowe odbytnicy
154. Rak odbytnicy
Rak odbytu (carcinoma ani)
• budowa płaskonabłonkowa,
• przerzutuje do pachwinowych i biodrowych węzłów chłonnych.
Objawy:
• krwawienia,
• parcia na stolec
• uczucie niepełnego wypróżnienia.
Leczenie: Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytu i odbytnicy, a w razie zajęcia węzłów chłonnych także na
limfangiektomii pachwinowej i biodrowej.
Małe zmiany można leczyć oszczędnymi metodami: miejscowe wycięcie i naświetlanie (nowotwór
promienioczuły), leczenie uzupełniające – chemioterapia.
Zmiany w odbytnicy bliżej niż 8 cm od zwieracza odbytu, usuwa się wraz z końcowym odcinkiem esicy,
odbytnicą i odbytem, wytwarzając ostateczny, jednolufowy sztuczny odbyt esiczy.
155. Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Najczęstsza choroba tocząca się w obrębie jamy brzusznej.
Występuje:
• obrzęk
• przekrwienie
• martwica (w zaawansowanych przypadkach) części lub całego wyrostka
• poważne niebezpieczeństwo pęknięcia wyrostka, z następowym zapaleniem otrzewnej.
Objawy:
• ból w nadbrzuszu/wokół pępka jaki po pewnym czasie przenosi się do okolicy dołu biodrowego
(prawego podbrzusza) i nasila się podczas chodzenia i kaszlu
• brak łaknienia
• złe samopoczucie
• nudności
• wymioty
• nieznacznie podwyższona temperatura ciała.
Leczenie:
Operacja w typie nagłym
Powikłania:
Zapalenie otrzewnej (2-3 dzień choroby): gwałtowny ból brzucha, wymioty
156. Badanie narządu moczowego
Badanie fizykalne obejmuje
• Brzuch
• Okolice lędźwiową
• Zewnętrzne narządy płciowe
Rozpoznanie:
• Badania laboratoryjne (analiza moczu i in.)
• Badania radiologiczne, endoskopowe (zmiany anatomiczne w narządzie moczowym):
• USG uwidacznia:
 kształt nerek
 wielkość miedniczek nerkowych i ewentualny zastój moczu
 obecność kamieni w drogach moczowych
 kształt i stopień wypełnienia pęcherza moczowego
 wielkość prostaty.
• Tomografia komputerowa wskazuje na:
 rozległośc w narządzie moczowym
 stosunek zmian do otaczających struktur
• Urografia dożylna − ocena:
 zachowanej czynności wydżielniczej i wydalniczej nerek
 kształtu miedniczek nerkowych, moczowodów i pęcherza
• Arteriografia tętnic nerkowych wskazje na:
 ewentualne zwężenia lub nieprawidłowości anatomiczne tętnic
 patologiczne unaczynienie guzów nerek
• Cystografia (polega na wstrzyknięciu do pęcherza środka kontrastującego) umożliwia:
 szybkie upewnienie się, czy nie doszło de rozerwania jego ściany
 ujawnienie guzów pęcherza
• Cystoskopia
157. Przeszkody w odpływie moczu
Kamica dróg moczowych
Powstaje w następstwie krystalizowania się:
• szczawianu wapnia (najczęściej)
• fosforanów wapnia
• magnezu (przy współistnieniu infekcji)
• moczanów i cystynianów (rzadziej, w przypadku defektów przemiany materii).
Objawy:
• Kolka (bardzo silny ból w okolice lędźwiowej spowodowany wzrostem ciśnienia w miedniczce
nerkowej)
• Krwinkomocz (po ataku bólowym)
Rozpoznanie:
• USG/RTG (umożliwia uwidocznienie kamienia)
Małe kamienie są wydalane drogą naturalną.
Większe kamienie i blokujące odpływ moczu – muszą zostać usunięte.
Metody operacyjne mają dziś mniejsze niż przed laty znaczenie i ograniczone:
• kamicą odlewowej miedniczki i kielichów nerkowych
• zwężeniem połączenia kielichowo-moczowodowego).
Wodonercze
Następstwo utrudnienia odpływu moczu, spowodowanego przeszkodą zlokalizowaną w drogach moczowych,
poniżej miedniczki nerkowej.
Może dojść do nieodwracalnego zniszczenia nerki.
Przyczyny:
• wada anatomiczna (np. dodatkowe naczynie, powodujące ucisk na połączenie
miedniczkowo-moczowodowe)
• kamień zamykający światło moczowodu
• włóknienie pozaotrzewnowe
• naciek nowotworu szerzącego się w przestrzeni zaotrzewnowej
• przerost gruczołu krokowego
• zwężenie cewki moczowej.
