Pobierz załącznik: Oświadczenie 5_położenie_przedszkola

………………………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
…………………………………….…………
………………………………….……………
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE NR 5
O POŁOŻENIU PRZEDSZKOLA WZGLĘDEM MIEJSCA ZAMIESZKANIA
LUB MIEJSCA PRACY
Oświadczam, że przedszkole, o przyjęcie do którego kandyduje moje dziecko jest najbliżej
położone względem miejsca zamieszkania* lub mojego miejsca pracy:
L.p.
Nazwisko i imię rodzica / opiekuna
prawnego
Nazwa zakładu pracy / działalność gospodarcza /
1.
Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/-y
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………
(podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka)
* Niepotrzebne skreślić.