wniosek o przyznanie środków finansowych na rozwój
advertisement
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 Priorytet VI - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Tytuł projektu1: „Kobieta sukcesu to ja!” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Nr Umowy z instytucją wdrażającą (Instytucją o dofinansowanie projektu UDA-POKL.06.02.00-02-042/11-00 Pośredniczącą II stopnia2) Nr Wniosku WND- POKL.06.02.00-02-042/11-00 Data i miejsce złożenia Wniosku: 1 czerwca 2012r. Bolesławiec Dane Beneficjenta: Nazwa, adres, nr telefonu, fax, e-mail: Gmina Miejska Bolesławiec, ul. Rynek 41-Ratusz, 59-700 Bolesławiec, 75 645 64 02 Dane dotyczące tytułu projektu, nr Umowy, nr Wniosku, daty i miejsca złożenia Wniosku oraz dane Beneficjenta wypełnia Beneficjent. 2Rolę instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia) dla Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia w województwie dolnośląskim pełni Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy. 1 1 Dane uczestnika projektu: Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek: ………..…………………………………………………………………………………………. Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail): …………………………………………………………………………………………………... Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa (w tym spółdzielni/spółdzielni socjalnej) planowanego do utworzenia w ramach Działania 6.2: Nazwa, adres, nr telefonu, fax: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych usług,itp.):………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………...……………… ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Lp. Opis całkowitych wydatków inwestycyjnych3 (wraz z planowanym terminem jego ponoszenia z dokładnością do miesiąca) Planowana kwota brutto Źródło finansowania4 1. Razem: Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………...…….. Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ………………………. Wydatki inwestycyjne obejmują wydatki planowane do poniesienia z dotacji oraz wkładu własnego. Jeśli wkład własny jest wnoszony w formie rzeczowej należy go wymienić w powyższej tabeli wraz z szacowaną jego wartością. 4 Należy wskazać czy źródłem finansowania jest dotacja czy wkład własny. 3 2 Zgodnie z § 33 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598), wnoszę o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa. Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą5……………… PLN (słownie……………………). Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: …..…………….…………………….…… PLN (słownie: ……….....................................................…. ). Wkład własny6 przedsiębiorcy wynosi: …..………….…PLN (słownie: ……….....….), co stanowi ……% kwoty udzielonej dotacji. …………………………………………………. (podpis uczestnika projektu) Do niniejszego Wniosku o przyznanie środków przedsiębiorczości załącza się następujące dokumenty: finansowych na rozwój Załącznik 1. Biznesplan przedsięwzięcia na najbliższe 2 lata zawierający szczegółowe zestawienie towarów lub usług, które przewidywane są do zakupienia w ramach realizacji biznesplanu wraz ze wskazaniem ich parametrów technicznych lub jakościowych oraz wartości jednostkowej (ewentualnie zawierający szczegółowe zestawienie planowanych do zakupienia lub pozyskania wartości niematerialnych i prawnych wraz ze wskazaniem ich parametrów technicznych lub jakościowych oraz wartości jednostkowej), jak również źródła ich pokrycia uwzględniające środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości oraz inne środki wykorzystane do rozpoczęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, w tym środki własne (biznesplan powinien być przygotowany zgodnie z ogólnie obowiązującymi standardami dla danego typu podmiotu). 5 Patrz przypis nr 3. projektu zobowiązany jest do wniesienia środków własnych (w formie pieniężnej lub rzeczowej) w wysokości co najmniej 10% przyznanych środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości. W przypadku wniesienia wkładu rzeczowego uczestnik jest zobowiązany do udokumentowania wartości wkładu np. poprzez przedstawienie faktur/rachunków lub wyceny rzeczoznawcy. 6Uczestnik 3 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że nie posiadałam/em wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej , nie byłem/am zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym i nie prowadziłem/am działalności na podstawie przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że nie korzystam równolegle ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz Poddziałania 8.1.2/Działania 6.2 PO KL, a także innych źródeł środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że nie korzystam/nie skorzystałam (-em) z innej pomocy dotyczącej tych samych wydatków kwalifikowalnych oraz nie ubiegam się o inną pomoc na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych na rozpoczęcie działalności gospodarczej. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie otrzymałem środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz.553, z późn. zm.) oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika 4 W związku z ubieganiem się przeze mnie o środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz krajowego wkładu publicznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na realizację inwestycji określonej w niniejszym Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości oświadczam, iż zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik VAT. Jednocześnie, w przypadku zmiany statusu podatnika i odzyskania podatku VAT poniesionego w związku z realizacją inwestycji objętej wsparciem w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki zobowiązuję się do przeznaczenia odzyskanej kwoty podatku na wydatki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości i oświadczeniach są zgodne z prawdą. ………...……………….………………… data i czytelny podpis uczestnika 5