Leczenie:
Odblokowanie miedniczki nerkowej.
Można tego dokonać:
• Zabiegem operacyjnym
• Przezskórnym drenażem miedniczki, wykonanym pod kontrolą USG lub
cewnikowania z następnym protezowaniem moczowodu (coraz częściej korzysta się)
158. Zakażenie narządów moczowo-płćiowych
Zapalenie pęcherza
Najczęstsza choroba infekcyjna u kobiet (krótsza cewka moczowa).
Objawy:
• Częstomocz
• Bolesne parcie na mocz
• Krwiomocz
Rozpoznanie:
• USG
• Badanie mikroskopowe moczu.
Leczenie:
• Antybiotyki
• Kuracja pitna
Zapalenie gruczołu krokowego
Dotyczy najczęściej młodych mężczyzn.
Przyczyna − przeniesienie procesu zapalnego z cewki moczowej.
Objawy:
• Pieczenie w cewce
• Wyciek krwawy lub śluzowo-ropny
• Utrudnienie oddawania moczu.
Leczenie:
Leki: bakteriobójcze, rozkurczowe i przeciwbólowe.
Fizjoterapia:
• Masaż
• Kuracja pitna.
159. Kamica nerek i dróg moczowych. Kuracja pitna
Kamica dróg moczowych
Powstaje w następstwie krystalizowania się:
• szczawianu wapnia (najczęściej)
• fosforanów wapnia
• magnezu (przy współistnieniu infekcji)
• moczanów i cystynianów (rzadziej, w przypadku defektów przemiany materii).
Objawy:
• Kolka (bardzo silny ból w okolice lędźwiowej spowodowany wzrostem ciśnienia w miedniczce
nerkowej)
• Krwinkomocz (po ataku bólowym)
Rozpoznanie:
• USG/RTG (umożliwia uwidocznienie kamienia)
Małe kamienie są wydalane drogą naturalną.
Większe kamienie i blokujące odpływ moczu – muszą zostać usunięte.
Metody operacyjne mają dziś mniejsze niż przed laty znaczenie i ograniczone:
• kamicą odlewowej miedniczki i kielichów nerkowych
• zwężeniem połączenia kielichowo-moczowodowego).
Nowe metody leczenia kamicy moczowej:
l) Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych za pomocą fal wstrząsowych wytwarzanych poza
organizmem chorego - ESWL (ang. extracorporal shock wave lithotripsy). Do ESWL kwalifikują się:
 małe i średniej wielkości kamienie
 zachowany jest prawidłowy odpływ moczu z nerki
 kamica nie jest zakażona.
2) przezskórne usuwanie kamieni nerkowych - PCNL (ang. percutaneous nephrolithotripsy). Stosuje się z
ESWL.
3) usuwanie lub rozbijanie kamieni za pomocą ureterorenoskopów. Warunkiem skruszenia kamienia jest
odpowiednia szerokość moczowodu pozwalająca na wprowadzenie sondy drogą endoskopową.
Po zabiegach fragmenty złogu muszą być wydalone drogami moczowymi.
Kuracja pitna:
Stosuje się przy możliwości samoistnego wydalenia kamienia lub profilaktycznie
Wypijanie większej ilości płynów, przynajmniej 1,5 L/d.
Obciążenie pitne: wody mineralne t° 38-44°C, 30-60 min przed posiłkiem, po 200-600 mL 3-5 razy dziennie w
ciągu 8 tygodni
Kamienie z kwasu moczowego powstają w moczu kwaśnym. Wskazane jest podwyższenie pH moczu do 6-6,5
za pomocą preparatów alkalicznych, w tym wod wodorowęglanowo-sodowych, wodorowęglanowowapniowych. Te kamienie udaje się czasami rozpuścić stosując długotrwałą alkalizacje moczu
Kamienie z fosforanu magnezowo-amonowego (struwitu) wskazują na zapalenie układu moczowego. Zalecane
obniżenie pH moczu za pomocą wod kwasowęglowych
Przeciwwskazania do kuracji pitnej
• bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek
• wodonercze
• rozszerzenie kielichów nerki
• niedrożność moczowodu
• przerost gruczołu krokowego
Kamienie moczowodu:
Przy możliwości samoistnego wydalenia kamienia – zastosowanie prądów interferencyjnych, z poprzednim
wykorzystaniem diatermii krótkofalowej moczowodu w dawce cieplnej w ciągu 15 min, w pojednaniu z
„uderzeniem” wodnym.
