Rozdział
17
STANY NAGLĄCE W GASTROENTEROLOGII
■ Krwawienie z przewodu pokarmowego
■ Kaja Krawczyk, Piotr Albrecht
Krwawienie zprzewodu pokarmowego jest jednym znajbardziej niepokojących
objawów wpediatrii. Może pojawić się wwyniku choroby ogólnoustrojowej lub dotyczyć bezpośrednio przewodu pokarmowego. Najczęściej krwawienie zlokalizowane
jest wdolnym odcinku przełyku, wżołądku, dwunastnicy lub okrężnicy, może mieć
charakter ostry lub przewlekły.
Rozróżnia się krwawienia zgórnego idolnego odcinka przewodu pokarmowego,
granicę wyznacza więzadło Treitza. W przypadku wystąpienia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) głównym objawem mogą być krwawe
wymioty. Wmomencie dotarcia krwi do żołądka pod wpływem kwasu solnego zmienia ona kolor na ciemniejszy iprzypomina fusy od kawy. Objawy krwawienia, które poprzedzone były intensywnymi wymiotami treścią pokarmową, mogą świadczyć
ouszkodzeniu śluzówki wpustu żołądka (zespół Mallory’ego-Weissa). Jasnoczerwona
krew wstolcu świadczy okrwawieniu zdystalnej części przewodu pokarmowego albo
o bardzo masywnym krwawieniu z wyższych jego części. Smoliste stolce natomiast
pojawiają się wtedy, gdy krwawienie zlokalizowane jest powyżej końcowego odcinka
jelita cienkiego, są typowe dla krwawienia wprzebiegu choroby wrzodowej, uchyłka
Meckela, atakże mniej nasilonego krwawienia zżylaków przełyku. Biegunka zdomieszką śluzu ikrwi może wskazywać umałych dzieci na biegunkę infekcyjną, natomiast u starszych pacjentów zawsze należy wziąć pod uwagę nieswoiste choroby
zapalne jelit. Stolce zdomieszką świeżej krwi mogą wystąpić przy obecności polipów
jelita grubego, szczelinie odbytu iprzy zaparciu. Przewlekłe krwawienie zprzewodu
pokarmowego może objawiać się jedynie niedokrwistością mikrocytarną.
Wwieku dziecięcym krwawienie zprzewodu pokarmowego ma zazwyczaj charakter samoograniczający się. Wprzypadku niewielkiego krwawienia zdolnego odcinka
przewodu pokarmowego (DOPP) obecnego po raz pierwszy wżyciu zazwyczaj nie jest
konieczna pilna diagnostyka. Wymioty świeżą krwią lub fusowate wymioty są zawsze
objawem niepokojącym i wymagającym pilnej diagnostyki, aby nie przeoczyć przyczyn, które mogą stanowić zagrożenie życia.
264
Stany naglące wgastroenterologii
Diagnostyka
Fundamentalną częścią diagnostyki krwawienia z przewodu pokarmowego jest
wywiad. Konieczne jest zadanie kilku konkretnych pytań, które wznaczący sposób
mogą zasugerować lokalizację krwawienia:
– stopień nasilenia krwawienia,
– charakter wypróżnień – jasna krew, smolisty stolec, biegunka, zaparcie,
– obecność wymiotów – świeża krew, wymioty fusowate,
– obecność, lokalizacja inasilenie bólów brzucha,
– urazy, ciała obce,
– obciążony wywiad rodzinny – choroba wrzodowa, nieswoiste zapalenia jelit,
– objawy niedrożności,
– gorączka,
– leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), salicylany, glikokortykoidy,
– spożywane pokarmy, które mogą zmienić charakter iwygląd stolca (np. buraczki, przyjmowanie preparatów żelaza),
– choroby hematologiczne,
– cewnikowanie naczyń pępowinowych wokresie niemowlęcym.
