Działdowo ……………………………….
Nr ……………………….
Starosta Powiatu Działdowskiego
POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Chopina 6
13 -200 Działdowo
WNIOSEK
o udzielenie pożyczki szkoleniowej
Podstawa prawna: Art. 42 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 ze zm.)
I.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko.................................................................................................................
2. Dowód osobisty: seria
.......................................... nr........................ wydany przez
................................................................................................................................................
3. PESEL.................................................................................................................................
4. Miejsce zameldowania .......................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Nr telefonu ..........................................................................................................................
6. Wykształcenie......................................................................................................................
7. Zawód wyuczony.................................................................................................................
8. Zawód wykonywany ...........................................................................................................
9. Staż pracy ............................................................................................................................
10. Ostatnie miejsce pracy ........................................................................................................
11. Data rejestracji w PUP .......................................................................................................
II.
DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA
1. Wysokość wnioskowanej pożyczki (do wysokości 400% przeciętnego wynagrodzenia
obowiązującego w dniu podpisania umowy ).................................................................
2. Proponowany termin spłaty pożyczki ............................................................................
3. Przewidywany termin trwania szkolenia ........................................................................
4. Rodzaj szkolenia..............................................................................................................
5. Koszt szkolenia ...............................................................................................................
6. Nazwa jednostki szkolącej..............................................................................................
7. Adres jednostki szkolącej..................................................................................................
8. Określenie celu szkolenia (podać motywację podjęcia szkolenia )..................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
9. Proponowany sposób zabezpieczenia spłaty pożyczki.....................................................
.................................................................................................................................................
10. Planowany termin spłaty pożyczki .................................................................................
11. Wysokość rat ...................................................................................................................
12. Liczba rat .........................................................................................................................
13. Nr rachunku bankowego na który ma zostać przekazana kwota pożyczki szkoleniowej:
……………………………………………………………………………………………….
III.
KALKULACJA WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM
SZKOLENIA
1. Należność dla jednostki szkoleniowej ……………………………………………...
2. Koszt dojazdu do miejsca szkolenia………………………………………………...
3. Koszty zakwaterowania……………………………………………………………..
4. Koszt badań lekarskich ……………………………………………………………..
5. Suma wydatków ogółem: …………………………………………………………...
IV.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH
ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych
kredytów.
2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości …………………………zł
wobec wierzyciela
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
do dnia zapłaty tj.: ……………………………...
3. Nie jestem / Jestem poręczycielem zadłużenia o wysokości ………………….zł
V.
FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI
1. Dane pierwszego poręczyciela:

Imię i nazwisko …………………………………………………………….

Adres………………………………………………………………………...

Seria i nr dowodu osobistego ……………………………………………….

Stan cywilny ………………………………………………………………...

Nazwa i adres zakładu pracy...........................................................................

Miesięczne wynagrodzenie netto: …………………………………………..
2. Dane drugiego poręczyciela:

Imię i nazwisko ……………………………………………….…………….

Adres………………………………………………………….….………….

Seria i nr dowodu osobistego …………………………………….…………

Stan cywilny …………………………………………………….…………..

Nazwa i adres zakładu pracy...........................................................................

Miesięczne wynagrodzenie netto: …………………………………………..
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
VI.
1.
Dane współmałżonka:

Imię i nazwisko …………………………………………………………….

Adres………………………………………………………………………..

Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu mężowi / żonie pożyczki
na sfinansowanie kosztów szkolenia w wysokości ……………………….zł oraz
dokonywania jej spłat na warunkach określonych umową.
………………………..………………….
/czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy/
VII.
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych zeznań – oświadczam, że:
1. dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą;
2. wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez
Powiatowy Urząd Pracy w Działdowie zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).
....................................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)
Pouczenie:
1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie.
2. Wniosek należy wypełnić czytelnie.
3. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pożyczki z Funduszu Pracy na
sfinansowanie kosztów szkolenia.
4. Stanowisko Powiatowego Urzędu Pracy w sprawie wniosku nie jest decyzją
administracyjną i nie przysługuje od niego odwołanie w administracyjnym toku
instancji.
Załączniki:
1. Zaświadczenia o wynagrodzeniu poręczycieli.
2. Deklaracja pracodawcy dotycząca zatrudnienia
....................................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)
________________________________________________________________
Po rozpatrzeniu wniosku PRZYZNAJĘ / NIE PRZYZNAJĘ* pożyczkę
szkoleniową na sfinansowanie kosztów szkolenia w kwocie ……………… zł
Słownie: ………………………………………………………………….….…..
Działdowo, dnia …………………… r.
…………………………….
..............................................
pieczęć pracodawcy
.....................................................
miejscowość, data
Powiatowy Urząd Pracy
w Działdowie
ul. Chopina 6
13 - 200 Działdowo
DEKLARACJA PRACODAWCY
Pełna nazwa pracodawcy: ............................................................................................................
Adres siedziby pracodawcy .........................................................................................................
Adres prowadzenia działalności ..................................................................................................
Numer telefonu .............................................
NIP ..............................................................
Regon .........................................................
Oznaczenie formy prawnej pracodawcy ......................................................................................
Zobowiązuje się do zatrudnienia Pana/i ..........................................................................
zamieszkałego/łej ........................................................................................................................
na stanowisku ...............................................................................................................................
w terminie nie później niż w ciągu 30 dni od zdania egzaminu / uzyskania licencji w zakresie
.......................................................................................................................................................
na umowę o pracę na okres co najmniej ……………………………… miesięcy.
Jednocześnie oświadczam, że nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe
i nie został ogłoszony wniosek o likwidację.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K.)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym zobowiązaniu są zgodne z prawdą.
*) art. 83 § 1 Kodeksu cywilnego – nieważne jest oświadczenie woli złożone drugiej
stronie za jej zgodą dla pozoru
.........................................................
podpis i pieczątka pracodawcy
Download

Wniosek o pożyczkę szkoleniową