Można stosować do 4 razy z 10-dzienną przerwą.
160. Nowotwory nerek
Nowotwory nerek
(≈ 3% wszystkich nowotworów złośliwych)
Rak gruczołowy (rak jasnokomórkowy) – najczęstszy (70%)
Objawy:
• krwiomocz,
• ból okolicy lędźwiowej
• podwyższona ciepłota,
• badalny przez powłoki guz.
Rozpoznanie:
• USG (TK)
Biopsia
Klasyfikacja kliniczna (TN)
Leczenie
Chirurgiczne – usunięcie nerki z otaczającą tkanką tłuszczową i okołooaortalnymi węzłami chłonnymi (> 50%
przeżywa 5 lat).
Nawet przy znaczym zaawansowaniu nowotworu, warto usuwać jak pierwotne ognisko, tak i pojedyncze
przerzuty.
Uzupełniające: naświetlania, chemio- i hormonoterapia nie poprawia wyników.
Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa), spotyka się u dzieci.
Objawy:
• guz brzucha,
• krwiomocz,
• nadciśnienie.
Leczenie skojarzone (5 lat przeżywa >75% leczonych):
• Chirurgiczne,
• Napromienianie,
• Chemioterapia
161. Rak pęcherza moczowego
Nowotwory pęcherza moczowego
(95% wywodzą się z nabłonka przejściowego dróg moczowych.
Objaw – krwiomocz.
Rozpoznanie:
• badanie kontrastowe,
• USG (TK)
• cystoskopia
• badanie mikroskopowe pobranej tkanki.
Leczenie:
•
•
•
Przezcewkowa elektroresekcja (w małych, nie naciekających mięśniówki
nowotworach)
Usunięcie pęcherza. Po wycięciu pęcherza moczowody najczęściej wszczepia się
do połączonego z cewką moczową zbiornika, wytworzonego z jelita cienkiego.
Leczenie paliatywne (radioterapia) – w zaawansowanych przypadkach.
162. Rak gruczołu krokowego
Choroby gruczołu krokowego
Gruczolak sterczą (przerost), występuje u mężczyzn po 50 roku życia.
Przyczyna – nierównowaga hormonalna (obniżenie produkcji testosteronu).
Powiększający się stercz stanowi mechaniczną przeszkodę, utrudniającą oddawanie moczu.
Objawy:
• Częstomocz (najpierw nocny, później dzienny),
• Incydenty zatrzymania moczu
• Całkowite zatrzymanie moczu
Uszkodzenie nerek (niewydolność)
Rozpoznanie:
Badaniu przez kiszkę stolcową (stwierdza się równomierne powiększenie gruczołu).
USG (pozwala ocenić dokładniej jego wielkość, a także objętość moczu zalegającego w pęcherzu).
Leczenie:
Usunięcie gruczołu krokowego
W przypadku małych gruczolaków – przezcewkowa elektroresekcja
Rak prostaty
(najczęstszy nowotwór złośliwy narządu moczowo-płciowego mężczyzn)
Rozpoznanie:
• Badanie mikroskopowe materiału, uzyskanego przez nakłucie
• USG (TK)
• Markier (antygien swoisty prostaty PSA) > 75%.
Leczenie:
• Operacyjnie: radykalne usunięcie prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi.
• Usunięcie jąder.
• Przewlekłe stosowanie estrogenu (antyandrogenów)
Alternatywne postępowanie – napromienianie
163. Nowotwory jąder
Nowotwory złośliwe jądra
(najczęściej występują u mężczyzn między 16 a 35 rokiem życia)
• nasieniak (seminoma) – najczęstszy
• kosmówczak (chorionepithelioma),
• rak zarodkowy (carcinoma embrionale)
• postacie mieszane.
Objawy: powiększone, ciężkie, nierówne, niebolesne jądro.
Leczenie:
Usunięcie jądra. W przypadku nasieniaka pojedyncze przerzuty można z powodzeniem napromieniać.
Usuwa się rozlegle węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej.
Złożona chemioterapia.
164. Rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy
(≈ 95% nowotworów złośliwych szyjki macicy, w Polsce ok. 4500 nowych zachorowań rocznie).
Czynniki sprzyjające:
a) wcześnie rozpoczęte życie płciowe (przed 20 r. życia),
b) niski poziom higieny osobistej kobiet i ich partnerów seksualnych,
c) znaczna płodność i porody we wczesnym wieku,
d) zakażenie wirusem ludzkiego brodawczaka (HPV).
e) większa częstość u prostytutek.
Prawie nie występuje u kobiet żyjących w celibacie.