Kolejnym elementem diagnostyki jest badanie przedmiotowe pacjenta z oceną
stanu ogólnego. Należy zbadać tętno, ciśnienie oraz powrót kapilarny w pozycji leżącej i, jeżeli to możliwe, wpozycji stojącej wcelu zaobserwowania objawów ortostatycznych. Oglądaniem należy wykluczyć potencjalne źródła krwawienia (nos, jama
ustna, okolica okołoodbytowa) oraz dokładnie obejrzeć skórę całego ciała (wybroczyny, zmiany naczyniowe, rumień guzowaty). Wbadaniu jamy brzusznej należy ocenić
charakter perystaltyki (bardzo żywa może świadczyć okrwawieniu) iwykluczyć objawy tzw. ostrego brzucha. Objawy marskości wątroby, takie jak zażółcenie, hepatosplenomegalia, wodobrzusze, pajączki skórne, rumień dłoniowy, tzw. głowa meduzy, mogą
nasuwać podejrzenie krwawienia zżylaków przełyku.
Badanie per rectum wskazane jest ukażdego pacjenta podejrzanego okrwawienie
zprzewodu pokarmowego.
Diagnostyka różnicowa krwawień zprzewodu pokarmowego udzieci zależy również od wieku. Wtabelach 17.1 i17.2 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwawień
zprzewodu pokarmowego zpodziałem na grupy wiekowe ilokalizację.
W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy
niezwłocznie wykonać badania pomocnicze, przede wszystkim grupę krwi, morfologię, układ krzepnięcia, próby czynnościowe wątroby i nerek oraz elektrolity,
a następnie zabezpieczyć krew zgodną grupowo wprzypadku konieczności toczenia.
Aby ocenić lokalizację źródła krwawienia, można wprowadzić do żołądka sondę
nosowo-żołądkową wcelu aspiracji treści żołądkowej. Chorego, uktórego obserwujemy wymioty zkrwią, należy ułożyć na boku oraz zabezpieczyć drożność dróg oddechowych wcelu wykluczenia zachłyśnięcia. Wdalszej kolejności powinno się założyć
dwa dojścia dożylne.
Wprzypadku krwawienia zGOPP badanie endoskopowe powinno być wykonane wciągu 12-24 godzin od początku krwawienia. Endoskopia może mieć znaczenie
diagnostyczne ilecznicze. Wkrwotokach zżylaków przełyku stosuje się sklerotyzację
żylaków lub ich opaskowanie. Przy podejrzeniu krwawienia zżylaków przełyku, przy
braku możliwości wykonania endoskopii ibraku efektu po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, można zastosować sondę Sengstakena-Blakemore’a.
265
Rozdział 17
TABELA 17.1. Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
w zależności od wieku i lokalizacji
Noworodki
Niemowlęta
Dzieci
Młodzież > 12. r.ż.
• Ostry (stresowy) wrzód
żołądka
• Dysplazje naczyniowe
• Połknięta krew
matki (podczas
porodu lub
z uszkodzonych
brodawek)
• Niedobór witaminy K
• Alergia na
białka mleka
krowiego
• Leki (NLPZ,
heparyna, indometacyna)
• Wrzód trawienny
• Żylaki przełyku
• Zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy
• Zespół Mallory’ego-Weissa
• Malformacje naczyniowe
• Przerostowe zwężenie odźwiernika
• Ciało obce
• GERD
• Wrzód trawienny
• Żylaki przełyku
• Zespół
Mallory’ego-Weissa
• Zapalenie błony
śluzowej przełyku, żołądka
i dwunastnicy
• Malformacje
naczyniowe
• Krwawienie
z nosa
• Niedrożność
• Ciała obce
• Leki
• GERD
• Choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy
• Zapalenie błony
śluzowej przełyku
i żołądka
• Zespół Mallory’ego-Weissa
• NLPZ
• Ciała obce
• Gastropatia towarzysząca nadciśnieniu
wrotnemu
• GERD
TABELA 17.2. Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
w zależności od wieku i lokalizacji
Noworodki
• Biegunki infekcyjne (Shigella,
Salmonella, E. coli
O157, Campylobacter jejuni)
• Martwicze zapalenie jelit
• Urazy
• Skręt jelit
• Anomalie naczyniowe
• Alergiczne zapalenie jelita grubego
• Idiopatyczna
małopłytkowość
matczyna
• Choroba Hirschsprunga z zapaleniem jelit
266
Niemowlęta
1. m.ż.-2. r.ż.
