Centrum Przetwarzania Danych

Załącznik nr 1 do zaproszenia do składania ofert na:
świadczenie usług z zakresu medycyny pracy dla pracowników Centrum Przetwarzania
Danych Ministerstwa Finansów zatrudnionych w siedzibie Centrum Przetwarzania Danych
MF w Radomiu.
Formularz oferty
oznaczenie sprawy ZZR/DFI-KP/53/13
WYKONAWCA
………………………………………….
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………...
(nazwa, adres, nr tel, fax, regon, NIP firm)
ZAMAWIAJĄCY
Centrum Przetwarzania Danych
Ministerstwa Finansów
ul. Samorządowa 1
26-601 Radom
W odpowiedzi na zaproszenie z dnia ….-12-2013 r. do składania ofert na świadczenie usług
z zakresu medycyny pracy dla pracowników Centrum Przetwarzania Danych Ministerstwa
Finansów zatrudnionych w siedzibie Centrum Przetwarzania Danych MF w Radomiu,
oferujemy realizację zamówienia zgodnie z wytycznymi Zamawiającego zawartymi w/w
zaproszeniu za:
łączną cenę brutto Pakietu I *:……… zł.
łączną cenę brutto Pakietu II *:……… zł.
po cenach wskazanych w formularzu cenowym stanowiącym załącznik do niniejszej oferty
obowiązujących przez cały okres trwania umowy
………………dnia, ……………
………………………………………
podpis i pieczątka Wykonawcy
1. Termin wykonania zamówienia – od ………………., do dnia 31.12.2015r. lub do
czasu wyczerpania środków, które Zamawiający zamierza przeznaczyć na
sfinansowanie zamówienia, stanowiących maksymalną wartość umowy.
1. Osoba /osoby do kontaktów z Zamawiającym ..........................................
tel. kontaktowy………………., faks: ……………………………
E-mail……………………. @.......................................
……………………………
Miejscowość, data
……………………………………………
czytelny podpis Wykonawcy albo osoby/ób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Miejscowość, data …………………………
…………………………………
FORMULARZ CENOWY
Pakiet I - Badania profilaktyczne dla Pracowników CPD MF w Radomiu
adres placówki w której będą wykonywane badania
………………………………………………..……………………………………………..
1. Badania lekarskie: profilaktyczne, specjalistyczne, diagnostyczne, laboratoryjne
neurologiczne,
Lp.
Rodzaj badania
1
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.
2
Internista z wydaniem
zaświadczenia
Badania laboratoryjne
podstawowe:(OB., cukier,
morfologia, mocz,
cholesterol)
Okulista
RTG klatki piersiowej
Neurolog
Laryngolog
Badanie psychotechniczne
Cena jednostkowa Ilość osób do Wartość
brutto za badanie 1 przebadania brutto
osoby
(poz. 3xpoz.4)
3
4
5
45
45
45
45
12
45
12
OGÓŁEM
Wartość ogółem ……………………..zł. brutto
w tym:
a) 37 pracowników zatrudnionych na stanowiskach administracyjnych z pracą przy
komputerze, praca zmianowa i w porze nocnej
b) 8 pracowników na stanowiskach administracyjnych / praca przy komputerze, praca na
wysokości / , praca zmianowa i w porze nocnej
c) w tym [w zakresie a) i b)] 12 pracowników wykonujących dodatkowe czynności
niezbędne dla kierowcy pojazdu służbowego do 3,5 tony z możliwością przewozu innych
osób.
2. Badania kontrolne z wydaniem zaświadczenia
Lp.
1
1.
Rodzaj badania
2
Badania kontrolne
Cena jednostkowa
brutto za badanie 1
osoby
3
Ilość osób do
przebadania
Wartość brutto
(poz. 3xpoz.4)
4
3
5
Wartość ogółem ……………………..zł. brutto
Razem wartość brutto Pakietu I (pkt. 1+2) …………………………zł.
………………dnia, ……………
podpis i pieczątka Wykonawcy
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Miejscowość, data …………………………
…………………………………
FORMULARZ CENOWY
Pakiet II- Badania lekarskie i psychologiczne dla pracowników w Radomiu
adres placówki w której będą wykonywane badania
………………………………………………..……………………………………………..
Lp.
Rodzaj badania
1
1.
2
Badania lekarskie i
psychologiczne dla
pracowników ochrony
fizycznej
Cena jednostkowa Ilość osób do Wartość
brutto za badanie 1 przebadania brutto
osoby
(poz. 3xpoz.4)
3
4
5
13
OGÓŁEM
Wartość ogółem ……………………..zł. brutto
w tym:
3. Badania kontrolne dla pracowników ochrony posiadających licencje I i II stopnia
z wydaniem zaświadczenia
Lp.
1
1.
Rodzaj badania
2
Badania kontrolne
Cena jednostkowa
brutto za badanie 1
osoby
3
Ilość osób do
przebadania
Wartość brutto
(poz. 3xpoz.4)
4
2
5
Wartość ogółem ……………………..zł. brutto
Razem wartość brutto Pakietu I (pkt. 1+2) …………………………zł.
………………dnia, ……………
podpis i pieczątka Wykonawcy