Objawy:
nasilenie i rodzaj objawów oraz stan narządu rodnego zależą od stopnia zaawansowania procesu
nowotworowego
• upławy
• nieregularne krwawienia
• krwawienia kontaktowe (po stosunku)
• niekiedy bóle.
Badania:
• cytologiczne części pochwowej i kanału szyjki
• kolpomikroskopia (oglądanie zmiany chorobowej w powiększeniu)
• biopsja części pochwowej i kanału szyjki macicy.
Badanie cytologiczne jest tylko badaniem wskazującym na możliwość istnienia nowotworu i dlatego musi być
ono potwierdzone badaniem histopatologicznym:
• wycinków z tarczy części pochwowej
• wyskrobin pobranych z kanału szyjki macicy.
165. Rak trzonu macicy
Nowotwory trzonu macicy
Nowotwory niezlośliwe trzonu macicy
Mięśniaki. Występują głównie w wieku 40-50 lat.
Chorują najczęściej kobiety, które nie rodziły lub rodziły mało.
Istotą choroby jest tworzenie się guzów:
• różnej wielkości (do wielkości głowy dorosłego człowieka),
• pojedynczych lub mnogich,
• o kształcie nieregularnym,
• zazwyczaj twardych.
Zależnie od ich liczby i wielkości mięśniaki zniekształcają trzon macicy.
W zależności od umiejscowienia oraz kierunku wzrostu odróżnia się trzy typy mięśniaków:
• podśluzówkowe
• śródścienne
• podsurowicze
Przekształcenie mięśniaka w mięsaka (nowotwór bardzo złośliwy) zdarza się rzadko.
Szybki wzrost mięśniaka zawsze budzi podejrzenie przemiany złośliwej.
Objawy:
• obfite przedłużające się miesiączki,
• krwawienia niezależnie od cyklu miesiączkowego,
• bóle w podbrzuszu,
• częste parcie na pęcherz i odbytnicę.
Mięśniaki mogą być przyczyną:
 Niepłodności,
 Poronień,
 Powikłań podczas porodu.
Leczenie: wyłącznie chirurgiczne
• U młodych kobiet, którym zależy na płodności, nieliczne mięśniaki mogą być wyniszczone (tzw.
operacja zachowawcza),
• Przed operacją jest wykonywany zabieg wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy oraz badanie
histopatologiczne wyskrobin w celu wykluczenia procesu złośliwego w macicy.
• U kobiet starszych (w wieku przed- lub pomenopauzalnym) usuwa się macicę z przydatkami.
166. Nienabłonkowe nowotwory macicy
Mięsaki
(nienabłonkowe złośliwe nowotwory macicy, stanowią ≈ 5% wszystkich złośliwych nowotworów macicy).
Występują przeważnie w wieku 50-70 lat (≈ 60% rozwijają się na podłożu mięśniaków).
Objawy (w początkowym okresie choroby są podobne do objawów występujących u chorych z mięśniakami lub
z rakiem trzonu macicy).
Rozpoznanie: badanie mikroskopowe tkanki pobranej z guza.
Leczenie:
• Całkowite usunięcie macicy
• W przypadkach zaawansowanych próbuje się kojarzyć radioterapię z chemioterapią.
167. Rak jajnika
Nowotwory jajnika
Występują w każdym okresie życia kobiety.
Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe jajnika w Polsce wynosi ok. 11,7 na 100 000 kobiet, stanowią
5,9% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet (6 miejsce wśród wszystkich nowotworów).
Charakteryzują się:
• różnym i nietypowym przebiegiem klinicznym,
• niejednorodnością obrazów morfologicznych
• różnym rokowaniem.
Trudności wczesnego rozpoznania i profilaktycznego działania powodują, że są rozpoznawane najczęściej w
zaawansowanej postaci.
Objawy:
• bóle w podbrzuszu,
• uczucie pełności i ciężaru w jamie brzusznej,
• zaparcie stolca,
• częste parcie na mocz,
• zaburzenia miesiączkowania.
Rozpoznanie:
• USG (TK)
• cytologiczne materiału uzyskanego z guza za pomocą punkcji eienkoigłowej lub laparoskopii
• marker nowotworu:
antygen raka jajnika (CA-125) > 75 %.
Dzieli się na cztery najczęściej występujące grupy:
l) nabłonkowe,
2)ze sznurów płciowych (gonadalne),
3)z komórek zarodkowych (germinalne),
4) z tkanek miękkich niespecyficznych dla jajnika.
Określenie typu nowotworu ma zasadnicze znaczenie dla wyboru metody leczenia i dla rokowania.