Dzieci
2-5. r.ż.
Dzieci
> 5. r.ż.
•
•
•
•
• Uchyłek Meckela
• Biegunki infekcyjne
• Zdwojenie jelita
• Malformacja
naczyń
• Szczelina odbytu
• Polipy
• Nieswoiste zapalenia jelit
• Wgłobienie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biegunki infekcyjne
Uchyłek Meckela
Zdwojenie jelita
Dysplazje naczyniowe
Biegunka infekcyjna
Wgłobienie
Skręt jelit
Szczelina odbytu
Nietolerancja białek
mleka krowiego
•
•
•
•
•
•
Szczelina odbytu
Biegunka infekcyjna
Polipy młodzieńcze
Plamica SchϬnleina-Henocha
Zespół hemolityczno-mocznicowy
Nieswoiste zapalenie
jelit
Wrzód samotny odbytnicy
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
Guzki krwawnicze
Cytostatyki
Stany naglące wgastroenterologii
TABELA 17.3. Dawkowanie leków w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Nazwa leku
Dawkowanie
Uwagi
Agoniści receptora H2
Ranitydyna
Noworodki: 5 mg/kg/d p.o./i.v.
3-4 x
> 1. mies.: 1 mg/kg/d i.v. co
6-8 godz. lub 2-4 mg/kg/d
p.o. co 12 godz.
Nie przekraczać 300 mg/dobę p.o.
oraz i.v.
Ostrożnie w niewydolności wątroby
i nerek
Działania niepożądane: zaparcie, biegunka, wymioty, bóle brzucha, bradykardia, spadek ciśnienia
Famotydyna
1-16. r.ż.: 0,5 mg/kg/d 2 x
lub 0,25 mg/kg/d i.v. 2 x
Nie przekraczać 40 mg/dobę p.o. oraz
i.v.
Ostrożnie w niewydolności nerek
Działania niepożądane: zaparcie, biegunka, zawroty głowy
Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol
< 2. r.ż.: 1-3 mg/kg/d w jednej
dawce jednorazowo
< 20 kg: 10 mg jednorazowo
Lansoprazol
< 10 kg: 7,5 mg p.o. 2-4 x
10-30 kg: 15 mg/d 2-4 x
≥ 30 kg: 30 mg/d 2-4 x
Działania niepożądane: bóle i zawroty
głowy, wysypki, kaszel i zaburzenia
żołądkowo-jelitowe
Leki zobojętniające
Wodorotlenek
aluminium
i magnezu
(np. Maalox®)
0,5 ml/kg 4 x/d p.o.
Aluminium: ostrożnie w masywnych
krwawieniach
Hormony i analogi hormonów
Wazopresyna
0,002-0,005 U/kg/min i.v. początkowo z tendencją zwyżkową do maks. 0,01 U/kg/min;
kontynuować jeszcze przez
12 godz. od ustania krwawienia
Ostrożnie u chorych z padaczką,
migreną, astmą, chorobami naczyń,
nerek i serca
Konieczne intensywne monitorowanie ciśnienia krwi, stężenia elektrolitów, osmolarności, wydalania nerkowego i przepływu kapilarnego
Efektywnie zmniejsza ciśnienie w żyle
wrotnej
ciąg dalszy na następnej stronie
267
Rozdział 17
TABELA 17.3. (cd.)
Nazwa leku
Dawkowanie
Uwagi
Oktreotyd
Bolus z 1 mcg/kg i.v.; potem
1 mcg/kg/godz., gdy krwawienie ustanie, po 24 godz.
można zacząć zmniejszać dawki
o 50%/12 godz.