Każdy usunięty guz jajnika jest w trakcie operacji badany histopatologicznie i na tej podstawie podejmuje się
decyzje o rozległości zabiegu chirurgicznego.
W zależności od stopnia zaawansowania ustalono cztery stopnie kliniczne rozwoju nowotworów jajnika (I-IV).
Podział ten jest oparty na wynikach badania klinicznego i śródoperacyjnego.
Leczenie
l) chirurgiczne,
2) radioterapia (leczenie promieniami jonizującymi)
3) skojarzone
168. Ćwiczenia oddechowe po zabiegach chirurgicznych na jamie brzusznej
Gimnastyka oddechowa – zaczyna się od razu po przejściu znieczulenia ogólnego:
 ćwiczenia oddechowe – kilka pogłębjonych ruchów oddechowych co 15-20 min.
 głębokie oddychanie (pogłębiony wydech wywołuje odruch kaszlowy, usuwanie śluzu, pod czas kaszlu
chory powinien podtrzymywać dłoniami ścianę brzuszną);
 wczesne włączenie oddychania przeponowego (praca przepony i mięśni brzucha polepsza płyn krwi w
wątrobę, ułatwia odpływ żółci, wpływa pozytywnie na perystaltykę jelit.
 Chorego pobudza się do odkrztuszenia plwociny.
Fizjoterapeuta przy tym synchronnie z wstrząśnieniami kaszlowymi ściska choremu klatke piersiową stopniowo
w działce żeber dolnych, środkowych i górnych.
169. Rehabilitacja po operacjach na jamie brzusznej
Etapy rehabilitacji:
Okres przedoperacyjny (przy operacjach planowanych)
 podniesienie ogólnej zdolności organizmu, zdolności fizycznej i psychicznej,
 uprzedzanie powikłań operacyjnych i pooperacyjnych;
Okres pooperacyjny:
• szpitalny – profilaktyka powikłań pooperacyjnych: wczesne uruchamianie, siedzenie, wstawanie,
masaż, automasaż powłok brzusznych, gimnastyka lecznicza, oddechowa.
• poszpitalny – odnowienie czynności operowanego organu i układu, zdolności fizycznej i fachowej.
Cele rehabilitacji (fizjoterapii):
Zmniejszenie bólu
Profilaktyka:
• zakrzepów żył kończyn dolnych
• zrostów wewnętrzotrzewnych
• powstania przepuklin pooperacyjnych
• zapalenia płuc i niedodmy
• powikłań chorób wspólistniejących
170. Stosowanie masażu po operacjach na jamie brzusznej
Masaż leczniczy
Stosuje się z 1-go dnia
Cele:
• likwidacja objawów zastoju w płucach,
• poprawa czyności drenażowej i wentylacji płuc,
• sprzyjanie odchodzeniu plwociny
• aktywizacja krążenia krwi i chłonki, procesów wymiany materii i odnowy
• profilaktyka zrostów wewnętrzotrzewnych
Wykorzystują masaż:
1. Odcinkowo-odruchowy przykręgosłupowy, oddźiałów:
• krzyżowych S5-S1,
• lędźwiowych L5-L1,
• dolnopiersiowych D12-D7.
2. Głaskanie, rozcieranie, lekka wibracja, łagodne oklepywanie klatki piersiowej, zwłaszcza mięśni grzbietu;
ściskania klatki piersiowej, wstrząsy i rozciągania.
3. Kończyn dolnych (obowiązkowy).
4. Brzucha (jedną ręką fiksują szew pooperacyjny). Stosowują:
 łagodne głaskanie dookoła szwu
 głaskanie za biegiem jelita grubego
 powierzchową wibrację stabilną i labilną.
Automasaż powłok brzusznych
Przeprowadza się:
 w pozycji siedzącej lub leżącej
 kończyny dolne ustawia się w lekkim zgięciu w stawach kolanowych.
Głaskanie – wykonuje się całą powierzchnią dłoniową jednej ręki.
Rozpoczyna się na wysokości wątroby i przeprowadza się w prawą strone spiralnie zmniejszając amplitude
ruchów do pępka, a następnie zwiększając na obwód.
Rozcieranie – w formie ruchów okrężnych stroną dłoniową palców jednej ręki.
Wibracja stabilna – przykładamy całą powierzchnię jednej ręki centralnie na pępek.