Dojście do 25% dawki początkowej pozwala na odstawienie
leku
Działania niepożądane: nudności
i wymioty, bóle brzucha, biegunka,
kamica pęcherzykowa, hipo- i hiperglikemia, bradykardia, czasem hipotyreoza
Skróty: p.o. – doustnie; i.v. – dożylnie
Badanie RTG jest przydatne przy podejrzeniu perforacji przewodu pokarmowego
lub obecności ciała obcego. Kolejnymi badaniami, które mogą okazać się pomocne
wlokalizacji źródła krwawienia, są scyntygrafia znadtechnecjanem-99m, USG jamy
brzusznej zdopplerem, angiografia (pozwala wykryć źródło krwawienia jedynie wtedy, gdy krwawienie ma natężenie co najmniej 0,5ml/min). Niekiedy angiografia ma
znaczenie terapeutyczne, gdyż umożliwia embolizację krwawiącego naczynia.
Wprzypadku nieskuteczności powyższych zabiegów iobecności stałego krwawienia należy rozważyć laparotomię zwiadowczą.
Leczenie farmakologiczne obejmuje zastosowanie leków alkalizujących, hamujących wydzielanie kwasu solnego oraz okreotydu lub wazopresyny. Dawkowanie leków
przedstawiono wtabeli 17.3.
Leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Ogólny algorytm postępowania wkrwawieniu zGOPP, potencjalnie groźniejszego
niż krwawienie zDOPP, przedstawiono na rycinie 17.1.
Wskazania do transfuzji krwi lub intensywnej podaży płynów dożylnie zestawiono wtabeli 17.4.
Drogą aspiracji treści żołądkowej przez sondę należy ustalić, czy wżołądku znajduje się krew (ocena naoczna, testem peroksydazowym lub lepiej immunologicznym
na krew utajoną; unoworodków należy ocenić, czy nie jest to krew matczyna – test
Apta-Downeya). Wok. 16% przypadków pomimo krwawienia zGOPP nie stwierdza
się krwi waspiracie.
Endoskopowe techniki tamowania krwawienia obejmują ostrzykiwanie roztworem soli fizjologicznej iadrenaliny, zakładanie klipsów hemostatycznych, koagulację,
zastosowanie bimera argonowego, obliterację lub opaskowanie żylaków przełyku. Najskuteczniejsze jest jednoczesne zastosowanie dwóch technik tamowania krwawienia.
TABELA 17.4. Wskazania do transfuzji i resuscytacji płynowej
Wskazania do transfuzji
Resuscytacja płynowa
Kliniczne objawy wstrząsu
Spadek hematokrytu < 20%
Niemożność zatamowania krwawienia
Preparat krwinek czerwonych 20-40 ml/kg m.c.
Świeżo mrożone osocze
Płyny koloidowe
268
Stany naglące wgastroenterologii
RYC. 17.1. Algorytm postępowania w ostrym krwawieniu z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Zahamowanie krwawienia technikami endoskopowymi wkrwawieniu zżylaków
przełyku uzyskuje się w90% przypadków, aich przejściową eradykację w80% przypadków. Niestety do nawrotu krwawienia dochodzi wok. 80% przypadków.
Jeśli chory jest niestabilny pomimo uzupełniania płynów oraz transfuzji krwi
wdawce 85ml/kg lub większej, wskazane jest wykonanie laparotomii zwiadowczej.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Częstość występowania krwawienia zdolnego odcinka przewodu pokarmowego
jest większa wporównaniu ztymi zodcinka górnego. Należy pamiętać, że zdecydowanie częściej przebiegają one łagodniej. Najprzydatniejszymi badaniami wich diagnostyce jest sigmoido- ikolonoskopia. Najczęstszymi przyczynami krwawienia zDOPP
jest w okresie niemowlęcym alergiczne zapalenie jelita grubego, natomiast u dzieci
starszych – szczelina odbytu oraz polipy młodzieńcze. Gdy przyczyną obecności krwi
wstolcu jest alergia, najlepszy efekt przynosi zastosowanie diety eliminacyjnej umatki lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka u dziecka karmionego sztucznie. Należy pamiętać jednocześnie, że dolegliwości mogą utrzymywać się nawet do 6
tygodni. Szczelina odbytu poddaje się zazwyczaj leczeniu zachowawczemu polegającemu na zwalczaniu przyczyny, czyli najczęściej zaparcia. Częstą przyczyną krwistej
biegunki o ciężkim przebiegu bywają także bakterie z rodzaju Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, E. coli oraz Clostridium difficile.