171. Kinezyterapia po operacjach na jamie brzusznej
Gimnastyka lecznicza zaczyna się przez:
 1-2 godz. po operacji pod znieczuleniem mięscowym
 kilka godzin po operacji pod znieczuleniem ogólnym (zależnie od ciężkości operacji)
Wskazane:
 ruchy w drobnych stawach kończyn w powolnym tempie, po 3-5 min, 8-10 razy
dziennie.
 ruchy kończynami z ograniczoną amplitudą, w powolnym tempie: kolejne zginanie i
rozginanie nóg, nie odrywając pięt od łóżka, po 5-8 min (profilaktyka zakrzepów żył).
 obroty w bok rany operacyjnej (1-2 dzień).
 przeprowadzenie w pozycje siedzącą (chory samodzielnie nabywa tej pozycji 3-4 razy
dziennie po 5-10 min (2-3 dzień).
Po adaptacji do pozycji siedzącej, pod koniec reżymu pozwolono jest wstać.
Po wycięciu wyrostka robaczkowego osobom w dobrym stanie fizycznym można po operacji:
 przez 8-10 godz. wstawać
 na 2-4 dzień chodzić po korytarze i schodach.
Po operacji z powodu przepukliny przechodzenie do pozycji siedzącej, a nadal – stojącej wstrzymuje się na 3-5
dni.
Dla chorych operowanych z powodu wskazań pilnych rozszerzenie reżimu ruchowego zatrzymuje się w
porównaniu z osobami którym przeprowadzono operacje planowe.
Gimnastyka lecznicza
Główne cele:
• Likwidacja pozostałych po operacji objawów
• Umocnienie mięśni brzucha, formowanie ruchomej blizny pooperacyjnej
• Normalizacja czynności organów trawiennych
• Adaptacja układów sercowo-naczyniowego i oddechowego do wzrastających wysiłków fizycznych
• Poprawa ogólnego stanu czynnościowego
• Podgotowywanie chorego do wysiłków życiowych
Gimnastyka lecznicza włącza:
 Czynne ruchy dla stawów i mięśni, w tym i dla mięśni brzucha (pozycja wyjściowa siedząca i
leżąca),
 Ostrożne nachylania tułowia.
Wstawanie i chodzenie
Metody
• Poranna gimnastyka higieniczna
• Zadania samodzielne (2-3 razy chodzenie)
• Zajmowanie się podręcznymi i małoruchowymi grami
15-20-minutowa gimnastyka lecznicza w gabinecie specjalizowanym lub na świeżym powietrzu:
• ćwiczenia dla stawów i wszystkich grup mięśni z różnych pozycji wyjściowych
• temp powolny (umiarkowany) lub średni
• wykorzystywanie przyborów gimnastycznych
• ćwiczenia z obciążeniem i oporem
• wstawanie i chodzenie
172. Fizykoterapia po operacjach na jamie brzusznej
Fizykoterapia:
• UV napromieniowania działki szwu,
• Magnetoterapia,
• Leczenie prądami diadynamicznymi,
• Jonoforeza,
• Elektrostymulacja mięśni łydki,
• Elektrosen,
• Inhalacje aerosoli i elektroaerosoli znieczulających i odkrztuszających leków,
Przed wypisywaniem ze szpitala wskazane są:
• kąpiele powietrzne i słoneczne,
•
•
obcierania,
polewania wodne obojętnej temperatury.
173. Profilaktyka zapalenia płuc po operacjach na jamie brzusznej
174. Profilaktyka zakrzepicy po zabiegach operacyjnych
175. Nowotwory złośliwe skóry (stany przedrakowe)
176. Rak skóry
177. Czerniak skóry
178. Pierwotne nowotwory kości
179. Niezłośliwe nowotwory tkanek miękkich
180. Mięsaki tkanek miękkich
181. Nowotwory układu nerwowego
182. Nowotwory i rozrosty nowotworo podobne układu chłonnego
183. Budowa i czynność układu chłonnego
184. Nowotworowopodobne rozrosty układu chłonnego
185. Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina)
Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina)
Choroba rozrostowa zajmująca przede wszystkim węzły chłonne.
Najczęściej ludzie młodzi, między 20 a 35 r. życia.
Drugi szczyt zachorowań przypada po 50 r. życia.
Objawy:
• powiększenie węzłów chłonnych (jednego, kilku lub wielu)
• powiększenie śledziony i wątroby
• gorączka występująca nagle, ustępująca bez leczenia i nawracająca ponownie
• swędzenie skóry
• poty nocne
• chudnięcie
osłabienie Dzieci chorują rzadko.
Rozpoznanie:
• Badanie krwi (w niektórych przypadkach rozwija się niedokrwistość, odczyn opadania krwinek (OB)
jest przyspieszony).
• Podstawowe znaczenie ma badanie histopatologiczne usuniętego operacyjnie węzła chłonnego.
186. Nieziarnicze chłoniaki złośliwe
Nieziarnicze chłoniaki złośliwe (limfoma nie-Hodgkina)
Są grupa chorób wywodzących się z:
• limfocytów (T, B, NK);
• prekursorów limfocytów.
Objawy:
• powiększenie węzłów chłonnych (jednego, kilku lub wielu)
• powiększenie śledziony i wątroby
• gorączka
• swędzenie skóry
• poty nocne
• chudnięcie
• osłabienie.
Rozpoznanie:
• Badanie krwi nie wykazuje specjalnych zmian. Odczyn opadania krwinek przyspieszony.
• Badanie histopatologiczne usuniętego operacyjnie węzła chłonnego
• Badanie imunofenotypu komurek chłoniakowych.
187. Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi (> 55 r. życia)
Istotą jest nieprawidłowy rozrost komórek plazmatycznych w szpiku kostnym.
Rozrost plazmocytów jest uogólniony, występuje we wszystkich kościach, w których znajduje się szpik.
Plazmocyty rozrastające się w nadmiarze:
• należą do jednej, nieprawidłowej populacji komórkowej
• syntetyzują tylko jeden rodzaj immunoglobuliny.
Główne dolegliwości dotyczą układu kostnego.
Rzadko rozrost w jednym ognisku kostnym.
Objawy:
 bóle kostne
 bóle korzeniowe zależne od zmian w kręgosłupie;
 łatwe złamania kości, nawet bez urazu (tzw. złamania patologiczne);
 zapadanie na zakażenie dróg moczowych i zapalenia płuc;
 zespół nadlepkości krwi (białko krwi > 100 g/l);
 uszkodzenie nerek (niewydolność nerek z mocznicą);
 skazy krwotoczne (w części przypadków);
 osłabienie, stany podgorączkowe.
Rozpoznanie
• wykrycie patologicznych plazmocytów w szpiku kostnym;
•
w obrazie rentgenowskim widoczne są liczne ogniska rozrzedzenia kości (czaszce, żebrach i
miednicy);
• badania laboratoryjne wykazują:
 obecności białka monoklonalnego we krwi,
 w surowicy krwi zwiększa się stężenie wapnia (przy dużym zniszczeniu kości). Jeżeli osiąga ono
powyżej 2,99 mmol/L, może stanowić zagrożenie dla życia,
 często niedokrwistość i(lub) małopłytkowość (zmniejszenie liczby płytek krwi),
 białkomocz obecność – tzw. białka Bence-Jonesa w moczu,
odczyn opadania krwinek (OB) przyspieszony, zwykle przekracza 100 mm po 1 godz
Leczenie (długotrwałe):
 Chemioterapia
Leki cytostatyczne i hormonalne powodują na ogół stosunkowo szybkie zmniejszenie się dolegliwości
bólowych.
 Naświetlania
 Zabiegi plazmaferezy (w zespole nadlepkości) – usuwanie z krwi osoby chorej nadmiaru białka.
 Zaopatrzenie ortopedyczne
 Fizjotrapia
188. Ostre białaczki
Ostre białaczki
 rozrostowi ulegają komórki jednego rodzaju
 znajdujące się na jednym szczeblu rozwojowym (zazwyczaj bardzo wczesnym)
 dominują w szpiku i we krwi
 tworzą nacięki w różnych narządach
 Ostra białaczka szpikowa (mieloblastyczna)
 Komórki patologiczne – prekursory mielocytów (mieloblasty).
 Najczęstsza postać ostrej białaczki u dorosłych. Choroba rozwija się najczęściej w 20-35 r. życia.
 Ostra białaczka limfoblastyczna
 Komórki patologiczne – prekursory limfocytów (limfoblasty).
 Typowa dla wieku dziecięcego (najczęściej 3-7 r. życia), zdarza się również u dorosłych i w wieku
podeszłym.
Objawy:
1. Osłabiona odporność na zakażenia (skłonność do różnych stanów ropnych, ostre zakażenia górnych
dróg oddechowych, gorączka, ból gardła, owrzodzenia w jamie ustnej).
2. Niedokrwistość (uczucie postępującego osłabienia).
3. Skazy krwotoczne spowodowane zmniejszeniem liczby płytek krwi(siniaki, drobne wybroczyny
krwawe na skórze, krwawienia z błon śluzowych).
4. Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby.
Rozpoznanie:
• Liczba krwinek białych we krwi jest na ogół zwiększona
• W rozmazie krwi obwodowej pojawia się charakterystyczny młode komórki – blasty.
• Badanie szpiku kostnego – jednorodny naciek z młodych komórek o charakterystycznych cechach (>
20%).