Ogólne zasady postępowania nie różnią się znacznie od przedstawionych wprzypadku krwawienia z GOPP, jednak rzadko muszą być stosowane, gdyż na szczęście
krwawienie wniewielu przypadkach bywa tak masywne, aby zagrażało życiu. Szczególna rola diagnostyczno-terapeutyczna przypada sigmoido- i kolonoskopii. Obie
techniki są przydatne wwykrywaniu takich przyczyn krwawienia, jak anomalie na-
269
Rozdział 17
czyniowe, polipy, nieswoiste zapalenia jelit, pod warunkiem że badanie przeprowadzane jest uchorego stabilnego krążeniowo idobrze przygotowanego. Podczas badania
możliwa jest polipektomia izastosowanie wymienionych już wyżej technik tamowania krwawienia.
Najczęstsze przyczyny krwawienia zDOPP świeżą, żywą krwią to:
– wokresie niemowlęcym – alergiczne zapalenie jelita grubego (żyłki krwi, czasem nieco większe ilości, obraz zmienny z dnia na dzień, może towarzyszyć
biegunka),
– szczelina odbytu (szczeliny niezwiązane np. zchorobą Leśniowskiego-Crohna
umiejscawiają się na godz. 12.00 lub 6.00, udzieci stosunkowo rzadko są bolesne, najczęściej towarzyszą zaparciu),
– udzieci powyżej 2. r.ż. – polipy młodzieńcze (zwykle pojedyncze inaogół niewystępujące wyżej niż wodbytnicy lub esicy).
Wkażdej sytuacji, już bez względu na wiek, należy brać pod uwagę infekcyjną
biegunkę krwawą lub biegunkę poantybiotykową związaną zzakażeniem Clostridium
difficile. Posiewy kału, badania serologiczne itesty ELISA dają zwykle odpowiedź etiologiczną, co nie zawsze musi za sobą pociągać następową antybiotykoterapię.
Wprzypadku alergicznego zapalenia błony śluzowej odbytnicy gwałtowna diag-nostyka nie jest potrzebna, gdyż zapalenie takie rzadko prowadzi do wyraźniejszej
niedokrwistości – lepsze efekty przynosi zastosowanie diety eliminacyjnej, najczęściej
bezmlecznej umatki karmiącej lub hydrolizatu oznacznym stopniu hydrolizy udziecka karmionego sztucznie. Pamiętać trzeba o tym, że na pełny efekt trzeba niekiedy
czekać do 6 tygodni. Dopiero brak efektów przy restrykcyjnym przestrzeganiu diety
może być wskazaniem dodiagnostyki endoskopowej, histopatologicznej, niekiedy alergologicznej.
Niezależnie od wieku pacjenta zwykła szczelina odbytu poddaje się przeważnie
leczeniu zachowawczemu polegającemu na zwalczaniu zaparcia (przewlekłe, niekiedy
wielomiesięczne podawanie laktulozy – 1-3ml/kg/dobę; maks. 50ml/dobę, makrogoli,
stosowanie diety bogatoresztkowej) oraz leczeniu miejscowemu różnymi dostępnymi
na rynku maściami lub czopkami.
Krwawienie zpolipa także nie wymaga zwykle gwałtownej diagnostyki, gdyż rzadko prowadzi do znaczniejszych strat krwi iniedokrwistości. Wdiagnostyce konieczne
jest przeprowadzenie rektoskopii/kolonoskopii ztowarzyszącą polipektomią za pomocą pętli elektrokoagulacyjnej.
Szybkiej diagnostyki i niekiedy intensywnego leczenia (transfuzje krwi, zabieg
operacyjny) wymaga krwawienie z uchyłka Meckela. Trzeba pamiętać, że badanie
scyntygraficzne nie zawsze daje dodatni wynik pomimo krwawienia.
Zapamiętaj
■ Krwawienia z GOPP są dużo bardziej niebezpieczne od tych z DOPP i wymagają
pilnej diagnostyki oraz leczenia.
■ Zasadniczym celem leczenia krwawienia z GOPP jest opanowanie hipowolemii,
możliwie szybkie ustalenie przyczyny i zastosowanie leczenia tamującego krwawienie (najczęściej endoskopowego).