• Badania:
 cytochemiczne
 antygenów różnicowania komórkowego
cytogenetycznych oraz molekularno-biologiczne
Zasady leczenia:
Ostre białaczki, można obecnie w większości przypadków skutecznie leczyć, osiągając długotrwałą poprawę lub
całkowite wyleczenie.
1. Zastosowanie progrmów chemioterapii dobranych do podtypu choroby (polichemioterapia).
2. W uzasadnionych przypadkach transplantacja szpiku
3. Profilaktyka infekcji oraz wczesne leczenie zakażeń
4. Preparaty krwiopochodne
5. Zywienie
6. Pomoc psychologiczna
7. Fizjoterapia ?
189. Przewlekła białaczka limfatyczna
Przewlekła białaczka limfatyczna
W chorobie tej następuje rozrost limfocytów, obejmujący:
• Szpik
• Węzły chłonne
• Często śledzionę.
Choroba dotyczy przede wszystkim ludzi starszych, powyżej 60 r.ż.
Proces chorobowy rozpoczyna się skrycie, często przez długi czas nie powoduje żadnych objawów, jest
wykrywany przy okazji przypadkowego badania krwi.
Objawy:
• powiększenie węzłów chłonnych (szyjnych, pachowych, pachwinowych), oni są niebolesne
• powiększa się śledziona
• zapadanie na wirusowe lub bakteryjne zakażenia dróg oddechowych
• osłabienie
• utrata masy ciała.
Rozpoznanie:
• W krwi – zwiększona liczba leukocytów, zwykle 40-100x109/L (80-90% limfocyty),
• Badanie szpiku kostnego (limfocyty > 30% )
• Zmniejszenie stężenia γ-globulin w surowicy krwi
• Niedokrwistość hemolityczna lub małopłytkowość autoimmunologiczna
Leczenie:
W wielu przypadkach nie wymaga leczenia.
Leczone są chorzy, u których choroba przebiega z wyraźnymi objawami ogólnymi:
• z dużą liczbą krwinek białych,
• wyraźnym powiększeniem węzłów chłonnych,
• występuje niedokrwistość i (lub) małopłytkowość.
Zależnie od postaci i przebiegu choroby, leczenie jest bardziej lub mniej intensywne.
Stosuje się:
• leki cytotoksyczne,
• kortykosteroidy,
• radioterapię.
190. Przewlekła białaczka szpikowa
Przewlekła białaczka szpikowa.
Rozwijają się powoli i skrycie.
Istotą choroby jest niekontrolowany rozrost komórek układu granulocytarnego na wszystkich etapach rozwoju
młodych granulocytów.
Pojawienie się nieprawidłowego chromosomu w komórkach układu krwiotwórczego, tzw. chromosomu
Filadelfia (Ph ) związana z translokacją t(9:22) i obecnością hybrydowego genu bcr/abl.
Chromosom ten pojawia się w komórce macierzystej i jest przekazywany kolejno komórkom potomnym.
Komórki macierzyste tracą zdolność reagowania na normalne bodźce powodujące je różnicowanie.
Kliniczne fazy postaci typowej:
1. Faza przewlekła (3-5 lat)
2. Akceleracji (6-9 miesięcy)
3. Ostra (blastyczna)
Objawy:
• na początku są zupełnie niecharakterystyczne
• osłabienie
• stany podgorączkowe
• brak apetytu
• chudnięcie
• zespole nadlepkości (gdy liczba krwinek białych w krwi obwodowej przekracza 200 x 10 9/L)
• bóle i uczucie ciężaru w lewym podżebrzu (powiększenie śledzony)
• bóle kości.
Rozpoznanie:
Liczba krwinek białych może być nadwysoka (> 50 x 109/L)
Rozmazy krwi obwodowej wykazują obecność wszystkich form rozwojowych:
 Granulocytów
 Promielocytów
 Metamielocytów
 Mielocytów
 Formy dojrzałe
Niebezpiecznym powikłaniem przewlekłej białaczki szpikowej jest tzw. przełom blastyczny (zmiana charakteru
choroby), który przypomina ostrą białaczkę mieloblastyczną.
• Następuje nagły wyrzut mieloblastów
• Znikają pośrednie formy rozwojowe granulocytów (charakterystyczne dla przewlekłej białaczki).
Przełom zdarza się nawet u chorych prawidłowo i skutecznie leczonych.
Leczenie (długotrwałe):
Obecnie metodą z wyboru jest podawanie α-interferonu i transplantacja szpiku kostnego co przedłuża znacznie
życie chorych oraz prowadzi do wyleczenia.