■ Najczęstszą przyczyną krwawienia z DOPP w okresie niemowlęcym jest alergiczne zapalenie jelita grubego, a u dzieci starszych szczelina odbytu oraz polipy
młodzieńcze.
■ Szczeliny odbytu niezwiązane z chorobą Leśniowskiego-Crohna umiejscawiają
się z reguły na godz. 12.00 i 6.00, zazwyczaj są niebolesne i towarzyszą zaparciu.
270
Stany naglące wgastroenterologii
PIŚMIENNICTWO
1. Aljebreen A.M., Fallone C.A., Barkun A.N.: Nasogastric aspirate predicts high-risk
endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004,
59, 172-178.
2. Arvola T., Ruuska T., Keränen J. i wsp.: Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological,
and microbiological examination. Pediatrics 2006, 117(4), e760 -e768.
3. Celińska-Cedro D.: Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci. Pediatr Współcz
Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2006, 8(3), 151-154.
4. Cotton P.B., Rosenberg M.T., Waldram R.P. i wsp.: Early endoscopy of oesophagus,
stomach, and duodenal bulb in patients with haematemesis and melaena. Br Med J 1973,
2, 505-509.
5. Gershman G., Ament M.: Endoscopic hemostasis. [W:] G. Gershman, M. Ament: Practical
pediatric gastrointestinal endoscopy. Blackwell Publishing Ltd., Oxford 2007, 109 -117.
6. Friedlander J., Mamula P.: Gastrointestinal hemorrhage. [W:] R. Wyllie, J.S. Hyams (red.):
Pediatric gastrointestinal and liver disease. 4th ed. Elsevier, Saunders 2011, 146 -153.
7. Gasson D., Williams H.J.: Radionuclide diagnosis. [W:] A. Walker, O. Goulet, R.E. Kleinmann
i wsp.: Pediatric Gastrointestinal Disease. Hamilton, BC Decker, Ontario 2004, 1906 -1922.
8. Heikenen J.B., Pohl J.F., Werlin S.L. i wsp.: Octreotide in pediatric patients. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2002, 35, 600 -609.
9. Latt T.T., Nicholl R., Domizio P. i wsp.: Rectal bleeding and polyps. Arch Dis Child 1993, 69,
144 -147.
10. Loh D.L., Munro F.D.: The role of laparoscopy in the management of lower gastrointestinal
bleeding. Pediatr Surg Int 2003, 19, 266 -267.
11. Mandhan P.: Sigmoidoscopy in children with chronic lower gastrointestinal
bleeding. J Paediatr Child Health 2004, 40, 365-368.
12. Molleston J.P.: Variceal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 37, 538-545.
13. Savides T.J., Jensen D.M.: Gastrointestinal Bleeding. [W:] M. Feldman, L.S. Friedman,
L.J. Brandt (red.): Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease –
pathophysiology, diagnosis, management. 9th ed. WB Saunders, Philadelphia 2010, 285
-322.
14. Shamir R., Eliakim R.: Capsule endoscopy in pediatric patients. World J Gastroenterol 2008,
14, 4152-4155.
15. Siafakas C., Fox V.L., Nurko S.: Use of octreotide for the treatment of severe gastrointestinal
bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998, 26, 356 -359.
16. Tatro D.S., Borgsdorf L.R., Lopez J.R. i wsp.: A to Z Drug Facts. 5th ed. Facts and
Comparisons, St Louis 2005.
17. Tuggle D.W., Bennett K.G., Scott J. i wsp.: Intravenous vasopressin and gastrointestinal
hemorrhage in children. J Pediatr Surg 1988, 23, 627-629.
18. Yamamoto H., Kita H., Sunada K. i wsp.: Clinical outcomes of double -balloon endoscopy
for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol
2004, 2, 1010 -1016.
19. Zargar S.A., Javid G., Khan B.A. i wsp.: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy
for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction.
Hepatology 2002, 36, 666 -672.
271
Download

STANY NAGLĄCE W GASTROENTEROLOGII